Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Portaria SAS/MS n 710, de 17 de dezembro de 2010 O Secretrio de Ateno Sade, no uso de suas

as atribuies, Considerando a necessidade de se estabelecer parmetros sobre o diabete inspido no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena; Considerando que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e so formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade, preciso de indicao e posologia; Considerando a Consulta Pblica SAS no 32, de 26 de agosto de 2010; Considerando a Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaborao de PCDT, no mbito da Secretaria de Ateno Sade SAS; e Considerando a avaliao da Secretaria de Ateno Sade - Departamento de Ateno Especializada, resolve: Art. 1 - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS DIABETE INSPIDO. 1 - O Protocolo objeto deste Artigo, que contm o conceito geral do diabete inspido, critrios de diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, de carter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados e dos Municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. 2 - obrigatria a observncia desse Protocolo para fins de dispensao de medicamento nele previsto. 3 - obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento do diabete inspido, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. 4 - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

ALBERTO BELTRAME

ANEXO PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS DIABETE INSPIDO

1. METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Como fontes de busca de artigos foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, EMBASE e livros-texto de Medicina, no sendo utilizado limite de data e de lnguas. BUSCA NA BASE DE DADOS MEDLINE/PUBMED (acesso em 20/03/2010): Utilizando-se os termos "Diabetes Insipidus"[MeSH] restringindo-se para artigos em humanos, utilizando-se os filtros Practice Guideline[ptyp], Guideline[ptyp], Clinical Trial[ptyp], Meta-Analysis[ptyp] e Randomized Controlled Trial[ptyp], obteve-se 92 artigos. BUSCA NA BASE DE DADOS EMBASE (acesso em 20/03/2010): Utilizando-se os termos 'diabetes insipidus'/exp restringindo-se para artigos em humanos, utilizando-se os filtros [cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim, obteve-se 78 artigos. BUSCA EM LIVROS-TEXTO: O livro UpToDate, disponvel no site www.uptodateonline.com, verso 17.3 foi consultado no dia 10/03/2010. Em todas as buscas realizadas, todos os artigos foram revisados, e os identificados como revises, consensos ou estudos clnicos sobre o tema foram selecionados para a elaborao do protocolo, e includos no texto.

2. INTRODUO O diabete inspido uma sndrome clnica que se caracteriza por incapacidade de concentrao do filtrado urinrio, com conseqente desenvolvimento de urina hipotnica e aumento do volume urinrio (1). Pode ocorrer por deficincia do hormnio anti-diurtico (ADH) (2) ou por resistncia sua ao nos tbulos renais (3). Quando h deficincia na sntese de ADH, o diabete inspido dito central, neurohipofisrio ou neurognico, e quando h resistncia a sua ao nos tbulos renais dito renal ou nefrognico. O diagnstico diferencial de diabete inspido inclui polidipsia primria (polidipsia psicognica) e causas de diurese osmtica (4). A polidipsia primria, na qual o distrbio inicial o aumento da ingesto de gua, ocorre principalmente em pacientes com

transtornos psiquitricos e muito raramente em pacientes com leses hipotalmicas que afetam o centro de controle da sede. O diagnstico de diurese osmtica ocorre por aumento da filtrao de um soluto osmoticamente ativo, e conseqente aumento do volume urinrio. Entre as causas de diurese osmtica, a mais comum o diabete melito, na qual o aumento na diurese ocorre devido a ao osmtica da glicose na urina. importante a diferenciao entre os tipos de diabete inspido, pois os tratamentos para o central e o renal so diferentes. O diabete inspido central, associado com reduo na secreo de ADH, mais frequentemente idioptico, ou associado a trauma, cirurgia, tumores da regio hipotalmica ou a encefalopatia hipxica/isqumica (2). J o diabete inspido renal, associado a diferentes graus de resistncia ao do ADH, ocorre nas formas hereditrias, induzida por drogas (ex. ltio) ou secundrio a hipercalcemia (3). A ocorrncia de diabete inspido gestacional, por expresso de vasopressinases (enzimas que degradam ADH) pela placenta, uma forma rara e transitria da doena, que se manifesta mais comumente no 3 trimestre da gestao e apresenta resoluo do quadro alguns dias aps o parto (5, 6). O prognstico dos pacientes com diabete inspido depende da etiologia, das comorbidades associadas e da instituio de tratamento adequado (7, 8). O tratamento com desmopressina, um anlogo do ADH, foi descrito em 1972 (9), e desde ento o tratamento padro para os casos de diabete inspido central e gestacional. O diabete inspido renal no abordado neste Protocolo por tratar-se de doena devida resistncia renal ao do ADH. Inexistem estudos epidemiolgicos que permitam estimar a prevalncia de diabete inspido no Brasil. Entretanto, em 2008 e 2009, foram registrados, no SUS, respectivamente, 63.863 e 73.768 procedimentos relacionados com o cdigo de Diabete Inspido, totalizando 137.631, dos quais 99,9% no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS).

3. CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10) - E23.2 Diabete Inspido

4. DIAGNSTICO 4.1. CLNICO A primeira manifestao do diabete inspido costuma ser noctria, pela perda de capacidade de concentrao da urina no perodo da noite. A apresentao clnica ocorre com poliria (volume urinrio em 24 horas acima de 3 litros [mais que 40 mL/Kg] em adolescentes e adultos e acima de 2 litros/m2 de superfcie corporal [mais que 100 mL/Kg] em crianas (2), e conseqente aumento da ingesto de gua (polidipsia). A velocidade de instalao dos sintomas importante, visto que na maioria dos pacientes com diabete inspido renal hereditrio, a manifestao ocorre j na primeira semana de

vida. Nos casos de diabete inspido central hereditrio, a manifestao pode ocorrer na infncia aps o primeiro ano de vida ou na adolescncia. Em adultos, o incio dos sintomas costuma ocorrer de forma sbita nos casos de diabete inspido central, e de forma insidiosa nos casos de diabete inspido renal. O aumento do volume urinrio, que pode chegar a 18 litros em 24hs, compensado com aumento da ingesto hdrica. Em pacientes sem acesso livre a gua (ex. sedados), com alterao hipotalmica no centro da sede (ex. leses hipotalmicas) e naqueles com grande volume urinrio, pode haver distrbios hidroeletrolticos graves (7). 4.2. LABORATORIAL Em paciente com poliria, a concentrao de sdio plasmtico maior que 142mEq/L sugere o diagnstico de diabete inspido, ao contrrio da concentrao menor do que 137mEq/L(10). Sdio plasmtico entre 137-142 mEq/L pode ocorrer tanto em pacientes com diabete inspido como nos com polidipsia primria. No diagnstico diferencial entre diabete inspido e polidipsia primria pode ser necessria a realizao de teste de restrio hdrica (10). Para realizao deste teste, pelo risco de desidratao e distrbios hidroeletrolticos graves, sugere-se internao hospitalar. O objetivo do teste elevar a osmolalidade plasmtica acima de 295mOsmol/Kg ou o sdio plasmtico acima de 147mEq/L, e avaliar a resposta a administrao de desmopressina (10). Em pacientes com osmolalidade plasmtica maior que 295mOsmol/Kg ou o sdio plasmtico acima de 147mEq/L, pode-se prescindir do teste de restrio hdrica, avaliando-se apenas a osmolalidade urinria e a resposta a administrao desmopressina (10), que o que diferencia diabete inspido renal dos outros tipos de diabete inspido (central e gestacional). Principalmente nos pacientes com volume urinrio acima de 10 litros/24 horas, sugere-se que o teste de restrio hdrica inicie pela manh, com suspenso da ingesto de lquidos, pesagem do paciente, esvaziamento vesical completo, avaliao da osmolalidade urinria e osmolalidade e sdio plasmticos no incio do teste (tempo zero). Pesagem do paciente, e avaliao de volume e osmolalidade urinrias so realizados a cada hora; e de osmolalidade e sdio plasmticos, a cada duas horas. A pesagem do paciente importante para verificao de adeso a retrio hdrica. Se o paciente apresentar perda de peso de mais de 3%, a osmolalidade e o sdio plasmticos devem ser avaliados, mesmo que o perodo de duas horas da avaliao anterior no tenha transcorrido. O Quadro 1 um modelo que se apresenta para a anotao dos parmetros avaliados durante a realizao do teste de restrio hdrica:

QUADRO 1 - Parmetros para o teste de restrio hdrica PESO DO HORA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Volume (U) = volume urinrio; Osm (U) = osmolalidade urinria; Osm (P) = osmolalidade plasmtica; Na (P) = sdio plasmtico. Casela escura = no necessrio medir. A osmolalidade urinria, a osmolalidade plasmtica e o sdio plasmtico podem ser critrios indicativos de encerramento do teste. O teste encerrado quando o paciente apresentar um dos seguintes critrios: - osmolalidade urinria maior que 600mOsm/Kg, - osmolalidade plasmtica maior que 295mOsm/Kg, ou - sdio plasmtico maior que 147mEq/L. O tempo mximo de durao do teste de 6 horas para crianas com menos de 6 meses; de 8 horas para crianas entre 6 meses e 2 anos; e de 12 horas para crianas com PACIENTE VOLUME (U) OSM (U) OSM (P) NA (P)

mais de 2 anos. Adolescentes e adultos no tm limite mximo de tempo para a durao do teste. Valores de osmolalidade urinria maior que 600mOsm/Kg indicam adequada produo e ao do ADH, e afastam o diagnstico de diabete inspido (10). Quando o teste for encerrado por osmolalidade plasmtica maior que 295mOsm/Kg ou sdio plasmtico maior que 147mEq/L, deve-se seguir a avaliao para o diagnstico diferencial entre Diabete inspido Central e Renal, com manuteno da restrio hdrica e administrao de desmopressina (10). Para verificao da variao na osmolaridade urinria importante que seja realizado esvaziamento vesical completo no momento da administrao da desmopressina. Aps a administrao da desmopressina - na dose de 10mcg nasal ou 4mcg subcutneo em adolescentes e adultos e de 5-10mcg nasal ou 1mcg subcutneo em crianas o teste prossegue com monitorizao de osmolalidade e volume urinrios de 30 em 30 minutos nas 2 horas subseqentes. Aps passarem-se 2 horas da administrao da desmopressina, o teste encerrado, e permitido ao paciente ingerir lquidos livremente. O Quadro 2 uma sugesto para a anotao dos parmetros avaliados aps a administrao de desmopressina no teste de restrio hdrica: QUADRO 2 - Parmetros avaliados para o teste de restrio hdrica MINUTOS PESO DO PACIENTE VOLUME (U) OSM (U) 0 30 60 90 120 Volume (U) = volume urinrio; Osm (U) = osmolalidade urinria; Casela escura = no necessrio medir. Em relao osmolalidade urinria, a resposta administrao de desmopressina costuma ser de aumento de: - 100% nos pacientes com diabete inspido central completo (3, 10); - 15%-50% nos pacientes com diabete inspido central parcial (3, 10, 11); - 10%-45% nos pacientes com diabete inspido renal parcial (3, 10); - menos de 10% nos pacientes com diabete inspido renal completo (3, 10).

4.3. EXAMES DE IMAGEM Todos os pacientes com diagnstico de diabete inspido central devem submeterse exame de imagem da regio hipotalmico-hipofisria, para investigao etiolgica e para afastar a presena de tumor(2). Nos casos em que a tomografia computadorizada mostrar leso, o exame de ressonncia magntica fica reservado para quando houver dvida diagnstica ou a necessidade de melhor resoluo de imagem para interveno cirrgica. Nos casos de paciente sem leso neoplsica tomografia computadorizada de hipotlamo/hipfise, mas com diagnstico de diabete inspido central, deve-se proceder ao exame de ressonncia magntica para excluir tumor de base de crnio.

5. CRITRIOS DE INCLUSO Independentemente da presena ou no de tumor, o tratamento da diabete inspido indicado. Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que tenham diagnstico de diabete inspido central, baseado na presena dos dois critrios abaixo: - poliria (volume urinrio em 24 horas acima de 3 litros [mais de 40mL/Kg] em adultos e adolescentes e mais de 2 litros/m2 de superfcie corporal [mais de 100mL/Kg] em crianas); e - resposta administrao de desmopressina - na vigncia de osmolalidade plasmtica maior que 295mOsm/Kg ou sdio plasmtico maior que 147mEq/L - com aumento na osmolalidade urinria maior do que 15% e osmolaridade urinria maior que 600mOsm/Kg.

6. CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou intolerncia desmopressina.

7. CASOS ESPECIAIS Pacientes com diabete inspido gestacional, que atendam aos critrios de incluso contidos neste protocolo, devero receber tratamento ao longo da gestao, at a normalizao, conforme especificado no item 9, e ser monitoradas, aps o parto, para identificar-se a necessidade de manuteno do uso de desmopressina. Pacientes ps-resseco hipofisria por tumor sero tratados se apresentarem os critrios de incluso contemplados no Item 5.

8. TRATAMENTO A desmopressina um anlogo sinttico do ADH, com maior tempo de ao, maior potncia antidiurtica e menor efeito pressrico quando comparado ao ADH. O tratamento do diabete inspido com desmopressina, tem embasamento em sries de casos, e data do primeiro relato do seu uso no tratamento de diabete inspido central, em uma srie de 10 pacientes com a condio (9). Neste estudo, que utilizou como controles os dados histricos dos 10 pacientes no perodo em que usavam ADH como tratamento, a desmopressina mostrou ser segura, e apresentar vantagens em relao ao ADH, principalmente em relao ao nmero de aplicaes do medicamento (6-10 doses/dia com ADH e 1-3 doses/dia com desmopressina), e nmero de efeitos adversos (comuns com ADH e no detectados com desmopressina) (9). Pela inequvoca demonstrao de tratar-se de um frmaco com perfil de segurana e efetividade favorveis, a utilizao da desmopressina no tratamento do diabete inspido central foi amplamente adotada, no existindo ensaios clnicos randomizados comparando ADH e desmopressina no tratamento da condio. A utilizao da desmopressina, que um peptdeo resistente ao das vasopressinases placentrias, tambm o tratamento de escolha no diabete inspido gestacional (5, 6), com dados de segurana favorveis tanto para a gestante como para o feto (12). 8.1. FRMACO Desmopressina 0,1mg/ml (100mcg/ml) aplicao nasal (frasco de 2,5ml em soluo ou spray). 8.2. ESQUEMAS DE ADMINISTRAO Existem duas apresentaes de aplicao nasal de desmopressina disponveis, com algumas particularidades na sua administrao. A desmopressina soluo nasal aplicada atravs de tbulo plstico, que deve ser preenchido, com a dose a ser utilizada, por capilaridade (encostando uma ponta do tbulo na soluo contida no frasco). Aps assegurar-se de que a dose est correta, uma das extremidades do tbulo colocada na cavidade nasal e outra na boca do paciente. Atravs da extremidade colocada na boca, o medicamento soprado para a cavidade nasal, onde absorvida. J a aplicao da desmopressina spray nasal realizada atravs de jato nasal com dose fixa de 10mcg/jato. O uso da desmopressina spray nasal mais simples, porm no permite a flexibilidade das doses que a desmopressina soluo nasal possibilita. A desmopressina spray nasal fornece doses fixas mltiplas de 10mcg (ex. 10, 20, 30mcg). J a desmopressina soluo nasal possibilita a aplicao de doses mltiplas de 5mcg (ex. 5, 10, 15, 20 mcg), o que pode ser mais adequado para alguns pacientes, principalmente peditricos. A dose inicial de desmopressina recomendada de 10mcg em adultos e adolescentes, e de 5mcg em crianas. Sugere-se que a dose inicial seja administrada noite, e que o incremento gradual no nmero de aplicaes e na dose de desmopressina seja feito de forma individualizada, de acordo com a resposta do paciente.

Existem graus muito variveis de deficincia de ADH, e isso repercute na variabilidade da dose de manuteno da desmopressinna, conforme a seguir: DESMOPRESSINA SOLUO NASAL - 5-20 mcg, 1 a 3 vezes ao dia. DESMOPRESSINA SPRAY NASAL - 10-20 mcg, 1 a 3 vezes ao dia. 8.3. TEMPO DE TRATAMENTO O tratamento do diabete inspido central deve ser feito por toda a vida, visto que a supresso de desmopressina pode incorrer em risco ao paciente. 8.4. BENEFCIOS ESPERADOS O tratamento do diabete inspido central com desmopressina leva a melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes, e evita complicaes decorrentes de distrbios eletrolticos em pacientes com deficincias graves de ADH (9). 8.5. EFEITOS ADVERSOS O tratamento com desmopressina pode ocasionar reteno hdrica e conseqentes hiponatremia e ganho de peso, o que, em casos mais graves, pode resultar em convulses. Dores de cabea, nuseas e hipotenso transitria so efeitos adversos que ocorrem com menor frequncia.

9. MONITORIZAO O acompanhamento do tratamento do diabete inspido central deve ser feito com base em critrios clnicos e laboratoriais. Clinicamente, importante avaliar o controle da noctria e do volume urinrio ao longo do dia, tendo como parmetro a satisfao do paciente no controle desses sintomas. Laboratorialmente, o controle do sdio plasmtico deve ser feito, com objetivo de mant-lo dentro da faixa de 137 a 145mEq/L. Sugere-se que o inicio do tratamento e definio da posologia da desmopressina sejam feitos com o paciente internado, com controle de volume de diurese e natremia dirios, pelo risco de desenvolvimento de hiper/hiponatremia neste perodo. Aps estabilizao do volume urinrio e do sdio plasmtico, o acompanhamento ambulatorial deve ser realizado, com avaliao clnica e sdio plasmtico avaliados em intervalos no maiores que 3 meses.

10. REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR H de se observar os critrios de incluso e excluso de doentes neste Protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como para a verificao peridica das doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas, e da adequao de uso e do acompanhamento ps-tratamento.

11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos colaterais ao uso de medicamento preconizado neste Protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. - Majzoub JA, Srivatsa A. Diabetes insipidus: clinical and basic aspects. Pediatr Endocrinol Rev. 2006 Dec;4 Suppl 1:60-5. 2. - Jane JA, Jr., Vance ML, Laws ER. Neurogenic diabetes insipidus. Pituitary. 2006;9(4):327-9. 3. - Sands JM, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):186-94. 4. - Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol. 2006 Jul;17(7):1820-32. 5. - Kalelioglu I, Kubat Uzum A, Yildirim A, Ozkan T, Gungor F, Has R. Transient gestational diabetes insipidus diagnosed in successive pregnancies: review of pathophysiology, diagnosis, treatment, and management of delivery. Pituitary. 2007;10(1):87-93. 6. - Brewster UC, Hayslett JP. Diabetes insipidus in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 2):1173-6. 7. - Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):851-9. 8. - Kim RJ, Malattia C, Allen M, Moshang T, Jr., Maghnie M. Vasopressin and desmopressin in central diabetes insipidus: adverse effects and clinical considerations. Pediatr Endocrinol Rev. 2004 Nov;2 Suppl 1:115-23. 9. - Andersson KE, Arner B. Effects of DDAVP, a synthetic analogue of vasopressin, in patients with cranial diabetes insipidus. Acta Med Scand. 1972 JulAug;192(1-2):21-7. 10. - Bichet D. Diagnosis of polyuria and diabetes insipidus. In: Post T, editor. UpToDate v.17.3; 2009. 11. - Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten DH. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann Intern Med. 1970 Nov;73(5):7219. 12. - Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstet Gynecol Surv. 1998 Jul;53(7):450-5.

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE Desmopressina

Eu,__________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contra-indicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento desmopressina, indicado para o tratamento da diabete inspido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico __________________________________ (nome do mdico que prescreve). Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhorias: - melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes; - diminuio das complicaes das doenas mais graves. Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos: - estudos em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco para o beb muito improvvel; - os efeitos adversos j relatados so os seguintes: dor de cabea, cansao, nusea, dor no estmago, dor e sangramento nasal, dor de garganta, queda da presso com aumento dos batimentos do corao, vermelhido da face, reaes alrgica;. - medicamento contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco; - a segurana para o uso da desmopressina durante a amamentao ainda no foi estabelecida; em sries de casos a desmopressina tem sido utilizada durante a amamentao sem o registro de problemas para a me ou criana; - a ingesto de lquidos dever ser controlada de acordo com as orientaes do mdico para evitar intoxicao por excesso de lquidos e hiponatremia (diminuio do sdio); - o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Local: Data: Nome do paciente: Carto Nacional de Sade: Nome do responsvel legal: Documento de identificao do responsvel legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico Responsvel: CRM: ___________________________ Assinatura e carimbo do mdico Data:____________________ OBSERVAO: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmcia e a outra entregue ao usurio ou seu responsvel legal.

UF: