Como Diagnosticar e Tratar Maurcio Malavasi Ganana

Vertigem Vertigo

Professor titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Docente do Programa de Mestrado Profissional em

Heloisa Helena Caovilla Professora associada livre-docente da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Unifesp-EPM. Fernando Freitas Ganana Professor adjunto da Disciplina de Otoneurologia da
Reabilitao Vestibular e Incluso Social da Universidade Bandeirante de So Paulo (Uniban). Unifesp-EPM. Docente do Programa de Mestrado em Reabilitao Vestibular e Incluso Social da Uniban.

Flvia Don, Ftima Branco, Clia Aparecida Paulino Docentes do Programa de Mestrado em Reabilitao Vestibular e Incluso Social da Uniban. Juliana Maria Gazzola Doutoranda
em Cincias pelo Programa de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Unifesp-EPM. Cristina Freitas Ganana Professora adjunta substituta da Disciplina de Distrbios da Audio do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp-EPM. Endereo para correspondncia: Disciplina de Otoneurologia da Unifesp-EPM - Setor de Reabilitao Vestibular - Rua Pedro de Toledo, 943 - Vila Clementino CEP 04039-032 - So Paulo - SP - E-mail: mauricio.gananca@globo.com Recebido para publicao em 10/2008. Aceito em 11/2008. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs sob n: S0034-72642008001300001 Unitermos: vertigem, tontura, nistagmo, labirinto. Unterms: vertigo, dizziness, nystagmus, labyrinth.

Numerao de pginas na revista impressa: 6 14 Resumo A anamnese e uma avaliao otoneurolgica abrangente permitem ao mdico estabelecer o diagnstico das doenas vestibulares em pacientes com vertigem e outros tipos de tontura. O agente etiolgico deve ser identificado e controlado. A reabilitao vestibular por meio de exerccios personalizados, recomendaes nutricionais para evitar erros alimentares e mudanas do estilo de vida so muito teis. Medicamentos como betaistina, cinarizina, clonazepam, diazepam, dimenidrinato, dimenidrinato + piridoxina, domperidona, fIunarizina, Ginkgo biloba (EGb 761), meclizina, ondansetrona e pentoxifilina so teis no controle da vertigem e outros tipos de tontura. Introduo O equilbrio corporal um processo complexo que depende da integrao da viso e do sistema vestibular, do sistema somatossensorial, coordenao central e ajuste muscular, particularmente da musculatura tnica(1). Os msculos posturais so ativados por mecanismos reflexos e controle voluntrio dos movimentos corporais para manter o centro de massa dentro dos limites de estabilidade(2). O limite de estabilidade na postura vertical esttica pode ser definido como a distncia em que a pessoa est disposta e capaz de se mover, sem perder o equilbrio corporal ou alterar a base de sustentao, rea delimitada pelas bordas externas dos ps em contato com a superfcie de apoio(3). Os pr-requisitos biomecnicos para o equilbrio corporal adequado se referem ao alinhamento de segmentos, amplitude de movimento, flexibilidade, condies da base de sustentao e fora muscular(2). A instabilidade e os desequilbrios posturais em indivduos com disfuno vestibular, habitualmente, manifestam-se pelo aumento da oscilao do corpo nas condies de conflito visual e somatossensorial, reduo do limite de estabilidade, desvio a marcha, quedas e reduo de sua capacidade funcional(4-6).

A integrao funcional no sistema nervoso central das informaes de estruturas sensoriais do sistema vestibular (constitudo pelo labirinto, nervo vestibular, vias, ncleos e inter-relaes no sistema nervoso central), do sistema visual e do sistema somatossensorial desencadeia reflexos vestbulo-oculares e vestbuloespinais para estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. Quando h conflito na integrao das informaes vestibulares, visuais e somatossensoriais, ocorrem sintomas e sinais de perturbao do equilbrio corporal(7). Tontura o sintoma caracterstico de comprometimento do equilbrio corporal e tem origem em alteraes labirnticas na maioria dos casos, mas tambm pode ser devido a distrbios visuais, neurolgicos psquicos, vasculares ou metablicos. geralmente descrita como atordoamento, sensao de cabea leve, impresso de queda iminente, instabilidade, sensao de flutuao, sensao de estar girando no meio ambiente, tendncia de desviar marcha, desequilbrio ao andar ou em p, desorientao espacial etc. Vertigem a forma mais freqente de tontura, caracteriza-se por sensao de rotao no meio ambiente ou de giro do ambiente. O tipo mais comum de vertigem o que surge em certas posies ou movimentao da cabea(7). A tontura pode acometer crianas, adolescentes, adultos e idosos, ser aguda ou crnica, ter intensidade leve, moderada ou severa, ocorrer de modo espordico, freqente ou permanente. Pode interferir consideravelmente na qualidade de vida e levar incapacitao parcial ou total no desempenho das atividades sociais e profissionais. A insegurana fsica gerada pelo distrbio do equilbrio corporal habitualmente conduz a insegurana psquica, ansiedade, depresso e pnico. A vertigem aguda incapacitante. A crise vertiginosa costuma surgir repentinamente e durar segundos, minutos, horas ou dias, com nuseas e vmitos, suor, palidez, mos frias, palpitaes, impresso de desmaio ou perdas fugazes de conscincia, diarria ou mico espontnea. Pode estar associada a sintomas auditivos. Ficar de p, mover-se e andar agravam os sintomas. Nuseas, vmitos, suor, palidez, pr-sncope, sncope, zumbido no ouvido ou na cabea, perda auditiva, dificuldade para entender, hipersensibilidade a sons, alteraes da memria, dificuldade de concentrao e fadiga fsica so sintomas freqentemente associados tontura crnica. Estes sintomas so determinados pelo envolvimento adicional de estruturas auditivas e do sistema nervoso central, relacionadas com o sistema vestibular. As afeces que comprometem o sistema vestibular so denominadas vestibulopatias, sendo que as perifricas compreendem as afeces do ouvido interno (labirinto) e/ou do ramo vestibular do oitavo nervo craniano e as centrais so as que comprometem estruturas, ncleos, vias e inter-relaes vestibulares no sistema nervoso central. As vestibulopatias so consideradas primrias, quando so determinadas por disfuno prpria das estruturas do sistema vestibular, e secundrias, quando esto correlacionadas com manifestaes clnicas sediadas em outras partes do corpo humano. Entre as numerosas causas de vestibulopatias esto diabetes, hipoglicemia, hiperinsulinemia ou insulinopenia, hiper ou hipotireoidismo, hiperlipidemia, hipertenso ou hipotenso arterial, arteriosclerose, anemia, afeces cervicais, traumatismos ceflicos, infeces bacterianas ou virais, uso de medicamentos (anticoncepcionais, sedativos, tranqilizantes, antiinflamatrios no hormonais, antibiticos, quimioterpicos etc.) ou multimedicao, uso ou abuso de fumo, caf, lcool ou maconha, erros alimentares, alergias, diversas doenas do sistema nervoso central, distrbios psiquitricos e envelhecimento(7).

Avaliao do paciente com vertigem e outros tipos de tontura A histria clnica parte importante da avaliao do paciente com qualquer tipo de tontura e sintomas associados. Devem ser caracterizadas durao, intensidade, constncia ou intermitncia, progresso, estabilizao ou regresso, alm dos fatores de melhora ou piora da tontura e dos sintomas associados e concomitncia com outras doenas. Os antecedentes pessoais e familiares tambm contribuem de modo valioso. As informaes prestadas pelo paciente so fundamentais para a orientao diagnstica, podendo sugerir a afeco presente, a sua localizao labirntica, retrolabirntica ou no sistema nervoso central e uma possvel etiologia(8). Alm da anamnese e do exame otorrinolaringolgico, so utilizados procedimentos que possibilitam confirmar o comprometimento do sistema vestibular e auditivo, procedimentos que avaliam a habilidade de controle do equilbrio corporal e verificam o acometimento dos sistemas visual, somatossensorial e msculoesqueltico. A avaliao do paciente possibilita estabelecer o diagnstico topogrfico da leso, identificar o labirinto acometido, avaliar a intensidade do quadro clnico, reconhecer os determinantes da limitao funcional, identificar risco de quedas, orientar o tipo de tratamento a ser institudo e monitorar objetivamente a evoluo do paciente. Exames laboratoriais auxiliam na pesquisa etiolgica. Os dados obtidos freqentemente permitem prognosticar os resultados do tratamento(7). A avaliao audiolgica bsica constituda pela audiometria tonal liminar, logoaudiometria e medidas de imitncia acstica, que permite classificar a perda auditiva, segundo o local da leso no sistema auditivo, o grau da deficincia auditiva, a configurao da curva audiomtrica, as habilidades de reconhecimento de fala e suas provveis implicaes no processo de comunicao do paciente(9). A audiometria tonal realizada por via area, utilizando fones transmisso do som pelas orelhas externa e mdia at a cclea (orelha interna) e por via ssea , transmisso do som para a cclea por meio da vibrao do crnio, promovida por um vibrador sseo(10). A audiometria tonal liminar determina os limiares de audibilidade, ou seja, o nvel mnimo de intensidade sonora necessria para provocar a sensao auditiva, usando-se como referncia o tom puro nas freqncias de 250 a 8.000 Hz. Este teste tem como objetivos detectar uma perda auditiva e auxiliar no topodiagnstico das leses auditivas(9). A logoaudiometria avalia a habilidade do indivduo para detectar e reconhecer a fala, auxiliando na confirmao dos limiares tonais e do topodiagnstico. Inclui os testes de limiar de reconhecimento de fala e ndice percentual de reconhecimento de fala. O primeiro consiste na pesquisa da menor intensidade na qual um indivduo consegue detectar 50% do sinal de fala. O segundo analisa a habilidade de detectar, reconhecer e repetir corretamente listas de palavras monossilbicas e dissilbicas, em uma intensidade fixa e confortvel(11). As medidas de imitncia acstica so compostas principalmente pela timpanometria e pesquisa do reflexo acstico do msculo estapdio. A timpanometria uma medida dinmica, que verifica o grau de mobilidade do sistema tmpano-ossicular, decorrente da variao de presso do ar no meato acstico externo(12). A pesquisa do reflexo acstico oferece informaes sobre a integridade das vias aferentes de associao e eferentes, a saber, nervo coclear (VIII par craniano), tronco enceflico e nervo facial (VII par), que constituem o arco reflexo vestbulo coclear(13). Outros procedimentos audiolgicos complementares podem ser empregados para elucidao diagnstica: audiometria de altas freqncias, potenciais evocados de tronco enceflico, otoemisses acsticas, potenciais evocados de mdia e longa

latncia, potenciais evocados vestibulares miognicos, eletrococleografia, testes de processamento auditivo etc. Os procedimentos que temos empregado equilibriometria so: 1. Avaliao do equilbrio corporal Berg Balance Scale(14-15) Functional Reach(16), Dynamic Gait Index(3-17) Timed Up and Go Test(18) e Unipedal Stance(19-20) so escalas ou testes funcionais que podem identificar o comprometimento do equilbrio corporal. Posturografia, eletromiografia e sistemas de fotofilmagens esto includos entre os testes laboratoriais empregados na avaliao do equilbrio corporal. Esses exames medem, principalmente, as oscilaes corporais, rea do limite de estabilidade e ativao muscular(2-21), e so valorosos no acompanhamento da evoluo clnica de pacientes com disfuno vestibular submetidos s diferentes opes teraputicas. O Balance Rehabilitation Unit (BRU), sistema de realidade virtual constitudo por uma plataforma de fora, culos de realidade virtual (Head Mounted Display) e software de gerenciamento, foi desenvolvido pela Medicaa para aprimorar os mtodos quantitativos de avaliao e reabilitao dos distrbios do equilbrio corporal. composto por trs mdulos: posturografia, reabilitao e jogos de treinamento postural (Postural Training Game - PTG). O Mdulo de Posturografia avalia o equilbrio corporal na postura vertical esttica. Fornece informaes sobre a posio do centro de presso, por meio de indicadores quantitativos: rea do limite de estabilidade, rea de elipse (rea de deslocamento do centro de presso) e velocidade de oscilao em diferentes condies sensoriais. O centro de presso o ponto de aplicao da resultante das foras verticais agindo sobre a superfcie de apoio(22). A posturografia realizada com o paciente em posio ortosttica, descalo sobre a plataforma de fora, com os malolos internos direito e esquerdo posicionados nas extremidades da linha intermaleolar. O ponto mdio da linha intermaleolar utilizado como o centro do limite padro do crculo de estabilidade. Para determinar o limite de estabilidade, o paciente instrudo a efetuar deslocamentos corporais ntero-posteriores e laterais por meio de estratgia de tornozelo, sem alterar a base de sustentao ou utilizar de estratgias de quadril e/ou tronco. A fim de examinar a funo da integrao sensorial no equilbrio corporal, o paciente avaliado em dez condies sensoriais diferentes (visual, somatossensorial e visuo-vestibular), que o faz utilizar de diversas estratgias para a manuteno do controle postural: condio 1 - posio ortosttica sobre piso firme e olhos abertos condio 2 - posio ortosttica sobre piso firme e olhos fechados (remoo da informao visual) condio 3 - posio ortosttica sobre almofada de espuma e olhos fechados (referncia somatossensorial imprecisa e remoo da informao visual) condies 4 a 10 - posio ortosttica sobre piso firme e estmulos visuais projetados em culos de realidade virtual (condies que podem prover conflitos visuais e visuovestibular) que simulam situaes reais e so agrupados conforme o reflexo oculomotor envolvido: foveal (sacdico), retinal (barras optocinticas verticais e horizontais) e interao visuovestibular (barras optocinticas associadas movimentao ceflica nos planos sagital e frontal). A avaliao posturografia enumera as condies sensoriais alteradas, complementa os testes convencionais de diagnstico vestibular e tem valor na abordagem clnica, documentao e monitorizao do tratamento dos distrbios do equilbrio corporal. No possvel realizar o exame em indivduos com incapacidade para compreender e atender a comandos verbais simples impossibilitados de

permanecer de forma independente na posio ortosttica com comprometimento visual grave ou no compensado com uso de lentes corretivas com distrbios ortopdicos que resultam em limitao de movimento e utilizao de prteses em membros inferiores. 2. Avaliao do equilbrio esttico feita com o indivduo de p, parado, com olhos abertos e fechados avaliao do equilbrio dinmico, marcha, com olhos abertos e fechados pesquisa de nistagmo de posicionamento e posicional nistagmografia (eletronistagmografia, vectoeletronistagmografia ou videonistagmografia)(23). Nistagmo um movimento ocular com componentes lentos e rpidos alternados. A direo do componente rpido indica a direo do nistagmo. O nistagmo pode surgir espontaneamente ou ser produzido por estmulos visuais, posturais, rotatrios ou trmicos. A nistagmografia pode incluir a pesquisa de nistagmo espontneo, nistagmo semi-espontneo, movimentos sacdicos, rastreio pendular, nistagmo optocintico, nistagmo per-rotatrio e nistagmo ps-calrico e prova de auto-rotao ceflica. O indivduo sadio tem um padro qualitativo e quantitativo de comportamento em cada procedimento. Alteraes deste padro podem indicar disfuno vestibular perifrica ou central. A presena e as caractersticas de nistagmo de posicionamento so pesquisadas prova de Dix-Hallpike. O paciente, sentado em uma maca, vira a cabea 45 graus para o lado avaliado e, com a ajuda do examinador, move-se rapidamente para trs, ficando na posio supina com a cabea pendente, por cerca de 30 segundos. Aps o desaparecimento do nistagmo, o paciente retorna posio sentada e a manobra realizada para o outro lado, da mesma forma. A presena e as caractersticas de nistagmo posicional so pesquisadas inicialmente na posio supina, virando a cabea para a direita e depois para a esquerda, e a seguir nos decbitos laterais direito e esquerdo. Vertigem, outros tipos de tontura e/ou enjo concomitante, latncia, direo, paroxismo e fatigabilidade so os parmetros de avaliao do nistagmo de posicionamento e do nistagmo posicional. O nistagmo espontneo pesquisado no olhar de frente, com olhos abertos e fechados e o nistagmo semi-espontneo investigado ao desvio de no mais de 30 graus da linha mdia do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. A direo o parmetro mais importante da avaliao objetiva destes dois movimentos oculares. Os movimentos sacdicos so movimentos oculares rpidos pesquisados quando o paciente acompanha com os olhos o movimento no plano horizontal de um ponto luminoso em uma barra sua frente. Latncia, velocidade e preciso so os parmetros de anlise. O rastreio pendular a movimentao ocular que o paciente apresenta ao acompanhar visualmente o movimento sinusoidal de um ponto luminoso que se move na barra sua frente. Os parmetros analisados so a regularidade do traado e o ganho do movimento ocular. O nistagmo optocintico o movimento ocular que o paciente evidencia ao acompanhamento visual de pontos luminosos que se movem no plano horizontal, para a direita e depois para a esquerda. Os parmetros avaliados so ganho e velocidade do movimento em cada direo e a simetria das respostas. A prova rotatria pendular decrescente utiliza uma cadeira giratria que realiza um movimento sinusoidal peridico com amplitude decrescente. O paciente, com os olhos fechados, flexiona a cabea 30 graus para frente, posio adequada para

estimular os canais semicirculares laterais. Os parmetros de anlise so direo e velocidade do nistagmo per-rotatrio em sentido anti-horrio e horrio das rotaes e simetria das respostas. A prova de auto-rotao ceflica estabelece a comparao entre a posio dos olhos e a da cabea nas freqncias fisiolgicas da movimentao ceflica no plano horizontal e no plano vertical. Uma coroa com sensor de velocidade colocada ao redor da cabea do paciente e so avaliados ganho, fase e simetria dos reflexos vestbulo-oculares horizontal e vertical. A prova calrica pode ser realizada por meio de estimulaes trmicas frias e quentes, com ar ou com gua, em cada ouvido separadamente. O paciente, em posio supina, inclina a cabea 30 graus para diante, posio adequada para a estimulao dos canais semicirculares laterais. Os parmetros de anlise so direo e velocidade do nistagmo ps-calrico, com olhos fechados. O efeito inibidor da fixao ocular aferido comparao da intensidade do nistagmo com olhos fechados e abertos. Os principais sinais nas crises de vertigem aguda das vestibulopatias perifricas so: dificuldade ou impossibilidade de ficar de p ou andar nistagmo espontneo horizontal, rotatrio ou horizonto-rotatrio com os olhos abertos, que habitualmente bate para o lado oposto ao do labirinto afetado, sendo mais intenso ao desvio do olhar na mesma direo do movimento ocular. No possvel realizar as demais provas, pois agravariam os sintomas. A avaliao deve ser completada quando desaparecerem as nuseas e vmitos, a tontura melhorar e o nistagmo com olhos abertos desaparecer. Os achados anormais mais comuns nos pacientes com disfuno vestibular central, isolados ou em combinao, so: nistagmo de posicionamento e/ou posicional sem vertigem, latncia, paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontneo com olhos abertos, sem crise vertiginosa concomitante nistagmo espontneo dissociado, em que um olho bate de forma ou intensidade diferente do outro olho nistagmo espontneo alternante, que muda de direo de modo peridico nistagmo semiespontneo em mais de uma direo do olhar alteraes marcantes dos movimentos sacdicos, do rastreio pendular e do nistagmo optocintico e ausncia do efeito inibidor da fixao ocular, comparao da intensidade do nistagmo pscalrico com olhos abertos e fechados. Os pacientes com disfuno vestibular perifrica crnica podem apresentar alteraes em uma ou mais provas. Os achados so considerados anormais por comparao com valores de referncia obtidos em indivduos hgidos e no so sugestivos de comprometimento vestibular central o diagnstico , portanto, de excluso. Achados anormais comuns, isolados ou associados, so: nistagmo de posicionamento e/ou posicional com vertigem, latncia, paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontneo com os olhos fechados alteraes dos reflexos vestbulo-oculares horizontal e/ou vertical na prova de autorotao ceflica e hipoexcitabilidade na prova calrica. Vestibulopatias mais comuns H numerosas afeces, com diferentes etiologias, que incluem vertigem e outros tipos de tontura em seus quadros clnicos. As vestibulopatias mais freqentes so a vertigem posicional paroxstica benigna e a doena de Mnire, que podem, inclusive, ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente. Migrnea associada vertigem e neurite vestibular tambm configuram quadros clnicos comuns(7-8,2425).

Vertigem posicional paroxstica benigna Muito freqente em adultos e idosos, rara na criana e em adolescentes, a vertigem posicional paroxstica benigna se caracteriza por episdios de vertigem tpica ou no e/ou enjo aos movimentos da cabea para os lados ou ao olhar para cima, ao mover-se na cama, que duram segundos ou minutos. As crises so recidivantes e o paciente pode apresentar instabilidade nos intervalos entre elas. O diagnstico propiciado pela histria clnica e pela presena de vertigem e/ou nistagmo posicional ou de posicionamento. Nistagmo vertical para cima e rotatrio indica acometimento do canal posterior vertical para baixo e rotatrio evidencia o do canal anterior rotatrio anti-horrio ou horrio aponta o de canal posterior ou anterior, e horizontal geotrpico ou ageotrpico revela o de canal lateral. A vertigem parece ser causada pela ao da gravidade sobre fraes de estatocnios (provenientes da mcula utricular do labirinto) que flutuam na endolinfa ou se depositam sobre a cpula de um ou mais canais semicirculares, em um labirinto ou de ambos. A etiologia desconhecida na maioria dos casos. Possveis causas de fragmentao dos estatocnios no utrculo so: traumatismo craniano ou cervical, migrnea, doena de Mnire e neurite vestibular, afeces cardiovasculares, doenas metablicas, ps-cirurgia geral, cirurgia otolgica, anestesia geral, inatividade prolongada, infeces virais, medicamentos ototxicos, otite mdia aguda, otite mdia secretora, insuficincia vertebrobasilar, esclerose mltipla e outras doenas do sistema nervoso central, sediadas na fossa posterior, mal de Parkinson etc. Doena de Mnire Muito freqente em adultos, menos comum em idosos, rara na criana e em adolescentes, a doena de Mnire se caracteriza por crises de vertigem aguda, perda auditiva, zumbido, sensao de presso no ouvido, nuseas, vmitos e outras manifestaes neurovegetativas. A perda auditiva, o zumbido e a sensao de presso no ouvido, quando presentes fora das crises, habitualmente pioram antes e durante os episdios vertiginosos. A perda da audio pode ser flutuante e geralmente o paciente relata hipersensibilidade a sons e, em alguns casos, a audio piora progressivamente. Pode haver remisso completa dos sintomas no intervalo entre as crises vertiginosas. A doena pode ser uni ou bilateral e considerada idioptica. O Committee on Hearing and Equilibrium Guidelines for the Diagnosis and Evaluation of Therapy in Menieres Disease, American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Foundation, Inc., 1995(26) utiliza os seguintes critrios para o diagnstico da doena de Mnire: 1) diagnstico certo, confirmado por estudo histopatolgico 2) diagnstico definido, se h dois ou mais episdios vertiginosos espontneos que duram no mnimo 20 minutos, perda auditiva neurossensorial audiometria tonal e vocal, zumbido ou sensao de plenitude no ouvido lesado 3) diagnstico provvel, quando h um episdio de vertigem, perda auditiva neurossensorial audiometria tonal e vocal, zumbido ou sensao de plenitude no ouvido comprometido 4) diagnstico possvel, quando a vertigem aguda recorrente e no h perda auditiva neurossensorial ou quando h desequilbrio sem episdios vertiginosos e a perda auditiva neurossensorial varivel ou estvel. Distrbio de reabsoro da endolinfa ou excesso de sua produo nas estruturas labirnticas causa uma hiisia endolinftica, considerada como o substrato fisiopatolgico da doena de Mnire. O aumento da presso da endolinfa ocasiona a crise vertiginosa, a perda auditiva, a sensao de presso e o zumbido, rompe a membrana de Reissner no ducto coclear e termina a crise. Crises repetitivas geram alteraes sucessivas das estruturas auditivas e vestibulares, agravando

progressivamente os sintomas. Vertigem associada migrnea Diversos quadros clnicos com comprometimento do sistema vestibular esto correlacionados com a migrnea, principalmente em crianas, adolescentes e adultos. Uma vasoconstrio transitria no territrio vertebrobasilar promoveria isquemia dos ncleos vestibulares, desencadeando os sintomas vestibulares. Dois quadros clnicos so especialmente comuns: vertigem recorrente benigna e vertigem paroxstica benigna infantil. Na vertigem recorrente benigna ocorrem episdios de vertigem ou de outros tipos de tontura, nuseas e mal-estar em veculos em movimento concomitantes ou no com as crises migranosas. Sintomas auditivos, como zumbido e hipoacusia tambm podem surgir. Pode estar associada vertigem posicional paroxstica benigna ou doena de Mnire. A vertigem paroxstica benigna infantil se caracteriza por episdios peridicos de tontura ou enjos em crianas com cefalia ou antecedentes familiares de cinetose ou migrnea. A criana geralmente tem dificuldade para definir o que sente. Pistas importantes para suspeitar da vestibulopatia so mal-estar indefinido, nuseas e/ou vmitos em veculos em movimento, crises de dores no abdome, nuseas e vmitos cclicos, alteraes de comportamento, agitao, distrbios do sono, cefalia, medo de altura e/ou da escurido, tendncia a quedas, atraso de desenvolvimento motor e/ou da linguagem escrita e falada, e mau rendimento escolar. Neurite vestibular A neurite vestibular comum em adolescentes e adultos, sendo pouco freqente em idosos e crianas. Caracteriza-se por ataque de vertigem sbita severa e incapacitante, acompanhado de nuseas e vmitos, geralmente por alguns vrios dias, evoluindo para a remisso em duas a trs semanas, na maioria dos casos. Tontura, instabilidade e/ou desequilbrio podem persistir aps a crise vertiginosa. Habitualmente no h sintomas auditivos concomitantes. A doena pode ser precedida por uma virose das vias areas superiores. Leses degenerativas do nervo vestibular, gnglio de Scarpa, neuroepitlio vestibular e dos ncleos vestibulares do lado comprometido foram descritas em casos de neurite vestibular. Tratamento dos distrbios do equilbrio corporal de origem vestibular O protocolo teraputico de pacientes com vertigem e outros tipos de tontura de origem vestibular e sintomas associados depende da hiptese diagnstica formulada e dos achados avaliao semiolgica do equilbrio corporal. A explanao sobre a doena que foi identificada possibilita ao paciente a compreenso do seu problema clnico, a sua adeso ao protocolo teraputico e a participao ativa no tratamento, fatores essenciais para a resoluo do seu distrbio do equilbrio corporal(7,25,27-28). Um protocolo teraputico abrangente inclui controle ou erradicao de fatores etiolgicos e agravantes, exerccios de reabilitao do equilbrio corporal e atenuao ou eliminao da vertigem e sintomas associados com medicamentos(25,27,29). Condies especficas, como tumores ou insucesso do tratamento clnico em determinadas doenas podem requerer procedimentos cirrgicos para controlar a vertigem. Controle ou erradicao de fatores etiolgicos e agravantes O controle ou a resoluo da causa, uma vez identificada, auxilia na evoluo

favorvel do distrbio do equilbrio corporal, mas pode ser insuficiente para que o paciente fique assintomtico. A vestibulopatia pode continuar ativa mesmo depois da eliminao da causa, obrigando ao uso de outros recursos teraputicos. Em princpio, qualquer doena distncia deve ser considerada como possvel fator etiolgico ou agravante e deve merecer cuidados especficos. Recomendaes teis ao paciente, se no houver contra-indicaes mdicas ou impedimentos fsicos, so: 1) comer bem pela manh, menos no almoo e bem menos noite, evitando ficar mais do que trs horas durante o dia sem comer 2) manter o peso prximo do ideal 3) evitar carboidratos de absoro rpida, como os acares refinados. Usar adoantes como a sucralose ou a stvia e evitar o aspartame 4) no abusar de massas e comidas gordurosas 5) comer devagar e mastigar bem os alimentos 6) evitar bebidas alcolicas 7) reduzir ou eliminar o fumo, se for fumante 8) no tomar mais do que trs xcaras de caf ou ch preto ao dia 9) beber seis copos de gua por dia 10) evitar tomar medicamentos sem orientao mdica 11) evitar medicamentos que podem causar tonturas, como antiinflamatrios no hormonais, diurticos e moderadores de apetite ou multimedicao, sempre que for possvel 12) evitar estresse emocional, ansiedade e fadiga excessiva 13) ter vida fsica ativa, evitando repouso excessivo 14) caminhar diariamente e/ou praticar exerccios fsicos. Correr ou pular e exerccios de alto impacto fsico podem ser prejudiciais. Um mdico deve ser consultado antes de comear um programa de exerccios. Exerccios de reabilitao do equilbrio corporal A reabilitao do equilbrio corporal por meio de exerccios fsicos repetitivos reajusta as relaes entre os sinais visuais, somatossensoriais e vestibulares. O sistema vestibular pode ser fisiologicamente reabilitado por meio de trs mecanismos diferentes: adaptao, substituio sensorial e habituao(30). Adaptao a habilidade de ajustar o equilbrio corporal, selecionando respostas musculares adequadas s novas informaes sensoriais. A indicao principal a reabilitao das vestibulopatias com hipofuno vestibular unilateral a hipofuno vestibular bilateral tambm constitui indicao. Substituio sensorial a capacidade de trocar a funo vestibular reduzida ou perdida por informaes visuais ou proprioceptivas. A reabilitao das vestibulopatias com perda vestibular bilateral severa representa a indicao principal. Tambm h indicao na hipofuno vestibular unilateral. Habituao a reduo dos sintomas por meio de estmulos repetidos a intervalos regulares, sendo indicada na hipofuno vestibular unilateral, na intolerncia ao movimento e nas vestibulopatias centrais. Os exerccios ajudam a resolver o conflito sensorial estimulando a funo vestibular e as pistas alternativas visuais e somatossensoriais, iniciando um processo de compensao para atenuar ou abolir os sintomas gerados pela leso vestibular. A reabilitao promove a estabilizao visual aos movimentos da cabea, melhora a estabilidade postural nas situaes em que surgem os conflitos sensoriais e minimiza a sensibilidade movimentao ceflica. H diversos mtodos de reabilitao do equilbrio corporal. O programa de exerccios deve ser personalizado para cada tipo de disfuno vestibular e pode ser realizado em clnica especializada ou em casa, depois de um treinamento na clnica. Balance Rehabilitation Unit O treinamento do equilbrio corporal includo no equipamento Balance Rehabilitation Unit promove a estabilizao visual durante a movimentao ceflica, melhora a interao visuovestibular e reduz a instabilidade postural esttica e dinmica com

aumento do limite de estabilidade, reduo da velocidade de oscilao do centro de presso, aperfeioamento das estratgias de equilbrio corporal e coordenao motora de forma ldica e interativa por meio de realidade virtual. Os diferentes estmulos visuais projetados nos culos de realidade virtual (perseguio ocular lenta, movimentos sacdicos, barras optocinticas lineares e circulares e tnel optocintico) podem ser modificados quanto freqncia, percepo de profundidade, direo e velocidade do movimento e permitem recriar as situaes que causam tontura ou vertigem, o que propicia efetiva compensao dos distrbios labirnticos(31). As informaes visuais devem ser adaptadas gradativamente pelo indivduo na posio ortosttica sobre piso firme posio ortosttica sobre almofada de espuma andando sobre piso firme andando sobre almofada de espuma sentado ou saltitando sobre uma bola teraputica. Para promover maiores desafios posturais, pode-se modificar a posio da base de sustentao na posio ortosttica, como por exemplo: ps unidos, posio de passo, um p adiante do outro e apoio unipodal. O uso de almofada de espuma e bolas teraputicas recria situaes de conflitos somatossensoriais que contribuem consideravelmente para a reeducao do equilbrio corporal(30). Jogos de treinamento postural por biorretroalimentao, em diferentes graus de complexidade, nomeados de Caf da Manh, Surfar e Labirinto, visam exercitar o controle fino, lento e rpido da posio do centro de presso. Este controle advm das estratgias motoras do controle postural, que so selecionadas conforme o tipo e amplitude das perturbaes impostas ao corpo e das demandas determinadas pela tarefa. O tempo de realizao do treinamento do equilbrio corporal depender da habilidade do paciente para efetuar os ajustes posturais apropriados durante os exerccios. Preconiza-se, em mdia, 24 sesses de 30 minutos com oito estmulos cada e dez minutos de jogos de treinamento postural, duas a cinco vezes por semana(32). O programa de reabilitao vestibular por meio de exerccios de realidade virtual considera os dados da avaliao posturogrfica, apontando os estmulos visuais, visuovestibular e somatossensoriais que provocam maior impacto no controle postural do indivduo. H, ainda, protocolos especficos de reabilitao do equilbrio corporal por estmulos virtuais, de acordo com o diagnstico topogrfico da disfuno vestibular: sndromes centrais, perifricas unilaterais, perifricas bilaterais e tambm para idosos(32). Baseado na histria clnica e nas avaliaes funcionais e posturogrfica, o planejamento adequado do processo de reabilitao do equilbrio corporal possibilita a recuperao do equilbrio corporal e contribui para a preveno de quedas. Manobras de reposicionamento de partculas para o tratamento da vertigem posicional paroxstica benigna A vertigem posicional paroxstica benigna por comprometimento do canal semicircular posterior mais comum do que a desencadeada por comprometimento de canal lateral ou anterior. O Quadro 1 mostra o canal comprometido em funo da direo nistgmica pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento. A identificao do canal comprometido em cada caso fundamental para a seleo do procedimento teraputico a ser utilizado. Entre os procedimentos teraputicos mais empregados para a vertigem posicional

paroxstica benigna de canal posterior ou anterior esto a manobra de reposicionamento de partculas de Epley(33) e os exerccios repetitivos de habituao de Brandt-Daroff(34), que procuram enviar os cristais de volta para o utrculo, pela prpria corrente endolinftica na qual circulam, sendo eliminados pelo ducto e saco endolinftico ou fixados parede utricular.

Na manobra de reposicionamento de partculas de Epley, o paciente inclina a cabea 45 graus para o lado a ser tratado, assume a posio desencadeante por trs minutos, depois a sua cabea virada lentamente para o outro lado e mantida nesta posio por mais trs minutos em seguida, o paciente, vira a cabea e o corpo para este ltimo lado, com o nariz apontando na direo do solo, permanecendo nesta posio trs minutos. A seguir, o paciente retorna lentamente posio sentada. Aps uma semana, o paciente reavaliado prova de DixHallpike. Em caso da persistncia do nistagmo de posicionamento, repete-se a manobra de Epley semanalmente at a extino do mesmo.

Os exerccios de habituao de Brandt-Daroff so realizados pelo paciente em sua casa, geralmente sem auxlio. O paciente treinado na clnica, sendo instrudo para, sentado, virar a sua cabea 45o para o lado que no provoca a vertigem e deitar-se rapidamente para o lado oposto a seguir, sentar-se rapidamente em seguida, virar a cabea 45 para o lado que prova a vertigem e deitar-se rapidamente para o lado contrrio finalmente, sentar-se de modo rpido. Cada posio mantida por 30 segundos. Este conjunto de procedimentos repetido dez vezes, duas a trs vezes ao dia, habitualmente por quatro semanas consecutivas, sendo iniciados aps o desaparecimento do nistagmo de posicionamento.

Para a vertigem posicional paroxstica benigna de canal pode ser indicada a manobra de rolagem, em que o paciente na posio supina, com a orelha afetada voltada para baixo e rola a cabea lentamente para o lado no comprometido at que a face aponte para cima, mantendo esta posio por 15 segundos ou at que cesse a vertigem o paciente continua rolando a sua cabea na mesma direo at que o ouvido afetado esteja para cima, mantendo esta posio por 15 segundos ou at que cesse a vertigem o paciente rola a cabea e o corpo na mesma direo at que a face fique voltada para baixo e, neste instante, no deve haver sintomas, se o tratamento foi efetivo o paciente pode sentar-se ou continuar rolando a cabea e o corpo na mesma direo, para a posio inicial, com o ouvido afetado para baixo e depois sentar-se, com a cabea inclinada 30 graus para frente, encerrando o procedimento(30). Atenuao ou eliminao da vertigem e sintomas associados com medicamentos O controle ou a eliminao da causa, a correo de fatores agravantes (evitando erros alimentares, corrigindo vcios e mudando o estilo de vida), os exerccios de reabilitao vestibular e o uso racional de medicamentos, empregados concomitantemente, contribuem de modo sinrgico para otimizar a evoluo do paciente(25,27-29). Os medicamentos indicados no tratamento das vestibulopatias podem ajudar a reduzir ou erradicar a vertigem ou outros tipos de tontura, nuseas e vmitos, diminuir o zumbido e perdas auditivas. Em benefcio dos pacientes, necessrio considerar as restries, contra-indicaes e interaes desses medicamentos com outros remdios empregados para outras condies clnicas. A intolerncia lactose no rara em pacientes labirnticos, podendo inclusive ser causa ou fator agravante de vertigem e sintomas associados. Diversos medicamentos habitualmente usados no tratamento das vestibulopatias (como alguns antagonistas de clcio, anti-histamnicos H1, benzodiazepnicos, antagonistas seletivos de receptores 5-HT3 de serotonina e fitoterpicos) contm lactose em sua formulao comercial em comprimidos. O uso continuado da enzima lactase durante o tratamento pode atenuar ou eliminar no apenas os sintomas correspondentes intolerncia a esta substncia, como tambm repercutir na melhora dos sintomas labirnticos. A melhora geralmente ocorre aps algumas semanas de tratamento. No entanto, em alguns casos especiais, uma medicao prolongada ou mesmo permanente pode ser necessria. Os supressores vestibulares (antagonistas de clcio, anti-histamnicos H1 e benzodiazepnicos) atuam sedando o sistema vestibular, reduzindo a intensidade das crises vertiginosas. A dose do antivertiginoso deve ser reduzida progressivamente assim que os sintomas melhorarem, para no prejudicar a compensao vestibular. Em doses adequadas, os eventos adversos costumam ser mnimos e sem importncia. Doses altas por prazo prolongado podem retardar a compensao e ocasionar eventos adversos importantes. O Quadro 2 apresenta os medicamentos que utilizamos no tratamento da vertigem aguda. O paciente deve ser hidratado, quando necessrio. O Quadro 3 apresenta os medicamentos que empregamos na vertigem crnica. No tratamento da vertigem infantil, as doses dos medicamentos devem ser determinadas em funo do peso das crianas.

Preveno da crise vertiginosa na fase de aura da doena de Mnire Aproximadamente 33% dos pacientes com doena de Mnire referem aumento do zumbido, piora da audio e/ou sensao de plenitude aural precedendo a crise vertiginosa como uma espcie de aura, similar que ocorre na epilepsia (24). Em nosso meio foi relatado que a aura surge em aproximadamente 60% dos pacientes com doena de Mnire(35). Na doena de Mnire, quando possvel perceber a iminncia de uma crise vertiginosa, a adoo de um conjunto de atitudes simultneas e imediatas pode abortar ou reduzir a intensidade da vertigem aguda e das manifestaes neurovegetativas, desde que o intervalo de tempo entre a sensao premonitria e a deflagrao do episdio crtico o permita. O paciente aconselhado a sentar-se, apoiar-se e manter-se calmo, mesmo que no seja possvel evitar a crise, e a tomar por via oral, ao incio do sintoma premonitrio, a associao de betaistina 24 mg, meclizina 50 mg e domperidona 20 mg(36). A betaistina foi selecionada por ser considerada como o medicamento de primeira escolha na doena de Mnire(24-25,37-39), a meclizina e a domperidona pela ao antiemtica e tambm antivertiginosa(25). Se estas providncias no forem efetivas, o tratamento preconizado para a crise deve ser institudo (Quadro 2) e o paciente deve ser hidratado, quando necessrio.

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