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EsSALUD

HOSPITAL III YANAHUARA. SERVICIO DE NEUROLOGA

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
1.- FILIACIN
NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIN PROFESIN-OFICIO OCUPACIN HABITUAL DIRECCIN TELFONO FECHA DE INGRESO FECHA DE EVALUACIN INFORMANTE MOTIVO DE INGRESO

2.- HISTORIA ACTUAL Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso de enfermedad: Relato:

3.- HISTORIA PERSONAL 4.- HISTORIA MEDICA ANTERIOR 5.- HISTORIA MEDICA FAMILIAR 6.-.HISTORIA SOCIAL

NOMBRE: CAMA: H.C. Nro:

EXAMEN FSICO
FC: x min. GENERAL FR: 22 x min. PA: mmHg. PESO: Kg TALLA: mt Paciente en aparente buen estado general, de nutricin e hidratacin. Fascies incaracterstica. PIEL Triguea, turgor y elasticidad conservados. TCSC En regular cantidad y distribucin normal. No se aprecia edemas. OSTEOMUSCULAR Masas musculares y articulaciones conservadas. CABEZA Normocfalo. Mesaticfalo. Cabello negro de distribucin y cantidad normal. Prpados normales. Ojos: simtricos, centrales, esclerticas y conjuntivas normales. Pupilas isocricas normorreactivas. Fondo de ojo normal. Nariz normorrnea. Boca: lengua central, mvil. Dientes en regular estado de conservacin e higiene. Pabellones auriculares normales. CUELLO Cilndrico, central, mvil. No se ve ni se palpa Tiroides. No se observa ingurgitacin yugular, no soplos carotdeos. TRAX Simtrico, mvil con la respiracin. Elasticidad y amplexacin conservadas. APARATO Ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia. No se ve ni se palpa choque de CARDIOVASCULAR punta. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos patolgicos. APARATO Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Vibraciones RESPIRATORIO vocales y percusin normal. No se auscultan ruidos agregados. ABDOMEN Blando depresible. No visceromeglias. Ruidos hidroaereos normales. Puntos renoureterales y puo percusin negativos. GENITO URINARIO Normales, de acuerdo a sexo y edad. LINFTICOS No adenopatas al examen general.

EXAMEN NEUROLOGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: CARACTERSTICAS GENERALES DE LA PERSONALIDAD Paciente como dormido, despierta al llamado, con conciencia de si mismo y se encuentra preocupado por el progreso de su enfermedad. Colabora con el interrogatorio, se aprecia cierta labilidad emocional, pero es optimista con relacin a su enfermedad. Con nivel cultural adecuado para la edad, con rendimiento intelectual adecuado, mientras que su rendimiento laboral ha disminuido por su enfermedad. CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DEL PROCESO COGNOSCITIVO Realiza en forma adecuada pruebas de concentracin (20-2; 40-3; 100-7; 100-13), lo mismo que la
memoria de dgitos. Lenguaje fluido y coherente, usa en forma adecuada reglas gramaticales, construccin de oraciones y comprensin de rdenes simples y complejas.

Define en forma correcta palabras, entiende semejanzas y refranes y soluciona adecuadamente problemas aritmticos y de clculo simples. Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales, mientras que retencin a corto y a largo plazo son adecuadas para la edad del paciente. Orientado en hora, da, fecha, mes y ao, as mismo en lugar. Autotopognosis y diferenciacin derecha izquierda conservada. FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS Agudeza visual conservada. Campos visuales por confrontacin normales. Estimulacin doble simultaneo conservado. Reconoce en forma adecuada distancia, posicin y movimientos, as mismo objetos colores rostros y figuras geomtricas. Agudeza auditiva conservada. Reconoce ruidos. Sensibilidad superficial, tctil dolorosa y trmica conservadas. Sensibilidad profunda, barestesia, barognosia, palestesia normales. Sensibilidad dolorosa profunda presente. Esteroagnosia y grafostesia presentes. Olfaccin y gustacin conservados. NOMBRE: CAMA: H.C. Nro:

FUNCIONES MOTORAS Posicin y movimientos de los ojos conservados. Oculomotores normales Pupilas isocricas normoreactivas 3/3 2/ 2 Motilidad facial conservada. Reflejo corneal presente. No reflejo palmomentoniano ni de succin. Motilidad mandibular conservada, reflejo mandibular normal. Motilidad lingual, faringea conservadas. Reflejo nauseoso presente. Posicin y movimientos espontneos en extremidades normales tanto en reposos como en posicin Fuerza muscular proximal y distal en miembros superiores conservados. Reflejos pectoral, bicipital, triciptal, estiloradial normales. Fuerza muscular proximal y distal en miembros inferiores conservados. Reflejo patelar y aquleo conservados. Reflejos cutneo abdominales conservados.

RESUMEN:

DIAGNOSTICO:
LOCALIZACIN: ETIOPATOGNICO:

PLAN DE TRABAJO:
Hemoglobina, hematocrito, hemograma, plaquetas Glucosa, urea, creatinina Funcin heptica completa Perfil de coagulacin y sangra. Velocidad de sedimentacin VDRL . Rx crneo AP y lateral Rx trax AP y lateral Examen de orina IC a :

NOMBRE: CAMA: H.C. Nro:

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