DR.

JOS BERMDEZ

AMPUTACIN
Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aqulla producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aqulla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirr-gico. 2. DESARTICULACIN Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular. La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un aparato protsico. Sin embargo, son de gran utilidad en los nios porque conservan la lmina de crecimiento. 2.1. Generalidades La amputacin es irreversible; ningn miembro artificial posee percepcin sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando haya desaparecido la funcin motora. La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles tambin para nios, pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del mun son bastante significativos. Por ejemplo, una amputacin en la mitad del muslo en un nio de cinco aos, puede dar por resultado un mun extremadamente corto a la edad de catorce aos, porque se elimin la epfisis femoral inferior; en contraste, una amputacin por debajo de la rodilla en la que se preserva un mun muy corto a los cinco aos, puede determinar un mun satisfactorio a los catorce aos, porque habr continuado el crecimiento de la epfisis tibial superior. 3. Mun o miembro residual Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prtesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un mun que sea capaz de recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean suficientemente mviles. Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un buen mun. 4. Mun Patolgico Es aqul que no rene los requisitos anteriores. 5. Reamputacin Es el acto quirrgico realizado sobre un mun, para la correccin de dificultades que no le permiten ser

DR. JOS BERMDEZ utilizado como tal. 6. Nivel de amputacin Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo, pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo torcica, hombro, codo, mueca, hemipel-viectoma, cadera, rodilla, tobillo, mediotarsiana y transmeta-tarsiana. Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, ms articulaciones se pierden y hay menos potencia, debido a la prdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prtesis. Siempre es preferible una buena amputacin a cualquier nivel, que una amputacin de mala calidad a nivel ms bajo. Por lo tanto, se debe preservar lo ms posible de la extremidad comprometida, tomando en consideracin no slo su longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir, las articulaciones. Actualmente las prtesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputacin. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo importante es que el nivel de amputacin debe permitir el uso de una prtesis. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir, son infinitos desde la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas veces el nivel lo determina la extensin de la lesin o enfermedad que compromete el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales". Se les denomina as, porque conservan buena movilidad, fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin y manejo de la prtesis. 7. Indicaciones de la amputacin I. Enfermedad Vascular. La falta de circulacin en un miembro constituye una indicacin absoluta para amputacin. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclertica, constituye la causa ms frecuente de amputacin. Generalmente va asociada a diabetes mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infeccin agregada. Tambin se debe considerar a la tromboan-geitis obliterante o enfermedad de BUERGER. La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende en primer lugar de la localizacin de la obliteracin y del estado de la circulacin colateral. El examen del pulso, la auscultacin vascular y la arteriografa nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de amputacin, ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico. Existen en la actualidad exmenes especiales como el Doopler, el cual, por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por medio de un sistema electrnico de emisin y recepcin de seales, el pasaje de flujo sanguneo a travs de los vasos arteriales del ms simple nivel. Otros mtodos predictivos de la cicatrizacin del mun, son la determinacin de la presin sangunea del Hallux o la determinacin del PO2 y PCO2, as como el aclaramiento cutneo del Xenn 133. II. Traumticas. Accidentes de trabajo, trnsito, blicos, etc., como recurso para salvar la vida, en la que hay prdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. III. Infeccin. En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una extremidad, adems de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos y la ayuda adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la

DR. JOS BERMDEZ amputacin raramente sea necesaria. En la lepra, en cierto nmero de casos, se presentan secuelas neurolgicas de lceras perforantes del pie, y en osteomielitis crnica la ciruga local puede llevar a la curacin, pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputacin. IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patolgica. Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades, pero slo muy rara vez son tratados mediante amputacin. V. Deformidades. Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgica para hacer ms funcional la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el econmico, pues la correccin quirrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se renan estos dos factores es ms aconsejable la amputacin. La protetizacin de miembros inferiores en el nio amputado, coincide con la necesidad de "gatear" y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay lceras trficas en un miembro anestsico e infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente est indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. 8. PRINCIPIOS Y TCNICAS QUIRRGICAS DE LAS AMPUTACIONES Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina, a "la turca" o a colgajos). Se practican en casos de emergencia, cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria contaminacin o infeccin de la herida; estn indicadas en infecciones y heridas de origen traumtico severas. En la amputacin abierta circular, la cicatrizacin es bastante prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante de las partes blandas sobre el extremo del mun, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces hay que reamputar ms alto. Las amputaciones abiertas con colgajos cutneos invertidos, son de mejor pronstico. Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce das sin acortamiento del mun. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutneos viables, los cuales se fijan sobre un gran apsito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el mun cuando se ha controlado la infeccin. B) Cerrada o de eleccin, se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infeccin. El ideal es cerrar el mun de amputacin, bien cicatrizado y altamente funcional. - Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica. - Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las

DR. JOS BERMDEZ amputaciones mioplsticas o aquellas que utilizan miodesis a tensin, se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de seccin sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagnicos, con tensin apropiada. - Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente con bistur bien afilado, de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la seccin sea. En nervios de mayor espesor, como el citico, que contiene arterias satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin. - Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear, ligar o coagular los puntos sangrantes. - Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las prominencias seas limarlas para que estn bien almohadilladas por partes blandas y el borde seo alisarlo. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal mdular del extremo seo, mediante colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal dentro del canal. En nios est contraindicado desperiostizar en exceso. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. - Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga. 8.1. Complicaciones de la amputacin Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio de cultivo para la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante. Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria. Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputacin ms alta. Sensacin del "miembro fantasma": es la percepcin del paciente de que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis con regularidad. Otras veces requiere excresis local de un neuroma o revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin psicolgica. Mediatas: Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones. Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales. Mun no funcional

DR. JOS BERMDEZ lceras por compresin 9. NIVELES DE AMPUTACIN Tericamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los principios generales. As tenemos funcionales para el miembro superior e inferior, que pasamos a enumerar suscintamente. La mayora son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. 9.1. Miembro Superior (Lmina 37) I. Amputacin interescpulo-torcica. T. de Littewood O cuarterectoma. II. Desarticulacin del hombro. III. Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar un mun mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia maligna. IV. Amputacin de hmero: A nivel de su tercio inferior. V. Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una amputacin demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fra y ciantica, con poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los extremos seos. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. VI. Amputacin de la mueca: Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre que estn recubiertos por piel viable pueden ser tiles, puesto que tambin pueden conservar los tendones extensores y flexores de la mueca. VII. Amputacin de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. VIII.Amputacin de dedos: La retencin de un dedo anestsico o parte del mismo en las mismas condiciones, fro y tieso, no sirve de nada al paciente. En general, el nivel de amputacin viene determinado por el nivel de la lesin. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media; es mejor la amputacin en el cuello antes que la desarticulacin; mejor que la amputacin en falange proximal es ms indicada la incisin en raqueta de tenis con reseccin de la metacarpo falngica. 9.2. Miembro Inferior (Lmina 38) I.- Amputacin interileoabdominal o hemipelviectoma. Se trata de una amputacin de la extremidad inferior, incluyendo la articulacin de la cadera y la hemipelvis correspondiente. II.- Desarticulacin de la cadera. III. Amputacin del muslo. A 25 cm por debajo del trocnter mayor. IV. Amputacin del fmur distal. Se ha considerado la amputacin a nivel de la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputacin por encima de la rodilla, son la amputacin a nivel del fmur distal y las amputaciones transcondleas, supracondlea y de Gritti-Stokes. V. Desarticulizacin de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de cartlago de crecimiento ms utilizado en nios y jvenes. VI. Amputacin a nivel de la unin del tercio medio con superior de la pierna. Constituye un mun ideal porque permite la adaptacin y manejo de una prtesis de tipo PTB (patellar-tendn-bearing). Esta amputacin por debajo de la rodilla permite una flexo-extensin natural de dicha articulacin. VII. Amputacin del pie, transmetatarsiana. VIII. Amputacin de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera articulacin metatarso-falngica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. IX. Pelvectoma total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operacin muy traumatizante. 10. PRTESIS

DR. JOS BERMDEZ Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente tiles y cosmticamente aceptables. En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados. Adems vara la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo debe proveerse la prtesis? Cuanto antes se pueda a continuacin de la operacin, una vez cicatrizada la herida. A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y despegamiento gradual de los planos, vendaje elstico y de constriccin progresiva y junto con ello, se coloca una prtesis provisional o de transicin. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando el mun sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses. 10.1 Elementos de una prtesis I. Elementos de suspensin. Mantienen la prtesis en su lugar. II. Elementos de control. Correas o cables que actan y dominan los movimientos del miembro artificial. III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al mun. IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatmicas. V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prtesis. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del mun al sockette o del sockette al mun. Se ha llegado a la conclusin de que el trabajo debe ser coordinado; ambos deben opinar previamente al acto quirrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Es que la prtesis debe ser confeccionada para cada mun, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones stndar o en serie, y slo permite adecuarlas a cada paciente. En los pases desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatoma del mun, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuacin o incompatibilidad de la unin Sockette-mun. Otro avance tecnolgico est representado por las prtesis mioelctricas, las cuales permiten movimientos rtmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mnimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que amplifican en miles de veces la fuerza de contraccin muscular, lo que activa en forma suave los mecanismos de la prtesis. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altsimo costo. Las prtesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la funcin fina distal; inicialmente se us la mano artificial o cosmtica; posteriormente se usaron los garfios, ms funcionales, pero antiestticos y ltimamente se est trabajando en las prtesis mioelctricas. Para miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se us la prtesis de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo; ltimamente se estn empleando la prtesis de contacto total. 11. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputacin son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o hmeda, que es la que condiciona la indicacin quirrgica. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer una buena evaluacin vascular perifrica (pulsos, Doppler) y contar siempre, como con en toda intervencin quirrgica, con la autorizacin para la

DR. JOS BERMDEZ misma. Hay un dato prctico para determinar el nivel de amputacin en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografa est bloqueada a nivel poplteo, puede realizarse la amputacin por debajo de la rodilla, debido a que hay una buena circulacin colateral; si no sangra es mejor hacer la amputacin por encima de la rodilla. La amputacin por debajo de la rodilla es ms funcional. La amputacin por encima de la rodilla est ms indicada en las personas muy ancianas