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ictericia obstructiva PUC

ictericia obstructiva PUC

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Published by: Andrés Sebastián González Hidalgo on Sep 04, 2011
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06/12/2013

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILEESCUELA DE MEDICINAMANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICAIctericia Obstructiva
 La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En Chile la causamás frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente frecuentes son lasobstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Lostumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes.En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula puedentener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los síntomas más habituales sondolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso,como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que sontransitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompañaen alrededor del 80% de los casos de contaminación. Cuando hay obstrucción esto puededesencadenar una infección de la vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesoshepáticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como unaictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermoscon coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso delestado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. 
DIAGNÓSTICO
El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida enobstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo deCurvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica, y ademáslesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga evolución presentan prurito.Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostraránalza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en generalregresan precozmente.La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomíahepática y de la vía biliar. Es importante en el estudio considerar la visualización directa dela vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar eltratamiento. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógradaendoscópica. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimientodiagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. Lacolangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Unacausa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístulacolecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Estediagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnósticaclaramente con la colangiografía.
 
 
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que laocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es laresucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, elque en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Un recurso terapéutico muyútil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace unacolangiografía retrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite undrenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que laextracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de losmismos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo encondiciones mas estables.En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata enforma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nuevaintervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgicaconvencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En lasobstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado deavance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericiasobstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o delcolédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente ocon metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de laenfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa, pero suscondiciones generales son aún satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician detratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Así los tratamientosendoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedadmuy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. 
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILEESCUELA DE MEDICINAMANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICAIctericia Obstructiva
 La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En Chile la causamás frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente frecuentes son lasobstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Lostumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes.En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula puedentener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los síntomas más habituales sondolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso,
 
como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que sontransitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompañaen alrededor del 80% de los casos de contaminación. Cuando hay obstrucción esto puededesencadenar una infección de la vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesoshepáticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como unaictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermoscon coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso delestado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. 
DIAGNÓSTICO
El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida enobstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo deCurvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica, y ademáslesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga evolución presentan prurito.Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostraránalza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en generalregresan precozmente.La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomíahepática y de la vía biliar. Es importante en el estudio considerar la visualización directa dela vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar eltratamiento. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógradaendoscópica. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimientodiagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. Lacolangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Unacausa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístulacolecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Estediagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnósticaclaramente con la colangiografía. 
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que laocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es laresucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, elque en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Un recurso terapéutico muyútil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace unacolangiografía retrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite undrenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que laextracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de losmismos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo encondiciones mas estables.

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