Historia Clnica

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Mario Galvan Patio Edad: 19 aos Fecha de nacimiento: 11 de junio de 1992 Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Direccin: Alfareros #1061 Col. Morelos, Ensenada B.C. Religin: Catlico Escolaridad: Secundaria terminada Lugar de nacimiento: Ensenada Lugar de residencia: Ensenada B. C. Nacionalidad: Mexicana Ocupacin: Cajero tienda de abarrotes Nombre de la Institucin: Hospital General de Tijuana cama 222 Fecha de realizacin: 30 de Julio del 2011 Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo Paterno: Sin datos Abuela Paterna: Vive tiene 70 anos, aparentemente en buen estado de salud. Abuelo Materno: Sin Datos Abuela Materna: Viva, 70 anos de edad, antecedente extirpacin de seno secuandario a Ca de mama. Padre: Vivo con 40 aos de edad en aparente buen estado de salud. Madre: Viva tiene 37 aos de edad, hipertensa controlada. Tos: Todos en aparentemente buen estado de salud Hermanos: 2 hermanos menores en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hemotransfusiones: Negadas Tabaquismo: Refiere fumar 3 cigarrillos/da desde los 18 aos, dejo de fumar hace 3 meses. Alcoholismo: Refiere alcoholismo social Drogas: Negadas Inmunizaciones: Refiere haber recibido todas las vacunas indicadas en el esquema de vacunacin. Quirrgicos: Rinoplastia secundaria a trauma.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentacin: 3 veces al da, regular en calidad y en cantidad, consume semanalmente pollo 3/7, pescado 1/7, carnes rojas 5/7, verduras 7/7, cereales 7/7, Refresco 7/7, Frutas 1/7, huevo 7/7, ingiere aproximadamente 1 litro diario de agua. . Vivienda: Vive en la ciudad de Ensenada en una casa de bloque de dos pisos, habitada por 5 personas, cuenta con piso de lozeta, 3 recamaras, un bao, cocina y con poco patio; cuenta con buena ventilacin ya que tiene 5 ventanas y con todos los servicios pblicos; refiere tener dentro de su casa 1 perro y peces y si tiene plantas (enredaderas).

Hbitos Higinicos: Bao diario con su respectivo cambio de ropa. Cepillado de dientes 1-2 veces al da. Actividades Fsicas: Ninguna. Pasatiempos: Tocar guitarra y escuchar musica. Hbitos de sueo: Duerme en promedio 7 hrs diarias. Viajo a Sonora hace 2 meses. Enfermedades de la Infancia: Parotiditis a los 9 anos de edad, Varicela desconoce la edad. Enfermedades Crnicas Degenerativas: Negadas Traumatismos: Refiere fractura de tabique nasal a los 12 anos Alergias: Negadas (Medicamento, alimento o elemento ambiental)

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 2 aos con dolor de aparicin sbita de intenso y en aumento en trax derecho posterior, con irradiacin al cuello y espalda baja , acompaado de disnea, el cual es auto medicado con ketorolaco VO, en casa y acude a urgencias al da siguiente donde es Dx con neumotorax espontaneo menor del 20% y tratado con sello de agua, de manera exitosa y es dado de alta a las 24 horas. Se refiere a neumologa pero paciente no acude a la cita. Posteriormente hace aproximadamente 1 mes acude a urgencias por presentar la misma sintomatologa, de hace un ao, de la misma intensidad, donde es tratado con catter pleural y vlvula unidireccional, encontrndose sin resolucin a las 72 hrs, por lo cual es enviado a TAC, con resultados de colapso pulmonar mayor al 20% y lesin cavitaria en el vrtice del pulmn derecho. En este momento se encuentra asintomtico.

INTERROGATORIO POR APAATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: Sin Datos Patologicos. Realiza 2 evacuacines diarias de consistencia slida, coloracin caf, sin moco y sin sangre, Niega vmitos o algn otro tipo de dato patolgico. Aparato Urinario: Realiza aproximadamente 3-4 micciones al da, de aspecto normal. Niega algn otro tipo de dato patolgico como tenesmo vesical o disuria. Aparato Genital: Sin Datos Patologicos Aparato Musculoesqueltico: Niega movimientos involuntarios, contracciones o artralgias. . Sistema Nervioso: Niega somnolencia, irritabilidad, hiperactividad, cefaleas o parestesias. Sistema Endocrino: SDP Piel y Faneras: SDP. Hemodinmico: SDP. Paciente niega epistaxis, gingivorreas, rectorreas o hematemesis. Hematopoytico: SDP

EXPLORACION FSICA
Signos Vitales: TA: 110/60 FC:65 FR: 20 T: 37 C Paciente de sexo masculino, de edad aparente a la cronolgica, facies no caracteristicas. Constitucin delgada, normoconformado e integra, y de complexin delgada. Actitud cooperadora, sin problemas al movimiento ni posiciones antlgicas. Palidez de tegumentos, presenta buen estado de higiene, sin olor caracterstico, adaptado al medio y ubicado en las 3 esferas (tiempo, lugar, persona), lenguaje coherente y congruente, marcha no valorable, ausencia

de movimientos anormales o involuntarios. Se presento consciente, alerta y cooperativo (actitud libre) a la exploracin. Cabeza: Crneo: Normocfalo, cabello negro, tipo lacio, abundante, bien implantado a la traccion, grueso y en regular estado de higiene, sin endostosis ni exostosis, sin lesiones dermicas ni dolor a la palpacin. Cara: alargada, piel seca, sin edema, mixedema, tumoraciones, sin presencia de lesiones dermicas; vello normoimplatado y distribuido deacuerdo a la edad y sexo. Frente mediana y sin exostosis ni hundimientos. Cejas: color negro, simtricas, semipobladas. Ojos: Hendidura palpebral: simetrica normotelorica sin lagoftalmos, exoftalmos ni epicanto. Parpados: normoconvexos, sin lesiones dermicas ni tumoraciones, no ptosicos sin blefarospasmo e indoloro. Pestaas: normoimplantadas, de color negro, ligeramente pobladas, tamao medio. Musculos extraoculares: sin nistagmus o lesiones. Ganglios periauriculares: no palpables e indoloros. Reflejos corneales y pupilares: presentes. Cornea: hemisferica, transparente e integra. Conjuntiva: secrecin lagrimal acuosa, aspecto papilar sin neoformaciones. Humor acuoso: transparente. Iris: color negro, circular e integro. Pupilas: isocoricas, circulares y normorreflexicas. Cristalino: transparente. Agudeza visual: normal. Fundoscopia: sin datos patolgicos, papila ptica de color amarillo claro, redonda y bien delimitada, macula a dos dimetros papilares de color pardo y redonda. Odos: normoimplantados y sin deformaciones. Pabellones auriculares: sonrosados e indoloros. Otoscopia: C.A.E. diametro aproximado de 5 mm, sin lesiones dermicas, con presencia de cerumen, sin otorrea. Timpano: discorde sin abombamientos, de color blanquesino, integro, normovascular. Pruebas de equilibrio: sin alteraciones. Pruebas de audicin: sin alteraciones. No mostro dolor al maniobrar la oreja ni a la palpacin de la apfisis mastoides. Nariz: piramidal normoimplantada con alas simetricas. Rinoscopia: tabique nasal desviado a lado izq, narinas permeables, mucosa nasal bien hidratada, eritema nasal ausente, buena cantidad de vibrisas, plipos ausentes, cornetes normotroficos y sin lesiones. Senos paranasales: Palpacin de senos paranasales frontal y maxilar sin datos patolgicos. Boca: Labios de constitucin pequea, simtricos, sin edema ni lesiones. Cavidad oral: piezas dentales completas e integras, normoimplantados e indoloros. Encias: sonrosadas, sin lesion o tumoraciones. Carrillos: mucosa sin lesiones ni tumoraciones. Paladar duro y blando: integros. Lengua: normosomica, sonrosada sin lesiones dermicas, tumoraciones ni fasciculaciones. Faringoscopia: uvula piriforme y bien implantada. Pilares: normovasculares e integros. Amigdalas: normotroficas. Cuello: Corto, cilndrico y simtrico, sin lesiones drmicas, sin adenopatas, sin regurgitacin yugular , implantacin del vello deacuerdo a la edad y sexo. Trquea: localizada en la lnea media, mvil e indolora, Cartlagos tiroides y cricoides con movimiento correcto en la deglucin. Pulsos carotideos: se logran percibir a la palpacin. Glndula tiroides: no palpable. Columna cervical: sin deformaciones e indoloras a palpacin, digitopresion ni digitopercusion. Arcos de movilidad: completos.

Trax Normolineo. Piel: normopigmentada deacuerdo al resto del cuerpo, sin lesiones dermicas, vello bien implantado y distribuido deacuerdo a la edad y sexo, ausencia de tumoraciones o edema. Respiracion: ritmica. Movimientos de amplexin y amplexacin disminuidos y simtricos. No se presento dolor a la percusin, claro pulmonar audible del 2do al 6to espacios intercostales, no hay matidez ni estertores. A la Auscultacin, campos pulmonares limpios y bien ventilados, con disminucin de ruidos en hemitorax derecho. Vibraciones vocales: sin alteraciones. rea precordial: Regin precordial sin anomalas de superficie, choque de la punta en el 5to espacio intercostal del lado izquierdo a 8 cm de la lnea paraesternal izquierda. A la Auscultacin todos los focos cardiacos se mostraron normales de buena intensidad y rtmicos sin ruidos agregados o algn otro dato patolgico. Arcos costales: no dolorosos a la palpacin. Columna vertebral dorsal: sin deformaciones ni dolor a la digitopresion y digitopercusion. Abdomen: plano y blando, simtrico, con pigmentacin uniforme, nevos ausentes, cicatriz umbilical sin alteraciones. Piel: normopigmentada, sin lesiones dermicas, distribucin del vello deacuerdoa la edad y sexo, con vascularidad no caracteristica, hidratada, normoturgente y sin ninguna tumoracion, no presenta dolor a la palpacion. Tono muscular y reflejos cutaneos: normales. No se palpan viceromegalias. Peristaltismo: disminuido y leve, sin soplos en focos, renales, iliacos ni femorales. Columna vertebral lumbar: sin deformaciones e indoloras a palpacin, digitopresion ni digitopercusion. Arcos de movilidad: completos. Ano y recto: no explorado. Extremidades toracicas y pelvicas: normales, simtricas, sin deformaciones seas o atrofias musculares. Exploracin de los arcos del movimiento toracicos sin datos patolgicos, pelvicos con presencia de edema con godete positivo y movilidad limitada con fuerza muscular disminuida. Miembro torcico derecho con presencia de tatuaje en regin deltoidea.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Diagnostico sintomatico: disnea, dolor de hemitorax derecho Diagnostico topogrfico: Pelmon Diagnostico fisiopatologico: Diagnostico nosologico: neumotrax espontaneo primario Diagnostico diferencial: Diagnostico etiolgico: Diagnostico integral:paciente masculino de 19 aos de edad, con evolucin de 2 aos de 2 episodios de dolor torcico intenso en hemitorax derecho, que se irradia a espalda y cuello, acompaado de disnea, actualmente asintomtico. Impresin Diagnostica: Neumotorax espontaneo primario.

TRATAMIENTO
Se recomienda la realizacin bullectomia por VATS.

PRONOSTICO
Bueno para la vida y bueno para la funcin.