FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA NAMA BEASISWA : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin NPM Prog Studi/Fakultas Alamat Rumah : : : : : :

7. 8. 9.

No Tlp / HP Alamat Email No. Rekening (sesuai nama )

: : : : : : : : : : : : : . Tahun . Bank: . Cabang :

10. IPK/IPM 11. SKS yg sudah diperoleh 12. Target Lulus 13. Pekerjaan Bapak Penghasilan/bulan 14. Pekerjaan Ibu Penghasilan/bulan 15. Jml saudara menikah Jml saudara belum menikah 16. Beasiswa yg pernah diperoleh

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia. Depok, .. .......... Mengetahui: Pemohon, Manajer Kemahasiswaan/PA

(____________________________________)

(____________________________________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang Diketahui dari lingkungan setempat.