BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Retinopati diabetik adalah penyebab utama kebutaan di negara-negara Barat. Pandangan bahwa hiperglikemia kronik pada diabetes melitus adalah determinan utama timbulnyaretinopati diabetik didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang muda dengan diabetes tipe 1 (dependen-insulin) paling sedikit 3-5 tahun setelah awitan penyakit sistemik ini. Hasil-hasil serupa telah diperoleh pada diabetes tipe 2 (non dependen-insulin), tetapi pada pasien-pasien ini onset dan lama penyakit sulit ditentukan secara tepat.1 Retinopati diabetes adalah suatu mikroangiopati progesif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh pembuluh halus. Kelainan patologik yang paling dini adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit. Retinopati diabetika biasanya timbul setelah penderita menderita diabetes melitus selama 5 15 tahun. Dimana angka kejadian pada wanita lebih banyak daripada pria . Umur yang terbanyak menderita retinopati diabetika adalah 50 65 tahun. Retinopati ini merupakan penyulit yang paling penting dari diabetes mellitus.1 Dianjurkan pasien diabetes tipe 1 dirujuk untuk pemeriksaan oftalmologik dalam 3 tahun setelah di diagnosis dan diperiksa ulang paling sedikit sekali dalam setahun. Pasien diabetes tipe 2 harus dirujuk ke ahli oftalmologik pada saat di diagnosis dan diperiksa ulang sedikitnya sekali dalam setahun. Karena retinopati diabetik dapat menjadi agresif selama kehamilan, setiap wanita diabetes yang hamil harus diperiksa oleh ahli oftalmologi pada trimester pertama dan kemudian paling sedikit setiap 3 bulan sampai persalinan.1 Retinopati diabetik merupakan penyulit penyakit diabetes yang paling penting. Hal ini disebabkan karena insidennya cukup tinggi yaitu mencapai 40-50% penderita diabetes dan prognosisnya yang kurang baik terutama bagi penglihatan.2 Di Amerika Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang pertahun akibat retinopati diabetik, sedangkan di Inggris retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan.2

World Health Organization (WHO) tahun 2004 melaporkan, 4,8 persen penduduk di seluruh dunia menjadi buta akibat retinopati diabetik. Dalam urutan penyebab kebutaan secara global, retinopati diabetik menempati urutan ke-4 setelah katarak, glaukoma, dan degenerasi makula (AMD= age-related macular degeneration).2

1.2 TUJUAN PENULISAN

Tujuan dari penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan tentang bagaimana mendiagnosa suatu penyakit, khususnya retinopati diabetik sehingga tidak terjadi komplikasi yang lebih berat pada penderitanya.

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Anatomi Bola Mata Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 milimeter. Bola mata bagian depan depan (kornea) memiliki kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan yaitu sklera, uvea, dan retina. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal yang memberi bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang membentuk bola mata. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan uvea terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar yang masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilator, sfingter iris, dan otot siliar. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Otot melingkari badan siliar bila berkontraksi pada akomodasi mengakibatkan mengendornya Zonula Zinn sehingga terjadi pencembungan lensa.2

Gambar 2.1.1 Anatomi Bola Mata

2.2 Embriologi Mata Mata berkembang dari tiga lapis embrional primitif yaitu ektoderm permukaan, termasuk derivatnya yaitu crista neuralis; ektoderm neural dan mesoderm. Endoderm tidak ikut dalam pembentukan mata. Mesenkim adalah istilah untuk jaringan ikat embrional. Jaringan ikat okuler dan adneksa dulu diduga berasal dari mesoderm, namun kini ternyata bahwa kebanyakan mesenkim di kepala dan leher berasal dari krista neuralis kranial.1 Ektoderm permukaan membentuk lensa, glandula lakrimalis, epitel kornea, konjungtiva, dan glandula adneksa, dan epidermis palpebra. Krista neuralis, yang berasal dari ektoderm permukaan daerah yang tepat bersebelahan plika neuralis dari ektoderm neural, berfungsi membentuk keratosit kornea, endotel kornea, dan jalinan trabekel, stroma iris dan koroid, meskulus siliaris, fibroblas dari sklera, vitreus dan meninges nervus optikus. Krista neuralis juga terlibat dalam pembentukan tulang dan tulang rawan orbita, jaringan ikat dan saraf orbita, muskulus ekstraokular.1 Ektoderm neural menghasilkan vesikel optik dan mangkuk optik dan karenanya berfungsi untuk pembentukan retina dan epitel pigmen retina, lapis-lapis berpigmen dan tidak berpigmen dari epitel siliaris, epitel posterior, muskulus dilatator dan spingter pupil pada iris, dan serta-serat nervus optikus dan glia. Mesoderm kini diduga hanya terlibat pembentukan muskulus ekstraokuler dan endotel vaskuler orbita dan okular. Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Ia berasal dari divertikulum otak bagian depan (proencphalon). Pertama-tama vesikel optik terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur mangkuk berdinding ganda, yang disebut optic cup. Dalam perkembangannya, dinding luar akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan proencefalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus retinohipotalamikus.3 Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan, dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina

membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serrata.3 Sekitar 3 mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal. Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm, yang secara histologis terdiri atas 10 lapisan. Urutan lapisan-lapisan tersebut (dari luar kedalam) adalah: 1. Retinal pigment epithelium (RPE) 2. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar,(Rods/Cones) 3. Membran limitan eksterna, yaitu Lapisan yang membatasi bagian dalam fotoreseptor dari inti selnya. 4. Lapisan nukleus luar. 5. Lapisan plexiform luar, yang pada bagian makular, ini dikenal sebagi "Lapisan serat Henle" (Fiber layer of Henle). 6. Lapisan nukleus dalam 7. Lapisan plexiform dalam 8. Lapisan sel ganglion yaitu Lapisan yang terdiri dari inti sel ganglion dan merupakan asal dari serat syaraf optik. 9. Lapisan serat syaraf, Yang mengandung akson - okson sel ganglion yang berjalan menuju ke nervus opticus. 10. Membran limitans interna, yaituTempat sel-sel Mller berpijak.3

Alur cahaya melalui lapisan retina akan melewati beberapa tahap. Apabila radiasi elektromagnetik dalam spektrum cahaya (380-760 nm) menghantam retina, ia akan diserap oleh fotopigmen yang berada dilapisan luar. Sinyal listrik terbentuk dari serangkaian reaksi fotokimiawi. Sinyal ini kemudian akan mencapai fotoreseptor sebagai aksi potensial dimana ia akan diteruskan ke neuron kedua, ketiga keempat sehingga akhirnya mencapai korteks visual.3

2.3 Definisi Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang terjadi pada penderita diabetes melitus, pembuluh darah halus retina.
1

yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-

Retinopati diabetik adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes melitus. Retinopati akibat diabetes melitus lama berupa aneurismata, melebarnya vena, perdarahan dan eksudat lemak.2

2.4 Epidemiologi Di inggris penyakit mata diabetik merupakan penyebab utama kebutaan pada kelompok usia 30-65 tahun. Diabetes tipe 1 (hilangnya sekresi insulin, terutama pada orang muda dengan tipe HLA terkait) memiliki prevalensi di Inggris sebesar 2 per 1000 pada usia kurang dari 20 tahun. Retinopati diabetik terlihat 5 tahun sesudah onset. Diabetes tipe 2 merupakan kelompok pasien heterogen dengan agregasi familial. Biasanya masih memiliki sisa sekresi insulin namun mengalami resistensi terhadap insulin. Tipe ini muncul pada usia lebih tua dan memiliki prevalensi 5-20 per 1000. Karena diabetes tipe 2 dapat terjadi beberapa tahun sebelum diagnosis ditegakkan, retinopati dapat terjadi ketika pasien datang.3 Retinopati diabetika biasanya timbul setelah penderita menderita diabetes

melitus selama 5 15 tahun. Dimana angka kejadian pada wanita lebih banyak daripada pria . Umur yang terbanyak menderita retinopati diabetika adalah 50 65 tahun. Retinopati ini merupakan penyulit yang paling penting dari diabetes mellitus.1 Retinopati diabetik merupakan penyulit penyakit diabetes yang paling penting. Hal ini disebabkan karena insidennya cukup tinggi yaitu mencapai 40-50% penderita diabetes dan prognosisnya yang kurang baik terutama bagi penglihatan.2 Di Amerika Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang pertahun akibat retinopati diabetik, sedangkan di Inggris retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan.2

2.4 Patogenesis Retinopati Diabetik Faktor yang diperkirakan penting dalam perkembangan retinopati diabetik termasuk lama menderita diabetes (80% mengalami retinopati diabetik setelah 20 tahun menderita diabetes), kontrol diabetes, komorbiditas terutama hipertensi, dan merokok. Perkembangan retinopati juga dipercepat oleh kehamilan dan pasien membutuhkan skrining teliti.3 Kerusakan retina disebabkan oleh kerusakan sirkulasi. Penelitian patologis menunjukkan bahwa terdapat penurunan jumlah perisit yang mengelilingi endotel kapiler, perkembangan mikroaneurisma pada jaringan kapiler yang memungkinkan plasma bocor keluar ke dalam retina, dan perkembangan pirau arteriovenosa yang menutup jaringan kapiler mengakibatkan area iskemik retina.3 Beberapa teori dikatakan dapat menyebabkan terjadinya retinopati diabetika . Namun terdapat 2 buah teori yang paling banyak menarik perhatian para pakar , yaitu 2.4.1 Teori Enzim katalisis aldose reduktase Enzim ini akan mengkatalisa perubahan glukosa menjadi sorbitol . Bila kadar glukosa intraselular meningkat , hal ini akan meningkatkan pula kadar sorbitor intraselular, yang kemudian akan menghambat sintesis mio-inositol yang terdapat pada glomerular dan jaringan saraf . Penurunan kadar mio-inositol ini akan menurunkan metabolisme dari fosfo-inositidin, dan yang kemudian akan

menurunkan

aktivitas

Na-K-ATPase

memperburuk

kerusakan

mikrovaskular. 2.4.2 Teori protein Aminoguanidin Aminoguanidin (suatu fraksi dari protein esensial), melalui mekanisme yang masih terus diselidiki, pada tikus tikus percobaan ternyata dapat memperlambat pertambahan mikroaneurisma dan penumpukan deposit protein pada kapiler kapiler di retina.

Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati, sebagai akibat dari gangguan metabolik, yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi. Peningkatan gula darah sampai ketinggian tertentu, mengakibatkan keracunan sel sel tubuh, terutama darah dan dinding pembuluh darah, yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini merupakan penggabungan irreversibel dari molekul glukosa dengan protein yang disebut proses glikosilase protein. Dalam keadaan normal, proses glikosilase ini hanya sekitar 4-9%, sedang pada penderita diabetes mencapai 20%. Glikosilase ini dapat mengenai isi dan dinding pembuluh darah, yang secara keseluruhan dapat menyebabkan meningkatnya viskositas darah, gangguan aliran darah, yang dimulai pada aliran didaerah sirkulasi kecil, kemudian disusul dengan gangguan pada daerah sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan yang diurusnya.4 Kelainan kelainan ini didapatkan juga didalam pembuluh pembuluh darah retina, yang dapat diamati dengan melakukan. a. b. c. d. fundus fluorescein angiography pemotretan dengan menggunakan film berwarna oftalmoskop langsung dan tak langsung biomikroskop dengan lensa kontak dari goldman

Mula mula didapatkan kelainan pada kapiler vena, yang dindingnya menebal dan mempunyai affinitas yang besar terhadap fluoresein. Keadaan ini menetap untuk waktu yang lama tanpa mengganggu penglihatan. Dengan melemahnya dinding kapiler, maka akan menonjol membentuk mikroaneurisma. Mula mula keadaan ini terlihat pada daerah kapiler vena sekitar makula, yang tampak sebagai titik titik merah pada oftalmoskop. Adanya 1-2 mikroaneurisma sudah cukup mendiagnosa adanya retinopati diabetika. Pada keadaan lanjut, mikroaneurisma didapatkan sama banyaknya pada kapiler vena maupun arteri. Baik kapiler yang abnormal maupun aneurisma menibulkan kebocoran, yang tampak sebagai edema, eksudat, perdarahan, di sekitar kapiler dan mikroaneurisma. Adanya edema dapat mengancam ketajaman penglihatan bila terdapat di daerah makula, edema yang ringan dapat diabsorbsi, tetapi yang hebat dan berlangsung dalam waktu relatif lama akan menyebabkan degenerasi kistoid. Bila hal ini terjadi di daerah makula, ketajaman penglihatan yang terganggu, tak dapat dikembalikan kepada keadaan semula meskipun dilakukan fotokoagulasi pada pengobatan.4 Perdarahan selain akibat kebocoran juga dapat disebabkan oleh karena pecahnya mikroaneurisma. Kebocoran lipoprotein, tampak sebagai eksudat keras, menyerupai lilin

berkelompok yang berbentuk lingkaran di daerah makula, yang disebut bentuk sirsiner berwarna putih kekuning kuningan. Eksudat lemak ini didapatkan pada penderita yang gemuk dengan kadar lemak darah yang tinggi. Akibat perubahan isi dan dinding pembuluh darah, dapat menimbulkan penyumbatan yang dimulai di kapiler, kearteriola, dan pembuluh darah besar; karenanya timbul hipoksi, disusul dengan daerah iskemik kecil dan timbulnya kolateral kolateral. Hipoksi mempercepat timbulnya kebocoran, neovaskularisasi, dan mikroaneurisma yang baru. Akibat hipoksi timbul eksudat lunat yang disebut cotton wool spot , yang merupakan bercak nekrose.4 Pembuluh darah vena melebar dengan lumen dan diameter yang tidak teratur. Juga disini terjadi kebocoran dan penyumbatan, sehingga didapatkan perdarahan sepanjang pembuluh darah vena. Gangguan aliran darah vena juga merangsang timbulnya pembuluh darah baru yang dapat timbul dari pembuluh darah yang ada di papil atau dimana saja. Bentuknya dapat berupa gulungan atau rete mirabile. Letaknya intraretina dan menjalar menjadi preretina . Neovaskularisasi ini diikuti kemudian diikuti dengan jaringan proliferasi.4 Bila jaringan fibrivaskular ini mengkerut dapat menimbulkan perdarahan dan tarikan pada retina sehingga menyebabkan ablasi retina dengan atau tanpa robekan. Hal ini dapat menimbulkan penurunan ketajaman penglihatan sampai kebutaan. Perdarahan yang timbul didalam badan kaca dapat menyebabkan glaukoma hemoragik, yang sangat sakit dan

menimbulkan kebutaan. Perdarahan di dalam badan kaca juga diikuti dengan pembentukan jaringan fibrotik yang disertai neovaskularisasi, yang juga dapat mengkerut dan menyebabkan ablasi retina dan kebutaan. Dengan demikian, bila tidak diambil tindakan, retinopati diabetika cepat atau lambat akan berakhir dengan kebutaan.4 Neovaskularisasi juga timbul pada permukaan iris yang disebut rubeosis iris, yang dapat menimbulkan glaukoma akibat tertutupnya sudut bilik mata oleh pembuluh darah baru tersebut dan juga akibat perdarahan, karena pecahnya rubeosis iris.4

2.5 Gejala Klinis Tahap awal, retinopati diabetik umumnya tidak menimbulkan gejala berarti. Kalaupun ada, biasanya hanya gejala ringan. Namun, apabila gula darah terus menerus tidak terkontrol dan tindakan pencegahan tidak dilakukan, maka pada akhirnya akan timbul berbagai gejala seperti : 1. Bintik mengambang (floater) pada lapangan pandang 2. Titik gelap pada bagian tengah lapangan pandang 3. Kesulitan melihat di malam hari

4. Penglihatan kabur, atau bahkan kebutaan.

Kelainan-kelainan retina terutama ditemukan pada polus posterior fundus okuli. Pada pemeriksaan funduskopi ditemukan mikroaneurismata, perdarahan retina, eksudat, neovaskularisasi dan jaringan proliferasi.5 Pada retina terlihat sebagai suatu titik kemerahan berbatas tegas,berbentuk bulat dan biasanya di bagian sentral terdapat refleks sinar.5 Penurunan visus pada penderita hingga menyebabkan kebutaan disebabkan oleh: 1. Eksudat tebal menutup makula lutea, 2. Perdarahan masuk kebadan kaca, 3. Retinal detachment karena tarikan jaringan fibrovaskular, 4. Atropi saraf optikus karena nutrisi yang kurang.5

Gambar 2.5.1 Macula normal

Kelainan pada retina yang dapat terjadi akibat diabetes melitus adalah :2 1. Kelainan vena, yaitu vena melebar iregular dan berkelok-kelok, kelainan vena terjadi akibat gangguan sirkulasi dan gangguan pada endotelnya.

Gambar 2.5.2 Dilatasi pembuluh darah balik

2. Mikroaneurismata, yaitu terjadi penonjolan dinding pembuluh darah kapiler vena reina. 3. Perdarahan, yaitu perdarahan pada retina berbentuk perdarahan bintik dan bercakbercak di dalam retina.

Gambar 2.5.3 Mikroaneurisma dan Perdarahan Intraretina

4. Eksudat, mempunyai 2 bentuk : Hard exudate, merupakan eksudat plasma lama dan Cotton wool pacthes, merupakan iskemia retina

Gambar 2.5.4 Retinopati diabetik perdarahan intra retina yang banyak, mikroaneurisma,hard eksudat, cotton
wool spot

5. Obstruksi kapiler, mengakibatkan terganggu pengaliran darah kapiler retina 6. Neovaskularisasi, terjadi akibat proliferasi endotel pembuluh darah retina. Neovaskularisasi merupakan awal penyakit yang lebih berat pada retinopati diabetes. Neovaskularisasi dapat intraretinal, preretinal ataupun ke dalam badan kaca. 7. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan pasien.

Gambar 2.5.5 Funduskopi edema makula

8. Hiperlipidemia suatu keadaan yang sangat jarang, tanda ini akan segera hilang bila diberikan pengobatan.

Retinopati diabetes biasanya ditemukan bilateral, simetris dan progresif, dengan 3 bentuk:2 1. Back ground : Mikroaneurismata, perdarahan bercak dan titik, serta edema sirsinata 2. Makulopati : edema retina dan gangguan fungsi makula 3. Proliferasi terjadi : neovaskularisasi atau vaskularisasi retina dan badan kaca Keadaan keadaan yang dapat memperberat retinopati diabetes :2 1. Pada diabetes juvenilis yang insulin dependent dan kehamilan dapat merangsang timbulnya perdarahan dan proliferatif. 2. Arteriosklerosis dan proses menua pembuluh-pembuluh darah memperburuk prognosis. 3. Hiperlipoproteinemia diduga mempercepat perjalanan dan progresifitas kelainan dengan cara mempengaruhi arteriosklerosis dan kelainan hemobiologik.

2.6 Klasifikasi Retinopati Diabetik Pada umumnya klasifikasi didasarkan atas beratnya perubahan mikrovaskular retina dan ada tidaknya pembentukan pembuluh darah baru di retina. Early treatment diabetic retinopathy study (ETDRS) membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif.

2.6.1 Retinopati Diabetik Nonproliferatif (NPDR) Retinopati diabetik nonproliferatif (NPDR) adalah cerminan klinis dari hipermeabilitas dan imkompetens pembuluh yang terkena. Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk yang paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina merupakan tanda paling awal yang dapat dilihat pada NPDR. Kapiler membentuk kantung-kantung kecil menonjol seperti titik-titik yang disebut mikroaneurisma, sedangkan vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok.1 Dapat terjadi perdarahan-perdarahan disemua lapisan retina. Perdarahan akan berbentuk nyala api karena lokasinya di dalam lapisa serat saraf yang berorientasi horizontal, sedangkan perdarahan berbentuk titik atau bercak terletak di lapisan

retina yang lebih dalam, tempat sel-sel dan akson berorientasi vertikal. Edem makula adalah penyebab tersering gangguan penglihatan pada pasien retinopati diabetes nonproliferatif. Edem terutama disebabkan oleh rusaknya sawar retinadarah bagian dalam pada tingkat endotel kapiler retina sehingga terjadikebocoran cairan dan konstituen plasma kedalam retina di sekitarnya.1 Pada sumbatan mikrovarkular progresif dapat timbul tanda-tanda peningkatan iskemia pada gambaran retinopati yang menjadi latar belakangnya dan menghasilkan gambaran klinis retinopati diabetes praproliferatif. Temuan yang paling khas adalah bercak-bercak catton wool, timbulnya gambaran manik-manik pada vena retina, dan pelebaran segmental irreguler jaringan kapiler retina (kelainan mikrovaskuler intra retina)