INCRUSTACIONES DE RESINA COMPUESTA. CONSIDERACIONES GENERALES.

Artculo publicado en Revista Asociacin Odontolgica Argentina RAOA Julio 2004 (3-2004)
Autor: ALEJANDRO BERTOLDI HEPBURN (Profesor Auxiliar Ctedra de Materiales Dentales. Escuela de Odontologa. USal AOA). Direccin del autor: Tacuar 119 - 5 S - Buenos Aires (1071) - Argentina E mail: hepburn@ciudad.com.ar

Resumen: Las incrustaciones de resina compuesta cumplen funciones similares a las incrustaciones metlicas y cermicas en lo que se refiere a la rehabilitacin de piezas dentarias posteriores con gran dao estructural, pero su capacidad de integracin a la subsuperficie, buen rendimiento clnico, facilidad de elaboracin, menor costo y la familiaridad del Odontlogo con el material, hacen de ellas un notable recurso clnico. No obstante existen factores sumamente sensibles e importantes que debern ser tenidos en cuenta: la preparacin dentaria, el proceso de elaboracin de la incrustacin y la fijacin adhesiva de la misma al diente. Summary: The composite resin inlays and onlays fullfil the same requirements as ceramic or metalic inlays and onlays regarding the rehabilitation of seriously damaged posterior teeth. But their ability to integrate to their subsurfaces, good clinical perfomance, an easy and not expensive construction, and the fact of the dentist being familiar with the material, make them an outstanding clinical resource. Nevertheless there are some sensitive and important facts that should be taken into consideration, such as the cavity preparation, the construction process and the adhesive luting of the inlay / onlay to the tooth structure. Palabras clave: incrustaciones de composite, incrustaciones estticas, inlays / onlays, adhesin, integracin, restauraciones indirectas. INTRODUCCIN Las incrustaciones aportan varias ventajas al proceso de rehabilitacin coronaria de una pieza dentaria muy daada: proteccin y estabilizacin estructural, conservacin de tejidos (en comparacin con el empleo de coronas, con o sin pernos), establecimiento de mrgenes alejados de los tejidos periodontales y tratamientos ms sencillos, breves y econmicos. Superan tambin las limitaciones que poseen los materiales de insercin plstica ante casos de gran prdida estructural; en tal sentido facilitan, por ejemplo, la reconstruccin anatmica y el establecimiento de una correcta relacin de contacto con la pieza vecina. En un principio la profesin recurri a las incrustaciones (inlays u onlays) de aleaciones metlicas, nobles y no nobles y existe con ellas suficiente experiencia clnica que demuestra lo exitoso de su indicacin. Es bien conocida la funcin protectora de estas incrustaciones metlicas en piezas con gran prdida estructural: el recubrimiento del remanente dentario, al que abraza y contiene mecnicamente a manera de una tapa. Razones fundamentalmente estticas han llevado a resolver con coronas muchos casos tratables con incrustaciones (y en dientes con tratamientos endodnticos, colocando un perno o poste

radicular). Esto supone no ser respetuoso de estructuras sanas aprovechables, alargando y encareciendo el tratamiento sin aportar un pronstico mejor para la pieza dentaria afectada. Hace muchos aos se recurri a materiales cermicos (porcelanas) con el fin de superar aquella desventaja esttica y aprovechar los aspectos positivos de las incrustaciones. Pero debido al escaso desarrollo tecnolgico de las porcelanas dentales de ese momento y ms an, a la deficiente fijacin de las mismas al diente, es que los primeros trabajos fracasaron irremediablemente. (5) El desarrollo de nuevas porcelanas y de la tecnologa adhesiva, cambi completamente dicha situacin. Simultneamente un nuevo grupo de materiales dentocoloreados comenz a indicarse y utilizarse exitosamente para confeccionar incrustaciones. Estos materiales dentocoloreados son bien conocidos por el odontlogo, las resinas compuestas. INCRUSTACIONES DENTOCOLOREADAS Con respecto a las incrustaciones metlicas, las dentocoloreadas (cermicas y de resinas compuestas) cumplen las mismas funciones y aportan en principio similares ventajas. Utilizar incrustaciones de composite es tambin una alternativa a las restauraciones directas de composite en cavidades grandes donde, como se sabe, el composite presenta limitaciones por su contraccin de polimerizacin. Con una incrustacin no se hace polimerizar al material dentro de la cavidad, insertndolo ya contrado (1) (4), no se generarn as tensiones sobre la interfase adhesiva (excepto aquellas producidas por la delgada capa del medio cementante resinoso) (1). A las incrustaciones dentocoloreadas se les puede agregar, ms all del obvio beneficio esttico, la ventaja de ser materiales integrablesa los tejidos dentarios. Entender este concepto es fundamental para emplearlas adecuadamente y aprovechar sus ventajas. Integracin restauracin diente Integrarun material (de insercin plstica o rgida) al diente implica obtener una nueva estructura, en parte diente, en parte material de restauracin, donde las fases estn ntimamente unidas. Ese monobloque funcionar mecnicamente como una sola entidad. Esto implica una mejora mecnica de ambos elementos, del diente y en este caso de la incrustacin. Esta unidad mecnico funcional (28) recrea las caractersticas de un diente sano. Lopes (1991), Burke (1993) sostienen que onlays de composite devuelven al diente restaurado su resistencia original en un 97%. Brunton (1999) encontr valores similares, comparando elementos restaurados con incrustaciones de composite y porcelana. Para lograr esa integracin de superficies habr que recurrir a la adhesin, es decir poder generar y hacer perdurar uniones micromecnicas y/o qumicas entre las partes a unir. As estructuras inherentemente frgiles pueden soportar requerimientos mecnicos que de otra forma no podran y mejor an, fortalecer estructuralmente a la pieza dentaria. La integracin superficial hara que esas incrustaciones reciban cargas y puedan trasladarlas evitando que se concentren en su estructura y as posibles fracturas. (5) (21) (23). La capacidad de emplear materiales integrables a la pieza dentaria dar la posibilidad de proteger al remanente dentario y a la vez, protegerse mecnicamente a s mismas. Por lo tanto empleando materiales integrables, como la porcelana o el composite, se proteger estructuralmente al remanente con el abrazamiento o contencin mecnica (como haran todas las incrustaciones) y con la integracin superficial. Estos conceptos son totalmente aplicables en la restauracin de dientes con tratamientos endodnticos, siguiendo filosofas de rehabilitacin actuales que sostienen la mxima conservacin de tejidos en ese proceso, evitando debilitar estructuralmente al remanente dentario. (2) INCRUSTACIONES DE PORCELANA O DE COMPOSITE?

Es evidente el gran desarrollo que han tenido ambos grupos de materiales. Varios autores e investigadores coinciden en que no existen ventajas generales de uno sobre otro para la confeccin de incrustaciones, aunque hay diferencias en algunos aspectos particulares. (17) (22). Respecto al comportamiento mecnico estructural y a las propiedades fsicas en general las porcelanas dentales, en especial las de reciente desarrollo, llevaran la delantera. En el acabado y su durabilidad tambin son ms ventajosas las cermicas. (16) Pero las incrustaciones de resinas compuestas poseen en general una mejor adaptacin marginal (5) (22), son habitualmente ms translcidas (lo que implica una mejor integracin ptica, por lo tanto mejor esttica). Implican adems procedimientos clnicos ms breves (dos sesiones) y ms sencillos. Al no ser tan rgidas son menos susceptibles de fracturarse durante las pruebas. Ante la necesidad de una correccin se pueden pulir en el consultorio sin tener que ser reenviadas al laboratorio. Son adems, reparables ante una fractura (5). Brunton (1999) compar dientes restaurados con composites (sistemas Belleglass y Isosit) con otros restaurados con porcelana (Empress) y hall mayor resistencia a la fractura del diente y del material en las restauraciones con composite (Isosit). Posiblemente esto se debera a la mayor resiliencia y tenacidad del material que le permite absorber fuerzas sin transmitirlas a las paredes dentarias. Pero hay un aspecto que a juicio del autor es de decisiva importancia y es que las incrustaciones de composite pueden ser confeccionadas por el odontlogo general con un material ampliamente conocido por l, sin equipamientos especiales y con costos sensiblemente bajos. Esto facilita el acceso al tratamiento por parte del paciente y hace de ellas, en definitiva, tratamientos ms viables. ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA DE INCRUSTACIONES DE RESINA COMPUESTA. a) Preparacin dentaria b) Elaboracin de la incrustacin c) Fijacin. Se podran considerar tambin otros aspectos que son igualmente importantes: El manejo de los tejidos blandos, la toma de impresiones y la confeccin de modelos y la obturacin provisoria. a) PREPARACIN DENTARIA Ms all de la integracin superficial que se lograr durante el proceso de fijacin, los composites (y a diferencia de los metales) necesitan de importantes espesores para su correcto funcionamiento mecnico. Es clsica la recomendacin de obtener 2 mm de espacio interoclusal como mnimo y al recubrir una cspide no hacerlo con menos de 1,5 mm de espesor (5). Antes de tallar la cavidad se suelen emplear algunos materiales que actan a manera de dentina (sustitutos de dentina, dentina artificial) y ayudan a conformar esa cavidad: rellenan socavados y establecen un piso cavitario. Se suele emplear a los ionmeros vtreos, convencionales o modificados con resina, pero tambin para obtener una estructura final con mejores propiedades, se emplean los composites y los compmeros (6). Todos ellos son materiales que poseen propiedades mecnicas similares a la dentina y se adhieren e integran a la estructura dentaria, situacin necesaria para obtener un elemento final de total integracin. Los ionmeros vtreos convencionales de alta viscosidad (Ionofil Molar, Voco / Ketac Molar, 3M Espe / Fuji IX, GC) facilitan la confeccin de un sustituto de dentina. Es conveniente emplear presentaciones encapsuladas ya que se evita dosificar el material y mezclarlo manualmente, y adems permite aplicarlo en forma rpida, cmoda y exacta en la cavidad directamente desde la cpsula. Los composites de activacin qumica (autocurables) pueden ser tiles tambin para esta funcin ya que aportan las ventajas de las resinas compuestas (mejores propiedades mecnicas, mejor integracin a los tejidos dentarios) con una aplicacin ms cmoda y rpida que los fotocurables ya que no son necesarios los incrementos. La polimerizacin de estos materiales

con fase pre gel ms larga y con menor tasa de conversin, posibilita inserciones en bloque con poca generacin de tensiones sobre la interfase adhesiva. (1) (15). Una vez endurecido el material de relleno (curado o fraguado, segn el caso), se tallar la cavidad. Ser importante realizar un tallado ligeramente expulsivo evitando cualquier zona retentiva. No se harn los clsicos biseles de los tallados para incrustaciones metlicas ya que quedaran espesores delgados en la incrustacin que probablemente se fracturen en los procedimientos de terminacin o fijacin. Por la misma razn se recomienda terminar las paredes libres de las cajas proximales con una divergencia hacia las caras libres o bien paralelas. Las terminaciones deben ser bien definidas, con mrgenes bien alisados y si es posible en el esmalte (garanta de cierre marginal confiable a travs de tcnicas adhesivas). Por lo que a nivel gingival, en caso de existir, deber ser preservado. No se deber cubrir el esmalte del borde cavo con el material de relleno (ionmero vtreo o cualquier otro). Un aspecto fundamental es lograr una total separacin con la pieza dentaria vecina si la relacin de contacto debe ser reestablecida. Esto brinda una serie de ventajas: facilita las impresiones, permite reconstruir adecuadamente la porcin proximal sobre el modelo, seccionar el mismo y ajustar correctamente la incrustacin a nivel gingival y ms tarde durante la fijacin, aislar correctamente el campo operatorio, y facilitar las maniobras de asentamiento y cementado de la incrustacin. En caso que ese contacto perdure, se debern extender las paredes libres de las cajas proximales en sentido vestbulo-lingual hasta que ese contacto desaparezca (28), y a veces tambin desgastar en sentido gingival, sin eliminar totalmente el esmalte que deber tener un espesor no menor a 0,5 mm.

Fig.1 y 2: Cavidad para incrustacin: Ntese la separacin total entre ambas piezas, la presencia de esmalte a nivel perifrico (ver en gingival) y el relleno con un composite autocurable. Se destaca el alisado superficial y reduccin de pared dbil (vestibular) para su posterior recubrimiento.

Fig. 3, 4 y 5: Incrustacin instalada. Obsrvese el procedimiento de arenado de la superficie interna con microarenador intraoral (Microetcher, Danville Inc.) y la buena integracin obtenida. Vista oclusal con la restauracin del molar ya concluida. Se emple el composite Admira (Voco GmbH) como material para confeccionar las incrustaciones. Las paredes del remanente dentario que se encuentren debilitadas debern ser reducidas y posteriormente recubiertas con la incrustacin. Nunca se deber confiar totalmente en el mecanismo de integracin diente-incrustacin como la nica forma de proteger estructuras muy dbiles. Borgia Botto (2003) recomienda realizar un recubrimiento oclusal cuando la preparacin dentaria supere en sentido vestbulo lingual la mitad de la distancia intercuspdea. No debern existir contactos oclusales en la interfase incrustacin diente. Debido a que se trata de dientes con gran destruccin, los mrgenes sanos de las caras proximales daadas se encuentran habitualmente subgingivales. Habr entonces que separar los tejidos blandos y generar as las mejores condiciones para tomar las impresiones. En casos de poca inflamacin gingival podrn emplearse hilos de retraccin, impregnados o no. Pero ante la invasin de la cavidad de encas inflamadas, sangrantes, es muy recomendable el empleo de la electrociruga. El empleo del electrobistur ahorra tiempo y agiliza el procedimiento. Se tomarn las impresiones, idealmente de arcada completa, con algn elastmero, con la tcnica que cada clnico emplee ms cmodamente y que mejores resultados le brinde. Tambin se impresiona el maxilar antagonista y se toman registros oclusales. Para la obturacin provisoria se puede confeccionar, en el caso de los onlays, una incrustacin de resina acrlica y fijarla con cemento provisional libre de eugenol tal como se hara para una corona. Y en el caso de los inlays, considerando el poco tiempo que transcurre para tener lista la incrustacin definitiva, colocar algn material provisorio de insercin plstica. En tal sentido, son recomendables algunos composites que poseen agregado de plastificantes que hacen que una vez polimerizados conserven algo de elasticidad (24) (Clip, Voco GmbH / Fermit, Vivadent) lo que facilita la remocin de la cavidad en el momento de la fijacin de la incrustacin definitiva. No dejan residuos por lo que ahorran tiempo y molestias. Tienen una consistencia que facilita la insercin, que debe ser en bloque. No se realiza acondicionamiento adhesivo alguno previo a su insercin, y slo quedarn retenidos por la contraccin que experimentan al polimerizar. Por esta razn su permanencia debe ser lo ms breve posible. b) CONFECCION DE LA INCRUSTACION Se describe a continuacin un mtodo sencillo para la confeccin de incrustaciones de composite. El objetivo es que lo ejecute un Odontlogo de prctica general. A partir de la impresin se obtendrn dos modelos, uno de un yeso de mejores propiedades como el yeso piedra o densita, y el otro de yeso taller. Los modelos se recortan, dejando un zcalo no muy grueso. Sobre el modelo se yeso taller se colocan dos capas de separador (o aislante) para modelos dejando secar entre cada una. Cubrir la preparacin cavitaria, reas vecinas y diente vecino por proximal.

Se selecciona una resina compuesta apropiada y se comienza a restaurarsobre el modelo con pequeos incrementos solamente a fin de facilitar la restauracin, hasta concluirla. Cada incremento se polimeriza con la unidad de luz del consultorio. No se colocan matrices ni ningn otro dispositivo para separar los dientes. Se pueden emplear masas de composite de dentina y otras ms translucidas a manera de esmalte, as como resinas fluidas con tintes para hacer alguna caracterizacin, por ejemplo de un surco, fosa, etc. Al mismo tiempo articulando con el modelo antagonista en una relacin de oclusin habitual, se controla el establecimiento de una correcta relacin oclusal. Puede ser recomendable montar previamente los modelos en articulador semiajustable cuando se trate de restauraciones ms extensas o que precisen recubrimiento cuspdeo. Composites apropiados: Debe aclararse que se entiende por una resina compuesta apropiada para confeccionar inlays / onlays: existen composites especficos para tcnicas indirectas, es decir creados para ser utilizados exclusivamente en el laboratorio y que, en teora, optimizan las caractersticas de un composite de insercin plstica para esa finalidad. Algunos los llaman cermeros, para diferenciarlos de los dems composites. Estos composites estn indicados para confeccionar desde inlays / onlays y frentes estticos hasta coronas y puentes, con la ayuda de un material que aporte infraestructura. Los fabricantes de estos materiales para laboratorio aseguran aportar un mejoramiento de aspectos qumicos, fsicos y de manipulacin. Hoy en da se cuenta con la 2 generacin de estos materiales y algunos componen sistemas muy complejos. Por lo general se complementan con algn dispositivo que se encarga de dar una mayor polimerizacin al material combinando el uso de distintos medios fsicos (luz, calor, presin, etc.). Y por otro lado podran emplearse resinas compuestas no especficas para tcnicas indirectas, las que se usan a diario en el consultorio para procedimientos directos pero que deben tener algunas caractersticas que las hagan aptas para tcnicas indirectas. Se acepta que los composites destinados al sector posterior podran ser apropiados en virtud de su mayor cantidad de relleno, mayor densidad y menor escurrimiento lo que facilitara su colocacin en el modelo, el modelado de la restauracin, fcil obtencin de relacin de contacto, menor pegajosidad sobre los instrumentos, etc. (4) (5). Muchos autores dudan que los especficos para tcnicas indirectas sean superior a los no especficos (pero aptos) para la confeccin de incrustaciones. Luego de estudiar a varios representantes de esta llamada 2 generacin (ej; Targis/ IVOCLAR, Artglass/ KULZER, Belleglass HP/ KERR) se observ que no mejoraron muchos aspectos respecto a los clasificados en la 1 generacin (ej; SR-Isosit / IVOCLAR) o respecto de otros no especficos de laboratorio. En general, presentan un comportamiento inferior. (4) (11) (12) (13). Por lo tanto, para realizar incrustaciones de composite bastar con seleccionar un composite denso (desde los llamados condensables, o empaquetables hasta cualquier hbrido de alta carga habitualmente empleado para el sector posterior). (4) Ajuste de la incrustacin Una vez terminada la restauracin sobre el modelo, habr que retirar la incrustacin del mismo. Para ello se seccionar previamente el modelo. Se recomienda usar un disco para troquelar o bien una sierra de hoja delgada e iniciar el corte en el zcalo del modelo en la zona de la incrustacin ligeramente hacia el diente vecino, a fin de no daar la incrustacin si se excediera el corte. Mejor an sera no hacer un corte completo y terminar de separar las dos fracciones del modelo fracturando manualmente. A partir de este momento, la fraccin del modelo donde an permanece la incrustacin ser el troquel o modelo menor, que deber ser individualizado a fin de ajustar la incrustacin. La otra porcin puede descartarse. Con un instrumento delicado, y desde el sector opuesto a la caja proximal se remueve la incrustacin (si la colocacin del separador fue correcta y el tallado

cavitario no ofrece zonas retentivas, el desprendimiento es muy sencillo y el modelo no se rompe). Se marca con lpiz de punta fina de 0,5 mm la terminacin marginal por gingival y se realiza un surco con fresa redonda por debajo. La incrustacin presentar una zona deprimida cuyo fondo es plano; esa ser la relacin de contacto con el diente vecino. Se deber marcar con lpiz y cuidar de no desgastar. Con sucesivas pruebas, se ir desgastando hacia gingival de esa marca hasta obtener perfecto ajuste a nivel gingival y generando la convexidad propia de la pieza dentaria. Utilizar una fresa para acrlicos, trabajando con pieza de mano (idealmente micromotor elctrico) a baja / media velocidad (aprox. 10.000 20.000 rpm). Para corroborar el correcto ajuste y la conservacin de la relacin de contacto, se recurre al modelo de yeso piedra (o densita) que acta a manera de testigo de la situacin en la boca del paciente. Si el procedimiento fue correcto, solamente con ubicar la incrustacin en posicin y ejerciendo una leve presin, sta asentar perfectamente en la cavidad y la relacin de contacto ser adecuada. Completar un prepulido con algn elemento como por ejemplo un trocito de lija al agua fina, cepillar bajo chorro de agua con algn detergente o jabn y la incrustacin est lista para recibir su segunda polimerizacin o polimerizacin final. Polimerizacin final: La tcnica de incrustaciones de composite implica realizar un segundo curado o polimerizacin final que aumentara de un 6 a un 44% el grado de conversin del material (4). Existen varias razones para esa amplia variacin: algunas relativas al material (ciertos composites polimerizan mejor que otros), otras al sistema empleado para lograr esa polimerizacin y tambin a la magnitud de conversin inicial (a mayor polimerizacin inicial, menor diferencia existir al realizar la polimerizacin final). Se emplean para esta polimerizacin final distintos sistemas que trabajan con diferentes medios fsicos (calor, luz, vaco, presin, etc.). Con esta polimerizacin final se mejoraran algunas propiedades del material y de la restauracin: - Propiedades fsicas en general. - La integridad marginal - El aspecto superficial (terminacin) - La biocompatibilidad (al quedar menor cantidad de monmeros sin convertir). Si bien se acepta la necesidad de realizar esta 2 polimerizacin y se reconoce un aumento variable del grado de polimerizacin, se discute si siempre el curado final conduce a los beneficios arriba enunciados (4). A la luz de diferentes trabajos de investigacin (Freiberg, Ferracane 1998, Ghring,1999, Suzuki 2002 y otros), los distintos materiales no parecen aumentar su conversin igual ante estos procedimientos de polimerizacin y muchas veces este aumento de polimerizacin no implica mejoras aunque se acepta que debido al aumento del grado de conversin (por poco que sea) siempre habra una disminucin de monmeros sin polimerizar mejorando la biocompatibilidad del material (4). Los mtodos de segundo curado van desde una simple aplicacin de luz con lmpara convencional por las diferentes caras del bloque hasta, por ejemplo, la utilizacin de cmaras de alta presin y temperatura con nitrgeno (sistema Belleglass HP / KERR) o el empleo de luz estroboscpica de xenn (sistema Artglass / KULZER). Se reconoce en este proceso la importancia del calor. La forma recomendada de aplicar ese calor ha sido muy variable as como los tiempos en que tratar la incrustacin (7) (8). Estos tiempos varan, segn el criterio, de 10 a 60 minutos. Habitualmente el calor proviene de una fuente de luz, por lo que no queda claro cual de ambos mecanismos fsicos es el responsable del aumento del grado de conversin. Por lo tanto se recomienda realizar una segunda polimerizacin en la tcnica de incrustaciones de composite aunque en base a lo analizado no seran imprescindibles unidades de

polimerizacin extraoral de tecnologa compleja (de dudosa relacin costo / beneficio) ya que efectos similares podran ser generados sin ellos, evitando gastos importantes. A continuacin se describe un mtodo sencillo de polimerizacin final. Procedimiento simplificado de polimerizacin final Pueden emplearse las lmparas de fotoactivacin halgenas convencionales con alguna variante: al quitar la gua de luz de la mayora de las lmparas, quedar un espacio cuyo fondo es el filtro, muy prximo al bulbo halgeno en donde es muy fcil comprobar la existencia de gran intensidad de luz y calor. La incrustacin se posar sobre un espejo y ser cubierta por la lmpara sin la gua de luz. El espejo refleja y hace incidir an ms esa luz. Se combinan as la luz y la accin del calor sobre la incrustacin. El tiempo de accin de esa luz / calor no debera ser menor a 10 minutos (Fig. 6 a 9).

Fig. 6, 7, 8 y 9: Mtodo de polimerizacin final simplificado: se remueve la gua de luz de una lmpara halgena convencional (Coltolux 4 / Coltne) y se cubre la incrustacin sobre un espejo. Se combina la accin del calor y de la luz intensa. Pulido final La incrustacin debe ser terminada superficialmente para su fijacin en la cavidad. Para ello se puede completar el pulido con lija ultrafina y continuar con gomas siliconadas y cepillos de pelo de cabra y fieltros, trabajando con pieza de mano (ideal micromotor elctrico) a baja velocidad y con poca presin para no generar calor que daara superficialmente al composite. Entre cada paso volver a cepillar con agua y jabn la incrustacin al igual que las manos. (14)

Fig. 10 y 11: Ejemplo de dos incrustaciones sobre el modelo de trabajo (yeso taller) y una vez ajustadas y terminadas sobre el modelo de prueba (yeso piedra). Composite; Admira (VOCO GmbH). c) FIJACION La fijacin deber ser adhesiva. Eso significa que a travs del medio cementante y del acondicionamiento de las superficies se generen mecanismos de unin adhesivos (trabas micromecnicas y/o uniones qumicas) entre esas partes a unir. Y con ello la incrustacin podra: - Funcionar integradamente con el remanente dentario, reforzndolo mecnicamente. - Transmitir de forma efectiva las cargas que recibe, y protegerse contra fracturas. - Mejorar su sellado marginal. - Mejorar sus valores de retencin.

- Mejorar su aspecto esttico. Es decir, con la fijacin adhesiva y la integracin de superficies, la incrustacin protege y se protege. Para realizar una fijacin adhesiva se debern considerar dos variables: el acondicionamiento adhesivo (AA) de las superficies (incrustacin y diente), y el medio cementante (MC). (2) (3) Acondicionamiento adhesivo - Incrustacin: Decidida la fijacin, luego de probar el ajuste, adaptacin y relacin de contacto de la incrustacin, se procede a acondicionar adhesivamente la misma y luego a aislar absolutamente el campo operatorio. Diferentes procedimientos se indicaron acondicionar las incrustaciones. Se recomend simplemente aprovechar los doble enlaces residuales en el bloque de composite, pudiendo obtener una copolimerizacin con un MC resinoso. Pero es sabido que a mayor polimerizacin de la incrustacin (a partir de la polimerizacin final) habr menor cantidad de esos monmeros sin reaccionar que posibiliten esa unin. Por lo que habr que buscar alguna forma de adhesin micromecnica sobre la incrustacin. Y a este fin se propuso grabar a estas incrustaciones de forma similar a lo que se hace sobre algunas porcelanas, es decir, utilizando el cido fluorhdrico. Algunos trabajos muestran que dependiendo de la concentracin y tiempo de aplicacin del cido fluorhdrico, existe disolucin total de las partculas cermicas en algunos composites. Entonces este tipo de cido puede ser muy fuerte en virtud de su gran acidez. (4) (18). La forma ms segura de generar una superficie microrrugosa en la porcin interna de las incrustaciones sera arenndolas, utilizando aire abrasivo con partculas de xido de aluminio de 50 micrones, con no menos de 60 psi. (4) (5) Con el arenado con xido de aluminio, adems de generar superficies con microrrugosidades, se descontamina y se eleva la energa superficial de la superficie tratada. Esto facilitara la penetracin del MC o de un adhesivo en esas rugosidades (los lquidos orgnicos de baja tensin superficial son atrados hacia superficies de alta energa superficial) (3). Se potenciara la adhesin y por lo tanto la integracin en la superficie de la incrustacin. Este aumento de la energa superficial ser beneficioso slo en el caso que no se vuelva a contaminar la incrustacin y se coloque el MC o el adhesivo en forma inmediata. Lo que significa que la incrustacin debi ser probada antes al arenado y luego montada sobre algn dispositivo (ej; Accu-Placer / Hu Friedy) que evite tocarla y contaminarla. Para poder arenar e inmediatamente acondicionar y fijar la incrustacin ser necesario hacerlo en el consultorio. Para esto son recomendables los microarenadores intraorales (tipo Microetcher, Danville Ing.) que adems permiten realizar esa accin de arenado intraoralmente. A juicio del autor, los arenadores intraorales son dispositivos esenciales para todo aquel que pretenda hacer adhesin sobre superficies no dentarias (algo muy comn hoy en da) por lo que no deberan faltar en el consultorio dental. Su costo, por otro lado, es accesible. En el caso de no contar con ese dispositivo se deber arenar la incrustacin con anterioridad (tal vez en un laboratorio dental) y una vez probada sobre la cavidad se deber aplicar algn limpiador y descontaminante de la superficie interna. Para esto se indic el uso del cido fosfrico al 35-40%, con posterior enjuague y secado con aire limpio. Luego de arenar la incrustacin se podr optar por la colocacin de un adhesivo (bond), adelgazar la capa con aire y fotoactivarlo o bien la colocacin de un silano. Este silano es usado habitualmente en el tratamiento adhesivo de las porcelanas dentales y debe ser entendido como un verdadero agente de enlace: una molcula bifuncional que reacciona a travs de su grupo silano con el relleno cermico del composite y grupos vinilo que pueden copolimerizar con los dimetacrilatos presentes en la matriz de los MC resinosos. Algunas investigaciones (Swift 1992, Stokes 1993, Ejersbo y Peutzfeldt 1994, Heitmann y Asmussen 1992) sugieren un leve aumento de los valores de adhesin (5 al 10 %) con la silanizacin aunque en otras investigaciones result irrelevante. Algunos consideran que si bien

podra no aumentar la adhesin, el silano podra mejorarla a largo plazo ya que inhibira la degradacin de la adhesin inicial. (4) Acondicionamiento adhesivo - Diente: Aislado absolutamente el campo operatorio, sobre la cavidad, se har un tratamiento adhesivo similar al que se podra hacer al realizar una tcnica de restauracin directa con composites. No obstante habr que hacer algunas consideraciones particulares. Se ha comprobado que algunos de los sistemas adhesivos de 5 generacin (los llamados monocomponentes o monofrascos) y otros autoacondicionantes, 6 y 7 generacin (los de ms reciente aparicin), podran traer algn efecto negativo sobre los MC resinosos duales. Alteraran la reaccin de curado qumico ya que destruiran a las aminas terciarias, responsables de la iniciacin de la misma. (15) (25). Este efecto negativo sera causado por el bajo pH que poseen algunos de estos adhesivos, al poseer cidos o monmeros con funciones cidas en su composicin. Esto no se percibe en sistemas de 3 o 4 (multifrascos) generacin, seguramente porque ese efecto proviene de componentes presentes en el primer, que en estos sistemas se presentan por separado y al ser cubierto por el adhesivo no entraran en contacto directo con el MC o bien por su pH ms elevado. (15) Otros recomiendan emplear sistemas adhesivos de 3 y 4 generacin con los MC resinosos pero por otras razones: mejores valores adhesivos y mejor integridad marginal (9) (10). En el caso de contar con cavidades recubiertas con algn material (ionmero vtreo, composite) a manera de dentina artificial (tal como se explic ms arriba), se podra arenar previamente a la aplicacin del cido acondicionador. Esto sera ms recomendable en el caso del composite (o ionmeros con resina) ya que la superficie no tendr la rugosidad necesaria para establecer una correcta adhesin micromecnica. Para ello son nuevamente aconsejables los arenadores intraorales. De todas formas algunos trabajos demuestran que el arenado (u otro acondicionamiento) de una superficie de composite no es fundamental a la hora de adherir sobre ella otro composite, siendo s decisiva la colocacin del adhesivo. (26) Luego se grabar esmalte (eventualmente dentina) al igual que esa superficie de ionmero o composite (para completar la limpieza y elevar la energa superficial) y posteriormente se aplicar el adhesivo (o primer y adhesivo). La posterior polimerizacin del adhesivo podra alterar el asentamiento y ajuste de la incrustacin por lo que ser necesario evaluar el espesor de pelcula que forma el adhesivo previo a su seleccin (29). Adems habr que adelgazar esa capa con aire o bien no polimerizar el adhesivo en forma independiente, hacindolo luego de asentar la incrustacin con el MC. No habra diferencias en la adhesin de la incrustacin al polimerizar o no el adhesivo previamente a su insercin (27). Tal vez sea la intensidad lumnica el principal problema ya que deber ser lo suficientemente importante para atravesar el espesor de la incrustacin y alcanzar el adhesivo. Adhesivos de polimerizacin dual mejoraran esta situacin ya que daran el tiempo para asentar la incrustacin antes que el adhesivo polimerice, sin alterar el ajuste de la misma. Muchos adhesivos fotoactivables pueden ser convertidos a duales al mezclarlos con otro lquido que contiene los iniciadores qumicos, llamados habitualmente activadores. (Ej: Prime & Bond NT y Sellf Cure Activator, Dentsply / Optibond Solo Plus y Activator, Kerr / ScotchBond MP, 3M Espe). Aunque algunos trabajos sostienen que muchos de estos adhesivos duales (al igual que los MC duales) deben recibir luz para que polimericen completamente, por lo que no quedara muy clara su ventaja. Otros adhesivos fotoactivables pueden ser tambin activados al entrar en contacto con el MC (y haciendo innecesaria la accin de la luz), ya que tienen aminas que reaccionan con perxidos (ej: de benzolo) del MC (Ej: Adper SBMPP, 3M Espe / All Bond 2, Bisco) (29). Medio Cementante (MC)

Son los MC resinosos (cementos de composite) los de eleccin; slo con ellos y con los acondicionamientos de superficie descriptos se podr conseguir adhesin micromecnica y/o qumica entre el diente y la incrustacin, posibilitando la tan necesaria integracin. Tienen adems mejores propiedades fsicas y estticas que cualquier otro tipo de MC. Existen aquellos de activacin dual, los ms empleados en la actualidad, y otros de activacin qumica. Un estudio demuestra que no presentan diferencias sustanciales en cuanto a su rendimiento (19). Algunos forman sistemas complejos que proveen diferentes tonos y opacidades, otros con distintas consistencias. Por lo general se presentan comercialmente con su sistema de adhesin y el silano. Para la tcnica de incrustaciones un tono universal (ej; A3) y una consistencia intermedia son suficientes en la mayora de los casos.

Fig. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19: Secuencia de una restauracin con una incrustacin de composite (Admira Voco GmbH). Obsrvese la colocacin de base de cemento de hidrxido de calcio, el relleno con ionmero vtreo de alta viscosidad (Ionofil Molar Voco GmbH), el tallado cavitario, la fijacin con MC resinoso, y la eliminacin de excesos con pincel e hilo dental. El postoperatorio muestra una restauracin bien integrada al remanente. Ms all de las buenas propiedades fsicoqumicas y mecnicas de estos MC, se considera que no podran compensar una desadaptacin mayor a 100 micrones (20). Una buena adaptacin marginal (con brechas no mayores a 100 micrones) deber ser siempre un requisito esencial para estas restauraciones. Desadaptaciones mayores podran inducir a surcos y brechas marginales por desgaste del MC (que a su vez pueden conducir a fracturas de los mrgenes de la incrustacin y/o caries secundara) y tambin a una mala adaptacin interna que puede llevar a microfracturas del MC, no permitir el traslado de fuerzas, concentracin de las mismas y eventual fractura de la restauracin.

Algunos clnicos trabajan con composite restaurador como MC, lo que aportara ventajas a nivel marginal ya que sera un material de restauracin el que cierre perifricamente y posibilitara fijar incrustaciones con mayor desadaptacin marginal o interna. Se aprovecha el tixotropismo (capacidad de fluir ante una carga) de estos materiales. Muchas veces para mejorar el asentamiento se indica algn dispositivo de ultrasonido que haga an ms fluido al composite. Existen tambin MC duales densos preparados para tal fin (ej: SonoCem, 3M Espe / Variolink Ultra, Vivadent). De esta forma tambin se facilita la eliminacin de excesos, ya que al fluir el exceso recupera su consistencia ms densa. Un composite con alto escurrimiento funcionara mejor como MC para que pueda crear una capa delgada sin alterar el asentamiento de la incrustacin. La luz de la unidad de fotoactivacin deber ser lo suficientemente intensa para polimerizar a travs del espesor de la incrustacin y de las paredes dentarias. Roulet (2004) aconseja no fijar de esta manera incrustaciones con espesores mayores a 4 mm. El MC suele cargarse con pincel o esptula sobre la porcin interna de la incrustacin (montada sobre el dispositivo de soporte) y se coloca con ligera presin en la cavidad hasta su total asentamiento. Siempre bajo presin se eliminan los excedentes con pincel humedecido en adhesivo u otra resina y con la ayuda de algn personal auxiliar se puede pasar hilo dental por espacios proximales (Fig. 22, 23). Superado el contacto, se harn movimientos hacia las caras libres eliminado los excesos, y se quita el hilo del espacio proximal soltando un extremo sin volver a pasar el contacto. Tambin se ha aconsejado colocar algn gel (ej: de glicerina) que asle el MC de los mrgenes del contacto con el oxgeno, posibilitando su total polimerizacin sin formacin de brechas. Luego se fotoactivar, por cada cara y por oclusal por lo menos 40 segundos y se eliminan eventuales excesos con instrumental de mano (curetas, bisturs, u otros especialmente concebidos). Se mejoran los mrgenes con piedras de diamante, se controla la oclusin haciendo eventuales ajustes y finalmente se pule con gomas siliconadas y cepillos con la eventual ayuda de pastas abrasivas para pulido.

Fig. 20, 21, 22, 23: Secuencia de otra restauracin con dos incrustaciones sobre la misma pieza dentaria. Obsrvese sobre el segundo premolar una incrustacin de composite (SR Isosit / Ivoclar) con nueve aos de servicio; la imagen radiogrfica muestra una excelente adaptacin

e integracin. Las incrustaciones sobre el primer molar fueron construidas con un composite hbrido con relleno de nanopartculas (Grandio / Voco GmbH). CONCLUSIONES La tcnica de incrustaciones de resina compuesta permite resolver en forma eficiente, sencilla, econmica y esttica muchas de las situaciones de gran destruccin dentaria en el sector posterior. Se puede realizar sin grandes inversiones en el consultorio con lo que ello significa: economa, rapidez, comodidad. Pero fundamentalmente implica hacer un tratamiento confiable mucho ms accesible para nuestros pacientes. En la actualidad y en nuestro contexto socio-econmico estas razones dan a esta tcnica un valor excepcional. AGRADECIMIENTOS: - A Voco GmbH, por facilitar los productos para las secuencias fotogrficas. - Al Dr Ingo Braun, del equipo de qumicos de Voco GmbH, por su asesoramiento cientfico. - Al Dr Martn Edelberg por su asesoramiento y ayuda permanente. BIBLIOGRAFA: 1. Bertoldi Hepburn, A (2003). Aspectos Negativos de la Resinas Compuestas: Filtracin Marginal.Rev. Asoc .Odont. Argentina. 91 (4): 288-299. Agosto/Sept. 2. Bertoldi Hepburn, A (2002). Nuevos Enfoques en la Rehabilitacin Coronaria del Diente Endodnticamente Tratado. Rev. Asoc. Odont. Argentina. 90 (4): 266-275. Sept./Oct./Nov./Dic. 3. Bertoldi Hepburn, A (2000). Odontologa Adhesiva y Prtesis. La Carta Odontolgica Sociedad Peruana de Prtesis Dental y Mxilo Facial.5 (16): 19-25. Agosto/Marzo. 4. Peutzfeldt, A. (2001). Indirect Resin and Ceramic Systems. Operative Dentistry Supplement 6: Management Alternatives for the Carious Lesion. 153-176. 5. Garber,D / Goldstein, R. (1994) Porcelain and Composite Inlays and Onlays Esthetic Posterior Restorations. Quintessence Books Illinois EUA. 6. Macchi, R. (2000) Materiales Dentales. 3a Edicin Editorial Mdica PanamericanaBuenos Aires Argentina. 7. Wendt SL Leinfelder KF (1992) Clinical evaluation of a heat treated resin composite inlay: 3-year results Am.Journal of Dentistry 5(5): 258-262. 8. Bagis YH Rueggeberg FA (1997) Effect of post cure temperature and heat duration on monomer conversion of photo-activated dental resin composite Dent Materials 13 (6) 377-380. 9. Frankenberger R, Sindel J, Kramer N, Petschelt A. (1999). Dentin bond strength and marginal adaptation: direct composite resins vs ceramic inlays. Oper Dent. 1999 MayJun; 24(3): 147-55. 10. Vichi A, Grandini S, Davidson CL, Ferrari M J (2002). A SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions.Dent Mater. Nov; 18(7): 495-502. 11. Freiberg RS, Ferracane JL (1998) Evaluation of cure, properties and wear resistnace of Artglass dental composite. Am.Journal of Dentistry 11(5) 214-218. 12. Knobloch LA, Kerby RE, Seghi R and Van Putten M (1999) Two-body wear resistence and degree of conversion of laboratory-processed composite materials. International Journal of Prosthodontics 12(5): 432-438. 13. Sorensen JA, Dyer SR, Condon JR, Ferracane JL (1998) In vitro wear measurements of fixed prosthodontic composite systems. Journal of Dental Research 77 160 (Abstract # 432).

14. Vivadent/Ivoclar (2002) Update sobre el empleo del sistema Targis / Vectris. 15. Braun, Ingo (2003) Comunicacin personal durante curso de capacitacin sobre nuevos materiales de base resinosa. VOCO GmbH. Cuxhaven. Alemania. 16. Manhart J, Chen HY, Neuerer P, Scheibenbogen-Fuchsbrunner A, Hickel R. (2001) Three-year clinical evaluation of composite and ceramic inlays. Am J Dent. 2001 Apr; 14(2):95-9. 17. Dietschi D, Moor L (1999). Evaluation of the marginal and internal adaptation of different ceramic and composite inlay systems after an in vitro fatigue test. J Adhes Dent. Spring;1(1):41-56 18. Hummel SK, Marker V, Pace L, Goldfogle M.J (1997). Surface treatment of indirect resin composite surfaces before cementation. Prosthet Dent. 1997 Jun;77(6):568-72. 19. Sjogren G, Molin M, van Dijken J, Bergman M. (1995) Ceramic inlays (Cerec) cemented with either a dual-cured or a chemically cured composite resin luting agent. (1995) A 2-year clinical study. Acta Odontol Scand. Oct;53(5):325-30. 20. Schmalz G, Federlin M, Reich E. (1995) Effect of dimension of luting space and luting composite on marginal adaptation of a class II ceramic inlay. J Prosthet Dent Apr;73(4):392-9. 21. Angobaldo A S. (1999)" Factores biomecnicos de resistencia de la dentina del diente endodnticamente tratado". Rev. Mundo Odontolgico (Per): 37; 40-44. 22. Bertone M, Piedra M, Tumini J, Rodrguez Pipino F, Tamini Elicegui L. (2001) Adaptacin y filtracin marginal de incrustaciones de cermica y cermero RAOA. Vol.89 No 3: 243-248. 23. Derand T. (1991) Stress analisis of cemented or resin bonded loaded porcelain inlaysDental Materials 7: 21-24. 24. Edelberg M (2004) Comunicacin personal. Ctedra de Materiales Dentales. Escuela de Odontologa USal AOA. 25. Duval C (2004) Adhesin. Presentacin comercial de Bisco, Inc. 26. Garrof, Molina, Pastene, Mena (2004) Adhesin Composite Composite. Trabajo presentado en pster en Congreso ACTO 2004. 3 al 5 -6. Hotel Intercontinental. Buenos Aires. Argentina. 27. Roulet, J.F. (2004). Conferencia dictada durante Congreso ACTO 2004. 3-6. Hotel Intercontinental. Buenos Aires. Argentina. 28. Borgia Botto, E. (2003) Restauraciones Indirectas Adheridas Posteriores. Cap.12 del libro Adhesin en Odontologa Restauradora. Editor Gilberto Henostroza Haro. Editora Maio. Curitiba Paran. Brasil. 29. Garone W. (2003) Evolucin de los Sistemas Adhesivos Polimricos. Cap.5 del libro Adhesin en Odontologa Restauradora. Editor Gilberto Henostroza Haro. Editora Maio. Curitiba Paran. Brasil.