CHECKLIST NASKAH MASUK

IDENTIFIKASI
Diisi oleh penulis/reporter/penulis pendamping/penyusun/petugas atas dasar informasi penulis

Data Penulis
Nama

: ____________________________Nama Pena : _______________________

Alamat penulis sesuai KTP : ____________________________________________________

Alamat domisili/surat-menyurat: _________________________________________________
Telp : _______________________________

T.T.L:_____________________________

Email/website/blog/friendster: ___________________________________________________
Background pendidikan: _______________________________________________________
Hobi/bidang minat: ___________________________________________________________
Pekerjaan utama: _____________________________________________________________
Profesi sampingan/lainnya: _____________________________________________________
Buku yang pernah ditulis: ______________________________________________________
Karya tulis lainnya (baik yang sudah maupun yang belum dipublikasikan): _______________
___________________________________________________________________________
_
Informasi lainnya yang ingin disampaikan: _________________________________________
___________________________________________________________________________
_
Data Naskah
Judul Naskah : ______________________________________________________________
Nama/Nama Pena yang digunakan : ______________________________________________
Jenis Buku
: Politik/Sejarah
Psikologi UKM/Bisnis
Komputer Ketrampilan
Hobi
Humor/SMS

Hukum Pengembangan Diri Seri Rumah

Anak
Penunjang Pelajaran Parenting
Masak Pertanian/peternakan Agama
Lainnya______________________________________

Tebal Naskah : ________Halaman A4/Folio/_____ Spasi _______

Ide dasar buku : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Selling point buku: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
1

Target Pembaca

: ___________________________________________________________

Usia : 0-5th, 5-12th, 12-15th, 12-15th, 15-18th, 18-30th, >30th, _________

anak orangtua remaja dewasa _________________________________________

Profesi: Profesional di bidangnya, sebutkan__________________________________

Ibu rumah tangga Pelajar/mahasiswa, sebutkan _____________________
Lainnya, sebutkan ______________________________________________
Tingkat ekonomi: A B C D ______________________________________
(dengan asumsi A adalah tingkat paling tinggi)

Tingkat pendidikan ______________________________________________________

Gender:

Laki-laki Perempuan Keduanya _____%(L) _____%(P)

Daerah ________________________________________________________________
Target lainnya __________________________________________________________
Kompetitor : Ada Tidak ada ; Jika ada :
Judul: _____________________________
Judul: _____________________________
Penerbit: ___________________________

Penerbit: ___________________________

Harga: _______ Ukuran/tebal: __________

Harga: _______ Ukuran/tebal: __________

Pembeda: __________________________

Pembeda: __________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Promosi yang mungkin dilakukan : _______________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Area/daerah prioritas penjualan dan promosi: _______________________________________
___________________________________________________________________________
_

KEORSINALAN KARYA
Diisi oleh penulis/reporter/penulis pendamping/penyusun

Ide Tulisan

: Asli/Baru

Pengembangan dari ide sendiri yang sudah ada

Dari buku lain, mohon disebutkan _______________________________

___________________________________________________________
Pengembangan dari ide orang lain, mohon disebutkan ________________
____________________________________________________________
Lainnya, mohon dijelaskan _____________________________________
___________________________________________________________
Sumber Data

: Dari Penelitian sendiri/milik sendiri

Dari Buku lain, mohon disebutkan________________________________
Dari Media, mohon disebutkan __________________________________
Lainnya, mohon disebutkan ____________________________________

Penggunaan Foto, gambar, dan Ilustrasi :

Milik penulis sendiri

Dari Penerbit

Mengambil dari internet/media cetak, mohon disebutkan ________________________

Beli/pesan ke pihak lain, mohon disebutkan ___________________________________
______________________________________________________________________
_
Referensi utama yang digunakan:
1._______________________________________________________________________
2.
_______________________________________________________________________
3.
_______________________________________________________________________
4.
_______________________________________________________________________
Data/keterangan yang saya isi/berikan sudah benar dan bisa dipertanggungjawabkan.

(______________________________)
Petugas

(_______________________________)
Penulis/Reporter/Penyusun
3

(______________________________)
Penulis Pendamping

(_______________________________)
Mengetahui