Programa de Actualizacin Continua y a Distancia en Urologa Curso 2003 - 2004

Director Dr. Jorge H. Schiappapietra Asesor Dr. Miguel A. Rivero

Mdulo 2 - Fascculo 1

Anomalas congnitas del tracto urinario

Dres. Jorge Ocantos y Jos San Romn
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Mtodos de diagnstico por imgenes Breve resea embriolgica Anomalas del tracto urinario superior Anomalas del tracto urinario inferior

Comit de Educacin Mdica Continua Sociedad Argentina de Urologa

ANOMALIAS CONGENITAS DEL TRACTO URINARIO

Dres. Jorge Ocantos y Jos San Romn
Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires, TCBA Salguero y Fundacin Jaime Roca.

1. Introduccin
El desarrollo extraordinario del Diagnstico por Imgenes en las ltimas dcadas ha permitido descubrir las malformaciones urinarias incluso durante la vida fetal, dando origen al diagnstico prenatal y a la posibilidad de ciruga u otros tratamientos intratero. En el nio y el adulto, las imgenes permiten detectar la gran mayora de las anomalas del tracto urinario y genital, as como otras malformaciones asociadas que pueden comprometer la regin anorectal, esqueleto, etc. En este fascculo no pretendemos abarcar el amplio espectro de las anomalas congnitas del tracto urinario, sino referirnos de manera sinttica a las ms frecuentes e importantes.

adversas al iodo u otras situaciones que pueden contraindicar su uso. 2.3. Ecografa (ECO) La ecografa es el mtodo de eleccin para el estudio inicial y seguimiento de las anomalas congnitas del tracto urinario. Es particularmente apropiada en pediatra porque no emplea radiacin ionizante, no requiere de anestesia y no utiliza medios de contraste iodados. Brinda una detallada anatoma de los riones y vejiga. No es tan til para evaluar los clices y urteres, a menos que estn dilatados. Con la ayuda del Doppler puede examinarse el flujo sanguneo y el efecto jet de la orina entrando a la vejiga. Sin embargo el mayor avance de los ltimos tiempos lo constituyen los progresos diagnsticos de la ECO fetal. El examen detallado del feto intratero permite detectar la mayora de las malformaciones graves. De esta manera es posible realizar un tratamiento precoz luego del nacimiento y brindar informacin a los padres. Asimismo, en algunos casos es posible realizar tratamientos intratero. 2.4. Cistouretrografa (CUG) Sigue siendo el mejor mtodo para estudiar el reflujo vesicoureteral y evaluar la anatoma y funcin del tracto urinario inferior, sobre todo cuando se combina con el estudio flujomtrico y urodinmico. 2.5. Medicina Nuclear (MN) Se emplea sobre todo para cuantificar de manera independiente la funcin de cada rin y su deterioro en relacin con fenmenos obstructivos. 2.6. Tomografa Computada (TC) Es un mtodo que brinda gran detalle anatmico de todo el abdomen, retroperitoneo y pelvis. Permite estudiar simultneamente los tejidos blandos y el esqueleto. Sin embargo, tiene un rol limitado para el estudio de las malformaciones congnitas urinarias. Se lo emplea sobre todo para descartar tumores, complicaciones post-quirrgicas, abscesos o cuando

2. Mtodos de diagnstico por imgenes

2.1. Radiologa Simple (RX) Tiene escasa utilidad para el diagnstico de las malformaciones congnitas urinarias. En la extrofia vesical es til para observar el grado de separacin de la snfisis pubiana. Tambin puede aportar informacin sobre malformaciones seas asociadas (hemivrtebras, etc.). La RX simple de abdomen forma parte inicial de todo urograma excretor y puede identificar litiasis en algunas malformaciones que facilitan su formacin. 2.2. Urograma Excretor (UE) El UE permite examinar las vas urinarias mediante la excrecin de contraste iodado hidrosoluble administrado por va endovenosa. Si bien tradicionalmente ha constituido el estudio inicial de la mayora de la patologa urolgica incluyendo a las malformaciones, actualmente esta siendo reemplazado por la ecografa. Sin embargo, es superior a esta para estudiar los clices, pelvis y urteres, lo que lo hace til en numerosas anomalas de las vas urinarias y para estudiar a los pacientes con incontinencia. Como siempre que se usa el contraste iodado (UE, Tomografa Computada, Angiografa) se debe tener en cuenta sus riesgos en paciente con insuficiencia renal, deshidratacin grave, antecedentes de reacciones

existen dudas diagnsticas. Tiene la desventaja de ser ms costoso y utilizar radiaciones y contraste iodado. En nios pequeos suele ser necesaria la anestesia. Un avance importante lo ha constituido la TC helicoidal que obtiene en pocos segundos informacin volumtrica del cuerpo y ha dado origen a nuevos exmenes como la angiografa por TC (angio-TC) que se emplea en la bsqueda de variantes y anomalas vasculares; la urografa por TC (uro-TC) que muestra el rbol urinario completo y la endoscopia virtual. La unin de todas estas tcnicas permite un examen ms completo en paciente con malformaciones complejas o dudas diagnsticas. 2.7. Resonancia Magntica (RM) Tambin se emplea poco en malformaciones congnitas, salvo cuando se asocian con anomalas del aparato genital, sobre todo femenino (hidrometrocolpos, etc.) en las que pueden mostrar con mucho detalle las alteraciones anatmicas. Respecto de la TC tiene la ventaja de no emplear radiaciones ni contraste iodado. El contraste de la RM es el gadolinio, que es bien tolerado por los paciente con falla renal y provoca escassimas reacciones adversas. Actualmente existen tcnicas que tambin permiten realizar angiografa y urografa por RM (angio-RM y uro-RM). La RM ha significado un gran avance para el estudio intratero de las malformaciones congnitas complejas. Se emplea cada vez ms como complemento de la ECO fetal durante el diagnstico prenatal.

La yema ureteral se alarga y penetra en el blastema metanfrico formando el urter primitivo. Este dilata su extremo superior y sufre mltiples divisiones, dando lugar a la formacin de la pelvis y los clices, mientras el blastema metanfrico es inducido a desarrollar las nefronas. Entre la sexta y octava semana el rin primitivo asciende desde la pelvis a la fosa lumbar y simultneamente rota 90 grados en su eje longitudinal, de manera que la pelvis renal se ubica siguiendo el plano coronal. El proceso se completa alrededor del quinto mes de gestacin. Los acontecimientos crticos en el desarrollo del tracto urinario superior son: a. Aparicin de la yema ureteral (final de la quinta semana). b. Unin de la yema ureteral con el blastema metanfrico (durante la sexta semana). c. El ascenso y rotacin del rin (entre la sexta y octava semana). El fracaso en cualquiera de las dos primeras fases, da lugar a la agenesia o hipoplasia del rin. La divisin defectuosa de la yema uretral origina duplicaciones diversas del rin y sistema excretor. Los defectos en el ascenso y rotacin determinan ectopias y diferentes grados de malrotacin renal. 3.2. Embriologa del tracto urinario inferior Comprende cuatro eventos principales que se superponen parcialmente en el tiempo: a. Formacin de la cloaca. b. Divisin de la cloaca en porcin ventral y dorsal. c. Desarrollo de la vejiga, alantoides y seno urogenital. d. Formacin de la porcin ventral y vesicouretral de la vejiga y divisin del seno urogenital en porcin flica y plvica. La cloaca constituye una dilatacin del conducto endodrmico, limitada caudalmente por una gruesa capa de ectodermo. A partir de las masas celulares mesodrmicas se forman cilindros slidos que se extienden caudalmente hasta alcanzar la porcin ventral de la cloaca, dichos cilindros forman los conductos de Wolff. Poco tiempo despus aparecen a ambos lados de los conductos de Wolff evaginaciones celmicas que constituirn los conductos de Mller. Finalizado el desarrollo e insercin de ambos pares de conductos, la cloaca es dividida por un tabique vertical (septum urorrectal) en una porcin ventral y otra dorsal, desapareciendo la comunicacin del intestino

3. Breve resea embriolgica

3.1. Embriologa del tracto urinario superior Durante las dos primeras semanas de vida, a partir del mesodermo se desarrollan tbulos que constituyen el pronefros, que desaparece hacia la quinta semana de gestacin. Superpuesto parcialmente a ste aparece el mesonefros, que se compone de 30 a 40 nefronas, las cuales contienen glomrulos primitivos. El mesonefros desaparece hacia el tercer mes de gestacin, persistiendo algunos tbulos que terminan asocindose al sistema genital. El metanefros se desarrolla alrededor de la quinta semana de gestacin a partir de: 1) la yema ureteral procedente del conducto mesonfrico y 2) el blastema metanfrico que dar origen al rin. 2
Anomalas congnitas del tracto urinario

con el alantoides. La porcin anterior dar lugar al seno urogenital del cual derivarn la vejiga, uretra y parte de los genitales internos; mientras que la porcin posterior formar el recto. En el feto femenino los conductos de Mller desarrollan las trompas uterinas y se fusionan para formar el tero, cuello y la parte alta de la vagina y uretra, mientras los conductos de Wolff se atrofian. Cuando el feto es masculino los conductos de Wolff dan lugar a todo el sistema de conductos espermticos y a un remanente que constituye la hidtide de Morgagni. Los restantes rganos genitales y estructuras anatmicas perineales se desarrollan a partir de las porciones plvica y flica del seno urogenital. La embriologa explica la frecuente asociacin de las malformaciones urinarias con anomalas genitales. Aproximadamente el 90% de las mujeres con agenesia renal tienen anomalas uterinas y el 30-40% de las mujeres con anomalas uterinas tienen agenesia renal.

Cualquier alteracin durante este proceso resultar en ectopia renal. La arteria renal se originar en un vaso principal vecino a la posicin del rin (por ejemplo la arteria iliaca) y el urter es corto, constituyendo ambas diferencias muy importantes con la ptosis renal o el desplazamiento tumoral. En estos casos la arteria renal se origina en su posicin habitual en la aorta abdominal y el urter es de longitud normal, aunque puede estar plegado por el desplazamiento del rin ptosado (Fig. 1). La ectopia generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral. El tipo ms frecuente de ectopia es el rin pelviano, aunque puede ubicarse en cualquier sector del abdomen y pelvis, e incluso raramente en el trax (rin intra-torcico). Suele ser asintomtico, aunque en algunos casos puede asociarse con uronefrosis o reflujo vesicoureteral. Para el diagnstico prenatal se emplea la ECO fetal. Muestra la fosa renal vaca u ocupada por asas intestinales. El signo de la suprarrenal cada, aplanada y paralela a la columna, ayuda a confirmar que el rin no se desarroll en el flanco. Es muy importante diferenciar la ectopia renal de la agenesia renal que tambin causa una fosa renal vaca. La ECO fetal suele mostrar al rin ectpico, junto a la vejiga o ala iliaca. Conviene recordar que un 50% de los casos se asocian con otras malformaciones del tracto urogenital y del esqueleto. En nios y adultos las RX simples de abdomen no aportan datos. El UE muestra el rin ectpico dependiendo del grado de funcin renal y de las anomalas asociadas. Generalmente son riones pequeos con urteres cortos, algn grado de malrotacin y clices alterados. Resulta indispensable evaluar todo el abdomen a fin de confirmar la presencia del rin y establecer el diagnstico diferencial con agenesia renal. La ECO permite generalmente ubicar al rin ectpico que puede ser confundido con un tumor. Sus caractersticas ecogrficas, sobre todo la identificacin del seno renal ecognico (blanco) ayudan a diferenciarlo. Estos riones tambin pueden ser identificados con la TC y la RM como hallazgo durante estudios pedidos por otros motivos. Cuando se planifica el tratamiento quirrgico puede ser necesario realizar una angiografa debido a la variabilidad de irrigacin de estos riones ectpicos. 4.1.1.3. Ectopia Renal cruzada con fusin Se define como un rin ubicado en el lado opuesto a su urter. En ms del 90 % de los casos el rin se 3

4. Anomalas del tracto urinario superior

Nos ocuparemos de las anomalas de los riones, pelvis renal y urter, unin ureterovesical y del sndrome de Eagle-Barrett. 4.1. Anomalas del rin 4.1.1. Anomalas de posicin 4.1.1.1. Malrotacin Resulta de una falla en la rotacin del rin sobre su eje vertical, lo que da como resultado una pelvis renal de ubicacin anterior. Puede ser uni o bilateral. En el UE se observa que la pelvis se dirige hacia delante y los clices hacia atrs, por lo que se superponen en las RX de frente. Pueden ser necesarias incidencias oblicuas u otros mtodos (ECO) para efectuar el diagnstico diferencial con masas renales o perirrenales que provoquen rotacin o desplazamiento renal. 4.1.1.2. Ectopia Renal Como ya explicamos el rin fetal asciende y rota sobre su eje longitudinal desde la pelvis hasta alcanzar su posicin definitiva vecina a las glndulas adrenales. Durante dicho ascenso pierde su irrigacin primitiva proveniente de los vasos ilacos, adquiriendo, alrededor de las ocho semanas de gestacin, su irrigacin definitiva proveniente de la aorta.

ubica por debajo de su posicin habitual y hay fusin parcial de ambos riones. El UE muestra claramente la anormalidad (Fig. 2), aunque la diferenciacin entre formas fusionadas o no suele requerir del uso de otros mtodos por imgenes como la ECO o la TC. La ECO puede mostrar una muesca anterior o posterior entre ambos riones (aspecto bilobulado). Si quedan dudas puede recurrirse a la TC o RM para establecer con certeza la existencia de fusin renal. La irrigacin arterial del rin cruzado generalmente es anmala. Para su determinacin suele ser til la angiografa digital (AD) o exmenes vasculares no invasivos como la angio-TC o la angio-RM. 4.1.2. Anomalas de nmero y tamao 4.1.2.1. Agenesia Renal La ausencia congnita del tejido renal se debe a una falla en la formacin del brote ureteral, deficiencia en el blastema metanfrico o alguna combinacin de ambas. La forma unilateral (1:1000 nacidos vivos) es 3 a 4 veces ms frecuente que la bilateral y tiene buen pronstico. El diagnstico prenatal de la forma unilateral mediante ECO fetal puede ser difcil, ya que el volumen de lquido amnitico es normal y la vejiga no muestra alteraciones. La fosa renal est ocupada por el colon, que puede confundir. Un dato de utilidad es que no puede demostrarse la arteria renal y el rin contralateral generalmente presenta hipertrofia compensadora. Conviene recordar que la agenesia renal suele asociarse a otras alteraciones (malformaciones uterinas, hematometra, hematocolpos, etc.). La agenesia renal bilateral (Potter) ocurre en 1 de cada 4000 nacidos vivos y es incompatible con la vida. La hipoplasia pulmonar es la principal causa de muerte. Otros signos son fascies caractersticas (implantacin baja de las orejas, pliegues epicnticos prominentes, micrognatia e hipertelorismo), deformidades de los miembros y retardo del crecimiento. En la ECO fetal el hallazgo ms especfico es la ausencia de riones, aunque suele ser difcil determinarlo ya que tienen un severo oligoamnios, lo cual dificulta el examen ecogrfico. Conviene recordar que el volumen de lquido amnitico puede ser normal antes de las 16 semanas de gestacin, debido a que durante este perodo su formacin no depende de la funcin renal. Otro signo de valor es no poder observar nunca la vejiga fetal llena, lo que indica falla de la funcin renal. 4
Anomalas congnitas del tracto urinario

En los nios y adultos con agenesia renal unilateral el UE muestra al rin sano, nico, ortotpico y vicariante. La ECO muestra ausencia del rin; la glndula suprarrenal tambin puede faltar en un 15% de los casos. En estos pacientes siempre debe explorarse la pelvis en busca de un rin ectpico o masas qusticas pelvianas, que suelen deberse a malformaciones asociadas de los rganos genitales en ambos sexos (hidrometrocolpos, quiste de vesculas seminales, etc.). Generalmente no es necesario recurrir a la TC aunque en casos complejos permite estudiar todo el abdomen y la pelvis en busca de ectopias o malformaciones asociadas. La RM es el mtodo ms adecuado cuando se sospechan malformaciones uterinas o genitales asociadas, que son frecuentes. Asimismo, ante una masa qustica en la pelvis, la RM tiene alta sensibilidad para distinguir sangre (hematometra, hematocolpos) de simple lquido (quistes). 4.1.2.2. Disgenesia Renal (Hipoplasia y Displasia Renal) La hipoplasia es una alteracin poco frecuente en la cual el rin es ms pequeo que lo habitual por presentar menor cantidad de parnquima normal (con menor nmero de nefrones y de clices). En general es unilateral y la funcin renal se encuentra conservada para el tamao. Estas caractersticas lo diferencian de otras causas de riones pequeos (pielonefritis, obstruccin, etc.). La displasia renal tambin presenta reduccin del tamao renal, a expensas del parnquima alterado, pero el rin no presenta funcin y existen alteraciones del sistema colector. Se produce como consecuencia de obstruccin urinaria crnica durante la vida fetal. El diagnstico prenatal con ECO fetal muestra la reduccin del tamao renal, siendo difcil en esta etapa diferenciar entre hipoplasia y displasia. En el neonato y el nio tanto el rin hipoplsico como el displsico se ven pequeos en la ECO, pero mientras el hipoplsico no tiene otras alteraciones ecogrficas, el displsico tambin presenta aumento en su ecogenicidad y bordes pobremente definidos. En el UE el o los riones hipoplsicos sern pequeos con un nmero reducido de clices, pero con morfologa conservada y sin otras alteraciones del sistema excretor, mientras que el o los riones displsicos presentarn escasa o nula concentracin y excrecin del

material de contraste, como as tambin alteraciones del sistema excretor. La MN tambin revela en el caso de hipoplasia un rin pequeo pero con morfologa y funcin acorde con el tamao, mientras que en la displasia la funcin es mnima o ausente, puede incluso evidenciarse reflujo vesicoureteral en los registros tardos. La TC y la RM pueden emplearse cuando existen anomalas asociadas, masas plvicas qusticas o los resultados de la ECO son dudosos. 4.1.3. Anomalas de forma 4.1.3.1. Rin en herradura Es la anomala congnita del tracto urinario ms frecuente (1:400 nacidos vivos) y predomina en varones. Muchos pacientes permanecen asintomticos, otros presentan sntomas de obstruccin, infeccin o litiasis. Ambos riones se encuentran conectados por un istmo, que suele estar constituido por una banda de tejido parenquimatoso (ms raramente fibroso) que une los polos inferiores. Dicha banda generalmente se ubica por delante de la aorta y la vena cava inferior, y por debajo de los vasos mesentricos. El aporte vascular de estos riones es muy variable, particularmente en el istmo. Puede asociarse con obstruccin de la unin pieloureteral. El diagnstico prenatal mediante ECO fetal requiere la identificacin del puente de tejido que une ambos riones por delante de la aorta. Frecuentemente se asocia a otras anomalas como Sndrome de Turner o la Trisoma 18. Cuando se presenta aislado requiere de seguimiento urolgico postnatal debido a la prevalencia aumentada de complicaciones. En el nio y el adulto el UE muestra la ubicacin baja y oblicua de ambos riones, por delante de la columna vertebral, con los polos inferiores sobre la lnea media. Hay malrotacin bilateral con ubicacin anterior de las pelvis renales. Los urteres tambin se dirigen hacia la lnea media (Fig. 3). El istmo slo es visible en el UE si est compuesto por tejido funcionante. La ECO abdominal tambin identifica al rin en herradura, por delante de la aorta abdominal. La TC y RM permiten identificar claramente el istmo y su composicin por parnquima funcionante o tejido fibroso. Si es necesario un mapa vascular prequirrgico puede realizarse una angiografa. Actualmente la TC helicoidal permite realizar angio-TC y uro-TC para estudiar simultneamente el parnquima, istmo, vascularizacin y vas excretoras en un solo examen (Fig. 4).

4.2. Anomalas de la pelvis renal y el urter 4.2.1. Estenosis Pieloureteral (EPU) Es la causa ms frecuente de uronefrosis y de masa abdominal en el neonato. La mayora son funcionales, debido a alteraciones intrnsecas de la musculatura ureteral, ms que el resultado de alteraciones anatmicas fijas (vlvulas, adherencias, bucles, vasos aberrantes, etc.). Entre el 10 y 30 % de los casos son bilaterales y son ms frecuentes en varones. El diagnstico prenatal con ECO fetal permite detectar una pelvis renal dilatada (mayor a 4 mm. antes de las 20 semanas y de 10 mm. despus de las 20 semanas de amenorrea). El examen debe repetirse al cabo de 6 a 8 semanas, dependiendo de la severidad de la obstruccin. El urter no se visualiza y el volumen de lquido amnitico es normal. Si la EPU es unilateral no debe modificarse el manejo obsttrico ya que el pronstico es bueno. Cuando es bilateral son necesarias ecografas seriadas para la valoracin del volumen de lquido amnitico y la uronefrosis. Luego del nacimiento el examen con ECO del neonato se realiza despus de las 48 hs. para determinar si persiste la dilatacin. Si esta es leve y hay buena funcin renal se controla peridicamente al nio con ECO. En los casos patolgicos la dilatacin de la pelvis y de algunos grupos caliciales produce la imagen en cabeza y orejas de Mickey Mouse, que tambin puede verse en la ECO fetal. A diferencia de otras causas de uronefrosis, en la EPU no hay dilatacin del urter. El UE muestra la dilatacin pielocalicial, retardo en la excrecin y del vaciamiento del segmento dilatado. La CUG se emplea para buscar reflujo vesicoureteral. La funcin de cada rin y el grado de obstruccin pueden ser estudiados y cuantificados con MN. Durante el examen puede realizarse el test de diuresis con furosemida. La TC helicoidal con examen angiogrfico y de las vas urinarias puede ser til en aquellos casos donde es necesario determinar la presencia de vasos aberrantes (Fig. 5). Como ya hemos sealado, la RM con tcnicas de angio-RM y uro-RM es una alternativa a la TC en pacientes con riesgo para el uso contrastes iodados. 4.2.2. Megaurter Primario (MUP) Es la segunda causa de uronefrosis en nios despus de la EPU y la causa ms frecuente de obstruccin en 5

urteres implantados normalmente. Es ms frecuente en varones y del lado izquierdo. El segmento ureteral aperistltico corresponde a los ltimos 2 cm. del urter y a la unin vesicoureteral. Generalmente el calibre de dicho segmento es normal (obstruccin funcional). Luego del diagnstico prenatal el manejo en base a los hallazgos en la ECO fetal es el mismo que para la EPU. En el nio, el UE muestra urteres moderadamente dilatados (ms evidentes en el tercio inferior), mientras que la dilatacin calicial es escasa. Esto permite diferenciarlo de otras causas de uronefrosis por obstruccin baja o reflujo. La ECO muestra el urter dilatado en forma variable (mayor de 7 mm. de dimetro). La exploracin ecogrfica en tiempo real permite apreciar la aperistalsis del segmento patolgico vecino a la vejiga y la hiperperistalsis de los otros segmentos superiores. Estos fenmenos tambin pueden observarse bajo radioscopia, aprovechando el contraste iodado del UE. Un dato de inters es que con ECO-Doppler es posible evidenciar un jet ureteralde baja amplitud en la desembocadura ureteral, dentro de la vejiga. La CUG se realiza para buscar reflujo vesicoureteral. Es ms frecuente la asociacin entre MUP y reflujo que entre EPU y reflujo. El reflujo vesicoureteral en el MUP presenta algunas caractersticas particulares, diferentes de otras causas. El segmento distal del urter es de calibre normal. La opacidad del contraste que refluye es menor que la del contraste vesical, pues se diluye con la orina atrapada en el segmento dilatado (Fig. 6). El contraste refluido drena hacia la vejiga en forma lenta, a pesar del vaciado de sta. 4.2.3. Doble Sistema Colector Es la anomala congnita ms frecuentemente detectada en estudios por imgenes. Puede ser parcial o completo, siendo el primer tipo el ms frecuente. Es la nica anomala del tracto urinario superior que se presenta con ms frecuencia en mujeres. Un 20% son bilaterales. Los sistemas dobles incompletos con urter distal nico no suelen causar problemas. Se reconocen en la ECO por mostrar un rin de mayor longitud y con dos reas ecognicas que corresponden a ambos senos renales. Este signo es confiable, pero no siempre es evidente. El UE aclara rpidamente el diagnstico (Fig. 7a). 6
Anomalas congnitas del tracto urinario

En cambio, los dobles sistemas completos con dos urteres terminales causan problemas. Cuando la duplicacin es completa resulta aplicable la ley de Weigert-Meyer: el urter de la mitad inferior se inserta normalmente en el trgono; en tanto que el urter de la mitad superior, se inserta ectpicamente en la vejiga, o con menor frecuencia por debajo de sta (uretra, tero, vagina). De esta manera el sistema superior se obstruye (con o sin ureterocele ectpico), mientras que el sistema inferior refluye. El urter ectpico extravesical en las mujeres resulta en incontinencia mientras que no sucede as en los varones, ya que la insercin ectpica ocurre proximal al esfnter externo. Estos suelen presentar epididimitis recurrente. El diagnstico prenatal con ECO fetal muestra uronefrosis del polo renal superior con un polo inferior normal. Debe evaluarse meticulosamente la vejiga en busca de una imagen qustica intravesical, correspondiente al ureterocele. En nios y adultos la ECO renal muestra un rin de mayor longitud, con un rea qustica en el polo superior que corresponde al hemi-sistema dilatado, que empuja hacia abajo al resto del rin y distorsiona al sistema excretor vecino. La ECO confirma que la uronefrosis superior se prolonga con un urter dilatado en todo su recorrido. En el UE el sector superior dilatado generalmente excreta menos contraste, por lo que aparece como una masa radiolcida que empuja hacia abajo a los clices y pelvis del hemi-sistema inferior funcionante, produciendo la imagen en lirio cado. Si existe algo de excrecin pueden encontrarse el signo de la medialuna por la tincin del parnquima remanente sobre el borde de la bolsa uronefrtica. En la TC y RM puede ser difcil demostrar los dobles sistemas en los cortes transversales, son necesarios cortes o reconstrucciones en vistas de frente mediante uro-TC o uro-RM (Fig. 7b y c). 4.3. Anomalas de la unin ureterovesical 4.3.1. Ureterocele Consiste en una dilatacin focal de la porcin submucosa del urter distal. Puede ser ortotpico (cuando el urter se inserta en su posicin normal, en el trgono vesical) ectpico (si el urter se inserta fuera del trgono). El ortotpico se asocia con un sistema excretor simple, puede ser congnito o adquirido y raramente se asocia con obstruccin. El ureterocele ectpico de-

pende del hemi-sistema superior de un doble sistema y generalmente se acompaan de uronefrosis severa. En el UE y la CUG se observa una imagen redondeada de falta de relleno o en cabeza de cobra producida por deformidad y protusin del urter distal en la luz de la vejiga en la regin del trgono. Cuando el ureterocele se opacifica con el contraste, existe un fino halo radiolcido que lo separa del interior de la vejiga, correspondiente a la mucosa vesical que rodea al ureterocele (Fig. 8). Es importante recordar que el ureterocele se ve con poco relleno de la vejiga tanto en el UE como en la CUG. Una vejiga completamente distendida y llena de contrate iodado puede ocultar un ureterocele. Hay que buscarlo al comienzo de estos exmenes con poco contrate o luego de la miccin. La ECO tanto prenatal como posnatal suele mostrar una imagen qustica de paredes delgadas dentro de la vejiga. El contorno del ureterocele y la vejiga suelen formar un ngulo agudo hacia la luz vesical, signo que puede ayudar a diferenciarlo de otras imgenes qusticas perivesicales (divertculos, urter distal dilatado, etc.). En sntesis tanto el UE como la ECO pueden mostrar una combinacin de signos que sugieren fuertemente la posibilidad de un ureterocele: En el UE:
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Masa vesical radiolcida, que provoca defecto de relleno. Cambios en la forma y tamao de dicha masa (ureterocele). En la ECO: (Fig. 9b y c) Masa lquida en el polo renal superior (hemi-sistema superior uronefrtico). Dilatacin del urter homolateral. Masa lquida en la vejiga. Cambios en la forma y tamao de dicha masa (ureterocele).

n n n

Los cambios dinmicos en el aspecto del ureterocele suelen evidenciarse mejor en la CUG, aunque tambin pueden verse mediante ECO en tiempo real. El ureterocele puede extenderse hasta el cuello vesical o la uretra prosttica, estos ureteroceles generalmente presentan reflujo durante la miccin y se obstruyen durante el reposo. El aumento de la presin intravesical puede colapsarlos o hacer que el contraste refluya en el interior de los mismos siendo difcil evidenciarlos en las etapas tardas del llenado vesical. En algunos casos los ureteroceles ectpicos pueden evertirse fuera de la vejiga simulando un divertculo vesical durante la fase miccional de la CUG (Fig. 10). 4.3.2. Reflujo Vesicoureteral (RVU) La unin vesicoureteral normal acta como un mecanismo valvular unidireccional, que permite a la orina fluir libremente del urter a la vejiga, pero no a la inversa. Esto resulta del trayecto oblicuo que lleva el urter a travs de la pared vesical, que al distenderse comprime la desembocadura ureteral, cuando dicho trayecto es demasiado corto aparece el RVU. El RVU puede ser primario, debido a insuficiencia congnita del mecanismo valvular en la unin vesicoureteral. Este desaparece espontneamente alrededor de los 6 aos en la gran mayora de los casos. Es secundario cuando existen entidades que provocan la alteracin del mecanismo valvular (divertculo de Hutch, ureterocele, etc.). El RVU es la principal causa de uronefrosis prenatal y el dao parenquimatoso esta directamente relacionado con el grado del reflujo (Tabla 1) y la precocidad de la aparicin del mismo. El objetivo es el diagnstico precoz con el fin de evitar el dao y posterior fibrosis del parnquima renal. El mejor mtodo para evaluar la existencia y grado de RVU sigue siendo la CUG (Fig. 11a). Conviene recordar que la infeccin urinaria aguda constituye una 7

Masa del polo renal superior (hemi-sistema superior uronefrtico). Adelgazamiento del parnquima funcionante. Grado Caractersticas Urter solamente. Urter, pelvis y clices, sin dilatacin. Frnix normal. Leve o moderada dilatacin o tortuosidad del urter y moderada dilatacin de la pelvis renal. Ausencia o leve abombamiento de frnix. Moderada dilatacin o tortuosidad del urter, pelvis y clices; perdida del ngulo agudo de los frnix. Marcada dilatacin y tortuosidad del urter, pelvis y clices; no se observan las impresiones papilares en la mayora de los clices.
Grados de RVU (International Reflux Study Committee)

I II

III

IV

V
Tabla 1

contraindicacin relativa. Tambin se emplea la ECO para evaluar al rin y su crecimiento. Si bien el UE no es el mtodo adecuado, puede mostrar signos que sugieren RVU, como por ejemplo urteres persistentemente visibles en todo su trayecto en los diversos registros, lo que no ocurre normalmente. Por el contrario, en condiciones normales raramente se ve un urter completo y menos permanentemente. El RVU crnico con nefropata por reflujo se acompaa de clices deformados en palillo de tambor, asociados a muescas en el contorno renal que corresponden a cicatrices pielonefrticas y reduccin de tamao de la corteza renal, particularmente en los polos. 4.3.3. Sndrome de Prune Belly (vientre en ciruela) Este raro sndrome, tambin llamado de Eagle-Barrett, se caracteriza por la trada de:
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5. Anomalas del tracto urinario inferior

Nos ocuparemos de las anomalas de la vejiga, uraco y uretra, as como del testculo no descendido. 5.1. Anomalas de la vejiga La mayora de las anomalas de la vejiga se descubren en el perodo neonatal o intratero, son raras y la ms frecuente corresponde a la extrofia vesical. 5.1.1 Extrofia Vesical Es rara (1:10.000 a 40.000 nacidos vivos), predomina en varones y se asocia con malformaciones genitourinarias (pene pequeo, epispadias, etc), as como anomalas gastrointestinales (ano imperforado, etc) y esquelticas; de estas ltimas la separacin de la snfisis pubiana es la ms frecuente y su magnitud se correlaciona directamente con la severidad de la extrofia. Se produce por la falta de induccin del tabique urogenital para el desarrollo de la musculatura de la pared abdominal infraumbilical y de la pared anterior de la vejiga. Como consecuencia la mucosa de la pared posterior de la vejiga queda expuesta y se contina con la piel del abdomen. La ECO fetal muestra volumen normal de lquido amnitico y riones normales, aunque no se identifica la vejiga llena de lquido. En su lugar se observa una masa irregular en la pared abdominal anterior por debajo del ombligo, correspondiente a la mucosa vesical plegada. El UE muestra en la separacin de la snfisis pubiana y en la mayora de los pacientes (65%), moderada dilatacin del tercio distal de ambos urteres. Otros presentan uronefrosis bilateral. La RM puede ser til para evaluar las malformaciones genitales y pelvianas cuando se planea el tratamiento quirrgico. 5.1.1. Divertculo Vesical Congnito Tambin se los denomina divertculo de Hutch y ocurre exclusivamente en varones. Generalmente se localiza vecino a la desembocadura ureteral, por debajo y por fuera de sta. Puede provocar alteracin del mecanismo valvular de la unin vesicoureteral asocindose a reflujo vesicoureteral. La CUG es el mtodo ms adecuado ya que puede demostrar tanto al divertculo como al RVU. Los divertculos se observan como imgenes redondeadas, de diverso tamao, que se llenan con el contraste y se ubican por debajo y detrs de la vejiga. En ECO se identifican como imgenes redondeadas, anecoicas, perivesicales,

Ausencia o hipoplasia de la musculatura abdominal. Anomalas del tracto urinario (urteres dilatados, megavejiga, etc.) Testculos no descendidos.

Clnicamente se diagnostica al nacimiento debido a la ausencia de musculatura abdominal, piel fina y arrugada que semeja una ciruela desecada. Ocurre casi exclusivamente en varones y es resultante de un complejo malformacin-obstruccin uretral (el defecto de la pared abdominal parece secundario a la dilatacin del sistema urinario). La ECO fetal encuentra una vejiga muy grande y la uretra prosttica dilatada (similar a lo encontrado en las vlvulas de uretra posterior). Las ecografas seriadas suelen demostrar dilatacin progresiva del tracto urinario, ascitis y oligoamnios. La ECO posnatal y el UE demuestran el tamao, forma y posicin de los riones que suelen ser pequeos y asimtricos, los urteres son tortuosos y dilatados y su trayecto en la pelvis es mucho ms lateral que el habitual. Los testculos criptorqudicos pueden encontrarse en el abdomen. La CUG evidencia una megavejiga. Puede asociarse con un uraco persistente y vlvulas de uretra posterior. El reflujo vesicoureteral est presente casi siempre y la uretra prosttica siempre se encuentra dilatada, el cuello vesical es amplio y el utrculo suele encontrarse dilatado con la apariencia de un divertculo (Fig. 11b). 8
Anomalas congnitas del tracto urinario

vecinas a la desembocadura ureteral. Pueden ser unilaterales o bilaterales. 5.2. Anomalas del Uraco El uraco es la conexin primitiva entre la vejiga y el alantoides. Normalmente involuciona, constituyendo un cordn fibroso desde el ombligo hasta el techo vesical; cuando el proceso involutivo falla de manera completa se establece una comunicacin directa entre la vejiga y el ombligo (uraco persistente); si la regresin es incompleta se producen diferentes anomalas de acuerdo a la porcin del uraco que permanece permeable, extremo superior (seno umbilical), porcin media (quiste uracal), extremo inferior (divertculo vesico-uracal). Constituyen estructuras qusticas de la lnea media siguiendo el trayecto del uraco. Suelen ser asintomticas, ocasionalmente pueden desarrollarse infecciones o litiasis y raramente transformacin neoplsica a partir de su revestimiento epitelial. La ECO, TC y RM demuestran formaciones de aspecto qustico de la lnea media, vecinas a la vejiga o en el trayecto uracal, por detrs de los msculos rectos anteriores del abdomen. En la CUG y el UE pueden observarse formaciones diverticulares en relacin al techo vesical en los casos de divertculos vesico-uracales, estas suelen asociarse con otras alteraciones congnitas que obstruyen el tracto urinario inferior (Fig. 11b). 5.3. Anomalas de la uretra Las alteraciones congnitas ms frecuentes de la uretra son las obstructivas. Como el tracto urinario inferior se desarrolla tempranamente (alrededor del cuarto mes de gestacin), las obstrucciones completas son incompatibles con la vida, en cambio las incompletas pueden ser viables. 5.3.1. Quiste mlleriano y utrculo prosttico dilatado Los remanentes normales del conducto de Mller son el utrculo prosttico y el apndice testicular (hidtide de Morgagni). La atrofia incompleta de este conducto puede dar lugar a la existencia de formaciones qusticas a lo largo de la ruta de los conductos deferentes hasta los conductos eyaculadores. Uno de estos remanentes es el quiste Mlleriano. Ocurre ms frecuentemente en la lnea media encima de la prstata. Ocasionalmente, cuando son muy grandes pueden provocar compresin en la cara posterior de la vejiga u obstruccin a nivel del cuello vesical.

La ECO, TC y RM identifican la imagen qustica por detrs de la vejiga, en ntima relacin con la base prosttica en la lnea media. La RM es particularmente til en la caracterizacin de estas lesiones y su diagnstico diferencial con otras imgenes qusticas de la pelvis. Tambin en la determinacin de las caractersticas de su contenido. La ECO trans-rectal muestra claramente una imagen qustica, en forma de pera cuyo extremo pequeo se dirige hacia abajo y coincide con el verumontanum. Otro remanente Mlleriano es el Utrculo prosttico dilatado que suele asociarse con hipospadias y descenso testicular incompleto. La CUG muestra una formacin de aspecto diverticular en la cara posterior de la uretra prosttica a nivel del verumontanum que puede evidenciarse tanto en la fase retrgrada, aunque es frecuente observarla durante la fase miccional. 5.3.2. Vlvulas de uretra posterior Son el resultado de un falla en la migracin del conducto mesonfrico y la fusin de los pliegues coliculares. Constituyen la causa ms frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior, se presentan exclusivamente en hombres y puede provocar obstruccin total, parcial o intermitente. En la mayora de los casos son espordicas y la recurrencia es rara. Han sido clasificadas tradicionalmente en tres tipos:
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Tipo I (ms frecuente): Considerado actualmente como el nico tipo de vlvula verdadera. Los mrgenes anteriores de los pliegues coliculares normales se fusionan, la membrana resultante da lugar a una obstruccin circunferencial al flujo antergrado de orina. Tipo II: Actualmente se discute su existencia. Tipo III (poco frecuente): Membrana similar a un disco con un pequeo orificio central que se ubica inmediatamente distal al verumontanum.

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Las vlvulas de uretra posterior pueden conducir a falla renal, oligoamnios y muerte intratero, el reflujo est presente en el 50 % de los casos y la displasia renal en el 25%. El aumento de la presin dentro del sistema excretor puede ser tal que provoque la ruptura de los clices con la formacin de urinomas subcapsulares o perirrenales. Suelen presentarse de manera variable dependiendo de las edades. Predominan las manifestaciones obstructivas en el perodo prenatal y neonatal, mientras que los relacionados con infeccin y alteraciones 9

miccionales se evidencian habitualmente en nios mayores. La ECO fetal muestra:

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Estenosis uretral iatrognica.

Megavejiga (ms de 8 mm. entre las semanas 10 y 14). Es necesario el seguimiento ya que suele resolver espontneamente. Signo del ojo de la cerradura que corresponde a la imagen de la uretra posterior y vejiga persistentemente dilatadas (Fig. 12a). Engrosamiento de la pared vesical (> 2 mm.). Uronefrosis y displasia renal. Otros signos: severo oligoamnios en la mitad de los casos. Hipoplasia pulmonar, urinoma y/o ascitis son menos frecuentes.

En estos casos es necesario completar el estudio con CUG. Conviene tener presente que cuando la uronefrosis es severa en el preoperatorio, puede tardar varios meses en disminuir, e incluso nunca desaparecer completamente. 5.3.3. Divertculo de Uetra Aterior Ocurre slo en varones y ms frecuentemente en la cara ventral de la uretra como resultado de una falla en el cierre de los pliegues uretrales o una frustrada duplicacin uretral, suelen acompaarse con defectos en el cuerpo esponjoso y/o los cuerpos cavernosos. El cuello suele ser pequeo de manera que el divertculo se llena durante la miccin, distendindose progresivamente de forma que hacia el final de la misma comprime la uretra, pudiendo dar sntomas obstructivos durante la misma. Suele asociarse con vlvulas de uretra posterior, estenosis meatales, epispadias e hipospadias. El diagnstico se confirma durante la fase miccional de la CUG (el cuello puede ser obliterado durante la fase retrgrada), donde se aprecia una imagen esfrica o tubular que sale del borde superior o inferior de la uretra. La ECO uretral con transductor lineal de alta frecuencia (7,5Mhz) puede demostrarlo con claridad. 5.4. Testculo no Descendido (Criptorqudea) Es la malformacin genitourinaria ms frecuente en nios varones. Presenta un riesgo mayor de malignizacin, esterilidad y torsin que los testculos ortotpicos. El descenso normal de los testculos comienza alrededor de la dcima semana de gestacin y se desarrolla en dos etapas, la primera (semana 10 a 15) el gobernculum conduce y ancla el testculo en la ingle, luego, entre las semanas 26 a 40 el gobenculum migra desde la ingle hasta el escroto y gua al testculo hasta su posicin definitiva. El testculo no descendido generalmente es de pequeo tamao. La posicin ectpica ms comn es en el canal inguinal, aunque puede ubicarse en cualquier punto del retroperitoneo, abdomen y pelvis, a lo largo del trayecto por el cual es arrastrado por el gobernculum testis. El rol fundamental del diagnstico por imgenes es localizarlos y descartar atipias u otras complicaciones. La ECO es el primer mtodo a utilizar. No emplea radiaciones y es particularmente til en la identificacin de estos testculos cuando se encuentran en el

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En este perodo la diferenciacin con el sndrome de prune-belly es imposible. La recuperacin de la funcin renal es inversamente proporcional a la duracin de la obstruccin y directamente proporcional a la duracin de la descompresin intratero. La ECO permite evidenciar colecciones perirrenales, uronefrosis y aumento del tamao vesical con dilatacin de la uretra posterior. La CUG con fase miccional constituye la tcnica de eleccin para diagnosticar esta entidad ya que son invisibles al examen retrgrado mediante contraste o endoscopia. Los signos visibles en la CUG son:
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Aumento de tamao y capacidad vesical. Vejiga de contornos lobulados con divertculos. Dilatacin y elongacin de la uretra posterior con un claro cambio de calibre entre la uretra anterior normal y posterior anormal (Fig. 12b). Durante la miccin se observa una banda o lnea radiolcida en la zona de cambio de calibre que corresponde a la vlvula propiamente dicha. Las vlvulas tipo I suelen presentar una impronta en el borde posterior de la uretra correspondiente a un verumontanum prominente. Este hallazgo no se observa en las vlvulas tipo III.

El seguimiento de estos pacientes debe realizarse mediante ECO entre las 4 a 6 semanas postratamiento para controlar el grado de uronefrosis. De persistir igual o aumentar respecto del perodo preoperatorio puede implicar:
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Obstruccin ureteral. Reflujo vesicoureteral persistente. Reseccin valvular incompleta.

10 Anomalas congnitas del tracto urinario

canal inguinal. Lamentablemente tiene menor valor cuando se alojan en el abdomen o la pelvis, excepto que hayan sufrido transformacin neoplsica y se evidencien como una masa. Suele ser necesaria la exploracin comparativa de ambas regiones inguinales, aprecindose una masa con las caractersticas ecognicas del testculo normal en el canal inguinal, el reconocimiento del mediastino testicular (banda longitudinal ecognica) es el signo de mayor valor diagnstico para la identificacin del testculo. Cuando existen cambios neoplsicos la ecoestructura es heterognea. La TC y la RM son ms sensibles que la ECO para la identificacin del testculo no descendido alojado dentro del abdomen o la pelvis. Deben emplearse cortes de 5 mm con igual intervalo ya que el testculo no descendido suele medir aproximadamente 1cm de dimetro. La simetra de las estructuras de esta regin facilita el examen comparativo. Cuanto ms alto y pequeo es el testculo ms difcil es el diagnstico diferencial con asas intestinales, vasos o ganglios aumentados de tamao. En la TC el testculo no descendido se aprecia como una pequea masa redondeada con densidad de partes blandas. Se requiere el uso de contraste oral para evitar posibles confusiones con asas intestinales. La RM evidencia una imagen nodular isointensa con el msculo en las secuencias que ponderan T1 e hiperintensas cuando se pondera T2.

Bibliografa
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6. Conclusin
Los mtodos por imgenes son de suma utilidad en el diagnstico y seguimiento de las anomalas congnitas del tracto urinario. Cuando se sospecha una alteracin congnita estructural el primer mtodo por imgenes suele ser la ECO y su resultado orienta la eleccin de las siguientes modalidades diagnosticas a emplear. El Diagnstico prenatal mediante la ECO fetal est cambiando el manejo clnico de muchas alteraciones del tracto urinario y ofreciendo posibilidades teraputicas intratero. La ECO y la CUG son los mtodos de eleccin para el perodo postnatal, su valor se acrecienta cuando se los combina con exmenes urodinmicos (flujometra, cistotonometra, etc.). La TC y la RM son de eleccin en pacientes adultos y en casos complejos cuando existen dudas diagnsticas. 11

Fig. 1 Ptosis renal: UE, se observa marcado descenso de la pelvis renal derecha y el urter plegado a nivel de la unin pieloureteral. (Flecha).

Fig. 2 Ectopia renal cruzada: UE, en el flanco izquierdo se identifican ambas pelvis renales, el urter del rin inferior cruza la lnea media (flechas) hasta alcanzar la vejiga, hay malrotacin de ambos riones.

Fig. 3 Rin en herradura: UE, los polos renales inferiores se acercan a la lnea media (flechas), la morfologa de las pelvis renales se encuentra alterada debida a malrotacin.

12 Anomalas congnitas del tracto urinario

Fig. 4 Rin en herradura: TC helicoidal, a) Corte axial que muestra imagen correspondiente a rin en herradura que se ubica por delante de la vena cava (V) y la arteria oarta (A), el componente derecho es atrfico (flechas) y se comunica con saco uronefrtico ciego correspondiente al sistema excretor atrsico (estrella), b) reconstruccin tridimensional, que demuestra con mayor claridad como el saco uronefrtico desplaza al urter (flechas).

Fig. 5 Estenosis pieloureteral: TC helicoidal a) Reconstruccin donde se observa marcado cambio de calibre (flecha) entre la pelvis renal dilatada y el urter de calibre normal. b) Reconstruccin donde se aprecia como un vaso polar inferior (flechas) provoca compresin en la unin pieloureteral, la pelvis renal (P) se encuentra dilatada.

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Fig. 6 Megaureter primario: CUG con Reflujo vesicoureteral izquierdo, el urter distal es de calibre normal, segmento aperistltico (flecha) y el contraste en el urter tiene una densidad menor que en la vejiga.

Fig. 7 Doble sistema colector: a) UE donde se observa doble sistema incompleto, ambos urteres se unen en la pelvis (flecha), b) uroTC, reconstruccin vista posterior, doble sistema bilateral incompleto, un solo urter alcanza la vejiga en cada lado (flechas), c) uro-RM, doble sistema completo ambos urteres se cruzan antes de su desembocadura en la vejiga (flecha).

14 Anomalas congnitas del tracto urinario

C
Fig. 8 Ureterocele: CUG defecto de relleno redondeado y definido en el sector posterior y lateral izquierdo de la vejiga correspondi a un ureterocele (flechas).

Fig. 9 Doble sistema y ureterocele: ECO a) el rin muestra dilatacin de la pelvis renal de uno de los sistemas (estrella), reduccin del espesor parenquimatoso (flechas gruesas) y uronefrosis del urter del otro sistema (flechas finas). b) En la vejiga se identifica el urter dilatado que termina en una formacin redondeada correspondiente al ureterocle (flechas).

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Fig. 10 Ureterocele evertido: CUG a) Se aprecia RVU izquierdo grado III y defecto de relleno en la cara postero-lateral izquierda de la vejiga que impresiona como ureterocele (flechas), b) el mismo se evierte adquiriendo aspecto diverticular durante la fase micccional (flecha).

Fig. 11 Sndrome de Prune-Belly: CUG a) Vejiga de contornos irregulares con divertculos y RVU grado II-III bilateral (flechas) b) con mayor volumen de llenado se incrementa el reflujo y se observa divertculo vesico-uracal (flecha). La uretra posterior permanece abierta (estrella).

16 Anomalas congnitas del tracto urinario

Fig. 12 Vlvula de uretra posterior: a) ECO fetal, signo del ojo de cerradura, la uretra posterior (U) y la vejiga (V) se encuentran dilatadas. b) CUG durante la fase miccional se observa marcada dilatacin de la uretra posterior con marcado cambio de calibre en el sitio donde se encuentra la membrana (flecha).

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Preguntas de Evaluacin El siguiente cuestionario corresponde al Mdulo 2, Fascculo 1: Anomalas congnitas del tracto urinario. Deber completar este cuestionario a travs de la pgina web http://www.sau-net.org/curso En caso de no tener acceso a la Internet, podr enviar esta hoja, con sus respuestas, por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Sociedad Argentina de Urologa, Pasaje de la Crcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337. El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del mdulo, para ello tendr un mximo de 90 das a partir de la fecha de publicacin del fascculo. Una vez vencido el plazo para el envo del cuestionario se publicarn en la pgina web los resultados de su evaluacin y las respuestas correctas, de esta manera podr comprobar los resultados de su aprendizaje. Cualquier consulta y/o aclaracin en relacin con las preguntas, dirigirse a la direccin indicada previamente. 1.- Cul de los siguientes mtodos es el ms adecuado para la bsqueda de reflujo vesico-ureteral? a) .......... UE. b) .......... ECO. c) .......... CUG. d) .......... TC. e) .......... RM. 2.- Cul de los siguientes es un acontecimiento crtico en el desarrollo del tracto urinario superior? a) .......... Aparicin de la yema ureteral. b) .......... Ascenso y rotacin del rin. c) .......... a y b son correctas. d) .......... Formacin de la cloaca. e) .......... Desarrollo de la vejiga, alantoides y seno urogenital. 3.- En relacin a la ectopia renal, cul de las siguientes opciones es incorrecta? a) .......... El urter es largo y tortuoso. b) .......... El tipo ms frecuente es rin pelviano. c) .......... En la ECO fetal puede verse el signo de la fosa renal vaca. d) .......... El principal diagnstico diferencial es la agenesia renal. e) .......... La ECO la TC pueden diferenciar las formas fusionadas de las que no. 4.- Cul de los siguientes enunciados es incorrecto? a) .......... La anomala congnita ms frecuente del tracto urinario es el rin en herradura. b) .......... La TC la RM identifican fcilmente el istmo. c) .......... La estenosis pieloureteral es la causa ms frecuente de masa abdominal en el neonato. d) .......... La TC con tcnicas de uro-TC y angio-TC es el mtodo ms adecuado para detectar vasos aberrantes como causa de EPU. e) .......... El seguimiento de la EPU debe hacerse con UE.

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5.- Cul de los siguientes no es un signo de megaureter obstructivo primario? a) .......... Dilatacin ureteral predominante en el sector inferior de los mismos. b) .......... Los ltimos centmetros del urter presentan calibre normal. c) .......... Con ECO en tiempo real o bajo radioscopia puede observarse hiperperistalsis de segmento ureteral no dilatado. d) .......... La ECO doppler muestra un jet ureteral de baja amplitud. e) .......... Cuando hay RVU, la densidad del contraste en urter es menor que la del contraste en la vejiga. 6.- Cul de las siguientes afirmaciones corresponde a la regla de Weigert-Meyer? a) .......... Los dobles sistemas incompletos no suelen causar problemas. b) .......... En los dobles sistemas la ECO puede mostrar un rin de mayor longitud con dos reas ecogenicas (senos renales). c) .......... El urter de la mitad inferior se inserta en el trigo, el urter de la mitad superior se inserta ectopicamente. d) .......... El sistema superior se obstruye, mientras que el inferior generalmente presenta reflujo. e) .......... El UE puede mostrar el signo del lirio cado.

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