FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

La deglucin es una funcin muscular compleja, en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio. La deglucin es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciada conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos 30 msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la deglucin son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII. La deglucin est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcin vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.

Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores, variando entre los diferentes autores. Las personas de ms edad tienen menos saliva, deglutiendo menos veces. Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren ms produccin de saliva. Producimos aproximadamente entre un litro y un litro y medio de saliva por da. En ella intervienen diversas estructuras anatmicas como son, la cavidad oral, la

faringe, la laringe y el esfago. Consta de cuatro fases diferentes, las dos primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario, mientras que las dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automtico reflejo y son: Fase Fase Fase Fase oral preparatoria oral propulsiva farngea esofgica

Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordindolo y masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo, facilitando la deglucin. Fase oral propulsiva: Despus de preparado, el alimento ser posicionado sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho. El cual es accionado por accin del glosofarngeo. Fase Faringea: Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va area y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente por la formacin reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entre el centro de la deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una fraccin de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo

contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y tambin se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar, facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo, para que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin el cierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos: epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se produzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la deglucin: 1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringehioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia atrs. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides inclinarse an ms hacia delante. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin tiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hiotiroideo. Aproximacin de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del bolo alimenticio.

2. 3. 4.

5.

No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe se mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse sobre la laringe como lo hace normalmente. Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la respiracin contine. Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior. El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior est compuesto slo por musculatura involuntaria. El esfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estmago.

Qu es la deglucin atpica y la deglucin adaptada?

Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A su vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse.

Cul es la importancia de la distincin entre estas palabras para el trabajo del fonoaudilogo?
Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientos ortodncicos, iniciaron programas de rehabilitacin muscular para entender qu msculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados interferan con el posicionamiento de los dientes. Despus de un cierto tiempo se determinaron rutinas de ejercicios a los pacientes, los dentistas empezaron a ensear estos programas a otros profesionales, entre los cuales se incluyeron los fonoaudilogos, quienes desarrollaron otras tcnicas para reeducar los msculos de la cara. Los ortodoncistas postulaban que si los msculos faciales tuvieran un buen tono y si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgiran recidivas. Sin embargo, an despus de la reeducacin muscular, ocurran algunas recidivas. La duda continuaba ser que el problema de la recidiva resulta de la aparatologa, de los msculos, de las funciones, de ms de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas, dentistas y fonoaudilogos, a travs de investigaciones y de experiencias clnicas, intentaron comprender las causas de la recidiva y cules pueden ser las acciones ms eficientes para evitarla. Se entiende que deglutir atpicamente es proyectar la lengua contra o entre los dientes. Las caractersticas de atipa ms descritas en la literatura fonoaudiolgica son: interposicin lingual, contraccin del mentn, interposicin del labio inferior, movimiento de la cabeza y ruido. Todas estas caractersticas son consideradas atipas cuando ocurren mientras el sujeto deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, despus de deglutir, tambin ha sido descrito como una forma de atipa.

FORMAS ATPICAS DE DEGLUCIN 1 2 3 4 5 6 7 Con Interposicin Lingual Con Presencia de la Musculatura Periorbicular Sin Contraccin del Masetero Con Contraccin del Mentn e Interposicin del Labio Inferior Con Movimiento de Cabeza Con Ruidos Con Residuos

DEGLUCIN NORMAL La mayor preocupacin de la medicina con relacin a las atipas del acto de deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmona y de muerte por asfixia. Para la odontologa, sin embargo, existe una preocupacin especfica con la base oral de la deglucin, pues se cree que hay mucha relacin entre el posicionamiento de los dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a los mismos. Es en la odontologa que surge la definicin de atipa, especficamente para el movimiento considerado inadecuado de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definicin y de la preocupacin de los dentistas que los fonoaudilogos pueden redefinir las degluciones consideradas atpicas estableciendo la diferencia entre atpicas y adaptadas.

DEGLUCIN ATPICA La deglucin es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrolla automticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para que la comida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la trquea. El alimento baja por el esfago hasta el estmago. La deglucin es un mecanismo de acciones musculares donde todos los msculos relacionados con la cavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir varias anomalas en el proceso y as aparece la deglucin atpica o deglucin infantil, con interposicin lingual o labial, participacin de la musculatura perioral y soplo en lugar de succin. Normalmente hay respiracin bucal, en vez de respiracin nasal. El patrn de masticacin tambin est alterado, el nio mastica de modo feo (boca abierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento, en vez de succionarlo hacia atrs.

Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua tambin est alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en la posicin de los dientes. Es frecuente la alteracin de los fonemas como la s, ch, t, d y l. El tratamiento debe involucrar la correccin respiratoria con ayuda de un mdico pediatra, otorrino o kinesilogo, siempre que sea necesario. El fonoaudilogo desarrollar el proceso educacional de la respiracin nasal, inhibiendo la respiracin bucal; de la masticacin; de la deglucin; de la postura de reposo de la lengua y de la articulacin de los fonemas cuando hubiere alteraciones. La automatizacin de la deglucin normal ocurre con el establecimiento de nuevos caminos neurolgicos y la memorizacin cerebral, a travs de la repeticin.

DISFAGIA Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, larngea o farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuencia de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones. El tratamiento fonoaudiolgico implica una ejercitacin de la musculatura involucrada permitiendo aumentar la duracin y fuerza de los movimientos de la faringe durante la deglucin, as es posible desarrollar una mejor coordinacin y control de los movimientos que implica la deglucin. Es importante desarrollar hbitos y conductas que faciliten la alimentacin.

DEGLUCIN ADAPTADA En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo intente y a veces hasta consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este nuevo patrn de deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipa encontrada es consecuencia de algn otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusin o respiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del individuo; o se adapt a las caractersticas de las funciones existentes, como en el caso de la respiracin bucal, situacin en

la cual resulta totalmente imposible deglutir de manera correcta, ya que la boca est permanentemente abierta para permitir la respiracin. De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin de deglutir, se adapta posicionndose en reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras existentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo de la lengua en la cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de la lengua podr estar apoyada detrs de los incisivos superiores, o tambin detrs de los inferiores, sin que la posicin para abajo sea considerada anormal. La lmina de la lengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porcin anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando deglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la porcin anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar duro. El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos dentarios, de la altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin, de la mordida, del tipo facial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutir son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cmo estn ocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de la deglucin. Facilitando la evaluacin de la deglucin recordaremos que la forma de deglutir depende de factores como: caractersticas crneo-faciales oclusin y mordida edad lo que se deglute tonus propiocepcin

Por lo tanto al evaluar la deglucin no debe hacerse de manera aislada. El posicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otras funciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o mantener la mala oclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. La diferencia es que el dentista, utilizando las diversas tcnicas de la ortodoncia y de la ortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o hasta normalizar totalmente la funcin que estaba alterada antes de empezar el tratamiento ortodncico. El fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y cuando la deglucin est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para modificar y estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglucin ser muy importante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivacin y la concientizacin para el trabajo. Debemos tambin recordar que casos severos pueden necesitar de correccin quirrgica y no apenas de

correccin ortodncica. No todas las recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser la consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la deglucin es la consecuencia y no la causa, puede ser benfico, pues evita la continuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier naturaleza que sean, aunque sean limitados, siempre sern bienvenidos, pues a pesar de no llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, adems de proporcionar al paciente un mejor conocimiento de s mismo. Este conocimiento puede ayudar a definir las prximas acciones relativas al tratamiento, ya que l, conociendo mejor la situacin, comienza tambin a poder opinar y a decidir lo que quiere. Frecuentemente se requiere la participacin de un equipo para obtener mejores resultados. Este equipo puede incluir mdicos, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas y psiclogos. Esto no significa que todos debern trabajar al mismo tiempo con el paciente. Pero, si ste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar del tratamiento, deber conocer profundamente cul es el papel de los otros elementos del equipo y, sobre todo, cules son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de trabajo.