UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CATEDRA DE PEDIATRA

Jorge Luis Gaibor C. MD Ped. Ms Tox 2.011

VMITO DOLOR GRIPE TOS VITAMINAS DIARREAS..

NO

CONCEPTO
Aumento del volumen, frecuencia y fluidez de las deposiciones
en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo. No es una enfermedad, es un sndrome causado por mltiples y variados agentes etiolgicos que actan por diversos

mecanismos patognicos y fisiopatolgicos. Las manifestaciones clnicas de diarrea, por su comienzo y evolucin, pueden ser agudas y crnicas.

Absorcin y secrecin de electrolitos y agua en el intestino

La absorcin y secrecin de los electrolitos (Na+, K+, Cl-, CO3H-) en el intestino delgado tiene lugar, en gran parte, de manera activa, independientemente de las concentraciones de los

mismos a uno y otro lado de la membrana del enterocito.

La absorcin y la secrecin de agua ocurren de forma pasiva en

funcin de los gradientes osmticos de los electrolitos.

ETIOPATOGENIA EPIDEMIOLOGA
PUEDE SER DEBIDO A TRES FACTORES: 1.- AGENTE INFECCIOSO ENTERALES 2.- AGENTES NO INFECCIOSOS DISMINUYE LA ABSORCIN INTESTINAL BACTERIAS Y VIRUS 3.- POR AUMENTO DE LA SECRECIN TOXINAS

NUESTRO HOSPITAL

INCIDENCIA DE GASTROENTERITIS EN NIOS EGRESADOS, MENORES DE 5 AOS, HOSPITAL DEL NIO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE.

AO 2010

Total CODIGO DIAGNOSTICO

MENORES 5 AOS

SEXO
H F

FALLECIDOS
- 48hrs. + 48hrs.

- 1ao

1-4aos

A04.9

GASTROENTERITIS BACTERIANA

340 49 372

107

233

189

151

A08.0

GASTROENTERITIS X ROTAVIRUS

30

19

26

23

A08.4

GASTROENTERITIS VIRAL

149

223

212

160

A09.0

DIARREA AGUDA INFECCIOSA HEMORRAGICA

1356 1021

524

832

778

578

A09.9

DIARREAS DE ORIGEN NO ESPECIFICADO

475

546

566

455

FUENTE: Egresos hospitalarios

HOSPITAL FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE DIARREAS ENERO - MAYO 2011

600

500

400

300

Hombres Mujeres

200

100

Fuente: Departamento Estadstica Hosp. FCO. DE YCAZA BUSTAMANTE

FACTORES INFECCIOSOS ENTERALES

Son ms frecuentes, incluyendo microorganismos bacterianos, vricos y parasitarios. Las bacterias 15%, epidmicas. Los rotavirus son ms frecuente en las GEA del lactante. Los parsitos con un porcentaje menor.

ESCHERICHIA COLI
Existen varios grupos en la que prevalece es la E. coli. que agrupa: E. coli enterotoxignicos E. coli enteroinvasivos E. coli enteropatgenos E. coli enterohemorrgicos y E. coli entero agregantes

E.COLI ENTEROTOXIGNICO
Elaboran una o dos enterotoxinas: E. Termolbil.- Protena con dos 2 subunidades, que bloquean a. por el enterocito de Na, Cl y H2O E. Termoestable.-Incrementa la secrecin de H2O y electrolitos hacia la luz intestinal. Todo es controlado por material gentico.

E. COLI ENTEROINVASIVOS
Son semejantes a la disentera basilar, por mecanismo invasivo, destruye el borde ciliar, para penetrar en las clulas, esto esta codificado por la existencia de plsmidos y produce colitis.

E. COLI ENTEROPATGENOS
Actan por dos mecanismos: a).- Alteracin de la clula intestinal por la adherencia de la bacteria al borde. b).- Produccin de una toxina distinta, parecida a la verotoxina.

E. COLI ENTEROHEMORRGICOS
Es a travs de una toxina de efectos toxignicos. La gravedad se acenta por la expulsin de moco y sangre, hay presencia de dolor abdominal importante.

A. Delgado, J. Arstegui 2.001

E. C. ENTEROAGREGANTES
Su caracterstica es la adherencia a las clulas, principalmente en el intestino delgado proximal, las partes distal y proximal del intestino grueso. Origina cuadros diarreicos prolongados yacompaados de falta de apetito.
Chang 1.994, Hicks 1.994, 1.996

EPIDEMIOLOGA DE LAS ENTERITIS POR E. COLI

Afecta a lactantes menores y preescolares, con tendencia los meses de verano, guarderas, fuente de contacto con agua y alimentos con gran incidencia en nuestros pases. Al parecer deja inmunidad cuando se presenta en neonatos.
Walter-Smith, 1.999

SALMONELLA
Son bacilos gramnegativos, familia Enterobacteriaceae, ms de 1.000 serotipos, clasificados segn los antgenos somticos O y flagelares H. Su mecanismos es de invasin celular a travs de la invaginacin de la membrana del enterocito, dentro se multiplica, proceso inflamatorio, ulceracin, produccin de enterotoxina.
Kauffmann y Wite

EPIDEMIOLOGA DE LAS SALMONELOSIS INTESTINALES

Hay incremento constante, brotes epidmicos, reservorio animales, los enfermos y portadores. El contagio es directo del animal al hombre, persona infectada, agua, alimentos, intrahospitalaria, familiar (portadores).

SHIGELLA
Comprende este gnero bacilos gramnegativos perteneciente a la familia ENTEROBACTERIACEAE, con cuatro especies. Liberan una enterotoxina que provoca una secrecin de lquido por parte del intestino delgado, siendo en el yeyuno e leon, hay reaccin inflamatoria de la lmina propia, formacin de microlceras y aparicin de sangre y leucocitos en las heces.
A. Delgado 2.002

EPIDEMIOLOGA SHIGELLA
Su presencia es universal, mala higiene, reservorio el hombre y primates, contagio fecal oral, contacto directo, es espordico hasta forma epidmica, predominio escolar y preescolar, rara debajo los seis meses.

CAMPYLOBACTER ENTERITIS
Son pequeos bacilos en forma de espiral, 13 especies distintas, siendo las ms importante C. coli y C. jejuni. En pacientes inmunocomprometidos C. fetus, C. lari. Se ha encontrado desde el mes de edad. Es importante anotar en las gastritis y ulcus es mejor designado como HELICOBACTER PYLORI

EPIDEMIOLOGA CAMPYLOBACTER ENTERITIS

Ampliamente distribuido entre animales de sangre caliente, el principal reservorio son las aves, transmisin a travs del agua, alimentos contaminados, durante todo el ao va en aumento su infeccin, sobre todo en los primeros aos de vida.

YERSINIA ENTEROCOLITICA
Gramnegativo, ENTEROBACTERIACEAE, amplia variedad de patologas, ms frecuente GEA. Escolares, adolescentes, manifestaciones extradigestivas: Artritis, eritema nodoso, Sndrome de Reiter, cuadros septicemicos, son enteroinvasivos y enterotxicos.

EPIDEMIOLOGA YERSINIA ENTEROCOLICA

Universal, es de incidencia menor anteriores, meses fros, primeros aos, se trasmite en el agua contaminada, leche cruda de cabra y vaca, o alimentos contaminados.

OTRAS BACTERIAS

AEROMONAS SPP CLOSTRIDIUM PERFRINGENS BACILLUS CEREUS VIBRIO PARAHAEMOMOLYTICUS STAPHYLOCOCCUS AUREUS VIBRIO CHOLERAE

GASTROENTERITIS VIRALES

ROTAVIRUS
Estn considerados actualmente como los principales responsables de gastroenteritis. Mayormente en lactantes. Originan la desnutricin del enterocito, que son sustituidos por clulas ms jvenes, Con mayor capacidad secretora. As originan una diarrea de tipo osmtico.

EPIDEMIOLOGA
Es la causa mas importante de gastroenteritis en nios distribucin universal. La edad mxima de afectacin es por bajo de los 2 aos de edad; concentrndose mayormente entre 3-12 meses de edad, mas en el invierno. La infeccin por contagio fecal - oral. El virus ingresa por va oral se localiza en el intestino, multiplicndose al interior enterocito, para eliminarse por heces durante la fase final del p. incubacin y fase aguda.

HOSPITAL M.S.P.
40% EN LAS MUESTRAS TOMADAS POSITIVAS PARA ROTAVIRUS

PATOGENIA
Comprobada su penetracin en la mucosa de todo el intestino en especial parte proximal, produciendo disfuncin con lesin de la mucosa, hay una reparacin acelerada de las clulas epiteliales con predomino de los enterocitos inmaduros. El p. incubacin de 48-72 horas, la clnica media es de 7 das y la reparacin tarda 4 a 8 semanas.

ADENOVIRUS ENTRICO
Segundo agente viral mas frecuente su forma de actuacin y complicaciones (malabsorcin de lactosa y monosacrido) son semejantes a los rotavirus. Clnicamente la gravedad es media; pero la eliminacin del virus puede ser prolongada

VIRUS NORWALK
Sin citotxicos originando aplanamiento de las vellosidades y secundariamente la aparicin de un sndrome malabsorcin. Puede aparecer como toxiinfeccin alimentaria. La evolucin clnica es benigna y corta; pero la lesin anatmica dura como termino medio 2 semanas. Predomina en los lactantes.

OTROS VIRUS
Con el progreso en el diagnstico virolgico, se van descubriendo continuamente nuevos virus responsables, de gastroenteritis. Los Astrovirus desencadenan epidemias de diarrea en guarderas de duracin breve. Calcivirus, Parvovirus like, Coronavirus, Minirrotavirus, Minirreovirus, otros.

GASTROENTERITIS PARASITARIAS

 Los parsitos que con mayor frecuencia motivan diarrea aguda son la Giardia intestinalis y el Cryptosporidium, en muchas ocasiones dan paso a una evolucin crnica. Principalmente aparecen en forma de pequeas epidemias en guarderas y en el 50% se presentan asociados ambos agentes. Motivan alteracin de las vellosidades intestinales en sentido de atrofia con malabsorcin secundaria principalmente de azcares. La evolucin depende del estado inmunolgico del nio.

FACTORES INFECCIOSOS PARENTERALES Y NO INFECCIOSOS

Se relacionan con la GEA, en el perodos de la lactancia especialmente, las infecciones respiratorias da las vas altas y bajas, infecciones de vas urinarias (vmito y diarrea). Infecciones intraabdominales: Apendicitis, adenitis.

No olvidar las transgresiones dietticas: Cuantitativas: Sobrealimentacin, hipoalimentacin. Cualitativas: Alimentacin hiperconcentrada, intolerancia alimentarias a disacridos, gluten, protenas vegetales, vacunas.

Factores txicos, como antibioticoterapia, laxantes, inflamatorios (E. Crohn), gastroenteritis eosinoflica, colitis ulcerosas. Enfermedades sistmicas: Fibrosis qustica, hipertiroidismo, E. Whipple. ENFERMEDADES DIARREICAS CRNICAS QUE EMPIEZAN COMO AGUDAS

FISIOPATOGENIA
Todas las GEA se caracterizan por: 1.- Alteraciones en los desplazamientos de agua y Na 2.- Inhibicin de la reabsorcin de agua y Na 3.- Estimulacin de la secrecin de Na, Cl y bicarbonatos Lo que da como consecuencia deplecin hidroelectroltica

REGULACIN EXTRACELULAR
Realizada por hormonas y neurotransmisores Entre ellas tenemos: VIP, prostaglandinas

Inhibe la absorcin de Na y Cl Aumentan la tasa AMPc intracelular

ESTIMULA SECRECIN de electrolitos hacia la luz intestinal

Serotonina y acetilcolina

Prdida hidroelectrolitica hacia la luz intestinal

Disminucin de la absorcin pasiva de Na y Cl

Aumentan la tasa intracitoplasmtico calcio

REGULACIN INTRACELULAR
Ejercida por mediadores intracelulares 1.- AMPc

2.- GMPc Mecanismo de accin similar al del AMPc y calcio 3.- Sistema Calcio - Calmodulina

MECANISMO ENTEROTXICO
Inversin de la funcin enterocitaria Proceso de absorcin se transforma en un proceso de secrecin neta de agua y electrolitos

Microorganismos que ponen en marcha este mecanismo:

Vibrio cholerae E. coli Shigella Staphylococcus aureus Clostridium perfringens C. difficile Yersinia enterocoltica Campylobacter aeromonas

DIARREAS BACTERIANAS ENTEROTOXGENAS

Liberacin de endotoxinas

Estimulacin de adenilciclasa
Aumento de AMPc, GMPc y calmodulina

Inhibicin de la absorcin de Cl y Na, aumenta el flujo de Na, Cl y HCO3 desde las criptas > secrecin de agua a la luz intestinal

 Bloqueo de los mecanismos de absorcin de agua al colon DIARREA DE TIPO SECRETOR CARACTERISTICAS Heces con gran contenido en agua, isosmticas con el plasma y elevado contenido de K y HCO3, presencia de moco y sangre

DIARREAS VRICAS
Virus colonizan puntas de las vellosidades de los enterocitos, e ingresan por:

Invasin directa Endocitosis dependiente de Ca

CARACTERISTICAS Diarrea acuosa, pH cido, hiperemia perianal

Gastroenteritis Aguda en Pediatra (Alvarez, Mota) Pediatria (Cruz, Nelson)

Preguntas
1 2 3 LA ENFERMEDAD DE CROHN ES INFLAMATORIA? 4 5 6 7 8 9 10

DIARREAS II CLASE

CLNICA
Aunque las posibilidades etiolgicas y mecanismos patognicos son muy variados, el cuadro clnico de la Gastroenteritis aguda se fundamenta ante todo en la diarrea.

DEPOSICIONES
POR EL NMERO: Leve.- cuando el nmero es inferior a cinco. Moderada.- Oscila entre cinco y diez. Grave.- Cuando sobrepasa las diez deposiciones POR SU CONSISTENCIA: Empiezan blandas, pastosas, grumosas, desligadas, presencia de mocosidad y francamente lquidas, con elevado contenido de agua (97%) y electrolitos.

Generalmente expulsadas como chorro y en gran cantidad, nos indican de tipo enterotxico, con afectacin del intestino delgado, de pronstico grave ya que puede llevar a la deshidratacin aguda, en especial en lactantes menores.

En el caso de Gastroenteritis bacteriana que actan por un MECANISMO INVASIVO, las deposiciones son muy numerosas, pero de escaso volumen, rica en moco y presencia de sangre, sealando un predominio de afectacin del intestino grueso, con un pronstico menos grave ya que no lleva a una deshidratacin grave; pero si de cuidado a una BACTERIEMIA por su capacidad invasiva.

Las diarreas del lactantes, generalmente son cidas, pero si son acompaadas de moco le dan un carcter alcalino. En las diarreas prolongadas, tienen un Ph muy cido, debido a la intolerancia de los disacridos. El color es con frecuencia verde, indica un transito muy acelerado. La presencia de sangre es propia de cuadros txico alrgicos, y en las gastroenteritis por microorganismo enteroinvasivos de origen clico.

OTROS SNTOMAS DIGESTIVOS

SNTOMAS GENERALES

DIAGNSTICOS

FROTIS DE MATERIAL FECAL Y EXAMEN MICROSCPICO

COPROCULTIVO

MTODOS SEROLGICOS

DETECCIN DE TOXINAS BACTERIANAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DIETTICO

REPOSICIN BIDROELECTROLTICA POR VA ORAL

INDICACIONES Y LIMITACIONES DEL SRO

TCNICAS DE REHIDRATACIN ORAL

OTRAS MEDIDAS DIETTICAS

REALIMENTACIN

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTIBIOTERAPIA

OTROS FRMACOS

Tratamiento farmacolgico : probiticos

Es probable que encuentren un lugar en el tratamiento de la diarrea, ya que se ha demostrado su eficacia, pero es un tratamiento caro para los pases en desarrollo

Se deberan aadir a las soluciones de rehidratacin

Tratamiento farmacolgico :
modificadores de motilidad intestinal
Loperamida, opiaceos y agentes anticolinrgicos Tienen peligro de producir leo paraltico y sobrecrecimiento bacteriano No estn recomendados

Tratamiento farmacolgico : sustancias antisecretoras

Salicilato de bismuto: no est recomendado por toxicidad Racecadotrilo

RACECADOTRILO (HIDRASEC)
ACCION:

Inhibe la encefalinasa.
Potencia la encefalina (es un neuropptido de la pared intestinal que se opone a la produccin de AMP cclico) ejerciendo accin antisecretora. Acta sobre los receptores delta que inhiben el paso de ATP a AMP.

Bacterias y virus aumentan el AMP-cclico

Mecanismo de accin
La accin teraputica se basa en la Inhibicin de la encefalinasa, enzima presente a nivel de los enterocitos (clulas de la mucosa intestinal) responsable de la degradacin de las encefalinas. Las encefalinas son unas sustancias producidas por el organismo, son agonistas de los receptores delta Opiceos. Y al inhibir la encefalinasa, prolonga la actividad de la encefalina libre con lo que consigue frenar la

hipersecreccin intestinal.
Cojocaru y cols. Arch Pediatr 2002; 774-79

PREVENCIN

III CLASE

DIARREA CRNICA DIARREA INTRATABLE

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

CONCEPTO

CLASIFICACIN ETIOPATOGENIA

DIARREA PROLONGADA EN AFECCIONES GENERALES

INFECCIN GENERAL Y DIARREA PROLONGADA

DIARREA Y ANTIBIOTICOTERAPIA

DIARREA PROLONGADA EN METABOLOPATAS

DIARREA PROLONGADA ENDOCRINOPATA

DIARREA Y FERROPENIA

INMUNODEFICIENCIA Y DIARREA PROLONGADA

ALERGIA ALIMENTARIA Y DIGESTIVA

AUTOINMUNIDAD Y DIARREA

DIARREA PROLONGADA POR NEOPLASIAS

DIARREA PROLONGADA Y NEUROPATAS

DIARREA CRNICA INESPECIFICA

 ETIOPATOGENIA

DIARREA PROLONGADA EN AFECCIONES DIGESTIVAS ABDOMINALES

Mala absorcin de carbohidratos

Mala absorcin de cidos biliares

Diarreas prolongadas por enteropatas

Causas infecciosas

Linfangiectasia intestinal

FSTULAS INTESTINALES

SNDROME DE ASA CIEGA

ENTEROPATA PIERDE ALBMINA

SNDROME DE INTESTINO CORTO

ETIOLOGA

FISIOPATOLOGA

COMPLICACIONES

PRONSTICO

TRATAMIENTO

TCNICAS QUIRRGICAS

TUMORACIONES DEL INTESTINO DELGADO

DIARREA PROLONGADA POR COLOPATA

DIARREA PROLONGADA POR PANCREOPATAS

DIARREA PROLONGADA EN HEPATOPATAS

DIARREA PROLONGADA Y VASCULOPATAS

DIARREA GRAVE REBELDE DIARREA INTRATABLE

MECANISMO ETIOPATOGNICO

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

NORMAS PROFILCTICAS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

COLITIS ULCEROSA

CLNICA

ENFERMEDAD DE CROHN

ETIOPATOGENIA

ANATOMA PATOLGICA

CLNICA

SNTOMAS DIGESTIVOS

SNTOMAS GENERALES

DIAGNSTICO

PRONSTICO

TRATAMIENTO

GRACIAS

 http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/trata miento_diarrea_lr.pdf

AIEPI Ampliacin de cobertura

Grupos vulnerables de poblacin

Pueblos indgenas Poblaciones sin acceso a servicios de salud: Ubicacin geogrfica Barreras econmicas

Barreras sociales o culturales

Organismos No Gubernamentales Universidades Seguridad social Sector privado

Adopcin de AIEPI en el programa de garanta de calidad