INFORMASI UMUM

Nama
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Waktu
Sumber Info

: Asis Anti
Usia
: 31 tahun
: Laki-Laki
: Bugis
Tanggal Masuk : 25 Juli 2011
: 27 Juli 2011
Dari
: Kabupaten Sinjai
: Klien dan status rekam medik
AKTIVITAS ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif) :
Pekerjaan
: ..................................
Aktivitas/Hobi: ..................................
Aktivitas
: ..................................
Waktu luang : ..................................
Perasaan bosan/tidak puas
: ..................................................................................
Katerbatasan karena kondisi : ..................................................................................
Tidur jam
: ..................................
Tidur siang : ..................................
Kebiasaan tidur: ........................................................................................................
Insomnia
: ..................................
Yang berhubungan dengan : ..............
Rasa segar saat bangun
: ..................................................................................
Lain-lain
: ..........................................................................................................
Tanda (Objektif)
:
Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler: .................................
Pernapasan : ..................................
Status mental : ..........................................................................................................
Pengkajian neuromuskular
Massa/tonus otot
: ..............................................................................................
Postur
: ......................
Tremor
: ..................................
Rentang gerak
: ......................
Kekuatan
: ..................................
Deformitas
: ......................
Sirkulasi
: ..................................
Gejala (Subjektif) :
Riwayat tentang :
Hipertensi
: ..............................................................................................
Masalah jantung
: ..............................................................................................
Demam rematik
: ...........................
Edem mata kaki
: ......................
Phlebitis
: ...........................
Penyembuhan lambat : ......................
Klaudikasi
: ..............................................................................................
Ekstremitas : ...................... Kesemutan : ....................... Kebas : ......................
Batuk hemoptisis
: .....................................................................
Perubahan frekuensi/jumlah urine : .....................................................................

Tanda (Objektif)
:
TD: Kadan Ki : baring/duduk/berdiri : ......................................................................
Nadi
: ......................................
Gap auskultasi: ..................................
Nadi (palpasi) : Karotis
: .......................
Temporal
: ......................
Jugularis
: .......................
Radialis
: ......................
Femoralis
: .......................
Popliteal
: ......................
Postibial
: .......................
Dorsalis pedis : ......................
Jantung (palpasi)
: ..............................................................................................
Getaran
: ...................................
Dorongan
: ......................
Bunyi jantung : .................... Frekuensi : .......................... Irama : .......................
Kualitas
: ..............................................................................................
Frisik gesek : ....................................
Murmu
: ......................
Bunyi napas : ......................................
Desiran vaskuler : ..............................
Distensi vena jugularis
: .......................................
Ekstremitas : ......................
Suhu : ........................ Warna : ......................
Pengisian kapiler
: ..................................................................................
Tanda Hoffmans
: ..................................................................................
Abnormalitas kuku
: ..................................................................................
Penyebaran/kualitas rambut : ..................................................................................
Warna : ........................... Membran mukosa : ................... Bibir: .....................
Punggung kuku : ..................... Konjungtiva : ..................... Sklera : .......................
Diaforesis
: ..........................................................................................................
INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif) :
Faktor stres
: ..................................................................................
Cara menangani stres
: ..................................................................................
Masalah-masalah financial : ..................................................................................
Status hubungan
: ..................................................................................
Faktor-faktor budaya
: ..................................................................................
Agama : ......................................... Kegiatan keagamaan : ...................................
Gaya hidup : .................................. Perubahan terakhir : ......................................
Perasaan-perasaan
: Ketidakberdayaan : .........................................................
Keputusasaan
: .........................................................
Tanda (Objektif)
:
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang
: ........................... Cemas : ..........................
Marah
: ......................
Menarik diri : .................... Mudah tersinggung : ......
Tidak sabar : ..............
Euforik : ............................

Respon-respon fisiologik yang terobservasi : ...........................................................

ELIMINASI
Gejala (Subjektif) :
Pola BAB
: ......................................... Pola laksatif : ..................................
Karakter fases : ......................................... BAB terakhir : ..................................
Riwayat perdarahan : ................................ Hemoroid
: ..................................
Konstipasi
: ......................................... Diare
: ..................................
Pola BAK
: ......................................... Inkontinensia/kapan : ........................
Dorongan
: ......................................... Frekuensi
: ..................................
Retensi
: ......................................... Karakter urin
: ..................................
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
: ..........................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
: ..........................................................
Penggunaan diuretik
: ..........................................................
Tanda (Objektif)
:
Abdomen
: Nyeri tekan : ..................... Lunak/keras: ..................................
Massa
: ................................ Ukuran/lingkar abdomen : ......................
Bising usus : ................................ Hemoroid
: ......................
Perubahan kandung kemih : ..................................................................................
BAK terlalu sering
: ..................................................................................
MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif) :
Diit biasa (tipe) : .................................. Jumlah makanan per hari : ......................
Makanan terakhir/masukan : ................................ Pola diit : ...............................
Kehilangan selera makan : ................................ Mual/muntah : .......................
Nyeri ulu hati/salah cerna : .....................................................................................
Yang berhubungan dengan : .....................................................................................
Disembuhkan dengan
: ......................................................................................
Alergi/intoleransi makanan: ......................................................................................
Masalah mengunyah/menelan : .................................................................................
Gigi : .......................................
Berat badan biasa
: ..................................
Perubahan berat badan
: ......................................................................................
Penggunaan diuretik
: .......................................................................................
Tanda (Objektif)
:
Berat badan sekarang : ............................... Tinggi badan : ..................................
Bentuk badan
: ..............................................................................................

Turgor kulit
: ..............................................................................................
Kelembaban/kering membran mukosa
: ..........................................................
Edema : Umum
: ......................................... Dependen : ............................
Periorbital : ......................................... Asites
: ............................
Distensi vena jugularis : ..............................................................................
Pembesaran tiroid
: ......................... Hernia/massa : .......................
Halitosis
: .............................................................................................
Kondisi gigi/gusi
: ..................................................................................
Penampilan lidah
: ..................................................................................
Membran mukosa
: ..................................................................................
Bising usus
: ..................................................................................
Bunyi napas
: ..................................................................................
Urine S/A atau Kemstiks
: ..................................................................................
Gejala (Subjektif) :
Aktivitas sehari-hari : ............................... Tergantung/mandiri : ......................
Mobilitas
: ............................... Makan
: ......................
Higiene
: ............................... Berpakaian
: ......................
Toileting
: ..............................................................................................
Waktu mandi yang diinginkan
: ......................................................................
Pemakaian alat bantu/prostetik
: ......................................................................
Bantuan diberikan oleh
: ......................................................................
Tanda (Objektif)
Penampilan umum
Cara berpakaian
Kebiasaan pribadi
Bau badan
Kondisi kulit kepala
Adanya kutu

:
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif) :
Rasa ingin pingsan/pusing : ..................................................................................
Sakit kepala : ........................................ Lokasi nyeri : ..................................
Frekuensi
: ..............................................................................................
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi): ......................................................................
Stroke (gejala sisa)
: ......................................................................
Kejang : .................. Tipe : .................... Aura : ................ Frekuensi : ...................

Status postikal : .................................. Cara mengontrol : .......................................

Mata : Kehilangan penglihatan
: ......................................................................
Pemeriksaan terakhir
: ......................................................................
Glaukoma : .............................. Katarak : ..........................................
Telinga : Kehilangan pendengaran : ......................................................................
Pemeriksaan terakhir
: ......................................................................
Epistaksis
: ......................................................................
Tanda (Objektif)
:
Status mental
Terorientasi/disorientasi

: ..................................................................................
: Waktu
: ..........................................................
Tempat
: ..........................................................
Orang
: ..........................................................
Kesadaran
: Mengantuk : ................................ Letargi : ..................................
Stupor
: ................................ Koma : ..................................
Kooperatif : ................................ Menyerang : ..........................
Delusi
: ................................ Halusinasi : ...........................
Afek (gambarkan) : ......................................................................
Memori : Saat ini
: ............................. Yang lalu
: ..................................
Kaca mata
: ......................................... Kontak lensa : ..................................
Alat bantu dengar
: ..............................................................................................
Ukuran/reaksi pupil : Ka/ki : ..................................................................................
Facial drop : ......................................... Menelan
: ..................................
Genggaman tangan/lepas
: Ka/ki : ..........................
Postur :.......................
Refleks tendon dalam
: ......................................
Paraliasis : .................
NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif) :
Lokasi
: .........................................................
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :
Frekuensi : .....................
Kualitas : ..................... Durasi : ................................
Penjalaran : ....................
Faktor-faktor pencetus : ..............................................
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : ..........................................
Mengerutkan muka : ..........................
Menjaga area yang sakit : ..................
Respon emosional
: ..........................
Penyempitan fokus : ..........................
PERNAPASAN
Gejala (Subjektif) :
Dispneu yang berhubungan dengan batuk/sputum

: ..............................................

Riwayat bronkhitis : ..................................

Asma : ..................................
Tuberkulosis
: ...................................
Enfisema : ..............................
Pnemoni kambuhan : ..............................................................................................
Pemajanan terhadap udara berbahaya: ......................................................................
Perokok : Pak/hari
: ..................................................................................
Lama dalam tahun : ..................................................................................
Penggunaan alat bantu pernapasan : ............................ Oksigen : ..........................
Tanda (Objektif)
:
Pernapasan : ....................... Frekuensi : ...................... Kedalaman : ..................
Simetris
: ..........................................................
Penggunaan otot-otot assesoris
: ..........................................................
Napas cuping hidung
: ..........................................................
Fremitus
: ..........................................................................................................
Bunyi napas : ..........................................................................................................
Egofoni
: ..........................................................................................................
Sianosis
: ...................................
Jari tabuh
: ..................................
Karakteristik sputum : ..............................................................................................
Fungsi mental/gelisah : .............................................................................................
KEAMANAN
Gejala (Subjektif) :
Alergi/sensitivitas
: ........................................... Reaksi : ..................................
Perubahan sistem imun lainnya : ........................... Penyebab : .............................
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : ..............................................
Perilaku risiko tinggi : .......................................... Periksaan : .............................
Transfusi darah/jumlah : ........................................ Kapan : ..................................
Gambaran reaksi
: ..................................................................................
Riwayat cedera kecelakaan : ..................................................................................
Fraktur/dislokasi
: ..................................................................................
Artritis/sendi tak stabil
: ..................................................................................
Masalah punggung
: ..................................................................................
Perubahan pada tahi lalat
: ..................................................................................
Pembesaran nodus
: ..................................................................................
Kerusakan penglihatan, pendengaran : .....................................................................
Protase
: ......................................... Alat ambulatori : ...............................
Tanda (Objektif)
:
Suhu tubuh : ..................................... Diaforesis : ....................................
Integritas kulit : ......................................................................................................
Jaringan Parut : ..................................... Kemerahan : ..................................

Laserasi
: ....................................
Ekimosis
: ....................................
Luka bakar (derajat/persen) : ............
Gambar area tubuh yang terkena :

Ulserasi
Lepuh
Drainase

: ..................................
: ..................................
: ..................................

Kekuatan Umum
: ........................... Tonus otot
: ..............................
Cara berjalan
: ........................... ROM
: ..............................
Parestesia/Paralisis : ..........................................................................................
Hasil kultur, pemeriksaan system imun
: ......................................................
SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan sosial
Penggunaan kondom
Masalah-masalah/kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................

Wanita
Gejala (Subjektif) :
Usia menarke : .........................
Lamanya siklus
: ..................
Durasi
: ..........................................................................................
Periode Menstruasi terakhir : ..............................................................................
Menopause
: ..............................................................................
Rabas Vaginal
: ................ Berdarah antara periode : ..............
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : ...................................
PAP smear terakhir
: ..............................................................................
Pria
Gejala (Subjektif) :
Rabas penis : ................................ Gangguan Prostat : ..............................
Sirkumsisi
: ................................ Vasektomi
: ..............................
Melakukan pemeriksaan sendiri : .... Testis
: .............................
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : ...........................................................
Tanda (Objektif)

Pemeriksaan
Penis/testis
Kutil genital/lest

: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif) :
Status perkawinan
: ................................
Lama : ................................
Hidup dengan
: ..........................................................................................
Masalah-masalah/stress : .......................................................................................
Kelurga besar
: ..........................................................................................
Orang pendukung lain: ..........................................................................................
Peran dalam struktur keluarga : ............................................................................
Masala-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : ................................
................................................................................................................................
Perubahan bicara
: ..........................................................................................
Penggunaan alat bantu komunikasi : .....................................................................
Adanya laringektomi : ..........................................................................................
Tanda (Objektif)
:
Bicara : ........................ Jelas : ........................ Tak Jelas : .........................
Tidak dapat dimengerti
: ............................ Afasia : ..............................
Pola bicara tidak biasa/kerusakan
: ..................................................................
Penggunaan alat bantu bicara
: ..................................................................
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : ..................
Pola interaksi keluarga (perilaku) : .......................................................................

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif) :
Bahasa dominan (khusus)
: ........................ Melek huruf : .....................
Tingkat pendidikan
: ..............................................................................
Ketidakmampuan belajar (khusus) : ......................................................................
Keterbatasan kognitif
: ......................................................................
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : .................................................................
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari agama/kultural
yang dianut) : ..............................................................................
Faktor risiko keluarga (tandai hubungan)
: ......................................................
Diabetes
: ..............................................................................
Tuberkulosis
: ..............................................................................

Penyakit jantung
: ......................... Stroke
: ..................
TD Tinggi
: ......................... Epilepsi
: ..................
Penyakit ginjal
: ......................... Kanker
: ..................
Penyakit jiwa
: ......................... Lain-lain
: ..................
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat
Dosis
Waktu
Diminum secara teratur
Tujuan
..
..

..

..
..

..

..
..

..

..
..

..

Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas

:
Obat-obat jalanan
: .......................
Tembakau
: ..................
Perokok tembakau
: .............................................................................
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi) : .........................................................
Diagnosa saat masuk perdokter
: ..................................................................
Alasan dirawat per pasien
: ..................................................................
Riwayat keluhan terakhir
: ..................................................................
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya: ...........................
Bukti kegagalan untuk perbaikan
: ..................................................................
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : ..................................................................
Pertimbangan Rencana Pulang
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : .................................................
Tanggal informasi didapatkan
: .................................................
1.
Tanggal pulang yang diantisipasi
2.
Sumber-sumber yang tersedia : Orang
:
......................................................
Keuangan : ..........................................................................................
3.
Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : .......................................................................................................
4.
Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
...........................
Penyiapan makanan : ........................... Berbelanja
: ..............................
Transportasi
: ........................... Ambulansi
: ..............................
Perawatan Luka
: .......................... Pengobatan : ..............................
Perawatan luka
: .......................... Peralatan
: ..............................
Bantuan perawatan diri (khusus)
: ......................................................
Gambaran fisik rumah (khusus)
: ......................................................
Bantuan merapikan/pemeliharaan rumah
: ......................................................
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ......................................................