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Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH

Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH

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205
L
a infección por el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH) constituye ungravísimo problema de salud pública,como lo prueba el hecho de que se estima en40 millones, en todo el mundo, el número depersonas infectadas en el año 2000. De éstasla inmensa mayoría se localizan en el Áfricasubsahariana y el sudeste asiático. En estasáreas geográficas la infección VIH se transmi-te preferentemente por vía heterosexual, loque explica que el número de mujeres infec-tadas sea muy elevado. De hecho 4 de cada5 mujeres infectadas por VIH y el 80% de loscasos de infección VIH en el niño se localizanen África. Esto se explica por las siguientesrazones:1.En África un elevado porcentaje de muje-res en edad de procrear están infectadaspor el VIH.2.Las mujeres africana tienen una elevadatasa de natalidad.3.En África la lactancia materna está muyextendida y es muy prolongada, siendoesta vía una forma de transmisión verticaldel VIH.4.Las condiciones socioeconómicas sondeficientes y favorecen los mecanismos detransmisión vertical.5.Las posibilidades de poner en marchamedidas para disminuir las tasas de trans-misión vertical (tratamiento con antirre-trovirales, cesárea electiva, etc.) son muydifíciles de aplicar por problemas logísti-cos y económicos.En los países desarrollados el problema esmenos grave y en la actualidad existen medi-das muy eficaces para reducir la transmisiónmaterno-infantil (TMI), las cuales serán ana-lizadas en este capítulo.
Mecanismos de transmisión
Desde antes de que se aislase el VIH se cono-cen los mecanismos de transmisión de estainfección. Como podemos ver en la tabla Iexisten vías reconocidas de la infección yotras que han sido investigadas y no confir-madas.En los niños, los principales mecanismos detransmisión se recogen en la figura 1. De lostres, el más importante, con mucho, es el
materno-fetal o vertical.
De hecho en la actua-lidad, en los países desarrollados, práctica-mente el 100% de los niños infectados son
Profilaxis de la transmisión vertical del VIH
 Alfonso Delgado Rubio
30
Figura 1.
Infección por VIH en el niño.Principales mecanismos de transmisión en laedad infantil (tomada de Burgio R.).
 
TABLA I. Infección por el VIH. Mecanismos de transmisión
hijos de madres VIH(+) o enfermos de SIDA,que transmiten la infección a sus hijos por víavertical.Existen tres posibles rutas en la transmisiónmaterno-fetal del VIH (tabla II):
transmisión intraútero,
durante el embara-zo, siguiendo el modelo de la rubéola;
transmisión intraparto,
durante el períodoperinatal y especialmente durante el tra-bajo de parto, siguiendo el modelo de lahepatitis B;
transmisión posparto,
a través de la lactan-cia materna.En la actualidad, en la TMI se deben plante-ar cuatro cuestiones fundamentales:1.¿En qué momento se produce la transmi-sión materno-fetal del VIH?2.¿Qué factores pueden influir en esa trans-misión?3.¿Por qué las tasas de transmisión varían enlos distintos países?4.¿Qué medidas se pueden adoptar para dis-minuir las tasas de transmisión vertical delVIH?1.Conocer en qué momento se produce latransmisión materno-fetal del VIH es un datoque no sólo tiene interés científico sino tam-bién práctico ya que nos permitirá establecery diseñar una serie de estrategias a fin de evi-tar dicha transmisión. Como hemos visto,aunque ésta puede ser durante el embarazo ydespués del parto, a través de la leche mater-na, la mayor parte de las veces la TMI se pro-duce
durante el trabajo de parto.
2.No sabemos por qué unos hijos de madresinfectadas por el VIH reciben el virus (seinfectan) y otros no se infectan. Sin dudaexisten una serie de
 factores condicionantes dela transmisión vertical del VIH 
que influyenpositiva o negativamente en la TMI. En latabla III se recogen distintos factores que enmayor o menor medida pueden influir en estatransmisión y que como podemos ver, apartede los desconocidos, pueden ser de muy dis-
206Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Vías reconocidas de transmisión
1. Inoculación de sangreTransfusiones de sangre y productos san-guíneos.Agujas-jeringuillas-instrumentos compar-tidos entre ADVPPinchazos con agujas, heridas abiertas yexposición de mucosas con sangreInyección con aguja no esterilizada2. SexualHomosexual: entre varonesHeterosexual: hombre-mujer, mujer-hombre Abuso sexual: posible en niños
3. PerinatalIntrauterinoIntraparto4. OtrasTrasplante de órganosInseminación artificialLeche materna
Vías investigadas y no confirmadas
1. Contacto personalIntrafamiliar, laboralCuidados médicos, sin exposición a sangre2. Insectos
 
tinta naturaleza (maternos, placentarios, feta-les, obstétricos, etc.)3.Hoy sabemos que las tasas de transmisiónmaterno-fetal son variable. Sin ejercer nin-gún tipo de acción profiláctica, oscilan entreel 15-40%, según distintos estudios. En latabla IV se recogen las tasas aportadas pordiferentes autores en distintos países. Comovemos son muy altas en los países en desarro-llo, más bajas en Europa e intermedias enEE.UU. No hay una clara explicación de porqué las TMI son más elevadas en África y engeneral en los países en desarrollo, aunqueesto puede estar relacionado con una serie decircunstancias frecuentes en las embarazadasde los países en desarrollo tales como: peorsituación nutricional, frecuentes partos pre-término, deficiente situación inmunológica,presencia concominante de otras enfermeda-des infecciosas (lúes, hepatitis B, hepatitis C,etc.), elevada frecuencia y prolongada lactan-cia materna, etc.4.En la actualidad es de gran interés conocersi una mujer que programa tener descenden-cia está o no infectada por el VIH, ya que enel caso de que una mujer VIH (+) opte porquedar embarazada, podemos poner en mar-cha una serie de
medidas encaminadas a dismi-nuir la tasa de transmisión materno-fetal.
La profilaxis de la infección VIH en el niño sebasa fundamentalmente en evitar la infección
207Infectología
TABLA II. MOMENTOS DE LA TRANSMISION PERINATAL
Transmisión intraúterina
Identificación del VIH en el tejido pla-centarioInfección
in vitro
procedente de célulasplacentariasIdentificación del VIH en tejidos, san-gre fetal y líquido amnióticoRetraso de crecimiento intrauterino enalgunos recién nacidos infectados (?)Estudio viral positivo en un pequeñoporcentaje de recién nacidos infectadosComienzo bimodal de los síntomas:precoces < 12 meses (15%) (patrón A)
Transmisión intraparto
Aislamiento del VIH en secrecionesvaginalesExposición a la sangre infectadamaterna durante el partoMayores tasas de transmisión verti-cal en el 1
er.
gemeloAsociación con mayor riesgo detransmisión en caso de rotura demembranas prolongadas y en presen-cia de AGp24 en secreciones cervi-covaginalesEstudio viral negativo al nacimientoy positivo posteriormenteComienzo bimodal de los síntomas:tardios >12 meses (70-85%) (patrónB). Efecto protector de la cesárea
Transmisión posparto(lactancia materna)
Aislamiento del VIH en las células yfracción no celular de la lechematernaCasos reportados de niños infectadoshijos de madres sanas que fueronamamantados por mujeres infectadaspor el VIHCasos reportados de niños infectadoshijos de mujeres no infectadasdurante el embarazo y que seinfectaron por transmisión pospartocon sangre VIH (+)Mayor frecuencia de transmisiónvertical en zonas donde la madreVIH(+) amamanta a su hijo

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