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crisis psicogenas

crisis psicogenas

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09/07/2011

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449www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 449-456
ORIGINAL
Introducción
Los sucesos paroxísticos que pueden simular crisisepilépticas se clasican según su origen en siológi-cos o psicógenos. Los siológicos pueden ser sínco-pes, eventos cerebrovasculares, migrañas, vértigos,parasomnias durante el sueño o alteraciones meta-bólicas como la hipoglucemia o la hipocalcemia, en-tre otros. Por otro lado, las crisis no epilépticas deorigen psicógeno (CNEP) pueden ser trastornos di-sociativos (conversivos), maniestaciones de los tras-tornos psiquiátricos y trastornos acticios [1-6].Una CNEP es un evento súbito, autolimitado enel tiempo, con maniestaciones motoras, sensoria-les, autonómicas, cognitivas, emocionales o de com-portamiento, que resulta de un proceso psicógeno.La denición es prácticamente igual a la de epilep-sia salvo por el hecho de que en la epilepsia las cri-sis resultan de un uncionamiento neuronal cere-bral anómalo [3,4,7].Las características clínicas generales de las CNEPpueden resumirse así: tienen su inicio en la adoles-cencia tardía o en el adulto, las crisis suelen tenerun comienzo gradual y mayor duración que las cri-sis epilépticas, los enómenos motores son no coor-dinados o hay ausencia de movimientos, la ‘incons-ciencia’ suele cursar con resistencia a la apertura depárpados y los reejos oculoceálico, oculovestibu-lar, otomotor y corneal están conservados. Puedenasociarse también con llanto al terminar la crisis.Raramente se presentan durante la noche y se tratade pacientes ácilmente sugestionables. Sin embar-go, estas características no suelen evaluarse ade-cuadamente, dado que no es habitual que los médi-cos presencien las crisis o tengan acceso a estudiosde videoelectroencealograía (video-EEG). En estesentido, en pacientes estudiados ambulatoriamen-te, las pruebas diagnósticas incluyen la historia clí-nica, el electroencealograma (EEG) de vigilia y elEEG con privación de sueño. Con estas pruebas di-ícilmente se puede llegar al diagnóstico denitivode CNEP [4,8-13].Estudios previos señalan que entre el 20 y el 30%de los pacientes con crisis reractarias al tratamien-
Crisis no epilépticas de origen psicógeno en una unidadde cirugía de la epilepsia
Isabel Gallego, Elena Ezquiaga, Daniel Betancor, Raael G. Sola, Jesús Pastor
Introducción.
Las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP) suponen un porcentaje muy elevado de pacientes endiversas unidades de cirugía de la epilepsia.
Objetivos.
Analizar las características de los pacientes con CNEP y compararlos con los pacientes epilépticos; estudiar larespuesta de los primeros a la aplicación de placebo y discutir el abordaje multidisciplinar de estos pacientes.
Pacientes y métodos.
Se evaluaron retrospectivamente 408 pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia en los últimosnueve años. Todos los pacientes se estudiaron mediante electroencealograía de
scalp
, resonancia magnética, tomogra-ía computarizada por emisión de otón único interictal y videoelectroencealograía.
Resultados.
Los pacientes se adscribieron a los siguientes grupos diagnósticos: epilépticos (90,2%), pacientes con CNEPo sin crisis ni signos de epilepsia (6,4%) y pacientes en los que no se pudieron registrar crisis epilépticas, pero con signosde epilepsia (3,4%). No se encontraron dierencias entre pacientes con CNEP y epilépticos en la edad, recuencia media,distribución de las crisis o tratamiento armacológico, pero sí en el tiempo de comienzo, más precoz en las CNEP. En lospacientes con CNEP (
n
= 15) se demostró la presencia de epilepsia o maniestaciones irritativas en 10 casos. En la mayoríade casos (
n
= 13) se trataba de mujeres y sólo cinco tenían antecedentes de trastornos psiquiátricos leves, que no estabanpresentes en el grupo de pacientes exclusivamente con CNEP. En cuatro casos se llevó a cabo la inducción con placebo,que resultó positiva.
Conclusión.
Se requiere un abordaje multidisciplinar para la correcta evaluación y tratamiento de los pacientes con CNEP.
Palabras clave.
Cirugía de la epilepsia. Diagnóstico dierencial de epilepsia. Epilepsia del lóbulo temporal. Inducción conplacebo.
Servicio de Neurosiología Clínica(I. Gallego, J. Pastor); Servicio dePsiquiatría (E. Ezquiaga, D. Betancor);Servicio de Neurocirugía (R.G. Sola);Hospital Universitario La Princesa.Facultad de Medicina; UniversidadAutónoma de Madrid (E. Ezquiaga,R.G. Sola). Facultad de Medicina;Universidad San Pablo-CEU(J. Pastor). Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Jesús Pastor Gómez. Serviciode Neurosiología Clínica. HospitalUniversitario La Princesa. Diegode León, 62. E-28006 Madrid.
Fax:
+34 914 013 582.
E-mail:
jpastor.hlpr@salud.madrid.org
Financiación:
Proyecto PS09/02116 del Institutode Salud Carlos III, Ministerio deSanidad, y convocatoria de ayudasinternas para la investigación,Universidad San Pablo-CEU,USP-PPC09/09.
Aceptado tras revisión externa:
 18.11.10.
Cómo citar este artículo:
Gallego I, Ezquiaga E, Betancor D,Sola RG, Pastor J. Crisis noepilépticas de origen psicógenoen una unidad de cirugía de laepilepsia. Rev Neurol 2011;52: 449-56.
© 2011 Revista de Neurología
 
450www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 449-456I. Gallego, et al
to médico, que se evalúan en centros de epilepsia,pueden estar mal diagnosticados y tienen crisis deorigen psicógeno [1,2,14,15].Lo más importante para el diagnóstico de crisisepilépticas y no epilépticas es el registro simultáneode las maniestaciones clínicas y la actividad bio-eléctrica cerebral asociada, mediante video-EEG.Esta técnica, sin embargo, no es de uso rutinario.De este modo, un porcentaje signicativo de pa-cientes con CNEP se considera y se trata como epi-léptico; por otro lado, en otro porcentaje notable depacientes se dan ambos tipos de crisis. Por tanto, esimprescindible separar el componente de crisis noepilépticas del componente de epilepsia en los quecoexisten ambos tipos de crisis [1,2,10,16-19].El origen de estas CNEP y su relación con la epi-lepsia aún se debate, posiblemente porque las crisispsicógenas parecen ser expresión de una amplia va-riedad de trastornos psiquiátricos [20]. En general,la mayoría de los pacientes tiene un trastorno psi-quiátrico diagnosticable según los instrumentosdiagnósticos actuales, y de hecho la mayoría, aun-que no tenga un diagnóstico claro, recibe tratamien-to psicotrópico [21].Aunque se han intentado explicar las CNEP bá-sicamente desde los mecanismos conversivos y di-sociativos [1,5,6], que en algunas casuísticas se en-cuentran en el 90% de sus pacientes [6], en otras nollega al 50% [20,22]. ambién se han identicadopacientes con el diagnóstico de trastorno de estréspostraumático [23,24] y de depresión. Independien-temente del diagnóstico, se ha observado que lospacientes con CNEP reeren –en un porcentajesignicativamente superior a los que tienen crisisepilépticas– más traumas en la inancia [4,23,25],habitualmente abusos sexuales y ísicos [20,23,26].Estos pacientes también tendrían rasgos de carác-ter y cognitivos dierenciadores; por ejemplo, se haobservado que los pacientes con CNEP percibenpeor los actores psicológicos que los somáticos,muestran una mayor tendencia a negar situacionesde estrés no relacionadas con la salud y tienen pa-trones cognitivos de
locus
de control externo (el in-dividuo atribuye predominantemente los aconteci-mientos y acciones de su vida a actores externos así mismo) en comparación con pacientes con crisis[27]. ambién presentan respuestas vegetativas di-erentes [28] y podrían tener patrones lingüísticos y de comunicación dierenciadores, que podrían ayu-dar a identicar en la entrevista clínica al pacientecon CNEP [14].Este estudio se ha realizado con el objeto de des-cribir las características de los pacientes con diag-nóstico de CNEP que han llegado a una unidad decirugía de la epilepsia, el diagnóstico mediante prue-bas de provocación con placebo y discutir el meca-nismo psicopatógeno de las crisis, así como su po-sible relación con los verdaderos procesos ictales.
Pacientes y métodos
Se han revisado todos los casos de pacientes remiti-dos a la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del Hos-pital Universitario de La Princesa para valoracióndel tratamiento quirúrgico por epilepsia armaco-rresistente, a los que se estudió mediante monitori-zación con video-EEG, entre julio del año 2001 y  julio del 2010.Se estudió a todos los pacientes mediante el pro-tocolo habitual de la Unidad de Cirugía de la Epilep-sia del Hospital Universitario de La Princesa, queincluye valoración clínica médica, psiquiátrica y neuropsicológica, EEG de vigilia, tomograía com-putarizada por emisión de otón único (SPEC) in-terictal mediante
99m
c-HmPAO y resonancia mag-nética (RM) de 1,5  con protocolos especícos parala epilepsia [29,30]. El estudio de video-EEG se rea-lizó mediante electrodos de
 scalp
, situados según elSistema Internacional 10-20, y jados con colodión.Habitualmente, se utilizaron electrodos accesoriospara la monitorización electromiográca de distin-tos músculos, junto con la derivación bipolar I delelectrocardiograma (ECG). En general (véase másabajo la excepción), a partir del segundo día de in-greso en la Unidad de Video-EEG se procedió a laretirada paulatina de la medicación (un tercio pordía, aproximadamente) y se prolongó el registro has-ta obtener un número suciente de crisis. En aque-llos casos en los que se encontró discordancia entrela clínica y el registro eléctrico, se llevó a cabo el pro-tocolo de diagnóstico de provocación con placebo.
Protocolo de estudio de inducción con placebo
Cuando se consideró necesaria la inducción con pla-cebo para la conrmación del diagnóstico de CNEP,se procedió sistemáticamente con el siguiente pro-tocolo [31-33]:Se inormó al paciente de la necesidad de reali-zar un estudio con un ármaco que podía inducirla aparición de sus crisis epilépticas. Se le inor-mó también de que, en caso de que aparecierauna crisis, se le administraría un ármaco parasubyugarla rápidamente. Se le solicitó que rma-ra un consentimiento inormado a tal n. Estaprueba ue aprobada por el Comité de Ética delhospital.
 
451www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 449-456Crisis no epilépticas de origen psicógeno en una unidad de cirugía de la epilepsia
Monitorización de la unción cardiorrespirato-ria: ECG, recuencia respiratoria, saturación ca-pilar de oxígeno (SaO
2
) y tensión arterial.Monitorización de la unción cerebral bioeléc-trica y comportamental mediante el video-EEG.Administración de 2 mL de suero salino intrave-noso. Si llegara a aparecer la crisis, administra-ción de 2 mL más del mismo suero salino.Acompañamiento de al menos dos neurosiólogos.
Análisis estadístico
Las comparaciones entre los distintos grupos se rea-lizaron usando el análisis
de Student (dos grupos)o el análisis de la varianza (más de dos grupos) paramuestras paramétricas, mientras que se utilizó eltest de Mann-Whitney (dos grupos) o la prueba deKruskal-Wallis (más de dos grupos) para muestrasno paramétricas. La adecuación de la muestra a unadistribución gaussiana se realizó mediante el test dechi al cuadrado o la prueba de Kolmogorov-Smir-nov. El análisis estadístico se llevó a cabo medianteel programa SigmaStat 3.5. El nivel de signicaciónestadística se jó como
 p
< 0,05. Los resultados semuestran como la media ± error estándar de la me-dia, salvo que se indique lo contrario.
Resultados
Análisis global de los pacientes estudiados
En el período analizado en este trabajo (nueve años)se ha estudiado a un total de 408 pacientes median-te video-EEG para la valoración del posible trata-miento quirúrgico de la epilepsia armacorresisten-te. Los pacientes se han agrupado en grupos diag-nósticos según los siguientes criterios (abla I):
 Epilepsia.
Cuando existe evidencia clínica y bio-eléctrica de crisis epilépticas (en este caso, sinespecicar entre parcial o generalizada).
CNEP.
Cuando alguna de las crisis registradasno presenta características clínicas ni bioeléctri-cas de epilepsia u otras causas orgánicas que pu-dieran justicarla (síncopes, arritmias, etc.).
Sin evidencia de crisis.
En este caso existen datossugerentes de epilepsia, como es la presencia demaniestaciones bioeléctricas de característicasirritativas, pero no se registró ninguna crisisdespués de un período suciente de tiempo sinmedicación.
Sin evidencia de epilepsia.
En este caso, no se ob-servó ninguna maniestación bioeléctrica, ni clí-nica que apoyara el diagnóstico previo de epilep-sia; aunque tampoco se registró ningún episodiode CNEP que permitiera su adscripción al gru-po de CNEP.Considerando que se trata de una unidad para eltratamiento quirúrgico, no sorprende el hecho deque a la mayoría de los pacientes (90,2%) se les hayadiagnosticado epilepsia. Sin embargo, sí resulta algomás sorprendente que 15 de 408 pacientes en reali-dad presenten CNEP.
Comparación entre pacientes epilépticos y pacientescon crisis no epilépticas de origen psicógeno
Resulta de gran importancia en la clínica dieren-ciar a los pacientes con epilepsia verdadera de lospacientes con CNEP si se tiene en cuenta, además,que puede haber casos mixtos con crisis de ambostipos. Con el objeto de analizar las característicasde los pacientes con diagnóstico de CNEP, se hancomparado con el grupo de pacientes diagnostica-dos correctamente como epilépticos.La edad media de los casos de CNEP ue de 36,3± 2,1 años, mientras que la de los pacientes epi-lépticos ue de 33,1 ± 0,6 años (
 p
= no signicativo;
de Student). En cuanto a la edad de inicio de lascrisis, los pacientes con CNEP comenzaron a los18,3 ± 2,8 años, y los epilépticos, a los 10,9 ± 0,5años (
 p
< 0,01;
de Student).En cuanto a la recuencia media de crisis, los ca-sos con CNEP se distribuyen así: el 35,7%, crisis dia-rias; el 35,7%, crisis semanales, y el 28,6%, crisis men-suales (5, 5 y 4 casos, respectivamente). Y los epi-lépticos: el 46%, crisis diarias; el 43%, crisis sema-nales, y el 11%, crisis mensuales (154, 146 y 37 ca-sos, en su orden).La media del número de medicamentos en loscasos con CNEP es de 2,6 ± 0,4, y en los casos deepilepsia, de 2,9 ± 0,1, (
 p
= no signiicativo; testde Mann-Whitney).
Tabla I.
Distribución de los pacientes por diagnóstico (
n
= 408).
n
%
Epilepsia36890,2Crisis no epilépticas de origen psicógeno153,7Sin evidencia de crisis143,4Sin evidencia de epilepsia112,7

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