Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana Diagnostico Diferencial

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
AT L A S D E
Leishmaniose Tegumentar Americana

DIAGNSTICOS CLNICO E DIFERENCIAL
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2006
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade poder ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 8.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Setor Hoteleiro Sul, quadra 6, conj. A Bloco C, 7. andar, salas 714/727 CEP: 70070-040, Braslia DF Tels.: (61) 2107-4435 Fax: (61) 2107-4436 E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnsticos clnico e diferencial / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 136 p.: il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0949-4 1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WR 350
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0013
Ttulos para indexao: Em ingls: Atlas of American Integumentary Leishmaniasis. Clinical and Differential Diagnoses Em espanhol: Atlas de Leishmaniasis Tegumentaria Americana. Diagnsticos Clnico y Diferencial EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020; Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br
Equipe Editorial: Normalizao: Andra Campos e Gabriela Leito Reviso: Claudia Profeta e Viviane Medeiros Editorao: Leandro Arajo
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) . . . . . . . . . . . 1.1 Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Imunopatognese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Evoluo clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Classificao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.1 Efeitos adversos e toxicidade do antimoniato N-metil-glucamina. 1.7.2 Contra-indicaes do antimoniato N-metil-glucamina . . . . 1.7.3 Critrios de cura . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.4 Situaes que podem ser observadas. . . . . . . . . . . 1.8 Vigilncia epidemiolgica e controle . . . . . . . . . . . . 1.8.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.2 Definio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.3 Notificao e investigao . . . . . . . . . . . . . . 1.8.4 Classificao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.5 Evoluo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.6 Controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Forma Cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Classificao clnica . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Forma cutnea localizada . . . . . . . . . . 2.1.2 Forma cutnea disseminada. . . . . . . . . . 2.1.3 Forma recidiva ctis . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Forma cutnea difusa . . . . . . . . . . . . 2.2 Aspectos clnicos e diagnstico diferencial . . . . . . 2.3 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Reao exsudativa celular (REC) . . . . . . . . 2.3.2 Reao exsudativa e necrtica (REN) . . . . . . 2.3.3 Reao exsudativa e necrtico-granulomatosa (RENG) 2.3.4 Reao exsudativa e granulomatosa (REG) . . . . 2.3.5 Reao exsudativa e sarcoidiforme (RES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 7 9 11 16 23 25 26 27 28 29 29 29 30 30 30 31 31 31 31 33 35 35 36 36 37 38 50 53 53 54 54 55
2.3.6 Reao exsudativa e tuberculide (RET) . . . . . . . . . . . . . 55 2.4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3 Forma Cutnea Difusa . . . . . . . . . 3.1 Aspectos epidemiolgicos . . . . . . 3.2 Aspectos clnicos e diagnstico diferencial 3.3 Diagnstico laboratorial . . . . . . . 3.4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 59 61 69 70 73 75 77 78 79 80 81 83 87 88 90 93 95 97 98 99
4 Forma Mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Classificao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Forma mucosa tardia . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Forma mucosa indeterminada . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Forma mucosa concomitante . . . . . . . . . . . . 4.1.4 Forma mucosa contgua . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5 Forma mucosa primria . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Aspectos clnicos e diagnstico diferencial . . . . . . . . . 4.3 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Diagnstico endoscpico por fibra ptica de leses mucosas recentes 4.5 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Associao da Leishmaniose Tegumentar Americana a Outras Doenas 5.1 Aspectos clnicos da co-infeco Leishmania/HIV . . . . . . 5.2 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Recidivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da LTA . . . . . . . . . . 121 Equipe Tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Apresentao
Com este lanamento, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade apresenta aos profissionais de sade o Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: diagnsticos clnico e diferencial, visando a munici-los de mais um instrumento de apoio nas aes de diagnstico e de tratamento desse agravo. A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena infecciosa caracterizada pelo comprometimento cutneo, mucoso e, em raras situaes, linfonodal. Como caractersticas peculiares, apresenta grande diversidade de aspectos clnicomorfolgicos, o que, conforme o quadro das leses, origina diferentes classificaes, fato esse que dificulta sobremaneira a confirmao do diagnstico nos servios de sade, pois inmeras leses cutneas podem simular outras enfermidades que fazem diagnstico diferencial e vice-versa. Apesar da implementao do diagnstico laboratorial da leishmaniose tegumentar na rede de laboratrios de sade pblica e do aumento de casos confirmados laboratorialmente nos ltimos trs anos, em 22% do total de casos de leishmaniose tegumentar americana notificados (22.051) o critrio de confirmao foi apenas clnico. Ante tal realidade, espera-se que o uso deste material possa contribuir significativamente no diagnstico e no tratamento precoce dessa endemia e na elucidao diagnstica de outros agravos, bem como auxiliar nos processos de formao e de capacitao de recursos humanos.
Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade
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Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
Por leishmaniose tegumentar, entende-se um conjunto de enfermidades causadas por vrias espcies de protozorios digenticos da ordem Kinetoplastida, da famlia Trypanosomatidae, do gnero Leishmania, que acometem a pele e/ou mucosas do homem, e de diferentes espcies de animais silvestres e domsticos das regies tropicais e subtropicais do Velho e Novo Mundo. Nas Amricas, so transmitidas entre os animais e o homem pela picada das fmeas de diversas espcies de flebtomos (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae) dos gneros Lutzomyia e Psychodopygus. A infeco caracterizase pelo parasitismo das clulas do sistema fagoctico mononuclear (SFM) da derme e das mucosas do hospedeiro vertebrado (moncitos, histicitos e macrfagos).
1.1 Histrico
A leishmaniose tegumentar (LT) j era conhecida como um grupo de doenas dermatolgicas semelhantes entre si, e sua apresentao clnica era associada a leses cutneas, geralmente ulcerosas e, por vezes, com comprometimento da mucosa oronasal (PESSA; BARRETTO, 1948). No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existncia do boto endmico dos pases quentes, chamado boto da Bahia ou boto de Biskra. Em 1908, houve uma epidemia em Bauru/SP, quando Lindemberg e Carini & Paranhos (1909) correlacionaram a lcera de Bauru com o boto do Oriente e o seu agente causal com Leishmania tropica. Carini (1911) e Splendore (1912) fizeram observaes pioneiras de leses mucosas confirmadas por demonstrao de leishmnias. Vianna (1911) considerou que havia diferenas morfolgicas entre a Leishmania tropica e o agente etiolgico da leishmaniose cutnea (LC) e a chamou de Leishmania braziliensis. Posteriormente, Rabello (1923a, 1923b) criou o termo leishmaniose tegumentar americana (LTA), denominao que abrange tanto a forma cutnea como a forma mucosa da doena. Vianna (1912, 1914) e DUtra e Silva (1915) introduziram o uso do trtaro emtico, antimonial trivalente, na teraputica da LTA. Os antimoniais pentavalentes s foram sintetizados a partir da dcada de 20 (BRAMACHARI, 1920), permanecendo como a droga de eleio para o tratamento das leishmanioses. Arago (1922, 1927), estudando um surto ocorrido no bairro de Laranjeiras, no Rio de Janeiro, demonstrou o papel da Lutzomyia intermedia na transmisso de Leishmania braziliensis. Na dcada de 20, Montenegro (1926) utilizou a intradermorreao no diagnstico imunolgico da LT. Desde ento, esse teste cutneo vem sendo largamente utilizado em todo o mundo no diagnstico e em inquritos de prevaln-
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
cia nas diversas reas endmicas. Das dcadas de 20 a 40, importantes estudos clnicos e epidemiolgicos foram levados a termo, sedimentando e acumulando conhecimentos sobre a doena (PESSA; BARRETTO, 1948). A partir da dcada de 70, foi dado um novo impulso ao conhecimento da leismaniose tegumentar americana (LTA) na Regio Amaznica, quando Lainson & Shaw (1972), com base em critrios clnicos, epidemiolgicos e biolgicos, propuseram uma nova classificao das leishmnias do Novo Mundo, dividindo-as em dois grandes grupos: o complexo Leishmania mexicana e o Leishmania braziliensis. A partir de 1974, com a ocorrncia de um surto periurbano de LTA no Rio de Janeiro, Marzochi (1980) e Sabroza et al. (1981) chamaram a ateno para a importncia da transmisso peridomiciliar da LTA fora da Regio Amaznica. Em 1987, Lainson & Shaw propuseram uma nova classificao das leishmnias, com adoo dos subgneros Leishmania (SAFIANOVA, 1982) e Viannia (LAINSON; SHAW, 1997), elevando, ao nvel de espcie, leishmnias outrora classificadas como subespcies (quadro 1).
Quadro 1
Taxonomia de Leishmania
TRYPANOSOMATIDAE
Famlia
Gnero
Crithidia Leptomonas
Herpetomonas
Blastocrithidia
Leishmania
Sauroleishmania
Trypanosoma
Phytomonas
Endotrypanum
Subgnero
Leishmania
Viannia
Complexo L.donovani
b
L. tropica
L. major L. aethiopica
L. mexicana
L. braziliensis
L. guyanensis
L. archibaldi L. chagasi L. donovani L. infantun
L.killicki L. tropica
L. major
L. aethiopica L. garnhami
L. amazonensis L. mexicana L. pifanoi L. venezuelensis
No -patognicas ao homem Velho Mundo: L. arabica L. gerbilli Novo Mundo: L. aristidesi L. enriettii L. deanei L. hertigi
L. braziliensis L. peruviana L.lainsoni L. naiffi
L. guyanensis L. panamemsis
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1.2 Epidemiologia
A LTA tem sido descrita em quase todos os pases americanos, do sul dos Estados Unidos ao norte da Argentina, com exceo do Uruguai e do Chile (LAINSON, 1983; SHAW et al, 1976). No Brasil, a doena apresenta ampla distribuio por todas as regies geogrficas (FURTADO; VIEIRA, 1982; SAMPAIO et al., 1980). Ao analisar-se a evoluo da LTA, observa-se uma expanso geogrfica no incio da dcada de 80, quando foram registrados casos em 19 unidades federadas e, em 2003, todos os estados registraram autoctonia. A partir da dcada de 90, o Ministrio da Sade notificou uma mdia anual de 32 mil novos casos de LTA. Analisando-se os dados pertinentes em 2003, verificou-se a seguinte situao: a Regio Norte notificou aproximadamente 45% dos casos, predominando os estados do Par, Amazonas e Rondnia; a Regio Nordeste, 26% dos casos, principalmente no Maranho, Bahia e Cear; a Regio Centro-Oeste, 15% dos casos, com maior freqncia em Mato Grosso; a Regio Sudeste, 11% dos casos, predominantemente em Minas Gerais; e a Regio Sul, 3,0%, destacando-se o Paran (figuras 1, 2 e 3).
Figura 1. Nmero de casos e coeficientes anuais de deteco de casos autctones de LTA Brasil 1985 a 2003
N. de Casos
40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0
N. de Casos Coef. Deteco
1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997
Coef. Deteco
25 20 15 10 5 0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
13.639 25.153 28.449 35.103 35.748 30.030 31.303 21.801 32.439 34.639 37.713 34.156 31.343 10,45 17,99 19,36 22,83 22,94 19,12 19,6 13,47 19,78 20,85 22,41 19,55 17,7
Fonte: MS/SVS/DEVEP/CGDT/COVEV
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Figura 2. Casos de LTA por municpio. Brasil, 1999 a 2002
Fonte: MS/SVS/Devep/CGDT/Covev Fiocruz/Ensp/Desp.
Figura 3. Densidade de casos de LTA. Brasil, 1999-2002

Mdia 1999 a 2001 2002
Densidade de casos (casos/km2)
Densidade de casos
(casos/km2)
Fonte: MS/SVS/Devep/CGDT/Covev Fiocruz/Ensp/Desp.
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Na realidade, a real prevalncia das diferentes leishmanioses no continente americano difcil de ser estabelecida, em vista das subnotificaes, diagnsticos incorretos, afeces inaparentes, variaes de resposta do hospedeiro e multiplicidade de agentes etiolgicos envolvidos (MARZOCHI, 1992). No Novo Mundo, so atualmente reconhecidas onze espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana e oito espcies descritas, at o momento, somente em animais (quadros 2 e 3).
Quadro 2. Principais espcies de Leishmania dermotrpicas do continente americano causadoras de comprometimento humano
Subgnero Viannia (Lainson & Shaw, 1972) Leishmania (V.) braziliensis (Vianna, 1911) Leishmania (V.) peruviana (Velez, 1913) Leishmania (V.) guyanensis (Floch, 1954) Leishmania (V.) panamensis (Lainson & Shaw, 1972) Leishmania (V.) lainsoni (Silveira et al, 1987) Leishmania (V.) naiffi (Lainson et al., 1990) Leishmania (V.) shawi (Shaw et al., 1991) Subgnero Leishmania (Saf Ianova, 1982) Leishmania (L.) mexicana (Biagi, 1953)
Acometimento clnico no homem Leses cutneas e mucosas Predominantemente leses cutneas Predominantemente leses cutneas Predominantemente leses cutneas Rara ocorrncia, provocando leses cutneas Rara ocorrncia, provocando leses cutneas Rara ocorrncia, provocando leses cutneas Acometimento clnico no homem Leses cutneas e, eventualmente, cutneo-difusas
Distribuio geogrfica Da Amrica Central ao norte da Argentina Vales elevados interandinos e encosta oeste dos Andes Calha norte da Bacia Amaznica, Guianas e pases do noroeste sulamericano Amrica Central e costa pacfica da Amrica do Sul Norte do Estado do Par Regio Amaznica Regio Amaznica Distribuio geogrfica Mxico e Amrica Central
Amrica Central e regies Leishmania (L.) amazonensis Leses cutneas e, Norte, Nordeste, Centro(Lainson & Shaw, 1972) eventualmente, cutneo-difusas Oeste e Sudeste do Brasil Leishmania (L.) venezuelensis Leses cutneas Venezuela (Bonfante-Garrido, 1980) Leishmania (L.) pifanoi Leses cutneas e, Venezuela (Medina & Romero, 1959) eventualmente, cutneo-difusas
Fonte: Marzochi, Schubach & Marzochi (1999)
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Quadro 3. Principais espcies de Leishmania dermotrpicas do Novo Mundo encontradas exclusivamente em animais
Subgnero Viannia (Lainson & Shaw, 1972) Leishmania (V.) colombiensis (Kreutzer et al., 1991) Leishmania (V.) equatoriensis (Grimaldi et al., 1992) Subgnero Leishmania (Saf Ianova, 1982) Leishmania (L.) enriettii (Muniz & Medina, 1948) Leishmania (L.) hertigi (Herrer, 1971) Leishmania (L.) deanei (Lainson & Shaw, 1977) Leishmania (L.) aristidesi (Lainson & Shaw, 1979) Leishmania (L.) garnhami (Scorza et al., 1979) Leishmania (L.) forattinii (Yoshida et al., 1993)
Acometimento clnico nos animais *** *** Acometimento clnico nos animais *** *** *** *** *** ***
Distribuio geogrfica Colmbia Equador Distribuio geogrfica Brasil Panam Brasil Brasil Venezuela Brasil
(***) No encontrada em casos humanos. Fonte: Marzochi, Schubach & Marzochi (1999).
No Brasil, as trs principais espcies de Leishmania responsveis pela LTA so: L.(V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis; mais recentemente, L.(V.) lainsoni, L.(V.) naiffi e L.(V.) shawi foram identificadas como novos agentes da doena (quadro 2). A Leishmania (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas. Ocorre apenas na calha norte da Amaznia, tendo sido recentemente descrita no Estado do Acre, reas de colonizao recente e relacionada ao habitat de animais silvestres, como a preguia de dois dedos, o tamandu, os marsupiais e os roedores, em florestas primrias e secundrias. Os flebotomneos envolvidos na transmisso so L. umbratilis, L. anduzei e L. whitmani. A Leishmania (L.) amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, leses anrgicas difusas em indivduos com deficincia imunolgica inata. A transmisso est associada, geralmente, presena de roedores silvestres e marsupiais, sendo a infeco humana menos freqente porque o vetor L. flaviscutelata
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considerado pouco antropoflico. Entretanto, a infeco ocorre em diferentes ambientes das regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste do Brasil, provavelmente associada a ciclos enzoticos de matas residuais. Outras leishmnias dermotrpicas descritas como a Leishmania (V.) lainsoni, Leishmania (V.) naiffi e Leishmania (V.) shawi podem estar associadas a vetores e reservatrios silvestres e acometer o homem na Regio Amaznica (figura 4).
Figura 4. Ciclo de transmisso das leishmanioses
A Leishmania (V.) braziliensis causa leses cutneas e mucosas metastticas e se distribui amplamente no Brasil, tanto em reas de colonizao recente na Amaznia quanto em antigas do Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Sua transmisso est associada ao Psychodopygus wellcomei em florestas da Amaznia, onde os reservatrios silvestres so ainda desconhecidos. Nas reas rurais modificadas da caatinga, no cerrado e na Mata Atlntica, de Minas Gerais para a Regio Norte, sua transmisso est associada L. whitmani. Nas reas litorneas e nos vales de grandes rios dos estados do Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Santa Catarina, a transmisso peridomiciliar, associada L. intermedia, de hbitos peridomsticos (e provavelmente tambm L. migonei e L. fischeri).
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Fora da Regio Amaznica, ces, eqinos, muares e roedores sinantrpicos podem ser considerados fontes de infeco para as espcies de flebotomneos que se adaptam bem aos ambientes modificados, como a L. intermedia e a L. whitmani. Assim, a LTA pode apresentar diferentes padres epidemiolgicos, caracterizando-se, conforme a transmisso, como silvestre florestal (eventual), em reas de colonizao recente (zoonose de animais silvestres), e periflorestal (freqente), em reas de ocupao situadas no raio de vo dos vetores silvestres que podem trazer a Leishmania ou adquiri-la de fontes peridomsticas (zoonose ou antroponose); rural em reas de colonizao antiga (zoonose de matas residuais); periurbana em reas de colonizao antiga, onde houve adaptao do vetor ao peridomiclio (zoonose e/ou antroponose domsticas) (MARZOCHI; MARZOCHI, 1997).
1.3 Imunopatognese
No ciclo epidemiolgico da LTA, o inseto (flebotomneo) representa o elo entre os reservatrios e o homem, que se comporta apenas como hospedeiro acidental de Leishmania, no parecendo assumir papel relevante na transmisso da doena. As leishmnias so parasitos dimrficos. Ao picar os reservatrios infectados, as fmeas dos flebotomneos adquirem as formas amastigotas (formas aflageladas) do protozorio, que rapidamente se transformam em formas promastigotas (formas flageladas) no intestino dos vetores. Essas formas dividem-se ativamente e, no novo repasto, so injetadas na pele do hospedeiro. As promastigotas so as formas infectantes do parasito que interagem com as clulas do sistema fagoctico mononuclear, perdem o flagelo e, sob a forma amastigota, passam a se multiplicar no interior das clulas (figura 5).
Figura 5. Ciclo biolgico das leishmnias. Formas promastigotas no interior do tubo digestivo do vetor e formas amastigotas no interior dos macrfagos do organismo infectado
Promastigota
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A partir da inoculao das formas promastigotas na pele, inicia-se uma complexa interao entre o parasito e a resposta imunolgica do hospedeiro, que determinar a expresso clnica da LTA. Vrios setores do sistema imunolgico so ativados, mas a resposta imune celular, especfica para a Leishmania, tem papel crucial no controle final da infeco. Apesar dos diversos estudos de regulao gentica realizados em animais experimentais, no foram identificados, at o momento, genes para o controle da resistncia ou da susceptibilidade da doena humana. Inicialmente, a presena das formas promastigotas inoculadas desencadeia, no local da inoculao, uma resposta inflamatria aguda inespecfica da qual participam clulas e fatores sricos clulas natural killer (NK), polimorfonucleares (neutrfilos, macrfagos e eosinfilos) e sistema complemento. Assim, a maioria de promastigotas inoculadas, que ainda esto no ambiente extracelular, so rapidamente destrudas. A importncia das clulas NK no controle da infeco deve-se tanto sua ao citotxica quanto ao fato de ser fonte primria de interferon-gama (IFN-), o que determina um potencial para desenvolver resposta imune celular adequada, induzindo a resistncia j na primeira semana de infeco. Considerando-se que a Leishmania um parasito intracelular obrigatrio, a ativao do sistema complemento pode benefici-lo, pois ao serem gerados fragmentos da cascata (C3 e C3bi) que se ligam a receptores dos macrfagos (CR1 e CR3) e tambm se depositam na parede do parasito, tem-se facilitada sua fagocitose. Alm disso, sua entrada, utilizando esses receptores, promove baixo metabolismo oxidativo no macrfago, o que favorece a continuidade do seu ciclo biolgico. A adeso de Leishmania membrana do macrfago pr-requisito para sua fagocitose. Diferentes molculas integram a membrana de superfcie das leishmnias, tais como glicoprotenas (gp) e glicolipdios, fundamentais para sua interao com os macrfagos, sendo a gp63 e o lipofosfoglicano (LPG) as principais molculas ligantes. A pequena frao do inculo infectante que consegue internalizar-se em macrfagos, a partir da ligao direta dessas molculas com receptores de membrana das clulas, determina uma srie de reaes bioqumicas que podem levar ativao ou inibio das funes da clula hospedeira. Essa ativao caracteriza-se pela deflagrao de processos oxidativos (sistema microbicida dependente de oxignio) e produo de xido ntrico. medida que ocorre o processo de fagocitose, os lisossomas das clulas fundemse aos vacolos parasitforos formados, resultando em uma modificao do seu microambiente, que induz transformao da forma promastigota para amastigota, facilitando sua sobrevivncia, pois, sob essa nova forma, o parasito apresenta-se mais resistente e desencadeia menor resposta oxidativa da clula hospedeira. Evidncias clnicas e experimentais demonstram que a imunidade especfica na leishmaniose basicamente mediada por clulas T CD4+. Para dar incio resposta
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imune especfica, clulas de Langerhans transportam parasitos e seus antgenos aos linfonodos regionais, visando a apresentar o antgeno s clulas T CD4+ que, ao liberarem citocinas, regulam o potencial microbicida dos macrfagos ressalte-se que a produo de IFN- parece ser o principal fator de ativao macrofgica. A importncia da resposta celular no controle da leishmaniose tem sido demonstrada na literatura ao longo dos ltimos anos. Em experimentos com camundongos, pode-se observar que os linfcitos T auxiliares (Th) CD4+ esto subdivididos em duas subpopulaes funcionalmente diferentes no que se refere secreo de citocinas, diretamente correlacionadas com a resistncia ou a susceptibilidade infeco por Leishmania: o subtipo Th1, que secreta interleucina 2 (IL-2), IFN- e linfotoxina; e o subtipo Th2, secretor de interleucina 4 (IL-4), interleucina 5 (IL-5) e interleucina 10 (IL-10). Vrios fatores tm sido implicados na diferenciao da clula T CD4+ em Th1 ou Th2, como o tipo de clula apresentadora de antgeno, os nveis de citocinas endgenas e a natureza do antgeno reconhecido. O IFN- tem papel importante na defesa contra microrganismos intracelulares como a Leishmania, ativando macrfagos e estimulando a liberao de outras citocinas como o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-). O TNF-, citocina produzida principalmente por macrfagos ativados, tambm responsvel pela ativao policlonal de clulas B. Em decorrncia dessa ativao, h considervel induo da resposta humoral com produo de anticorpos anti-Leishmania que participam, na interao inicial do parasito, com elementos inespecficos da resposta inflamatria. A seqncia de eventos que ocorrem a partir da inoculao do parasito no organismo do hospedeiro pode ser observada na figura 6. Figura 6.
Clula de Langerhans
Epiderme Derme
I M U N I/
I N A T A
NEUTRFILOS EOSINFILOS FRAES DO COMPLEMENTO
IL 12 clula natural killer
C E L U L A A D R Q U I R I D A
IFN LINFONODO REGIONAL LTa 0 CD4+
GP63/ LPS* TGF * / TNF *

Afluxo de clulas
Ta1 ESTIMULANTE (IFN /IL2) Ta2 INIBITRIO (IL4/IL10)

RESPOSTA HUMORAL LB ANTICORPOS FATOR GENTICO
LT CD8 - citotoxicidade
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Deve-se destacar que o parasito apresenta caractersticas prprias que permitem sua evaso dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Ainda no tubo digestivo do inseto vetor, durante seu ciclo de crescimento, as formas promastigotas evoluem de um estgio no-infectivo (fase logartmica de crescimento) para outro altamente infectivo (fase estacionria, metacclica). Durante a fase de metaciclognese, ocorre a expresso de molculas de superfcie com caractersticas modificadas, que, quando da interao com a clula do hospedeiro, impedem a deposio de complexos do sistema complemento promotores da lise celular, alm de interferirem na ativao de componentes terminais do complemento, protegendo o parasito.
IMUNOPATOGNESE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
FATORES DETERMINANTES DA INFECO
PARASITO TAMANHO DO INCULO FASE DE METACICLOGNESE
Figura 7. Imunopatognese da leishmaniose
Fase de metaciclognese (crescimento lento)
Crescimento rpido
5 dias
METACICLOGNESE
Maturao LPG Expresso de molculas na sua superfcie gp63
VETOR SUBSTNCIAS NA SALIVA MAXADILAN
HOSPEDEIRO FATOR GENTICO FATORES IMUNES R. { R. inata adquirida
As molculas que compem a superfcie do parasito tambm interferem na atividade do macrfago a gp63 degrada enzimas lisossmicas e o LPG inibe a gerao de metablitos oxidativos e a ao de enzimas lisossomais, eliminando os radicais de oxignio. A fosfatase cida, diretamente relacionada com a virulncia do parasito, tem a capacidade de bloquear a produo de radicais de oxignio pelos macrfagos. Os parasitos ainda tm a seu favor a menor ao oxidativa dos macrfagos presentes no local de penetrao, provavelmente decorrente da menor temperatura da pele (30 a 35C). Alm de fatores inerentes ao hospedeiro e ao parasito, tem sido demonstrado que alguns componentes da saliva do inseto tambm interferem na resposta imunolgica do hospedeiro, favorecendo a persistncia do parasito no macrfago, atuando como um dos fatores determinantes da evoluo da infeco (figura 7). Dessa forma, as alteraes no organismo, seqenciais presena do parasito, dependem do binmio infectividade e antigenicidade de Leishmania e da imunidade e
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resistncia j existentes ou desenvolvidas pelo hospedeiro aps a infeco (guras 8A e 8B). Em decorrncia dessa interao parasito-hospedeiro, o espectro clnico da LT varivel, podendo-se classic-la como doena espectral: no plo anrgico (plo negativo) estaria a forma cutnea difusa, e no plo hiperrgico (plo positivo), a forma mucosa (gura 8C). As outras formas de leishmaniose tegumentar estariam inseridas no intervalo entre os plos, podendo um mesmo paciente, evoluir dentro desse espectro ao longo do tempo (BRYCESON, 1969; SILVEIRA, 2004).
Figura 8A. Imunopatognese da leishmaniose tegumentar
Progresso da Leso Aspectos Histopatolgicos Estgio Inicial: Hipertrofia do Extrato Crneo Acmulo de Histicito Infiltrado Celular
estaciona regresso espontnea
Progresso da Reao Inflamatria Necrose Leso lcero Crostosa
Figura 8B. Imunopatognese da leishmaniose tegumentar

PROGRESSO DA LESO ASPECTOS CLNICOS
2. NDULO
1. PEQUENA PPULA em geral, no local da inoculao, pode disseminar linfohematognica
3. LCERA necrose para destruio de parasitos parasito na borda das leses Acmulo de polimorfonucleares e eosinfilos Infiltrado de macrfagos (M) infectados e vacuolizados Infiltrado inflamatrio com M / clulas plasmocitrias/ linfcitos Pode formar GRANULOMA M infectados + cl. de Langerhans (zona central) Clulas epiteliides Linfcitos T (CD4+) (perifricos) 2 a 3 meses de evoluo riqueza parasitria nas leses mais recentes
- L.(V.) braziliensis induz resposta celular mais intensa e mais rpida; maior destruio tecidual; menos parasito na leso - L.(L.) amazonensis induz resposta celular menos intensa e mais lenta; menos destruio tecidual; mais parasito na leso
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POLARIZAO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

LEISHMNIA
Figura 8C. Polarizao da leishmaniose tegumentar
EPIDERME DERME
PLO ANRGICO
IDRM ( -) IDRM (+) IDRM (++)
PLO HIPERRGICO
L.C.D.
L. CUTNEA
L. MUCOSA
Sabendo-se que a reao inflamatria (resposta imunolgica) desencadeada pela presena da Leishmania, apesar de constituir-se em mecanismo defensivo, a causa do dano tecidual (leso ulcerada), pode-se entender a polarizao das formas clnicas e as diferenas observadas nos exames laboratoriais realizados. No Brasil, as diferentes formas clnicas descritas esto relacionadas com as reas endmicas, o padro de transmisso, a espcie envolvida e o perfil de resposta imune celular do indivduo avaliado pela intradermorreao de Montenegro (IRM), a produo de citocinas, o teste de transformao linfoblstica e o aspecto histopatolgico observado. As diferenas entre as formas polares na leishmaniose tegumentar esto sumarizadas no quadro 4. Deve-se destacar que, na leishmaniose cutnea difusa (LCD), a no-resposta imune celular determina leses nodulares, no ulceradas, com riqueza parasitria, IRM no reator e, na histologia, no h formao de granuloma. J a forma mucosa caracterizada por uma resposta imune celular exacerbada presena de Leishmania, determinando o potencial destrutivo observado, inclusive com destruio de septo nasal ou palato, o que explica que na forma mucosa h uma escassez parasitria nas leses e a IRM muitas vezes flictenular. Em todas as formas clnicas da LTA, pode haver produo de anticorpos, no estando a positividade sorolgica ou sua intensidade relacionadas com a proteo do hospedeiro. Faz-se necessrio ressaltar que, na maioria das vezes, a forma mucosa ocorre anos aps a cicatrizao de uma leso cutnea localizada. Acredita-se que, no perodo de atividade da leso cutnea, haja disseminao de parasitos para a mucosa na-
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sal, os quais permanecem latentes (provavelmente, pela menor atividade microbicida dos macrfagos na mucosa nasal) at a quebra do equilbrio parasito-hospedeiro.
Quadro 4. Diferenas entre as formas clnicas da leishmaniose tegumentar
Formas Clnicas Achados clnicos Imunolgicos Resposta celular IRM Citocinas Linfoproliferao Resposta humoral (sorologia) Esfregao no reator sem produo de IFN- TNF- negativa reator IFN- TNF- positiva reator (exacerbada) IFN- TNF- positiva LCD placas infiltradas e ndulos no ulcerados disseminados LC lcera(s) limitada(s) LM leso destrutiva septo/palato
reator riqueza parasitria sem formao de granuloma, poucos linfcitos e muitos macrfagos infectados
reator escassez parasitria com formao de granuloma e infiltrao de linfcitos
reator escassez/ausncia de parasitos escassa formao de granuloma e infiltrao de mononucleares
Histopatolgico
Espcie de L. (L.) amazonensis Leishmania envolvida Cura espontnea Resposta teraputica no inadequada
L. (L.) amazonensis L. (V.) braziliensis L. (V.) braziliensis possvel adequada no adequada (em geral aps dois esquemas)
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1.4 Evoluo clnica

A multiplicidade de espcies de Leishmania, flebtomos vetores e reservatrios vertebrados em diferentes ambientes geogrficos propicia a existncia de distintas apresentaes clnicas da LTA, que vo desde formas inaparentes at leses disseminadas, atingindo a pele e as mucosas. Embora exista uma certa correspondncia entre as vrias apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito (LAINSON; SHAW, 1978), tal correlao no parece ser absoluta (BARRAL et al., 1991; OLIVEIRA NETO et al., 1986; SOUZA et al., 1989). Isso leva a crer que os fatores relacionados ao hospedeiro possam contribuir decisivamente para a definio do processo de doena ou de resoluo da infeco (SCOTT, 1996), como ocorre em qualquer doena e, de forma mais ntida, quando envolve a complexa relao parasito-hospedeiro. De maneira geral, no local da picada do flebtomo, em reas expostas no corpo, aps um perodo de incubao varivel, em mdia de 18 dias a 4 meses (MARZOCHI, 1992; PESSA; BARRETTO, 1948), o paciente percebe uma pequena leso de pele, geralmente papulosa, bem delimitada, algumas vezes arredondada, outras vezes acuminada, eritematosa, que, evoluindo, aumenta de tamanho e, posteriormente, se ulcera, podendo ser precedida ou seguida de adenite regional (DEY et al., 1992; GARCIA GONZALEZ et al., 1990; MARSDEN, 1986; MORAES et al., 1993; PESSA; BARRETTO, 1948; TALLADA et al., 1993). A lcera tpica de leishmaniose cutnea indolor, em geral nica, poucas vezes mltipla e raramente acima de 10 leses. Possui uma forma habitualmente arredondada ou ovide, tamanho varivel de alguns milmetros at alguns centmetros, base infiltrada e firme, bordas bem delimitadas, elevadas e eritematosas, fundo granuloso e avermelhado. Pode ser notado exsudato, que, quando amarelado, resultado de infeco bacteriana associada, a qual, posteriormente, desseca-se, formando crostas melissricas ou pardo-enegrecidas (CARINI; PARANHOS, 1909; LINDEMBERG, 1909; PESSA; BARRETTO, 1948; MARSDEN, 1986; MATTOS, 1993). Ao redor da leso principal, podero surgir ppulas inflamatrias satlites e ndulos subcutneos (KUBBA et al., 1987, 1988). O fenmeno de Kbner pode ser observado em reas traumatizadas (BERTHO et al., 1994; GREVELINK; LERNER, 1996), caracterizando-se por surgimento de leses de LTA nessas reas (MARZOCHI, 1992). Outras apresentaes cutneas so encontradas, embora com menor freqncia, tais como verrucosa, framboeside, tuberosa, ndulo hipodrmico, ppulo-folicular, etc. (PUPO, 1946; RABELLO, 1923a). Caso no tratada, com exceo da leishmaniose cutnea difusa, a leishmaniose cutnea tende a cicatrizar espontaneamente (COSTA et al., 1990, 1995; LINDEM-
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BERG, 1909; MARSDEN et al., 1984b) em perodo de alguns meses a poucos anos, podendo tambm permanecer ativa por vrios anos e coexistir com formas mucosas de surgimento posterior (PESSA; BARRETTO, 1948; VILLELA et al., 1939). As leses cutneas, ao evolurem para a cura, costumam deixar cicatrizes. Segundo DUtra e Silva (1915), as cicatrizes produzidas por este processo so lisas, brilhantes, glabras, em alguns casos deprimidas, a pele delgada, ligeiramente plida ou rsea, podendo apresentar pigmento pardacento. Quando pequenas, podem apresentar o aspecto de cicatrizes de varola. Algumas vezes, passam despercebidas, tomando o colorido natural da pele (...) a dimenso da cicatriz se mantm nos limites da lcera e s o desaparecimento da zona hiperemiada d a iluso de que houve diminuio. A partir de ento, o paciente pode permanecer clinicamente curado por tempo indefinido, apresentar recidivas ou, mais raramente, reinfeces cutneas ou evoluir para a leishmaniose mucosa (LM) tardia (KANJ et al., 1993; NETTO et al., 1986; SARAVIA et al., 1990; WEIGLE et al., 1985). Quanto histria natural da leishmaniose mucosa tardia, evidncias sugerem que metade dos pacientes de LC, que evoluiro para LM, tero essa evoluo nos primeiros dois anos aps a cicatrizao das leses cutneas e, a outra metade, dentro de 10 anos (MARSDEN et al., 1984a). Pensa-se que tal forma clnica seja conseqente a metstases hematognicas, vindo a acometer mucosas de vias areas superiores (BOWDRE et al., 1981; LLANOS-CUENTAS et al., 1985). Ainda so desconhecidos os mecanismos exatos da instalao da leso mucosa, como e onde as leishmnias sobrevivem em latncia no organismo humano durante anos e quais fatores desencadeiam essa forma clnica da doena (MARSDEN, 1986; MARTINEZ et al., 1992; PESSA; BARRETTO, 1948; WALTON et al., 1973). Pela inexistncia de um bom modelo experimental que reproduza a doena humana, os estudos feitos com base em casos clnicos espordicos e em evidncias epidemiolgicas so inconsistentes para o esclarecimento dessas questes. Assim, j foram observados pacientes com leses cutneas tratadas que evoluram para LM aps um perodo de cura clnica aparente (MARSDEN, 1986; NETTO et al., 1986; SAMPAIO et al., 1985). Freqentemente, pacientes com LM atribuem leses cutneas compatveis com LC no passado e apresentam uma ou mais cicatrizes cutneas sugestivas (JONES et al., 1987; MARSDEN, 1986; MOREIRA, 1994; PESSA; BARRETTO, 1948; SCHUBACH, 1997), caracterizando a LM tardia. No entanto, parte dos pacientes de LM no tem histria anterior de tratamento ou teve tratamento inadequado da leso cutnea inicial, o que leva a admitir, respectivamente, que a existncia da leishmaniose mucosa de origem indeterminada (MARSDEN et al., 1984) e o fato de que as curas espontneas e os tratamentos curtos e irregulares constituem risco para o surgimento da LM tardia (SILVA, 1915; JONES et al., 1987; MARSDEN, 1986; PESSA; BARRETTO, 1948; SCHUBACH, 1990; WALTON et al., 1973). Atualmente, a freqncia desta manifestao, ou complicao da LTA, no costuma exce-
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der a 3% dos casos nas reas endmicas conhecidas (MENDONA et al., 1988; NETTO et al., 1986;), mais provavelmente devido ao diagnstico e tratamento precoces. As queixas de pacientes de LM dependem da localizao e da extenso das leses. As mais freqentes so: obstruo nasal, formao e eliminao de crostas pela mucosa nasal, epistaxe (geralmente com ausncia de dor, mas por vezes com prurido ou sensao de pequenas pontadas no nariz), disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia, tosse, etc. (MARSDEN, 1986; MOREIRA, 1994; PESSA; BARRETTO, 1948). A mucosa nasal, isolada ou associada outras localizaes, est envolvida na quase totalidade dos casos de LM, sendo acometidos predominantemente o septo cartilaginoso, as paredes laterais, o vestbulo e a cabea do corneto inferior e, secundariamente, o palato, os lbios, a lngua, a faringe e a laringe (MARSDEN, 1986; MOREIRA, 1994; PESSA; BARRETTO, 1948; VILLELA et al., 1939). Progressivamente, pode ocorrer aumento do volume do nariz, destruio da cartilagem do septo nasal com desabamento da ponta do nariz (nariz de tapir), destruio completa do nariz e reas vizinhas (com perturbaes da deglutio e fala) e importante mutilao da face, podendo levar morte por complicaes decorrentes das infeces secundrias, geralmente do trato respiratrio superior (SAMPAIO et al., 1985). Acredita-se que as leses mucosas no tratadas sejam progressivas, havendo poucos relatos de possveis cicatrizaes espontneas dessas leses (MARSDEN, 1986; PESSA; BARRETTO, 1948). Mesmo quando tratadas, essas leses podem deixar seqelas como retrao da pirmide nasal, perfurao do septo ou do palato, destruio da vula, etc. (MOREIRA, 1994; SCHUBACH, 1990). Admite-se que uma proporo de pessoas expostas a picadas do vetor no desenvolvam a doena, apresentando apenas IRM positiva e, ocasionalmente, presena de anticorpos especficos (infeco inaparente). difcil predizer o potencial de evoluo para a auto-resolubilidade do equilbrio parasito-hospedeiro ou para o desenvolvimento de manifestao clnica, diante de eventual queda de imunidade local (trauma) ou sistmica (adquirida) (MARZOCHI; MARZOCHI, 1994). Uma vez estabelecida, a doena pode apresentar amplo espectro de manifestaes clnicas, conforme a classificao a seguir.
1.5 Classificao clnica

Com base em estudos anteriores, considerando as formas de resposta do hospedeiro, a partir do local da picada do vetor, e a localizao das leses e a evoluo clnica, Marzochi & Marzochi (1994) propem, no quadro 5, uma classificao clnica da LTA, envolvendo as diferentes formas e apresentaes da doena e seus respectivos agentes etiolgicos:
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Quadro 5. Classificao clnica e respectivos agentes etiolgicos da LTA no Brasil
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)
Leishmaniose cutnea
Leishmaniose mucosa
1. Forma cutnea localizada nica 2. Forma cutnea localizada mltipla 3. Forma cutnea disseminada 4. Forma recidiva ctis 5. Forma cutnea difusa Leishmania (V.) braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania (L.) amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania (V.) guyanensis (1, 2, 3) Leishmania (V.) naiffii (1 e 2) Leishmania (V.) shawi (1 e 2) Leishmania (V.) lainsoni (1 e 2)
6. Forma mucosa tardia 7. Forma mucosa concomitante 8. Forma mucosa contgua 9. Forma mucosa primria 10. Forma mucosa indeterminada Leishmania (V.) braziliensis (6, 7, 8, 9,10) Leishmania (L.) amazonensis (8) Leishmania (V.) guyanensis (8)
1.6 Diagnstico laboratorial

Complementando a investigao epidemiolgica e clnica, o diagnstico laboratorial baseia-se em exames parasitolgicos ou imunolgicos, de acordo com a seguinte esquematizao: a) Exames parasitolgicos: pesquisa de amastigota em esfregao de leso ou imprint de fragmento de tecido; cultura em meios artificiais; inoculao em animais experimentais (hamster). b) Histopatolgico: hematoxilina e eosina; imuno-histoqumica.
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c) Exames imunolgicos: IRM; sorologia: imunofluorescncia indireta (IFI); Elisa (no disponvel comercialmente). d) Testes moleculares: PCR (reao em cadeia de polimerase). e) Caracterizao das espcies: pode ser realizada em isolados de cultura ou in sito, por meio de diferentes tcnicas, dentre as quais citam-se: PCR, anticorpos monoclonais, eletroforese de isoenzimas, etc. O procedimento para a realizao das tcnicas mais utilizadas, na rotina para o diagnstico da LTA nos servios de sade pbica, deve seguir a metodologia descrita no Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana (Ministrio da Sade, 2000). A indicao e a sensibilidade de cada exame esto relacionadas com a forma clnica da LTA, conforme descrito nos captulos especficos, a seguir.
1.7 Tratamento
Desde a dcada de 40, os antimoniais pentavalentes (Sb+5) permanecem como drogas de primeira escolha no tratamento da LTA, estando disponibilizadas comercialmente duas formulaes: o antimoniato-N-metil-glucamina (antimoniato de meglumina) e o estibogluconato de sdio. No Brasil, o Ministrio da Sade distribui gratuitamente o antimoniato N-metilglucamina (Glucantime) na rede pblica de sade, adotando o esquema teraputico preconizado pela Organizao Mundial da Sade (quadro 6).
Quadro 6. Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA
Forma Clnica Leishmaniose cutnea
Dose 10-20 mg/Sb+5/kg/dia (recomenda-se 15 mg/Sb+5/kg/dia)
Tempo de Durao 20 dias 20 dias 30 dias
Leishmaniose cutnea difusa 20 mg/Sb+5/kg/dia Leishmaniose mucosa 20 mg/Sb+5/kg/dia
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Cada ampola de Glucantime possui 5ml, contendo 81mg de Sb+5 para cada ml, perfazendo um total de 405mg de Sb+5 por ampola. Os antimoniais pentavalentes apresentam potencial de toxicidade cardaca, heptica, pancretica e renal, devendo ser utilizados com cautela e sob monitorizao clnica e laboratorial, em pacientes com cardiopatia e hepatopatia. Nos pacientes nefropatas, bem como em gestantes, a anfotericina B a droga de primeira escolha para a realizao do tratamento. De acordo com a forma clnica e a resposta teraputica esperada, o esquema de tratamento pode ser modificado no tocante dose e durao. Peculiaridades sobre essas modificaes sero descritas nos captulos pertinentes a cada apresentao clnica.
1.7.1 Efeitos adversos e toxicidade do antimoniato N-metil-glucamina
O principal efeito adverso do antimoniato N-metil-glucamina decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Esse efeito tem dose e tempo dependentes e se traduz por distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTc no eletrocardiograma ECG). Em pacientes acima de 50 anos, precedendo ao tratamento, deve-se realizar o ECG e o acompanhamento com ausculta cardaca sempre antes de cada infuso do medicamento, objetivando detectar arritmias. Caso essas ocorram, o tratamento deve ser imediatamente interrompido, e, aps reavaliao do paciente, deve-se reiniciar o tratamento com a mesma droga ou com drogas alternativas. Outros efeitos indesejados incluem mialgias, artralgias, adinamia, anorexia, cefalia, dor no local da aplicao (intramuscular-IM) e aumento da diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria. Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem repercusso clnica que requeira a suspenso do tratamento. Entretanto, este deve ser interrompido se ocorrer um aumento superior a quatro vezes no limite superior da normalidade para a amilase e 15 vezes para a lipase.
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IMPORTANTE
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, descritas a seguir, devem ser notificadas s secretarias municipais e estaduais de sade, bem como SVS e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa*): arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia e/ou outras manifestaes de pancreatotoxicidade.
No h nenhum impedimento de notificao de casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que sejam feitas. Na dvida, notifique!
*www.anvisa.gov.br 1.7.2 Contra-indicaes do antimoniato N-metil-glucamina
Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais so contra-indicados para pacientes que fazem uso de betabloqueadores (principalmente sotalol e propranolol) e de drogas antiarrtmicas como a amiodarona e quinidina aqueles que apresentam no eletrocardiograma os valores normais do QTc corrigidos: 424ms (homens e crianas) e 440ms (mulheres). Em todos os casos, acima de 460ms h contra-indicao relativa, podendo-se manter o tratamento desde que o paciente seja monitorado com ECG dirio, preferencialmente internado. Acima de 500ms, a contra-indicao do antimoniato N-metil-glucamina total.
1.7.3 Critrios de cura
O critrio de cura clnico e recomenda-se acompanhar o paciente por trs meses consecutivos. Aps a cura clnica, ele deve ser acompanhado at que se completem 12 meses do trmino do tratamento e, se possvel, deve passar por uma nova reavaliao aps 24 meses.
1.7.4 Situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular Forma cutnea definida como o caso que utilizou 10 a 20mg/Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Forma mucosa denida como o caso que utilizou 20mg/Sb+5/kg/dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. b) Tratamento irregular Forma cutnea e mucosa denida como o caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou aquele em que tenha ocorrido intervalo superior a 72 horas entre as doses.
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c) Falha teraputica definida como o caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares, no apresentou remisso clnica. d) Recidiva definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo, no perodo de at um ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco aps consideradas a histria da doena atual e os antecedentes epidemiolgicos. e) Abandono de tratamento indivduo que, sem ter recebido alta, no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura clnica. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e avaliao de cura.
1.8 Vigilncia epidemiolgica e controle

1.8.1 Objetivos:
diagnosticar e tratar, precocemente, os casos com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena; em reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena, adotando, aps investigao dos casos, medidas de controle pertinentes.
1.8.2 Definio de caso:
a) Suspeito Forma cutnea presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Forma mucosa presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao ou destruio do septo nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe). b) Confirmado Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa A confirmao dos casos clinicamente suspeitos deve corresponder, no mnimo, a um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso, associada, a pelo menos, uma das seguintes avaliaes: encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indiretos; IRM positiva; outros mtodos de diagnstico laboratorial positivos. Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clnica e sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial, com residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas sugestivas de LTA, como critrio complementar para a confirmao do diagnstico.
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c) Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. d) Casos autctones So os casos confirmados de LTA com provvel infeco no local de residncia.
1.8.3 Notificao e investigao
A LTA uma doena de notificao compulsria. Assim, todo caso efetivamente confirmado deve ser notificado por intermdio da ficha de investigao, padronizada pelo Ministrio da Sade, ao Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), pelos servios de sade pblicos, privados ou filantrpicos. O roteiro detalhado da investigao epidemiolgica, a anlise dos dados e as atividades de controle esto descritos no Manual de Controle e no Guia de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar, editados pelo Ministrio da Sade.
1.8.4 Classificao de casos
As fichas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando a definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: confirmado por critrio clnico-laboratorial encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indiretos ou IRM positiva ou outros mtodos diagnsticos positivos; confirmado por critrio clnico epidemiolgico verificar se a suspeita clnica est associada residncia, procedncia ou ao deslocamento em rea com confirmao de transmisso.
1.8.5 Evoluo do caso
O tratamento e o acompanhamento dos casos confirmados, bem como o efetivo conhecimento de sua evoluo clnica, de acordo com as normas tcnicas, so de extrema importncia para a vigilncia da LTA, no sentido de reduzir sua forma grave (mucosa) e prevenir deformidades.
1.8.6 Controle
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica, aliadas ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios desses aspectos, tornam complexo o controle da LTA. As medidas de preveno e de controle esto diretamente relacionadas com o diagnstico precoce e com o tratamento adequado dos pacientes, bem como a reduo do contato homem-vetor, com medidas de proteo individual, controle de reservatrios e aplicao de inseticida, quando indicados (MARZOCHI, 1997). Em virtude das peculiares caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis, distintas e adequadas a cada localidade (MARZOCHI; MARZOCHI, 1994).
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2
Forma Cutnea

De acordo com a classificao constante no captulo 1, a leishmaniose cutnea pode se apresentar sob as seguintes formas clnicas: 2.1.1 Forma cutnea localizada pode ocorrer como leso nica ou mltipla, na mesma regio da picada do vetor ou nos pontos das picadas infectantes. Geralmente ulcerosa, demonstra uma tendncia cura espontnea. Apresenta boa resposta ao tratamento, podendo acompanhar-se de linfadenopatia regional, linfangite ascendente e ulcerao de alguns ndulos, reproduzindo as leses iniciais (figuras 9, 10,11).
Figura 9. LTA. Forma cutnea localizada.

Leso nica, ulcerada, fundo granuloso, com base eritematosa e infiltrada.

Leses exulceradas, mltiplas, base eritematosa infiltrada, recobertas por crostas. Aspecto clnico semelhante a impetigo como observado na figura 36, ressaltando a importncia do diagnstico diferencial.

Leso nica, ulcerada em regio maleolar externa.
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2.1.2 Forma cutnea disseminada ocorre provavelmente por disseminao hematognica ou linftica do parasito. As leses cutneas so numerosas e distantes do local das picadas, distribuindo-se por diversas reas do corpo; em geral, so pequenas e ulceradas, podem ter diversos tamanhos e costumam responder bem ao tratamento (figuras 12 e 13).
Figura 12. LTA. Forma cutnea disseminada, com mltiplas leses pequenas, ppulo-tuberosas, exulceradas.
Figura 13. LTA. Forma cutnea disseminada, leses pequenas, ppulo-tuberosas, exulceradas, indolores, distribudas em vrios segmentos do corpo.
2.1.3 Forma recidiva ctis caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou medicamentosa do centro da leso, com manuteno de atividade nas bordas. difcil o encontro de parasitos nas leses (figuras 14 e 15).
Figura 14. LTA. Forma recidiva ctis, com centro cicatrizado e bordas infiltradas, exulceradas.
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Figura 15. LTA. Forma recidiva ctis. Leso ulcerada, recoberta por crosta na borda da cicatriz atrfica, inicialmente de uma antiga leso de LT, tratada com antimonial pentavalente seguida de boa resposta.
2.1.4 Forma cutnea difusa constitui manifestao rara e grave da LC, ocorrendo em pacientes considerados anrgicos com deficincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. De incio insidioso, como leso nica noresponsiva ao tratamento, evolui de forma arrastada, com formao de placas infiltradas e mltiplas nodulaes no-ulceradas, que recobrem grandes extenses cutneas (CONVIT et al., 1972; CASTES et al., 1983, 1988; OKELO et al., 1991; BARRAL et al., 1995; COSTA et al., 1995). O tratamento muito difcil ou ineficaz. Por ser considerada rara e de apresentao clnica peculiar, essa forma clnica receber melhor detalhamento no captulo especfico (figuras 16 e 17).
Figura 16. LTA. Forma cutnea difusa, iniciada no primeiro ano de vida, apresentando leso infiltrada em base de pirmide nasal (paciente com 6 anos de idade).
Figura 17. LTA. Forma cutnea difusa aps 17 anos de evoluo, caracterizando a evoluo crnica e a refratariedade a diversos esquemas teraputicos.
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2.2 Aspectos clnicos e diagnstico diferencial

Independente da forma clnica, as leses cutneas da leishmaniose tegumentar so caracterizadas por lceras com bordas elevadas, infiltradas e de colorao eritematoviolcea. O fundo da lcera constitudo por granulaes vermelhas e, quase sempre, recoberto por secreo serosa ou seropurulenta. Essa ulcerao, tpica da leishmaniose, recebe a denominao de lcera com bordas em moldura (figura 18).
Figura 18. LTA. lcera apresentando bordas elevadas com fundo granuloso vermelho.
So freqentes os casos de LTA que simulam piodermites ou micoses superficiais, da as denominaes leishmaniose impetigide, furunculide, ectimatide, esporotricide e outras manifestaes que, na prtica, podem dificultar o diagnstico clnico (figuras 19 a 42).
Figura 19. LTA. Leso ulcerosa, com poucos dias de evoluo, semelhante piodermite (leso ocasionada por bactrias), aps a passagem do paciente por um treinamento militar na selva amaznica. Exame direto: positivo para Leishmania.
Figura 20. LTA. Leses com pouco tempo de evoluo, de aspecto furunculide (tipo piodermite). Pesquisa de Leishmania positiva.
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Figura 21. Esporotricose. Leso inicial semelhante forma cutnea de LTA observada na figura 20.
Figura 22. LTA. As duas leses tambm assemelham-se a piodermites, apresentando, porm, bordas elevadas, de consistncia firme, aspecto no observado nas doenas causadas por estafilococos ou estreptococos (piodermites).
Figura 23. LTA. Leso ulcerosa, com aspecto similar ectima (tipo piodermite). A pesquisa de Leishmania fundamental para o diagnstico.
Figura 24. Esporotricose. Forma cutnea localizada no antebrao, assemelhandose leso ulcerosa da forma localizada da LTA.
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Figura 25. Tuberculose cutnea. Cancro tuberculoso. Evoluo de quatro anos. lcera no dolorosa de bordas infiltradas e irregulares. Leso no antebrao. A realizao do exame antomo-patolgico fundamental para a comprovao diagnstica.
Figura 26. Carcinoma basocelular. rea de exposio solar. Um ano de evoluo. Este tipo de cncer apresenta evoluo lenta, sendo tratado mediante mtodos cirrgicos. O exame histopatolgico importante para o diagnstico.
Figura 27. Carcinoma basocelular. Leso ulcerosa localizada no ombro, assemelhando-se leso da forma cutnea localizada de leishmaniose. Cabe observar o aspecto perolado das bordas e a presena de telangiectasias na pele ao redor.
Figura 28. LTA. Forma cutnea localizada. Leso ulcerosa localizada na face posterior da perna, com formato irregular, alongado horizontalmente, fundo avermelhado com presena de granulaes grosseiras, parcialmente recoberto por sangue e por secreo serosa. Bordas hipocrmicas bem delimitadas e elevadas, base eritematosa e infiltrada.
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Figura 29. LTA. Forma cutnea localizada (correspondente evoluo da leso da figura 28). Formato irregular, bem diferente da cicatriz tpica arredondada. Cicatriz recente, imediatamente aps tratamento com antimonial: eritematosa, bordas levemente infiltradas, com presena de crostas e algumas escamas.
Figura 30. LTA. Forma cutnea localizada (correspondente evoluo da leso das figuras 28 e 29). Cicatriz com dois anos de evoluo, aspecto apergaminhado, revelando acentuado grau de atrofia. Bordas hipercrmicas e formato irregular, bem diferente da tpica cicatriz em aro de bicicleta. Figura 31. LTA. Leso ulcerada, atpica, com bordas elevadas observadas na poro superior esquerda, parcialmente recoberta por crostas, com presena de exsudato purulento, decorrente de infeco secundria (a infeco secundria e o uso inadequado de pomadas contribuem para dificultar o diagnstico. Inicialmente, essas leses devem ser lavadas com gua e sabo, e o tratamento com antibitico sistmico pode ser necessrio). Em geral, aps 5 a 7 dias, pode-se colher material para o exame direto ou antomo-patolgico.
Figura 32. Ectima. Observar que as bordas no so elevadas; ao contrrio, so irregulares e mal definidas. Intensa secreo seropurulenta. Houve boa resposta ao tratamento com limpeza local (gua e sabo), associado antibioticoterapia sistmica.
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Figura 33. Eritema endurado de Bazin. Leso ulcerosa circundada por halo violceo, localizada na perna, assemelhando-se leso ulcerosa da forma cutnea localizada da LTA.
Figura 34. Impetigo. Evoluo de uma semana. Teve incio com leso bolhosa que se rompeu, originando ulcerao rasa e secreo serosa. Cabe observar a intensa reao inflamatria envolvendo a bolha, aspecto raramente visto na LTA. Figura 35. Anemia falciforme. Paciente com lceras recidivantes em ambas as pernas, com formao de cicatrizes arredondadas e hipotrficas, assemelhandose s da leishmaniose. Este paciente havia recebido um diagnstico equivocado de forma cutnea localizada recidivante da leishmaniose, bem como diversos tratamentos com antimonial pentavalente, haja vista que era proveniente de rea endmica, apresentava intradermorreao de Montenegro positiva, histopatologia com aspecto inflamatrio crnico granulomatoso, mas ausncia de parasitos.
Figura 36. Impetigo. Mltiplas crostas e eroses, com poucos dias de evoluo. O tratamento teve xito com antibioticoterapia por via oral, durante sete dias.
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Figura 37 A. LTA. Leso ulcerosa com bordas bem delimitadas e levemente elevadas. Base eritematosa e infiltrada, fundo com presena de granulaes grosseiras, parcialmente recoberto por crostas e por secreo seropurulenta. Localizada na regio paraorbital, acompanhada de infiltrao e eritema das plpebras superior e inferior. Diagnstico diferencial com carcinoma.
Figura 37 B. LTA localizada. Cicatriz correspondente evoluo da figura 37A. Quase imperceptvel, desproporcional ao aspecto da leso ativa devido ao pregueamento natural da pele daquela regio, favorecido pela idade da paciente. Aproximadamente um ano e meio aps o tratamento.
Figura 38. LTA causada por Leishmania (L.) mexicana. Leso infiltrativa, exulcerada e crostosa, acometendo regio bipalpebral.
Figura 39. Carcinoma basocelular. O paciente foi erroneamente tratado com 700 ampolas de antimoniato de N-metil-glucamina. A bipsia (exame histopatolgico) essencial para o correto diagnstico e tratamento adequado.
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Figura 40. Paracoccidioidomicose. Leso ulcerosa destrutiva do pavilho auricular, assemelhando-se leso ulcerosa da forma cutnea localizada da LTA. Obseva-se a presena de leso gomosa abaixo do pavilho auricular. Figura 41. Dermatite artefacta ou patomimia (leso provocada pelo prprio paciente). Leso ulcerosa com 5 anos de evoluo, localizada no dorso da mo, assemelhando-se leso ulcerosa da forma cutnea localizada da LTA. Esta paciente chegou a realizar teste teraputico com antimonial pentavalente, haja vista que era proveniente de rea endmica, apresentava intradermorreao de Montenegro positiva e histopatologia com aspecto inflamatrio crnico granulomatoso com ausncia de parasitas. A cura foi obtida aplicando-se aparelho gessado, para impedir o acesso leso.
Figura 42. Esporotricose. Leso ulcerosa localizada no dorso da mo, acompanhada de linfangite ascendente, assemelhando-se forma cutnea localizada da LTA com envolvimento linftico.
Com freqncia, em algumas regies do pas, os pacientes apresentam pequenas ppulas na periferia das leses de LTA (tambm chamadas de leishmnides figura 43).
Figura 43. LTA. Leso ulcerosa central, recoberta por crosta, apresentando leses papulosas perifricas (leishmnides).
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Em algumas localizaes, tais como nos ps, nos pavilhes auriculares, no pnis e em outras, as lceras leishmaniticas podem assumir aspectos clnicos atpicos e de difcil diagnstico (figuras 44 a 48). Nesses casos, os exames laboratoriais so essenciais para o diagnstico.
Figura 45. LTA. Leso ulcerosa em pavilho auricular, com poucos dias de evoluo. O paciente havia sido tratado com antibitico, sem apresentar melhora. O exame direto possibilitou o diagnstico.
Figura 44. LTA. Leso ulcerosa atpica, envolvida por eritema e infiltrao que se estende ao dorso do p. A confirmao da LTA foi feita por exame antomo-patolgico.
Figura 46. LTA. Aspecto simulando piodermite. A coleta do material para o exame direto ou histopatologia s dever ser realizada aps tratamento da infeco bacteriana com antibioticoterapia sistmica.
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Figura 47. LTA. O aspecto clnico atpico, mas a histria epidemiolgica do paciente era importante, pois ele procedia de rea de desmatamento de selva primria.
Figura 48. Carcinoma. Este paciente foi tratado com 80 ampolas de antimoniato de Nmetil-glucamina, sem exame que comprovasse a LTA.
Excludas as manifestaes ulcerosas, a LTA pode apresentar-se com os seguintes aspectos clnicos: a) Leses ppulo-tuberosas ou em placas estes aspectos clnicos so relativamente freqentes na LTA. As leses so elevadas, s vezes com depresso ou eroso/ulcerao e crosta central (figuras 49 e 50).
Figura 49. LTA. Leses papulosas, isoladas e confluentes, formando placa. Diagnstico confirmado por exame antomopatolgico.
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Figura 50. LTA. Leses papulosas, isoladas e confluentes, formando placa. Algumas ppulas apresentam pequenas ulceraes centrais, recobertas por crostas.
Figura 51. LTA. Placa apresentando ppulas e reas com aspecto verrucoso. Este tipo de leso pode confundir-se com cromomicose, tuberculose, esporotricose verrucosa e, s vezes, tumores. O exame direto foi negativo para LTA; a bipsia e o exame antomo-patolgico so fundamentais para o diagnstico.
b) Leses verrucosas caracterizam-se por placas, parcial ou totalmente hiperceratsicas, simulando tuberculose, cromomicose, esporotricose, paracoccidioidomicose, psorase, sfilis terciria e outras doenas menos freqentes (figuras 51 a 55).
Figura 52. LTA. Infiltrao de aspecto verrucoso. Exame direto: negativo. Confirmao diagnstica: exame antomo-patolgico. s vezes, nesses casos, mesmo patologistas experientes tm dificuldade em estabelecer o diagnstico definitivo. Para tanto, podem ser necessrias coloraes especiais, tcnicas de imuno-histoqumica, cultura em meios especiais (para fungos e Leishmania) ou inoculao em animais de laboratrio.
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Figura 53. Cromomicose. Placa hipercerattica. Em pacientes com esse tipo de leso, deve-se, sempre, realizar duas bipsias: uma para o exame micolgico e outra para o antomo-patolgico.
Figura 54. Cromomicose. Hiperceratose e leses cicatriciais. No exame micolgico foi isolado o fungo responsvel pela micose. Histopatologia compatvel com cromomicose.
Figura 55. Esporotricose. Leso verrucosa de longa evoluo, localizada na pirmide nasal, assemelhando-se leso verrucosa da forma cutnea localizada da LTA.
Figura 56. LTA. Aspecto atpico, simulando piodermite e quaisquer outras doenas que apresentem aspecto verrucoso. O exame micolgico revelou-se negativo e o antomopatolgico, compatvel com a LTA. Fez prova teraputica com antimoniato de N-metilglucamina, verificando-se acentuada melhora aps 10 dias de tratamento. Caso no haja resposta ao tratamento recomendado, aconselhvel encaminhar o paciente para o servio de referncia ou ento repetir os exames.
c) Leses vegetantes so papilomatosas, midas e de consistncia mole (simulam bouba) ou papilomatosas atpicas, ceratsicas ou verrucosas, lembrando a cromomicose. d) Leses atpicas nas reas endmicas, sempre importante pensar em LTA, particularmente em quadros dermatolgicos de difcil diagnstico (figura 56).
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Faz-se importante ressaltar que, nas formas clnicas anteriormente descritas, a pesquisa direta de Leishmania apresenta-se negativa em percentual expressivo dos casos. Por isso, de vital importncia a realizao dos exames complementares para o correto diagnstico e tratamento adequado.
No trate o paciente sem o diagnstico de certeza. Na dvida, encaminhe-o para um servio de referncia.
A presena de linfangite, em disposio centrpeta, pode ser observada a partir das leses iniciais da LTA. s vezes, surgem leses francamente gomosas (ndulos que amolecem e fistulizam, drenando o material para o exterior), simulando a esporotricose (figuras 57 e 58).
Figura 57. LTA. A linfangite, caracterizada pelas leses nodulares, surgiu a partir da leso primria, ulcerosa, sobre o quirodctilo. Na maioria das vezes, no to evidente, podendo apenas ser evidenciada pela palpao.
Figura 58. Esporotricose. Forma cutneo-linftica. Leso ulcerosa, localizada no dorso da mo, acompanhada de linfangite ascendente e de ndulos subcutneos em fila indiana, assemelhando-se forma cutnea da leishmaniose com comprometimento linftico.
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Nos pacientes com mltiplas leses (figura 59), o quadro dermatolgico pode ser polimorfo, coexistindo as vrias manifestaes cutneas j referidas.
Figura 59. LTA. Mltiplas leses. Leses papulosas, ppulo-ulcerosas e ulcerosas.

Aps a suspeita clnica, o diagnstico deve ser confirmado por exames laboratoriais. A rotina mnima de investigao deve constar da realizao do teste de IRM, associado a, no mnimo, um exame parasitolgico, geralmente a pesquisa direta de Leishmania em esfregao de leso cutnea. A IRM geralmente positiva em todas as formas clnicas com mais de dois meses de evoluo, com exceo da LCD. Pode ser positiva em indivduos apenas com infeco, mas sem a presena clnica da LTA. Vale ressaltar que o resultado positivo desse exame no deve ser considerado conclusivo para o diagnstico de certeza de LTA (figuras 60 e 61).
Figura 60. IRM. Deve-se inocular intradermicamente 0,1ml do antgeno. A leitura deve ser realizada aps 48/72h da realizao do teste considerado positivo quando a endurao for maior ou igual a 5mm.
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Figura 61. IRM. Resultado positivo em paciente procedente de rea endmica, sem leso em atividade (o uso de caneta de ponta grossa na figura meramente ilustrativo, sendo recomendado o uso de caneta esferogrfica para a realizao da leitura do teste).
O exame direto, realizado no material coletado da borda da lcera e corado pelo Giemsa, possibilita o diagnstico da maioria dos casos com tempo de evoluo inferior a 2/3 meses. Quanto mais recente for a leso, maior ser a chance de se encontrar a Leishmania (figuras 62 e 63).
Figura 62. LTA. Coleta do material de leso cutnea, feita com lmina de bisturi. A coleta deve ser sempre realizada na borda da leso, a qual deve estar limpa, sem infeco bacteriana associada.
Figura 63. LTA. Presena de formas amastigotas, observadas aps colorao com Giemsa. Este exame define o diagnstico de LTA.
Em leses causadas por L. (V.) braziliensis, a escassez parasitria caracterstica dessa espcie diminui a sensibilidade desse exame, aumentando a probabilidade de resultados falso-negativos. O sucesso do exame direto reside na coleta adequada. A lcera deve estar limpa, sem infeco secundria. Alm da pesquisa direta em raspado da leso cutnea, a demonstrao do agente etiolgico pode ser obtida por diferentes mtodos laboratoriais, tais como cultura, inoculao em hamster e exame histopatolgico. Alm de contribuir para a eventual demonstrao do parasito, o exame histopatolgico pode oferecer, ainda, importantes subsdios para o diagnstico diferencial, com outras entidades de etiologia infecciosa ou no, que guardam aspectos clnicos e epidemiolgicos comuns leishmaniose tegumentar. Nas leses causadas pela Leishmania (L.) amazonensis, os parasitos so facilmente encontrados, pois acumulam-se em grande nmero de macrfagos, freqentemente vacuolizados. Nas leses causadas pela Leishmania (V.) braziliensis, o encontro das formas amastigotas do parasito nos tecidos costuma ser mais fcil nas leses recentes, tornando-se cada vez mais difcil com a cronicidade das leses. Esperanza Azougue (1983) ressaltou a importncia da presena dos plasmcitos nas leses, pois atuam como clulas sentinelas. Com a utilizao do anticorpo policlonal antileishmania, pode-se obter uma visualizao mais precisa do parasito em seces histopatolgicas; entretanto, este anticorpo ainda no est comercialmente disponvel.
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Formas amastigotas de Leishmania so evidenciadas pela tcnica de Hematoxilina & Eosina em seces de tecidos, como pequenos elementos redondos ou piriformes, medindo, aproximadamente, a oitava parte do tamanho do ncleo de um macrfago (figura 64). Tm citoplasma claro, ncleo discretamente basoflico e cinetoplasto tambm basoflico, puntiforme ou em forma de barra. So vistas em meio s clulas inflamatrias que ocupam amplamente o derma ou o crion da mucosa, e sua localizao intracitoplasmtica nem sempre morfologicamente bem definida. A demonstrao do parasito em seces histopatolgicas requer pesquisa adicional em amostras de imprint do material de bipsia. Nesse tipo de amostra, os elementos parasitrios apresentam-se freqentemente alongados e parecem ser maiores em relao s imagens observadas em seces histopatolgicas.
Figura 64. Borda de leso apresentando, no derma papilar, macrfagos com numerosas formas amastigotas em vacolos intracitoplasmticos.
O principal diagnstico diferencial da leishmaniose tegumentar em algumas regies do Brasil a esporotricose, leso de etiologia fngica que, como a LTA, associa-se formao de granulomas e freqente dificuldade de visualizao do seu agente etiolgico. Outras doenas infecciosas, como a paracoccidioidomicose e a cromomicose, geralmente, permitem a visualizao dos respectivos elementos fngicos, possibilitando maior facilidade para o diagnstico final. Do ponto de vista estritamente morfolgico, o Histoplasma capsulatum assemelha-se s amastigotas de Leishmania. Entretanto, esse elemento fngico impregna-se pelos corantes de prata e so positivos com a colorao do PAS (Periodic Acid Schiff ), ao contrrio das formas amastigotas de Leishmania. A histopatologia da leishmaniose tegumentar tem sido alvo de numerosos estudos no Brasil, nos quais foram analisados aspectos encontrados nas diversas reas onde endmica. No Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste do Pas, locais onde a predominncia da transmisso de L. (V.) braziliensis quase absoluta, h um tipo de padro de reao tissular bem caracterstico. Na regio Amaznica, h transmisso de L. (V.) guyanensis com resposta tissular similar observada nas leses causadas pelas L. (V.) braziliensis e de L. (L.) amazonensis, que apresentam, como aspecto histopatolgico mais caracterstico, abundncias de formas amastigotas identificadas nas leses.
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Nas regies com predomnio da transmisso de L. (V.) braziliensis, e tambm nas reas onde h L. (V.) guyanensis, o tipo de resposta tissular constitudo por uma srie de reaes que constituem eventos sucessivos frente presena do parasito nos tecidos. Magalhes (1997), estudando 632 casos de LTA, observou seis tipos de reao tissular nas leses da forma cutnea, identificados a seguir. 2.3.1 Reao exsudativa celular (REC) reao inespecfica, tendo ocorrido em 34,2% dos casos (216/632) e constituda por um difuso infiltrado celular histiolinfoplasmocitrio, com propores de clulas que tendiam para sua equivalncia (figura 65).
Figura 65. REC, caracterizada por infiltrado celular drmico (aumentada 400 vezes).
2.3.2 Reao exsudativa e necrtica (REN) ocorreu em 8,1% dos casos (52/632), caracterizando-se, principalmente, pela presena de reas de necrose no seio do infiltrado celular inespecfico (figura 66).
Figura 66. REN, caracterizada por extensa rea de necrose no seio do infiltrado celular inflamatrio (aumentada 400 vezes).
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2.3.3 Reao exsudativa e necrtico-granulomatosa (RENG) ocorreu em 34,9% dos casos (220/632), constituindo-se por reao granulomatosa associada s reas de necrose (figura 67).
Figura 67. RENG, caracterizada por necrose tissular e reao granulomatosa (aumentada 250 vezes).
2.3.4 Reao exsudativa e granulomatosa (REG) ocorreu em 18,2% dos casos (115/632), caracterizando-se por reao granulomatosa, do tipo desorganizada, na ausncia de necrose tissular (figura 68).
Figura 68. REG, caracterizada pela presena nos tecidos de reao granulomatosa do tipo desorganizada, sem necrose (aumentada 400 vezes).
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2.3.5 Reao exsudativa e sarcoidiforme (RES) ocorreu em 3,7% dos casos (24/632), caracterizando-se pela presena de granulomas organizados semelhantes aos observados na sarcoidose (figura 69).
Figura 69. RES, caracterizada pela presena de granulomas organizados, constitudos exclusivamente por clulas epiteliides (aumentada 400 vezes).
2.3.6 Reao exsudativa e tuberculide (RET) ocorreu em 0,9% dos casos (6/632), verificando-se granulomas organizados semelhantes aos encontrados na tuberculose (figura 70).
Figura 70. RET, caracterizada pela presena de granuloma organizado constitudo por clulas epiteliides, clulas gigantes tipo Langhans e coroa linfocitria externa (aumentada 250 vezes).
Nos pacientes com evoluo mais longa, pode se fazer necessria a realizao de outros exames, tais como micolgico direto (para afastar micoses), cultura em meio NNN, sorologia e, eventualmente, inoculao em hamster. Nesses casos, o paciente dever ser encaminhado ao centro de referncia mais prximo.
2.4 Tratamento
As formas cutneas da LTA apresentam resposta teraputica aos antimoniais pentavalentes. No caso da LCD, a resposta teraputica insatisfatria, podendo haver regresso temporria, com recidivas constantes. A dose preconizada para a forma cutnea de 10 a 20mg/Sb+5 /kg/dia, durante 20 dias, recomendando-se 15 mg/Sb+5 /kg/
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dia. Vale destacar que os captulos 3 e 4 apresentam, respectivamente, os esquemas padronizados para LCD e LM. Aps o trmino da primeira srie de tratamento (20 dias), o paciente que apresentar melhora clnica dever realizar seguimento mensal, de acordo com as recomendaes constantes no Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana, do Ministrio da Sade (figuras 71 e 72). Em geral, o percentual de refratariedade ao antimonial pentavalente descrito no Brasil de 3% a 5%. A resposta teraputica da LTA aos antimoniais pentavalentes pode variar conforme a regio do Pas, a espcie e a cepa de Leishmania responsvel pelo quadro, a localizao da leso, a dose e o tempo de durao do tratamento utilizado.
Figura 71. LTA. Cicatriz tpica, com pele fina e apergaminhada, localizada em face psterolateral do antebrao.
Figura 72. LTA. Cicatriz em indivduo afrodescendente, com aspecto hipercrmico, mantendo as demais caractersticas.
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3
Forma Cutnea Difusa
3.1 Aspectos epidemiolgicos

A leishmaniose cutnea difusa (LCD) considerada uma forma rara de apresentao clnica da LTA, com cerca de 350 casos descritos na literatura mundial. Existem relatos de seu encontro no continente Africano e nas Amricas, destacando-se o primeiro com maior nmero de casos (figura 73). No Brasil, o agente etiolgico responsvel pela LCD a L. (L.) amazonensis.
DISTRIBUIO DA LEISHMANIOSE CUTNEA DIFUSA NOS CONTINENTES
Pases com casos Continente Africano Continente Americano Subgnero Leishmania L. Amazonensis L. Mexicana L. Pifani L. Tropica L. Aethiopica
Figura 73. Distribuio da LCD nos continentes.
A descrio do primeiro caso da doena ocorreu no Brasil, em 1945, o qual j chamava a ateno para o polimorfismo lesional e pelo comprometimento de extensa rea de superfcie cutnea, com predomnio de leses no-ulceradas (SILVA, 1945) (figura 74).
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Figura 74. Primeiro caso descrito de LCD.
Atualmente, h cerca de 40 casos de LCD em nosso Pas, dos quais a Bahia, o Par e o Maranho so responsveis por aproximadamente 80% dos casos. As reas onde a L. (L.) amazonensis foi identificada como agente etiolgico da LT so consideradas reas de risco para o aparecimento de casos da LCD (figura 75).
DISTRIBUIO DA LEISHMANIOSE CUTNEA DIFUSA NO BRASIL
Estados com casos
Figura 75. Distribuio da LCD no Brasil.
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Clinicamente, a LCD caracteriza-se por apresentar evoluo crnica progressiva, geralmente acometendo as pessoas na primeira infncia, com resposta teraputica inicial satisfatria, recidivas freqentes e carter refratrio a diversos esquemas teraputicos propostos (figuras 76 e 77).
Figura 76. LCD. Paciente com 4 anos de idade e 3 anos de evoluo da doena. Apresenta leso em placa exulcerada gigante no membro inferior esquerdo, bem como placas infiltradas na face e nos membros superiores.
Figura 77. LCD. O mesmo paciente da figura 76, agora com 17 anos de idade e 16 anos de evoluo da doena. Apresenta placas infiltradas na face e leses ppulo-nodulares recobertas por crostas na base do nariz.
Os pacientes apresentam um polimorfismo lesional caracterstico, ocorrendo associao de leses ppulo-nodulares, tuberosas, tumorais, vegetantes, verrucosas, formando placas (figuras 78 a 89).
Figura 78. LCD. Leses ppulo-nduloverrucides com descamao e algumas crostas.

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Figura 79. LCD. Leses ppulo-nduloverrucides com crostas e exulceraes localizadas na face dorsal das mos. Observa-se deformidade do 5. quirodctilo esquerdo.
Figura 80. LCD. Leses ppulo-ndulotumorais formando placas infiltradas na regio dorsal das mos. Leses exulceradas sobre a leso ppulo-ndulo-tumoral.
Figura 81. LCD. Leses vegetantes, com superfcie verrucosa, com descamao e recobertas por crostas na base da pirmide nasal.
Figura 82. LCD. Leses ppulo-nodulares formando placa, com depresso central localizada no brao direito. Observe a pele apergaminhada entre os ndulos.
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Figura 83. LCD. Extensas placas infiltradas, com presena de exulcerao e crostas, localizadas na face posterior da perna direita.
Figura 84. LCD. Placas infiltradas, com reas de hipercromia, localizadas na face posterior das coxas e pernas.
Figura 85. LCD. Placa infiltrada com hipercromia na pirmide nasal e na face posterior do antebrao direito.
Figura 86. LCD. Placa cicatricial com discromia e aspecto apergaminhado de pele. Apesar de no ocorrer cura clnica, em algumas leses, pode-se observar reas de cicatrizao aps a realizao de esquemas teraputicos especficos.
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Figura 87. LCD. Tubrculos e ndulos exulcerados recobertos por crostas. Presena de infeco bacteriana associada. Observa-se reabsoro ssea em pododctilos.
Figura 88. LCD. Leso vegetante recoberta por crosta na pirmide nasal e na face. Lbios infiltrados.
Figura 89. LCD. Leses infiltradas recobertas por crostas, com presena de edema gigante em falanges. Leses verrucosas exulceradas, recobertas por crostas nos membros inferiores e pododctilos. Pela imagem radiolgica, havia tambm destruio dos espaos interfalangeanos nos quirodctilos.
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Os pacientes apresentam predomnio do perfil Th2 de resposta imune, com conseqente dficit da ao macrofgica, cujas clulas apresentam-se repletas de parasitos, ausncia de formao de granuloma e de necrose tissular, elementos estes caractersticos das outras formas clnicas de LT. Por essas razes, o paciente com LCD no apresenta leses ulcerosas, sendo que estas, quando ocorrem, resultam de microlaceraes na pele infiltrada, evoluindo com infeco bacteriana e exulceraes de extenses variveis (figuras 90 a 92).
Figura 90. LCD. Leses exulceradas recobertas por crostas.
Figura 91. LCD. Leses exulceradas.
Figura 92. LCD. Leses exulceradas.
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DISTRIBUIO DA FREQNCIA NA LOCALIZAO DAS LESES DE LCD EM 31 PACIENTES NO BRASIL

Nariz 50% Lbio 29% Outros locais da face 58% Pav . Auricular
Segmento 1
Segmento 2
MMSS 61,3% Trax 22,6% Abdome 6,5% R. Lombo-Sacra 6,5%
Segmento 3
R. Gltea 3,2% Bolsa escrotal 3,2% Pnis 3,2% MMII 67,7%
Figura 93. LCD. Distribuio da freqncia da localizao das leses de LCD em 31 pacientes descritos no Brasil.
Ocorre acometimento de grandes reas corpreas, envolvendo a face (regies maxilares, pirmide nasal e lbios), orelhas, tronco e membros (figura 93), de forma semelhante hansenase virchowiana, o que dificulta sobremaneira o diagnstico diferencial, essencialmente clnico, entre as duas condies (figuras 94 a 97).
Figura 94. LCD. Leses ndulo-tumorais na orelha e na face. Leso vegetante recoberta por crostas na pirmide nasal e nos lbios, assemelhando-se hansenase virchowiana.
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Figura 95. LCD. Placas infiltradas recobertas por descamao e crostas, localizadas em regies malares, pirmide nasal e lbios.
Figura 96. LCD. Leses ppulo-nodulares infiltrativas, localizadas na orelha, com cicatriz hipercrmica no lobo.
Figura 97. Hansenase virchowiana. Leses ppulo-tbero-nodulares infiltrativas em toda a face e orelhas, associadas madarose.
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A ausncia de madarose e de alterao de sensibilidade ttil, trmica ou dolorosa, refora a hiptese clnica de LCD. Contudo, faz-se fundamental a correta investigao laboratorial para realizao do diagnstico definitivo e a introduo de teraputica adequada. Classicamente, no h acometimento do couro cabeludo, das regies axilares, palmares, plantares e mucosas. Entretanto, nestas duas ltimas, foi observado acometimento por contigidade (figura 98).
Figura 98. LCD. Leses vegetantes, verrucosas, exulceradas, recobertas por exsudatos e crostas, localizadas na extremidade distal do membro inferior da perna, incluindo a regio plantar.
Pode ocorrer comprometimento sseo, com reabsoro de tecido sseo e deformidade de extremidades, havendo controvrsias quanto etiopatogenia dessas leses (figuras 99 e 100).
Figura 99. LCD. Leses infiltradas com edema gigante de falange, exulcerao recoberta por crostas. Observa-se reabsoro de falanges distais com deformao de extremidades.
Figura 100. LCD. A mesma paciente da figura 99, aps tratamento especfico (Sb+5 + sulfato de paramomicina), tendo como resposta temporria a presena de cicatrizes atrficas com hipocromia e fibrose. Observa-se tambm reabsoro de falanges e deformao de extremidades.
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A LCD caracteriza-se por uma deficincia especfica da resposta imune celular, o que favorece a multiplicao e a persistncia do parasito no organismo infectado, justificando a riqueza parasitria observada nas leses de LT. A IRM costuma ser negativa nas diversas fases evolutivas da doena, e a pesquisa do parasito, em esfregao de leso cutnea, apresenta formas amastigotas em abundncia (figuras 101 e 102).
Figura 101. LCD. Presena de formas amastigotas de Leishmania em esfregao de leso cutnea, colorao pelo Giemsa (aumentada 1.000 vezes).
Figura 102. LCD. Formas amastigotas observadas em esfregaos de leso cutnea, colorao pelo Giemsa (aumentada 1.000 vezes).
Sempre que houver suspeita da ocorrncia dessa forma de LT, faz-se necessrio realizar exame antomo-patolgico para caracterizao do padro histopatolgico e cultura em meios especficos para o isolamento e caracterizao da espcie envolvida. Dessa forma, os pacientes devem ser sempre encaminhados a um servio de referncia, para realizao de investigao diagnstica e caracterizao clnico-imunolgica da LCD.
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As leses causadas pela L.(L.) amazonensis podem apresentar-se sob duas formas clnicas a localizada e a difusa. A distino entre essas duas formas de leses, ambas com grande nmero de parasitos, que, na forma localizada, ocorre necrose tissular, seguida pelo desenvolvimento de reao granulomatosa; e na forma difusa, no h necrose tissular, mas sim perpetuao das leses em que destaca-se, como alterao fundamental, o acmulo de macrfagos vacuolizados repletos de parasitos. (figura 103).
Figura 103. LCD. Exame histopatolgico da pele caracterizado pela presena macia de macrfagos vacuolizados repletos de formas amastigotas, associada a focos esparsos de plasmcitos HE (aumentada 400 vezes).
3.4 Tratamento
A resposta teraputica aos esquemas propostos pela Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade, utilizando antimoniais pentavalentes, pode ser inicialmente satisfatria. Entretanto, as recidivas costumam ser freqentes, evoluindo com carter refratrio a novas sries de tratamento com antimoniais: esquemas teraputicos alternativos, utilizando anfotericina B convencional ou lipossomal; associao de interferon + antimoniais pentavalentes; sulfato de aminosidina; associao de alopurinol + antimoniais pentavalentes; pentamidinas, dentre outros, tm sido utilizados com resultados variveis (figuras 104 a 109). A obteno de cura clnica, associada reverso permanente da imunossupresso especfica apresentada pelo paciente, no foi relatada at o momento, caracterizando a LCD como uma forma de LT refratria ao tratamento, fazendo com que o paciente necessite de acompanhamento clnico constante.
Figura 104. LCD. Paciente da figura 92, apresentando cicatrizes atrficas, hipocrmicas, apergaminhadas, brilhosa e fibrose, aps a utilizao de IFN + Sb+5.
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Figura 105. LCD. O mesmo paciente das figuras 92 e 104, apresentando cicatrizes atrficas, hipocrmicas e fibrose.
Figura 106. LCD. Leses ppulo-tbero-nodulares, formando placas em algumas reas.
Figura 108. LCD. A mesma paciente das figuras 89 e 98, aps o tratamento com antimonial pentavalente + sulfato de paramomicina.
Figura 107. LCD. Cicatrizes atrficas, apergaminhadas e brilhosas, aps o uso de isotionato de pentamidina.
Figura 109. LCD. A mesma paciente das figuras 89, 98 e 108, aps o tratamento com antimonial pentavalente + sulfato de paramomicina. Observa-se leso cicatricial na regio plantar.
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Forma Mucosa

A forma mucosa da leishmaniose tegumentar (LT) geralmente causada por disseminao hematognica dos parasitos para as mucosas nasais, orofaringe, palato, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria superior (figuras 110 a 115).
Figura 110. LTA. Forma mucosa tardia, com infeco secundria e destruio parcial da regio nasolabial.
Figura 111. LTA. Forma mucosa tardia, com infeco secundria e destruio parcial da regio nasolabial.
Figura 112. LTA. Forma mucosa tardia, com ulcerao nas fossas nasais e destruio do septo cartilaginoso.
Figura 113. LTA. Forma mucosa tardia, com infiltrao, ulcerao e destruio do septo cartilaginoso e do lbio superior.
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Figura 114. LTA. Leses vegetantes, ulceradas, em base da pirmide nasal, comprometendo algumas reas da face e do lbio superior.
Figura 115. LTA. Leso ulcerada, recoberta por exsudato e crosta, comprometendo grande parte do lbio superior, com destruio parcial e deformidade da pirmide nasal.
As mucosas conjuntival, genital e anal tambm podem ser eventualmente atingidas (figuras 116, 117A e 117B).
Figura 116. LTA. Leso ulcerada rasa, localizada em regio bipalpebral, causando destruio parcial das plpebras. Observe o paciente com leses em atividade na figura 136.
Figura 117 A. LTA. Leso ulcerada na glande, recoberta por exsudato seropurulento. Diagnstico diferencial com algumas DST e carcinoma espinocelular.
Figura 117 B. LTA. Leses ulceradas, comprometendo pele do prepcio e bolsa escrotal. Diagnstico diferencial com algumas DST.
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De acordo com a classificao clnica proposta por Marzochi & Marzochi (captulo 1, 1997), e considerando-se como parmetros o tempo decorrido entre as leses cutneas e mucosas, o possvel local de inoculao e a localizao das leses, a forma mucosa pode receber as seguintes classificaes: 4.1.1 Forma mucosa tardia caracteriza-se pelo aparecimento da leso mucosa anos aps o surgimento da leso cutnea, fato que costuma ocorrer dentro dos dois primeiros anos, mas h relatos de sua ocorrncia dcadas aps a erupo da leso de pele (figuras 118 a 123).
Figura 118. LTA. Forma mucosa tardia, com infiltrao e eroso do lbio superior, palato duro e mole.
Figura 119. LTA. Forma mucosa tardia, com infiltrao e deformidade do nariz. Infiltrao e ulcerao com destruio parcial do lbio superior e inferior.
Figura 120. LTA. Forma mucosa tardia, com infiltrao e ulcerao do macio central da face, com destruio parcial do nariz e do lbio superior.
Figura 121. LTA. Forma mucosa tardia, com infiltrao e ulcerao do macio central da face, com destruio parcial da pirmide nasal e dos lbios.
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Figura 122. LTA. Cicatriz atrfica em regio temporal esquerda, resultante de lcera no tratada. Sessenta anos aps o surgimento da lcera, a paciente evoluiu para forma mucosa tardia.
Figura 123. LTA. Forma mucosa tardia, com deformidade nasal e ulcerao na lngua.
4.1.2 Forma mucosa indeterminada acometimento mucoso, sem identificao da porta de entrada, supondo-se que as leses mucosas sejam originadas de infeco sem manifestao cutnea clnica prvia (figuras 124 e 125).
Figura 124. LTA. Forma mucosa indeterminada, com infiltrao das regies malares, palato mole, lbios e nariz, com deformidade deste ltimo.
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Figura 125. LTA. Forma mucosa indeterminada, apresentando lcera com fundo granuloso na borda da lngua. Sem comprometimento de outras mucosas.
4.1.3 Forma mucosa concomitante aparecimento de leso mucosa simultnea a uma leso ativa da pele (figuras 126A, 126B e 127).
Figuras. 126 A e 126 B. LTA. Forma mucosa concomitante, com infiltrao na pirmide nasal e placas verrucosas nos cotovelos.
Figura 127. LTA. Forma mucosa concomitante. Leso do palato e lbio superior simultnea leso cutnea na pirmide nasal.
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4.1.4 Forma mucosa contgua o envolvimento da mucosa ocorre em decorrncia da expanso de uma leso cutnea pr-existente (figuras 128, 129, 130A, 130B e 130C).
Figura 128. LTA. Forma mucosa contgua, com leso infiltrativa e recoberta por crosta na pirmide nasal.
Figura 129. LTA. Forma mucosa contgua, com leso infiltrativa e recoberta por crosta na pirmide nasal.
Figura 130 A e 130 B. LTA. Forma mucosa contgua. Infiltrao da face por LTA associada rinofima.
Figura 130C. LTA. Forma mucosa contgua. O mesmo paciente das figuras 130A e 130B. Leso da mucosa oral por contigidade.
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4.1.5 Forma mucosa primria situao em que a leso de mucosa causada pela picada do vetor diretamente na mucosa, restrita s mucosas labial e genital (figuras 131 a 133).
Figura 131. LTA. Forma mucosa primria. Leso ulcerada recoberta por crosta em lbio inferior.
Figura 132. LTA. Forma mucosa primria. Leses lcero-infiltrativas, recobertas por exsudato e crostas nos lbios.
Figura 133. LTA. Forma mucosa primria. Leso ulcero-infiltrativa, recoberta por exsudato e crosta em lbio inferior.
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No Brasil, a forma mucosa ocorre em 3% a 5% dos pacientes infectados por L. (V.) braziliensis; destes, cerca de 1% pode evoluir para bito. Excepcionalmente, a forma mucosa pode ser causada pela L. (L.) amazonensis ou pela L. (V.) guyanensis (figuras 134 e 135).
Figura 134. LTA. Forma mucosa tardia grave causada por L. (L.) amazonensis. Leses ulcero-infiltrativas no macio central da face, com destruio parcial do nariz e septo cartilaginoso. O paciente apresentava IRM negativa e no respondeu a nenhum tratamento, evoluindo para bito por septicemia, causada por broncopneumonia aspirativa.
Figura 135. LTA. Forma mucosa concomitante grave, com deformidade da pirmide nasal, ulcerao extensa com exsudato purulento atingindo lbios, boca e lngua. O paciente apresentava IRM negativa e no respondeu a nenhum tratamento, evoluindo para bito por septicemia, causada por broncopneumonia aspirativa.
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A forma mucosa tem como sinais e sintomas mais importantes a obstruo nasal, rinorria, sangramento, odinofagia, rouquido e tosse, podendo, em sua fase inicial, ser assintomtica. As leses mais antigas podem levar a graves deformidades e mutilaes da face (figuras 136 a 140).
Figura 136. LTA. Forma mucosa tardia. Leses infiltrativas, recobertas por crostas e disseminadas por toda a face. Ulcerao extensa, atingindo nariz, lbios e boca. Perda de parte da pirmide nasal. O paciente era diabtico.
Figuras 137. LTA. Forma mucosa tardia. Extensa ulcerao, destruindo parcialmente o nariz e o lbio superior.
Figuras 138. LTA. Forma mucosa tardia. Extensa ulcerao, destruindo parcialmente o nariz e o lbio superior.
Figura 139. LTA. Forma mucosa tardia. Infiltrao e ulcerao do nariz e do lbio superior, com perda parcial da pirmide nasal.
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Figura 140. LTA. Forma cutnea disseminada, com mltiplas leses pequenas, ppulotuberosas, exulceradas.
No exame das mucosas, podem ser observados eritema, infiltrao, ulcerao com fundo granuloso, perfurao ou at perda do septo cartilaginoso nasal. Leses dessa mesma natureza podem ser evidenciadas em outras mucosas atingidas. Sugere-se, sempre, examinar as mucosas de paciente com leso cutnea de LTA, principalmente, nas regies onde a L. (V.) braziliensis predomina, pois geralmente as leses mucosas so assintomticas. O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, neoplasias (carcinoma epidermide, carcinoma basocelular, granuloma mdio facial e outros linfomas), rinoscleroma, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase virchowiana, sfilis terciria, perfurao do septo nasal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, granulomatose de Wegner (figuras 141A a 147).
Figura 141 A. Paracoccidioidomicose. Leso ulcerada de bordas elevadas, bem demarcadas, com fundo pontilhado hemorrgico, de aspecto moriforme. O diagnstico diferencial da infeco fngica baseia-se, em geral, na presena de mltiplas lceras bucais.
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Figura 141 B. Paracoccidioidomicose. O mesmo paciente da figura 141A. Leso ulcerada com as mesmas caractersticas da figura anterior, localizada no palato duro e na gengiva em torno dos dentes, com destruio dos tecidos de suporte. O diagnstico foi clnico, laboratorial e por imagens dos campos pulmonares.
Figura 141 C. Paracoccidioidomicose. O mesmo paciente das figuras 141A e B, com infiltrao nos lbios e no palato duro e lcera na comissura labial e no palato mole.
Figura 142. Carcinoma basocelular. Extensa ulcerao atingindo os tecidos moles da pirmide nasal, a regio o periorbitria e olho direito.
Figura 143. Carcinoma espinocelular. lcera irregular com bordas elevadas e fundo crateriforme, recoberta, em parte, por pseudomembrana branca envolvendo os palatos. O diagnstico foi confirmado pelo exame histopatolgico.
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Figura 144. Rinosporidiose. Leso infiltrada polipide no septo nasal esquerdo.
Figura 145. Sarcoidose. Leses ppulo-infiltrativas, localizadas no nariz e nos lbios.
Figura 146. Paracoccidioidomicose. Leses lcero-vegetantes, localizadas na base da pirmide nasal e nos lbios.
Figura 147. Entomoftoromicose. Leso infiltrativa, com edema acentuado nos dois teros inferiores da face, com deformidade do nariz e dos lbios.
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O diagnstico da leishmaniose mucosa pode ser feito por mtodos parasitolgicos, histopatolgicos e imunolgicos e por testes de biologia molecular. O diagnstico de certeza depende da visualizao do parasito, podendo ser realizado pela pesquisa de amastigota por meio de bipsia para exame antomo-patolgico, cultura e inoculao em hamster. O parasito raramente encontrado nas leses mucosas. Leishmania (V.) braziliensis apresenta escassez de amastigotas nas leses, causadas por ela, e desenvolve-se com dificuldade em cultura e em animais, merecendo o comentrio feito por Lainson et al. (1977), parasito de difcil isolamento e manuteno em laboratrio. Procura-se aumentar o rendimento no achado do parasito com associao de duas ou trs tcnicas parasitolgicas dentre as citadas. As tcnicas mais utilizadas para a identificao da espcie de Leishmania so os anticorpos monoclonais (mais simples) e as isoenzimas, mas tambm pode ser realizada por hibridizao do K-DNA e pela reao em cadeia de polimerase. A identificao das espcies importante para a epidemiologia, para a manifestao clnica, para o prognstico da doena e para o estudo da susceptibilidade e da resistncia do parasito s drogas. Quanto ao diagnstico imunolgico, a IRM de grande ajuda, com mais de 95% de positividade na forma mucosa, na qual, geralmente, atinge grandes dimetros, podendo formar flictnula (bolha), ulcerar e causar adenite satlite. Pode ser negativa nas formas mucosas com imunodepresso (figura 148).
Figura 148. Leitura de intradermorreao de Montenegro aps 48 horas. Reao flictenular em paciente com leso mucosa.
Os testes sorolgicos de imunofluorescncia indireta e Elisa so de alta sensibilidade e podem causar reaes cruzadas em pacientes com doenas, tais como doena de Chagas, paracoccidioidomicose, pnfigo e leishmaniose visceral. Na maioria das vezes, o exame histopatolgico mostra um infiltrado linfohistioplasmocitrio, compatvel com grande nmero de doenas granulomatosas (citadas
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no diagnstico diferencial). Esse exame s confirma a doena pelo encontro do parasito (RIDLEY, 1987). Nas formas mucosas, pode apresentar padres distintos. Em estudo realizado por Magalhes (1997), observou-se reao exsudativa celular em 63,3% dos casos (49/74) (figuras 149A e 149B); reao exsudativa e necrtica em 9,4% dos casos (7/74); reao exsudativa e necrtico-granulomatosa em 10,8% dos casos (8/74); reao exsudativa e granulomatosa em 13,5% dos casos (10/74), no tendo sido observadas reao exsudativa e sarcoidiforme, nem reao exsudativa e tuberculide.
Figura 149 A. LTA. Forma mucosa. Leso exibindo infiltrado celular linfo-histioplasmocitrio, ocupando todo o crion da mucosa e comprometendo seu epitlio de revestimento, canto inferior direito (aumentada 400 vezes).
Figura 149 B. LTA. Forma mucosa. Leso exibindo infiltrado celular linfo-histioplasmocitrio, ocupando todo o crion da mucosa (aumentada 400 vezes).
As tcnicas de PCR de alta sensibilidade e especificidade (LASKAY et al., 1995) e os anticorpos monoclonais especficos confirmam o diagnstico de leishmaniose, alm de tambm poder identificar a espcie de Leishmania causadora da doena. Espera-se que a maior acessibilidade, o menor custo e o domnio dessas tcnicas ofeream um futuro promissor rpida confirmao diagnstica e identificao de espcies.
4.4 Diagnstico endoscpico por fibra ptica de leses mucosas recentes

A realizao do exame endoscpico em pacientes com LTA e sintomas sugestivos de comprometimento mucoso, objetiva o estudo semitico detalhado de leses detectadas durante o exame clnico otorrinolaringolgico convencional ou, ainda, a deteco precoce de leses no visualizadas durante o mesmo. Pode tambm ser utilizado para orientar e determinar o local de realizao de bipsia para exame histopatolgico. A bipsia das leses mucosas, por ocasio do exame endoscpico, dever ser feita aps anestesia local com neotutocana a 1%, aplicada com borrifador. Para o estudo endoscpico, pode-se utilizar ptica rgida Hopkins de 0 para oroscopia, faringoscopia e rinoscopia anterior, e a de 90 para rinoscopia posterior e laringoscopia direta.
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Durante o exame endoscpico, deve-se avaliar a localizao, extenso e caracterizao do comprometimento mucoso. Esses aspectos, associados aos dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais, devero ser analisados, em conjunto, para o estabelecimento do diagnstico diferencial (figuras 150 a 155).
Figura 151. LTA. Forma mucosa. Leso infiltrativa ulcerada, com fundo granuloso, recoberta por exsudato na cavidade nasal.
Figura 150. LTA. Forma mucosa. Leso infiltrativa ulcerada, recoberta por crostas na cavidade nasal.
Figura 152. Paracoccidioidomicose. Imagens obtidas por endoscopia de fibra ptica de 30 do tipo Hopkins. Mucosa seca, hipermica e infiltrada. Observa-se secreo aderida cabea do corneto inferior e regio septal. O diagnstico diferencial da paracoccidioidomicose com a LTA, baseia-se nos achados micolgicos, histopatolgicos e sorolgicos.
Figura 153. Paracoccidioidomicose. Imagens obtidas por endoscopia de fibra ptica de 30 do tipo Hopkins. Mucosa seca, hipermica e infiltrada, apresentando leso lcero-vegetante na cabea do corneto inferior. O diagnstico diferencial da paracoccidioidomicose com a LTA, baseia-se nos achados micolgicos, histopatolgicos e sorolgicos.
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Figura 154. Sfilis secundria. Imagens obtidas por endoscopia de fibra ptica de 30 do tipo Hopkins. Mucosa seca de cor vinhosa, no ulcerada, frivel e que apresenta infiltrado intenso. A identificao do Treponema pallidum, as caractersticas histopatolgicas, os testes sorolgicos e a cultura, estabelecem o diagnstico diferencial da sfilis com a LTA.
Figura 155. Imagens obtidas por endoscopia de fibra ptica de 90 do tipo Hopkins. Mucosa infiltrada com leso lcero-vegetante da parede posterior da faringe, comprometimento da epiglote e regio supragltica, incluindo os ligamentos faringolarngicos e ariepiglticos, causados pela LTA.
4.5 Tratamento
A resposta ao tratamento depende da espcie do parasito e da imunidade celular do hospedeiro, sendo L. (V.) braziliensis a espcie de mais difcil resposta teraputica. A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente, na dose de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias, por via endovenosa para facilitar a aplicao necessria. De preferncia, essa dose usada com rgido controle laboratorial das provas de funo renal, heptica e pancretica e de monitorao por eletrocardiograma, controlando o espao QTc. A droga de segunda escolha a anfotericina B clssica, tambm aplicada de forma endovenosa, iniciando-se o tratamento com doses de 0,5 mg/kg/dia at atingir um frasco (50mg) ou 1mg/kg/dia, aplicado trs vezes por semana, com dose total de 2,5 a 3 gramas, em regime de internao hospitalar. Outra opo a pentamidina (isotionato e mesilato), aplicada por via intramuscular na dose de 4mg/kg/dia at completar, no mximo, dois gramas. Ambas so txicas para os rins, fgado e corao. Recomendao importante: a pentamidina, aplicada em dose superior a um grama, pode causar diabetes. Portanto, deve-se realizar e acompanhar o exame de glicose semanalmente. A recidiva aps tratamento mais freqente na forma mucosa, principalmente quando de longa durao e com vrias mucosas atingidas. Por isso, ideal que o paciente com leso mucosa seja acompanhado por, no mnimo, dois anos aps o tratamento (figura 156). No caso de co-infeco Leishmania-HIV, o acompanhamento deve ocorrer por tempo indeterminado, com avaliaes otorrinolaringolgicas semestrais no primeiro ano aps a deteco da cicatrizao das leses, e, a seguir, anualmente (Brasil, 2004).
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Seqelas, principalmente as de ordem esttica, podem ocorrer aps a concluso do tratamento e da cicatrizao das leses mucosas (figuras 157 a 161B). Vale ressaltar que sua correo cirrgica pode reativar o quadro de LTA, com resultados insatisfatrios.
Figura 156. LTA. O mesmo paciente da figura 124, acompanhado por mais de 20 anos. J utilizou todas as drogas especficas para LTA e, no momento, est sob controle parcial da doena. Contudo, apresenta atividade de leses na orofaringe, laringe e boca.
Figura 157. LTA. Paciente das figuras 137 e 138, aps tratamento com antimonial pentavalente (20 mg/Sb+5/Kg/dia, durante 30 dias).
Figura 158. LTA. O mesmo paciente das figuras 137 e 138, mostrando deformidade da pirmide nasal e mutilao do lbio superior.
Figura 159. LTA. O mesmo paciente da figura 118, aps tratamento com anfotericina B lipossomal. Presena de cicatrizes retrteis no palato.
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Figura 160. LTA. Imagem intraoral aps tratamento. Observa-se destruio total da vula e parcial do palato mole, o que permite visualizar, ao fundo, a parede posterior da faringe.
Figura 161 A. LTA. Seqelas envolvendo o nariz, destruio do septo nasal e desabamento da pirmide nasal, conseqentes do tratamento tardio.
Figura 161 B. LTA. Seqelas envolvendo o nariz, destruio do septo nasal e desabamento da pirmide nasal, conseqentes do tratamento tardio.
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5
Associao da Leishmaniose Tegumentar Americana a Outras Doenas
A associao da LTA a outras infeces ou afeces deve ser sempre considerada no momento do diagnstico, haja vista que a concomitncia de outras entidades clnicas pode influenciar na forma de apresentao, de evoluo e de resposta teraputica do paciente com LTA. A freqncia dessas associaes est relacionada s diferentes regies geogrficas do Pas, variando de acordo com a prevalncia das diversas doenas na regio de procedncia ou provvel local de infeco do paciente. A associao da LTA a outras enfermidades tem sido pouco relatada na literatura, havendo descries da concomitncia de HIV, hansenase e tuberculose ganglionar em pacientes com LTA. Dessa forma, nos limitaremos neste captulo a descrever os aspectos relevantes referentes associao Leishmania/HIV. Para mais esclarecimentos, consultar o Manual de Recomendaes para o Diagnstico, Tratamento e Acompanhamento da Co-infeco Leishmania/HIV, do Ministrio da Sade.
5.1 Aspectos clnicos da co-infeco Leishmania/HIV

A ocorrncia simultnea de infeco por HIV e por Leishmania spp. vem aumentando nos ltimos anos, em vista da superposio dessas infeces na mesma rea geogrfica. Todas as apresentaes clnicas da leishmaniose tegumentar, anteriormente apresentadas, podem estar presentes na co-infeco Leishmania/HIV. Os aspectos clnicos que mais chamam a ateno em pacientes imunocomprometidos so a maior freqncia do acometimento mucoso e da forma disseminada, a possibilidade de visceralizao de espcies dermotrpicas e a maior freqncia de recidivas. Leses cutneas tpicas ou atpicas podem ocorrer em portadores de HIV e LTA e, mais raramente, na leishmaniose visceral (figuras 162 a 166).
Figura 162. LTA. Co-infeco Leishmania/HIV. Leso ulcerada, com formato irregular, recoberta por crosta melissrica fina, com eritema e infiltrao em torno dela.
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Figura 163 A. LTA. Co-infeco Leishmania/ HIV. Leses cutneas disseminadas, ppulotuberosas, formando placas em algumas reas, localizadas na face.
Figura 163 B. LTA. Co-infeco Leishmania/ HIV. Leses cutneas disseminadas, ppulotuberosas, formando placas em algumas reas, localizadas na face.
Figura 164 A. LTA. Co-infeco Leishmania/ HIV. Leses cutneas disseminadas na mesma paciente das figuras 163A e 163 B. Detalhes das leses em placas, mostrando depresso e necrose central.
Figura 164 B. LTA. Co-infeco Leishmania/ HIV. Leses cutneas disseminadas na mesma paciente das figuras 163A e 163 B. Detalhes das leses em placas, mostrando depresso e necrose central.
Figura 165 A. LTA. Co-infeco Leishmania/ HIV. Forma mucosa, com infiltrao e ulceraes no macio central da face, com destruio parcial da pirmide nasal e comprometimento do lbio superior.
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Figura 165 B. LTA. Co-infeco Leishmania/ HIV. Forma mucosa, com infiltrao e ulceraes no macio central da face, com destruio parcial da pirmide nasal e comprometimento do lbio superior.
Figura 166. LTA. Co-infeco Leishmania/HIV. Forma mucosa, leso infiltrativa, ulcerada, recoberta por exsudato seropurulento e crostas melissricas no macio central da face.
A maior gravidade das leses cutneas e mucosas e a maior freqncia de recidivas em pacientes com HIV ocorrem principalmente por estarem associadas reduo do nmero de linfcitos TCD4+, em geral, inferior a 200 clulas/mm3. A presena de outras infeces cutneas, como sfilis, tuberculose cutnea, micoses, herpes simples de repetio, herpes zoster ou afeces como sarcoma de Kaposi, comum e sugere investigao da infeco por HIV.

A IRM apresenta-se geralmente negativa em pacientes com aids. Essa negatividade explicada por tratar-se de um teste dependente de adequada resposta imune celular. O diagnstico parasitolgico, por exame direto (escarificao da borda da leso ou imprint de fragmento de pele) ou por cultivo do material, em meio NNN-LIT, facilitado pela grande quantidade de parasitos presentes nas leses. Em alguns casos, os parasitos circulantes podem ser identificados pelo cultivo de sangue perifrico, muito raro de acontecer em pacientes imunocompetentes. Em vista da possibilidade de visceralizao de espcies dermotrpicas ou de manifestao cutnea na leishmaniose visceral, recomenda-se o isolamento e a caracterizao da espcie.
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No quadro 7, podem ser observadas as situaes clnicas mais freqentes, que sugerem a associao da co-infeco Leishmania/HIV.
Quadro 7. Situaes clnicas sugestivas da co-infeco Leishmania/HIV
Em portadores de HIV Qualquer tipo de leso de pele e/ou mucosas em pacientes procedentes de rea de transmisso. Em pacientes com leishmaniose tegumentar
a) forma mucosa com intradermorreao de Montenegro negativa; b) forma cutnea disseminada; c) concomitncia de outras doenas de pele consideradas marcadores clnicos para o HIV; d) histria ou concomitncia de infeces oportunistas relacionadas com a aids; e) encontro do parasito em cultivo de sangue perifrico; f) sinais e sintomas clnicos que sugiram visceralizao; g) manifestao e/ou evoluo atpica aps tratamento, com recidivas ou surgimento de formas clnicas pouco usuais; h) isolamento de espcies do parasito usualmente no patognicas.
5.3 Tratamento
At o momento, o tratamento recomendado para a LTA em pacientes com HIV/ aids o mesmo preconizado para os pacientes imunocompetentes, observando-se as restries relacionadas condio clnica dos mesmos. Uma ampla avaliao das funes orgnicas deve preceder o incio do tratamento. A freqncia de monitoramento e a necessidade de hospitalizao, como em outras situaes que requerem cuidados com o uso da medicao escolhida, devem ser determinadas caso a caso. Os pacientes devem fazer uso da terapia anti-retroviral combinada, na tentativa de elevar o nmero de linfcitos TCD4+ e reduzir a carga viral. O tratamento de outras afeces e infeces deve ser institudo de forma adequada. Recomenda-se, portanto, uma especial ateno para as possveis interaes medicamentosas no paciente com leishmaniose tegumentar e infeco por HIV (figuras 167 e 168).
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Figura 167. LTA. Co-infeco Leishmania/HIV. Observa-se regresso parcial das leses da face do paciente da figura 166, durante o tratamento da LTA.
Figura 168. LTA. Co-infeco Leishmania/HIV. Leso em processo de cicatrizao no paciente da figura 162.
5.4 Recidivas
Embora alguns autores sugiram a utilizao de profilaxia com drogas leishmanicidas, no h consenso, na literatura, quanto ao benefcio dessa medida e existe a preocupao da induo da resistncia droga utilizada para a profilaxia. As recidivas so freqentes, principalmente em pacientes que no aderiram terapia anti-retroviral ou que no apresentaram resposta favorvel ao esquema utilizado. Nesses casos, esforos devem ser realizados para a obteno do sucesso com a terapia anti-retroviral (figura 169).
Figura 169. O mesmo paciente da figura 165, com aids, apresentando recidiva de leishmaniose mucosa com comprometimento da pele e do lbio superior, aps tratamento especfico.
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Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da LTA
Acre
Servio de Assistncia Especializada (SAE) Estadual Isaura Parente, s/n. Bosque, Rio Branco AC CEP: 69900-000 Tel.: (68) 223 8571 Horrio de atendimento: das 8 s 13h Centro de Sade Barral y Barral Municipal Av. das Naes Unidas, 690 Estao Experimental, Rio Branco AC CEP: 69900-000 Tel.: (68) 226 4202 Horrio de atendimento: das 8 s 11h e das 14 s 17h
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Autodoenas Tropicais (antigo HDT) Rua Comendador Lira, s/n. Trapiche da Barra, Macei AL CEP: 57035-550 Tels.: (82) 3315 0100 / 3221 4486 Horrio de atendimento: das 8 s 11h e das13 s 17h Hospital Universitrio Setor de Ambulatrio de Infectologia Av. Lourival Melo Mota, s/n.o Tabuleiro dos Martins, Macei AL CEP: 57072-900 Tel.: (82) 322 2494 Horrio de atendimento: das 8 s 11h e das13 s 17h Hospital Jos Carneiro Ambulatrio de Dermatologia Av. Siqueira Campos, 2095 Trapiche da Barra, Macei AL CEP: 57035-550 Tel: (82) 221 7026 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital dos Usineiros Setor de Dermatologia Sanitria Av. Fernandes Lima, s/n. Farol, Macei AL CEP: 57000-000 Tels.: (82) 218 0100 / 0272 / 0135 / 0203 Horrio de atendimento: das 8 s 11 e das 13 s 17h
123
Amazonas
Fundao de Medicina Tropical /Instituto de Medicina Tropical Av. Pedro Teixeira, 25 D. Pedro I, Manaus AM CEP: 69040-525 Tels.: (92) 238 1767 / 238 1711 ramal 212 Horrio de atendimento: das 7 s 17h
Amap
Centro de Referncia de Doenas Tropicais Av. Professor Tosts, s/n. Macap AP CEP: 68900-350 Tel.: (96) 212 6173 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos Rua Joo Dias das Botas, s/n. Canela, Salvador BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 3339 6290 / 6000 / 6290 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Centro de Referncia em Doenas Endmicas (PIEJ) Rua 3, s/n.o - Casas Populares - Urbis 1 Jequi BA CEP: 45206-080 Tel.: (73) 525 2635 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital Central Roberto Santos Entrada Velha do Saboeiro, s/n. Salvador BA CEP: 45206-080 Tels.: (71) 387 3424 / 3423 / 3422 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital Couto Maia Rua So Francisco, s/n. Mont Serrat, Salvador BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 316 3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
124
Hospital Geral Camaari Av. Leste, Via Parafuso, s/n. Camaari BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 621 2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 / 2434 / 2587 / 7375 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital Geral Eurico Dutra / Hospital de Barreiras Rua Boa Vista, s/n. Barreiras BA CEP: 47806-210 Tels.: (77) 611 3137 / 4384 / 4904 / 4972 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Fres da Mota, 35 Feira de Santana BA CEP: 44010-231 Tels.: (75) 221 6046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital /Unidade Mista de Juazeiro Travessa do Hospital, s/n. Santo Antnio, Juazeiro BA CEP: 41000-000 Tels.: (74) 3611 7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital Santo Antnio Bonfim, s/n. Salvador BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 310 1100 / 1140 / 1280 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Cear
Centro de Referncia de Leishmaniose Tegumentar Americana Rua Pedro I, 1.033 Centro, Fortaleza CE CEP: 60000-000 Tels.: (85) 3488 2284 / 2285 Horrio de atendimento: das 7 s 17h
125
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia Ambulatrio de Dermatologia Av. L2 Norte, quadra 605 Asa Norte Braslia DF CEP: 71000-000 Tels.: (61) 3307 2561 / 3448 5415 Horrio de atendimento: das 14 s 18h (quarta-feira)
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo Av. Marupe, 1.468, 3. andar, Setor de Parasitologia Marupe, Vitria ES CEP: 29040-090 Tel.: (27) 3335 7188 Horrio de atendimento: das 8 s 12h
Gois
Hospital de Doenas Tropicais Av. Contorno, 3.556 Jardim Bela Vista, Goinia GO CEP: 74043-000 Tel.: (62) 3249 9122 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Maranho
Hospital Getlio Vargas Doenas Infecciosas Av. 5 de Janeiro, s/n. Jordoa, So Lus MA CEP: 65000-000 Tel.: (98) 3243 9809 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Ncleo de Patologia Tropical da UFMA Centro de Referncia das Leishmanioses Praa Madre de Deus, n. 2 So Lus MA CEP: 65025-560 Tel.: (98) 3222 5135 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
126
Minas Gerais
Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Oswaldo Cruz Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de Lima, 1.715 Barro Preto, Belo Horizonte MG CEP: 30190-002 Tel.: (31) 3295 3566 Horrio de atendimento: das 8 s 17h Hospital das Clnicas Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Professor Alfredo Balena, 110 Belo Horizonte MG CEP: 31080-160 Tels.: (31) 3222 7900 / 3248 9322 / 3248 9300 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bom Sucesso, Belo Horizonte MG CEP: 30000-00 Tel.: (31) 3383 8000 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Mato Grosso do Sul

Hospital Universitrio Rua Filinto Mller, s/n. Universitrio, Campo Grande MS CEP: 79080-190 Tel.: (67) 345 3000 Horrio de atendimento: das 8 s 12h e das 14 s 18h
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Mller Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n. Alvorada, Cuiab MT CEP: 78048-790 Tels.: (65) 615 7281 / 642 1767 Horrio de atendimento: das 14 s 17h (segunda e quarta-feira)
127
Par
Instituto Evandro Chagas Av. Almirante Barroso, 492 Marco, Belm PA CEP: 66090-000 Tels.: (91) 211 4406 / 211 4427 Horrio de atendimento: das 7h30 s 17h30
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos, Campina Grande PB CEP: 58107.670 Tel..: (83) 3341 1616 Horrio de atendimento: das 7 s 11h Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus Universitrio Joo Pessoa PB CEP: 58.000-000 Tel.: (83) 3216 7058 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro, Recife PE CEP: 50100-130 Tel.: (81) 9973 7861 Horrio de atendimento: das 8 s 18h Hospital das Clnicas Praa Oswaldo Cruz, s/n. Boa Vista PE CEP: 50050-210 Tel.: (81) 9972 9570 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Piau
Hospital Lineu Arajo Rua Magalhes Filho, 152, ala B Teresina PI CEP: 64001-350 Tel.: (86) 3223-6776 Horrio de atendimento: das 7 s 10h (de segunda a quinta-feira)
128
Paran
Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran Ambulatrio SAM 3 Rua General Carneiro, 181 Curitiba PR CEP: 80000-000 Tel.: (41) 360 1869 Horrio de atendimento: das 8 s 12h (tera-feira) Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring Bloco J - 90, sala 3 Av. Colombo, 5.790 Jardim Universitrio, Maring PR CEP: 87020-900 Tel.: (44) 261 4495 Horrio de atendimento: das 7h45 s 17h30
Rio de Janeiro
Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz Av. Brasil, 4.365 Manguinhos, Rio de Janeiro RJ CEP: 21040-900 Tel.: (21) 3865 9541 Horrio de atendimento: das 8 s 17h
Rio Grande do Norte

Hospital Giselda Trigueiro Rua Cnego Monte, s/n. Natal RN CEP: 59000-000 Tel.: (84) 3232-2509 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Rondnia
Centro de Medicina Tropical de Rondnia Av. Guapor, 215 Porto Velho RO CEP: 78900-000 Tel.: (69) 222 2679 Horrio de atendimento: das 8 s 14h
129
Roraima
Hospital Geral de Roraima Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n. Novo Planalto, Boa Vista RR CEP: 69304-650 Tels.: (95) 623 2062 / 623 2024 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Rio Grande do Sul

Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Praa Dom Feliciano, s/n. Centro, Porto Alegre RS CEP: 90650-090 Tel.: (51) 3214 8018 Horrio de atendimento: das 13 s 18h
Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina Departamento de Microbiologia e Parasitologia Tiradentes Campus Universitrio Florianpolis SC CEP: 88010-900 Tel.: (48) 331 5163 Horrio de atendimento: das 8 s 18h
Sergipe
Hospital Universitrio Rua Cludio Batista, s/n. Aracaju SE CEP: 49060-100 Tel.: (79) 3243 6450 Horrio de atendimento: das 14 s 18h (quinta e sexta-feira)
So Paulo
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225 Cerqueira Csar, So Paulo SP CEP: 05403-010 Tel.: (11) 3069 6000 Horrio de atendimento: das 8 s 12h (sexta-feira)
130
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 , 5. andar, bloco 2 A Cerqueira Csar, So Paulo SP CEP: 05403-010 Tel.: (11) 3069 6397 Horrio de atendimento: das 8 s 12h (sexta-feira) Instituto de Infectologia Emlio Ribas Av. Dr. Arnaldo, 165 Cerqueira Csar, So Paulo SP CEP: 01246-900 Tel.: (11) 3896 1200 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Centro de Referncia para Tratamento de Co-infeco HIV/Aids/LTA Rua Santa Cruz, 81 Vila Mariana, So Paulo SP CEP: 04121-000 Tel.: (11) 5087 9911 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Hospital das Clnicas Unicamp Av. Vital Brasil, 251 Cidade Universitria, Zeferino Vaz, Baro Geraldo Campinas SP Tel.: (19) 3788 7916 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Hospital das Clnicas Unesp Distrito de Rubio Jnior, s/n. Botucatu SP CEP: 18618-970 Tel.: (14) 6802 6000 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Bandeirantes, 3.900 Ribeiro Preto SP CEP: 01246-902 Tel.: (16) 602 3000 Horrio de atendimento: das 8 s 12h
131
Hospital de Base Av. Brigadeiro Faria Lima, 5.416 So Jos do Rio Preto SP CEP: 15.090-000 Tel.: (17) 210 5700 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Hospital das Clnicas Unidade ClinicoCirrgica Rua Aziz Atalah, s/n. Marlia SP CEP: 17519-040 Tel.: (14) 433 1366 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Hospital Universitrio de Taubat Av. Granadeiro Guimares, 270 Centro, Taubat SP CEP: 01246-902 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Centro de Sade I de Araatuba Rua Afonso Pena, 1.537 Vila Mendona, Araatuba SP CEP: 16015-000 Tel.: (18) 624 5749 Horrio de atendimento: das 8 s 12h Centro de Sade de Andradina Rua Guararapes, 282 Centro, Andradina SP CEP: 16900-000 Tel.: (18) 3722 9292 Horrio de atendimento: das 8 s 12h
Tocantins
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais Av. Jos de Brito, 1.015 Setor Anhangera, Araguana TO CEP: 77818-530 Tel.: (63) 3411 6020 Horrio de atendimento: das 8 s 12h
132
Equipe Tcnica
Elaborao
Albino Verosa de Magalhes Universidade de Braslia (UnB) Ana Cristina Rodrigues Saldanha Universidade Federal do Maranho (UFMA) Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury (SVS/MS) Andra Braga Moleri Escola de Odontologia da Universidade do Grande Rio (Unigranrio) Armando de Oliveira Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz) Charles Gomes de Albuquerque Secretaria Municipal de Porto Velho RO Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (Fiocruz) Joo Soares Moreira Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz) Keyla Belizia Feldman Marzochi Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz) Luiz Carlos Moreira Universidade do Grande Rio (UGR/RJ) Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) Mauro Clio de Almeida Marzochi Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz) Monica Elinor Alves Gama Universidade Federal do Maranho (UFMA) Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Universidade de Braslia (UnB) Sinsio Talhari Fundao Medicina Tropical / Instituto de Medicina Tropical (FMT/IMT) Tullia Cuzzi Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz)
Colaborao
Aldina Barral Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (Fiocruz) Ana Rabello Centro de Pesquisa Ren Rachou ( Fiocruz) Geane Maria de Oliveira (SVS/MS) Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia (UnB) Marcia Leite de Sousa Gomes (SVS/MS) Wagner Alexandre Costa (SVS/MS) Waneska Alexandra Alves (SVS/MS)
Agradecimento especial
Ana Cristina Rodrigues Saldanha Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Copidesque e reviso
Napoleo Marcos de Aquino (SVS/MS)
Apoio administrativo
Roozevelt Ramos Bonfim (SVS/MS)
Crditos das imagens fotogrficas

Armando de Oliveira Schubach Antnio Carlos Francesconi do Valle Sinsio Talhari Figuras 9, 21, 24, 27 a 30, 33, 35, 37A, 37B, 40 a 42, 55, 58, 117A e 133 Figuras 19, 20, 22, 23, 26, 31, 32, 34, 36, 39, 43 a 54, 56, 57 e 59
135
Jackson Maurcio Lopes Costa Charles Gomes de Albuquerque Albino Verosa Magalhes Felisberto de Sousa Rocha Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Moacir Paranhos Silva Mrcia Hueb Joo Soares Moreira Lus Carlos Moreira Andra Braga Moleri Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Silva, F. Sinopse informativa. Nmero especial em comemorao aos 150 anos da Faculdade de Medicina da Bahia (18321982). IV:117-127, 1982 Manual de Leishmanioses, Organizao Pan-Americana da Sade
Figuras 11 a 18, 71 a 73, 75 a 96, 98 a 102, 104 a 109, 116, 117B, 127, 132, 140 e 144 a 147 Figura 25 Figuras 64 a 70, 103, 149A e 149B Figuras 60 e 62 Figura 61 Figura 63 Figuras 162 a 169 Figuras 130A, 130B, 130C e 150 a 155 Figuras 130A, 130B, 130C, 160, 161A e 161B Figuras 141A, 141B, 141C e 143 Figuras 15, 110 a 115, 118 a 125, 126A, 126B, 128, 129, 131, 134 a 139, 142, 156 a 159 Figura 74
Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco Figura 10
Figura 38
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
Editora MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE Ministrio da Sade (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, janeiro de 2006 OS 0013/2006
136

Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana Diagnostico Diferencial

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Leishmaniose Tegumentar Americana

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

L. archibaldi L. chagasi L. donovani L. infantun

L. amazonensis L. mexicana L. pifanoi L. venezuelensis

L. braziliensis L. peruviana L.lainsoni L. naiffi

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figura 2. Casos de LTA por municpio. Brasil, 1999 a 2002

Fonte: MS/SVS/Devep/CGDT/Covev Fiocruz/Ensp/Desp.

Figura 3. Densidade de casos de LTA. Brasil, 1999-2002

Densidade de casos (casos/km2)

Fonte: MS/SVS/Devep/CGDT/Covev Fiocruz/Ensp/Desp.

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

NEUTRFILOS EOSINFILOS FRAES DO COMPLEMENTO

IL 12 clula natural killer

IFN LINFONODO REGIONAL LTa 0 CD4+

GP63/ LPS* TGF * / TNF *

Ta1 ESTIMULANTE (IFN /IL2) Ta2 INIBITRIO (IL4/IL10)

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 7. Imunopatognese da leishmaniose

Fase de metaciclognese (crescimento lento)

VETOR SUBSTNCIAS NA SALIVA MAXADILAN

HOSPEDEIRO FATOR GENTICO FATORES IMUNES R. { R. inata adquirida

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

estaciona regresso espontnea

Progresso da Reao Inflamatria Necrose Leso lcero Crostosa

Figura 8B. Imunopatognese da leishmaniose tegumentar

IMUNOPATOGNESE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

1. PEQUENA PPULA em geral, no local da inoculao, pode disseminar linfohematognica

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

POLARIZAO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

Figura 8C. Polarizao da leishmaniose tegumentar

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reator escassez parasitria com formao de granuloma e infiltrao de linfcitos

reator escassez/ausncia de parasitos escassa formao de granuloma e infiltrao de mononucleares

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1.4 Evoluo clnica

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1.5 Classificao clnica

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Quadro 5. Classificao clnica e respectivos agentes etiolgicos da LTA no Brasil

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)

1.6 Diagnstico laboratorial

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Forma Clnica Leishmaniose cutnea

Dose 10-20 mg/Sb+5/kg/dia (recomenda-se 15 mg/Sb+5/kg/dia)

Tempo de Durao 20 dias 20 dias 30 dias

Leishmaniose cutnea difusa 20 mg/Sb+5/kg/dia Leishmaniose mucosa 20 mg/Sb+5/kg/dia

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1.8 Vigilncia epidemiolgica e controle

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