Los nervios espinales son grupos de fibras que tienen su origen aparente en la mdula espinal y atraviesan los formenes

intervertebrales para distribuirse a los territorios orgnicos a los cuales estn destinados. Son 31 pares y todos ellos son nervios mixtos, es decir, sensitivos y motores. De stos, ocho pares son cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccgeo.

El nervio se encuentra cubierto por tejido conectivo al igual que el tejido muscular.

El epineuro es la cubierta superficial. Se une a la duramadre al momento en que sale del foramen intervertebral El perineuro rodea un grupo de axones denominado fascculo 1

El endoneuro cubre individualmente el axn mielinizado o no

Cada nervio espinal est formado por dos races, una anterior y una posterior; la anterior o motora tiene su origen real en la sustancia gris espinal (parte en el asta gris anterior y parte en el tramo anterior de la zona intermediolateral); emergen por el surco lateral anterior de la mdula espinal que representa su origen aparente. La raz posterior o sensitiva tiene su origen real en el ganglio espinal y penetra en la mdula espinal a travs del surco lateral posterior que constituye su origen aparente. Termina en parte en el asta gris posterior, en parte en el tramo posterior de la zona intermedio-lateral y en parte en los ncleos de grcil y de cuneiforme del bulbo. En su curso se encuentra el ganglio espinal, el cual, en el tramo crvico-dorso-lumbar de la columna vertebral, est colocado en el foramen intervertebral y en el tramo sacro en el canal sacro. En cada raz, anterior y posterior, se distinguen dos porciones: la 2

primera est contenida en el saco de la duramadre; la segunda se encuentra fuera, pero est envuelta en una vaina propia que est en dependencia de la duramadre; esta ltima porcin se denomina nervio radicular.

Justo por fuera del ganglio espinal, la raz anterior y la posterior se unen para constituir el tronco del nervio espinal. Este tronco se divide luego en cuatro ramas:

RAMA ANTERIOR: muy voluminosa y mixta, que inerva los msculos y la piel de los miembros, los msculos y la piel de las regiones centrales del tronco y de las regiones anterior y lateral del cuello RAMA POSTERIOR: ms fina, tambin mixta, que se distribuye en la piel y en los msculos de la nuca y de la parte posterior del tronco. RAMA COMUNICANTE: de sta se distinguen dos variedades: una rama comunicante blanca y una rama comunicante gris, que pueden estar fusionadas. Son pequeos nervios que se encuentran entre el nervio espinal y el correspondiente ganglio de la cadena simptica. Los ramos comunicantes blancos existiran slo en el trax, no admitindose la existencia de stos para todos los nervios espinales, aunque los ramos comunicantes grises existen en todo el tronco. El ramo comunicante blanco es la expresin de una correlacin entre la zona intermedia-lateral de la sustancia gris espinal y los ganglios vertebrales. Est constituido por fibras viscerales eferentes que van desde la mdula al ganglio latero-vertebral correspondiente y por fibras viscerales aferentes que desde los territorios esplcnicos llegan a la zona intermedio lateral de la mdula. La rama comunicante gris constituye una conexin entre los ganglios de la cadena laterovertebral y los 4

nervios espinales; est formada por fibras viscerales eferentes que desde el ganglio laterovertebral pasan al nervio espinal, con el cual llegan al territorio somtico correspondiente. RAMA MENNGEA: est representada por un filete nervioso de naturaleza visceral, el cual parte tanto del tronco del nervio espinal como del correspondiente ramo comunicante o del ganglio de la cadena laterovertebral, o de ambos, recorriendo el canal de conjuncin y distribuyndose en la duramadre, en las paredes del canal vertebral y en los vasos.

De todo lo citado resulta que el nervio espinal est constituido por fibras motoras somticas, por fibras efectoras viscerales, por fibras sensitivas somticas, por fibras motoras somticas, por fibras efectoras viscerales, por fibras sensitivas somticas, por fibras efectoras viscerales, por fibras sensitivas somticas y por fibras sensitivas viscerales. Las fibras motoras somticas son las neuritas de las neuronas motoras somticas de la cabeza y de la base del asta gris anterior de la mdula espinal y participan en la constitucin de la raz anterior; dan inervacin para los msculos esquelticos. Las fibras efectoras viscerales son las neuritas de las neuronas visceroefectoras de las zonas intermedio-lateral de la sustancia gris espinal y participan en la formacin de la raz anterior. Estas fibras pueden seguir dos vas: algunas pasan desde la raz posterior, al nervio espinal, siguiendo al cual alcanzan el territorio de inervacin; otras, desde la raz anterior, a travs del ramo comunicante blanco, van al correspondiente ganglio de la cadena simptica laterovertebral; aqu se conexionan con otras neuronas, las cuales, a travs del ramo comunicante gris, 5

llegan al nervio espinal y con ste alcanzan a su vez el territorio de distribucin. Las fibras efectoras viscerales del nervio espinal proveen de tono y trofismo a la piel, a la secrecin de las glndulas a ella anexa (sudorparas, sebceas), a los huesos, articulaciones, msculos y vasos de los miembros y de las paredes del tronco. Las fibras sensitivas somticas nacen de neuronas en forma de T del ganglio espinal. Los ramos perifricos de estas neuronas, siguiendo el curso del nervio, llegan a los territorios somticos; los ramos centrales pasan a la raz posterior, si son neuronas esteroceptivas, o en la base del asta gris posterior o en los ncleos de Goll y Burdach del bulbo, si son neuronas propioceptivas. Las fibras sensitivas somticas proveen la sensibilidad propioceptiva y esteroceptiva de los territorios somticos. Las fibras sensitivas viscerales nacen de las neuronas del ganglio espinal, que con el ramo perifrico, siguiendo al nervio espinal, llegan al territorio de distribucin; con el ramo central, a travs de la raz posterior, terminan en la parte posterior de la zona intermedio-lateral de la mdula espinal. Se encargan de la sensibilidad estereoceptiva de las zonas somticas. Las ramas posteriores de los nervios espinales son 31 para cada lado, separndose del nervio espinal relativo inmediatamente al lado de los formenes intervertebrales, y dirigindose posteriormente se dividen en una rama medial y una lateral, cada una de las cuales da ramas cutneas y ramas musculares. Las ramas cutneas inervan la piel del dorso hasta el vrtice del cccix. Los lmites laterales de esta rea cutnea dorsal vienen dados por una lnea que desde el vrtice desciende sobre cada lado, pasando sobre un punto medio de la lnea superior de la nuca y prolongndose sobre el margen lateral del msculo trapecio hasta llegar al acromion de la escpula. Desde este punto, descendiendo, se inclina medialmente, cruza el ngulo inferior de la escpula y hacia la mitad del dorso se vuelve a inclinar lateralmente, cortando la cresta iliaca en su mitad y alcanzando por ltimo la piel que cubre la zona del trocnter mayor. Por ltimo, de aqu, formando un arco convexo hacia arriba, termina en el vrtice del cccix. Las ramas musculares alcanzan a la musculatura propia del dorso, distribuyndose de forma segmentara. Las ramas cutneas varan segn las regiones.

NERVIOS CERVICALES Ramos Posteriores De las ramas cervicales, la rama posterior del primer nervio cervical, nervio suboccipital, exclusivamente motor, pasa entre el hueso occipital y el arco posterior del atlas y se distribuye a los msculos de la nuca (msculo recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo menor posterior de la cabeza y msculo complexo mayor). La rama posterior del segundo nervio cervical, nervio occipital mayor de Arnold, pasa entre el arco posterior del atlas y el axis, colocndose arriba despus de haber cruzado el margen superior del msculo oblicuo superior e inerva la piel de la regin occipital, llegando hasta el vrtice. Durante su trayecto enva una rama ascendente que se anastomosa con la rama posterior del primer nervio cervical y una rama descendente que se 6

anastomosa con una rama ascendente del tercer nervio cervical. Se forman as dos arcos nerviosos a los cuales se le ha dado el nombre de plexo cervical posterior de Cruveilhier. El segundo nervio cervical, adems de los ramos sensitivos, da ramas musculares para los msculos oblicuo mayor, el complexo mayor y complexo menor, esplenio y trapecio. La rama posterior del tercer nervio cervical, tercer nervio occipital, emerge entre la apfisis transversa del axis y la de la III vrtebra cervical, una rama medial para la piel de la regin de la nuca y una rama lateral muscular para los msculos complexo menor, transverso espinoso, complexo mayor, esplenio y trapecio. Las ramas posteriores de los IV, V, VI, VII, VIII nervios cervicales, junto con las doce ramas vertebrales, se dividen cada una de ellas en dos ramas, una medial, para la piel de la regin de la nuca y para los msculos cortos de la nuca, y otra lateral, para el msculo semiespinoso de la cabeza y el esplenio. Ramas Anteriores Los ramos ventrales cervicales aparecen entre los msculos intertransversos anterior y posterior, excepto el primero. Los cuatro superiores forman el plexo cervical; los cuatro inferiores junto con el primero torcico forman el plexo braquial.

Plexo Cervical

Es la formacin nerviosa constituida por las ramas anteriores de los primeros cuatro nervios cervicales; se unen formando tres arcos que se superponen en sentido vertical por delante de las apfisis transversas de las primeras tres vrtebras cervicales. Este plexo est situado entre los msculos prevertebrales medialmente y los orgenes del msculo esplenio y del elevador de la escpula lateralmente. Por delante del plexo existen ndulos linfticos y ms superficialmente se encuentra la parte superior del msculo esternocleidomastoideo. El fascculo vasculonervioso del cuello y la cadena

laterovertebral de la porcin cervical del simptico son mediales respecto al plexo. El IV nervio cervical enva una anastomosis al V. Del plexo emergen ramas comunicantes para el ganglio cervical superior del simptico y ramas que se unen con el nervio vago (X par de los nervios craneales). El plexo se divide en ramas superficiales y ramas profundas. Las ramas superficiales se renen sobre la porcin media del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, para formar el plexo cervical superficial, y se separan luego, tomando diferentes direcciones. Del plexo se originan nervios: Nervio Occipital Menor Procede del segundo ramo cervical, y a veces, del tercero, rodea el nervio espinal y asciende por el bode posterior del ECM. Cerca del crneo perfora la fascia profunda y asciende por detrs de la oreja, inervando la piel y anastomosndose con los nervios auricular mayor y occipital mayor y con el ramo auricular del facial. Nervio Auricular Mayor Se origina en el segundo y tercer nervios cervicales, rodea el borde posterior del ECM, perfora la fascia profunda y asciende con el msculo por debajo del platisma. Pasa la glndula partida, dividindose en dos ramos: anterior y posterior. El ramo anterior se distribuye por la piel de la cara que recubre la glndula. El ramo posterior inerva la piel que recubre el proceso mastoides y cara posterior de la oreja (excepto en su porcin superior). Nervio Cervical Transverso Se origina del segundo y tercer nervios cervicales, rodea el borde posterior del ECM y corre oblicuamente hacia adelante, por debajo de la vena yugular externa, hacia el borde anterior del msculo. Perfora la fascia cervical profunda, dividindose en ramos ascendentes y descendentes bajo el platisma, distribuidos por las zonas anterolaterales del cuello. Los ramos ascendentes van a la regin submandibular, formando un plexo con un ramo del facial bajo el platisma; otros atraviesan el msculo e inervan la piel. Los ramos descendentes atraviesan el msculo platisma y se distribuyen anterolateralmente por la piel del cuello, hasta esternn.

El plexo cervical superficial, por lo tanto, est formado por ramas todas ellas de naturaleza sensitiva. Las ramas profundas del plexo cervical forman el plexo cervical profundo y son todas ellas motoras, a excepcin del nervio frnico, que contiene en su espesor algunas fibras sensitivas. Las ramas del plexo cervical profundo son diez, divididas en cuatro grupos: ramas mediales, para el msculo largo de la cabeza y el msculo largo del cuello: cuatro ramas laterales, para los msculos esternocleidomastoideo, trapecio, elevador de la escpula y 9

romboides; dos ramas ascendentes, para el msculo recto anterior menor y msculo recto lateral; ramas descendentes: son el nervio cervical descendente y el nervio frnico. El nervio cervical descendente del nervio hipogloso inerva los msculos de la regin subhioidea (homohioideo, esternotiroideo). Nervio Frnico Se origina en gran parte del IV nervio cervical, pero toma fibras tambin del III y del V. El nervio frnico, siguiendo un curso casi rectilneo, pasa del cuello al trax para alcanzar el diafragma. En el cuello desciende sobre la cara anterior del msculo escaleno anterior, para cruzarse luego al borde interno. Es, por lo tanto, lateral al fascculo vasculonervioso del cuello y al tronco del simptico, mientras que la arteria escapular transversa (rama de la arteria subclavia) lo cruza por delante, en la vecindad de la clavcula. La porcin cervical del nervio frnico est situada profundamente al msculo esternocleidomastoideo. En el trax, las relaciones del nervio frnico derecho e izquierdo son bastante diferentes: a la derecha, a la altura superior del trax, est situado entre la vena y la arteria subclavia derecha, lateralmente al nervio vago y a la cadena del simptico; por lo tanto, est en relacin con la superficie lateral de la vena annima derecha y con la vena cava superior. Luego pasa a la parte anterior al pedculo pulmonar y desciende verticalmente entre la superficie derecha del pericardio la pleura mediastnica; llega, por lo tanto al diafragma a la altura del borde lateral del orificio para el paso de la vena cava inferior. A la izquierda, al principio, est situado entre la vena y la arteria subclavia; luego sigue lateralmente a la arteria, pasando por detrs al tronco venoso homnimo de izquierda. Por lo tanto, desciende por delante del arco artico, un poco ms avanzado que el nervio vago, y se adosa sobre la cara interna del pericardio, transcurriendo entre ste y la pleura mediastnica del lado izquierdo, contorneando el margen izquierdo del corazn y alcanzando el diafragma en la cercana de la punta del corazn. El nervio frnico de cada lado se anastomosa, en la base del cuello, con el nervio del subclavio, con el cordn del simptico (ganglio cervical inferior) y con una rama que proviene del asa del hipogloso. Es un nervio esencialmente motor, pero contiene algunas fibras sensitivas y fibras del sistema simptico. Da ramas colaterales de naturaleza sensitiva para la cpula pleural, la pleura y el pericardio. Las ramas terminales son supradiafragmticas para la pleura, diafragmticas para el diafragma y subdiafragmticas para el peritoneo subdiafragmtico, serosa y ligamentos del hgado, las suprarrenales y el plexo solar.

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Plexo Braquial Es un entrecruzamiento nervioso formado por las ramas anteriores de los cuatro ltimos pares cervicales C5, C6, C7, C8 y del primer dorsal T1 antes de su distribucin perifrica. Las ramas anteriores de los nervios entre C5 y T1 se unen formando el plexo braquial. La unin de estas ramas se va realizando escalonadamente desde troncos a ramas terminales. A medida que se unen distintos componentes, los componentes van tambin mezclndose. De esta manera, en el tronco superior podremos encontrar fibras ya sea de C5 o C6, mientras que en alguna rama terminal podremos encontrar fibras de ms de un segmento. Las ramas de C5 y C6 se unen para formar el tronco superior; C7 se contina y forma el tronco medio; C8 y T1 se unen y forman el tronco inferior. 11

Luego, cada tronco se divide en ramas anteriores y posteriores. Las ramas anteriores del tronco superior y medio se unen y forman el fascculo lateral; la rama anterior del tronco inferior se contina como fascculo medial. La unin de las ramas posteriores de los tres troncos da origen al fascculo posterior.

Existen dos tipos de ramas, que se derivan del plexo: colaterales y terminales.

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Relaciones Este plexo tiene la forma de un tringulo cuya base es la mdula espinal y su vrtice en la axila.

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En el cuello, se sita en el tringulo omoclavicular, en el ngulo entre la clavcula y el m. ECM; emerge entre los msculos escaleno medio y anterior; profundo a la fascia cervical y al platisma. Lo cruza la vena yugular externa, arterias transversa del cuello y supraescapular. La arteria subclavia pasa ventral a su porcin inferior. En la axila, el plexo penetra por el estrecho clavicoracocostal, detrs de la clavcula y del msculo subclavio, superior a la primera digitacin del serrato anterior y del subescapular, y medial al proceso coracoides.

Ramas del plexo Se dividen en grupos supra e infraclavicular. Parte supraclavicular Corresponde a los troncos. Emite en el cuellos ramos anteriores y posteriores.

Nervio Dorsal de la Escpula

Nace del quinto nervio cervical cerca del foramen intervertebral. Atraviesa el msculo escaleno medio y desciende en la cara profunda del elevador de la escpula, luego de los romboides, en los cuales se distribuye a lo largo de la escpula y en compaa de la arteria del mismo nombre.

Nervio Torcico Largo O del serrato anterior.

Nace de los nervios C5, C6 y C7. Las dos primeras races atraviesan el escaleno medio y se unen para descender por detrs del plexo braquial y de la arteria axilar; la raz inferior cursa entre los escalenos anterior y medio y se une a las otras a nivel de la primera costilla. El nervio recorre la cara lateral del serrato anterior al cual suple un ramo por cada digitacin, acompaado por la arteria torcica lateral.

La lesin de este nervio puede producirse por llevar cargas pesadas en el hombro. Se comprime el nervio en la regin lateral del cuello. Se paraliza el serrato anterior por lo que el ngulo inferior de la escpula es arrastrado hacia medial y cuando el brazo se proyecta a ventral, el ngulo inferior lo hace hacia posterior dando el aspecto de la escpula alada.

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Nervio Subclavio Ramo delgado.

De la unin d C5 y C6. Desciende ventral al plexo y arteria subclavia. Alcanza el msculo subclavio; suele originar un nervio frnico accesorio.

Nervio Supraescapular

Nace del tronco superior (C5 y C6). Desciende lateralmente por detrs del vientre posterior del omohioideo, cruza la incisura de la escpula y cursa por la fosa supraespinosa, el canal espinoglenoideo y la fosa infraespinosa. Inerva msculos supra e infraespinosos y las articulaciones acromioclavicular y hombro.

Parte infraclavicular Corresponde a los fascculos; emite ramos que terminan en la axila y otros que se distribuyen por brazo, antebrazo y mano (ramos terminales). Nervio Pectoral Medial

Se origina en el fascculo medial. Recibe fibras de C8 y T1. Se dirige hacia anterior entre la arteria y la vena axilar; llega a la cara profunda del pectoral menor para inervarlo y emite ramos para el pectoral mayor, que perforan o rodean al pectoral menor. Se anastomosa con el nervio pectoral lateral por fibras que forman un asa delante de la arteria axilar, a menudo alrededor del origen de la arterial toracoacromial.

Nervio Pectoral Lateral

Se origina en el fascculo lateral. Recibe fibras de C5, C6 y C7. Pasa por delante de los vasos axilares y perfora la fascia clavipectoral para terminar en el pectoral mayor.

Nervio Subescapular

Nace del fascculo posterior. Recibe fibras de C5 y C6. Desciende sobre el msculo subescapular al cual inerva, y termina en el msculo teres mayor. A menudo hay dos nervios subescapulares, superior e inferior, en cuyo caso, el ltimo inerva al teres mayor que puede recibir un ramo separado.

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Nervio Toracodorsal O del latsimo del dorso.

Se origina del fascculo posterior de los nervios C6 a C8. Desciende por la parte lateral de la pared posterior de la axila, acompaado por la arteria del mismo nombre a la que cruza usualmente por delante y se distribuye en el msculo latsimo del dorso.

Nervio Axilar

Nace del fascculo posterior, de C5 y C6. Desciende por delante del M. Subescapular, lateral al nervio radial. Atraviesa el foramen cuadriltero, junto con la arteria circunfleja posterior del hmero, por debajo de la cpsula de la articulacin del hombro, a la cual da una rama y se divide en la cara profunda del msculo deltoides en ramos anterior y posterior. o El ramo anterior rodea el cuello quirrgico del hmero con los vasos circunflejos humerales posteriores, distribuyndose en el deltoideo. o El ramo posterior inerva el teres menor y la parte posterior del deltoides, se incurva en el borde posterior de ste y, como nervio cutneo braquial posterior, perfora la fascia y se distribuye en el integumento de la regin deltoidea y parte superior de la cara lateral del brazo. Su territorio motor comprende el M. deltoides y teres menor. Su territorio sensorial, la regin deltoidea y la cara lateral del brazo en su parte superior.

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Nervio Musculocutneo

Ramo del fascculo lateral y recibe fibras de los nervios cervicales C5, C6 y C7. Emerge por detrs del borde inferior del pectoral menor, atraviesa el msculo coracobraquial y desciende entre los msculos bceps y braquial, hacia el borde lateral del brazo. Emite ramos musculares para el coracobraquial, bceps y braquial. Proximalmente a la articulacin hmero-ulnar, a la cual inerva, atraviesa la fascia braquial y sigue medialmente a la vena ceflica, como nervio cutneo antebraquial lateral; se divide en dos ramas, anterior y posterior, que inervan la piel de la parte lateral del antebrazo, hasta el carpo y la regin tenar. A menudo, enva en su trayecto braquial una comunicacin con el nervio mediano que lleva fibras de este ltimo. El nervio msculocutneo puede cursar posterior al coracobraquial. Su territorio motor comprende los tres msculos del compartimiento braquial anterior. Su territorio sensorial, el integumento de la parte lateral del antebrazo hasta tenar.

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Nervio Cutneo Braquial Medial

Ramo del fascculo medial y recibe fibras de T1. Cursa por detrs, a veces por delante, luego por el lado medial de la vena axilar. Se anastomosa con l o los nervios intercostobraquiales, ramos de T2 y T3, y atraviesa la fascia braquial en el tercio medio del brazo. Inerva el integumento del lado medial y posterior del brazo. Su territorio sensorial toma la parte medial del brazo en su territorio distal.

Nervio Cutneo Antebraquial Medial

Procede del fascculo medial y recibe fibras de C8 y T1. Cursa entre arteria y vena axilares, luego medialmente a la arteria braquial. En el tercio medio del brazo atraviesa la fascia braquial con la vena baslica y se divide en ramos anterior y ulnar. o El ramo anterior pasa por delante, a veces por detrs de la vena intermedia de la ulna y desciende por delante del borde medial del antebrazo para inervar la piel anteromedial del antebrazo hasta la mueca.

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El ramo ulnar desciende por delante del epicndilo medial del hmero y luego pasa por detrs del borde medial del antebrazo para la piel de la regin posteromedial del antebrazo hasta la mueca. El territorio sensitivo interesa a la parte medial del antebrazo.

Nervio Mediano

Se forma de dos races, una lateral del fascculo lateral con fibras de los nervios C5 a C7 y otra medial del fascculo medial con aporte de los nervios C8 y T1. Se unen abrazando la cara anterior de la arteria axilar y formando un grueso nervio que sigue la cara anterolateral de esta arteria.

Relaciones En el brazo. Desciende por el lado lateral de la arteria braquial hasta el tercio medio, donde la cruza gradualmente por delante para seguir por su lado medial. En la fosa ulnar, el nervio, cubierto por la aponeurosis bicipital, descansa sobre el msculo braquial y da un ramo a la articulacin del codo. En el antebrazo. Cursa entre las dos cabezas del pronador teres, separado de la arteria ulnar por la cabeza ulnar y desciende verticalmente por la lnea mediana del antebrazo; se insina por detrs del arco del flexor superficial de los dedos y luego se sita en la cara profunda de este msculo, por delante del flexor profundo de los dedos. En la parte distal del antebrazo, unos cinco centmetros por encima del retinculo flexor, el nervio se hace ms superficial, entre el flexor radial del carpo y el flexor superficial de los dedos, parcialmente cubierto por el tendn del palmar largo. En la mano. Atraviesa el canal del carpo, anterolanteral a la vaina sinovial de los flexores; a nivel del borde inferior del retinculo flexor se divide en sus ramos terminales. Ramos. Los ramos musculares se originan en la fosa ulnar, e inervan los msculos del plano superficial y medio del antebrazo, excepto el flexor ulnar del carpo. El nervio interseo anterior del antebrazo nace en la fosa ulnar; desciende con la arteria homnima por delante de la membrana intersea, entre el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, a los cuales inerva, excepto la parte medial del flexor profundo de los dedos. Pasa por detrs del msculo pronador cuadrado, la cual inerva, y termina en las articulaciones del carpo. El ramo palmar se origina dos dedos por encima del carpo; atraviesa la fascia y se distribuye al integumento de la parte central de la palma y parte medial del tenar. Un ramo comunicante con el nervio ulnar puede nacer en la parte superior del antebrazo y pasar por detrs de la arteria ulnar para alcanzar el nervio ulnar. El ramo tenar es un corto ramo muscular que nace del borde lateral del nervio mediano en el borde inferior del retinculo flexor, describe un

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trayecto ligeramente recurrente hacia el tenar cuyos msculos inerva, excepto el aductor del pulgar y la cabeza profunda del flexor breve del pulgar. Los nervios digitales palmares comunes representan los ramos terminales del nervio mediano por debajo del retinculo flexor; son en nmero de tres a seis si presentan una divisin precoz. Pasan por detrs del arco palmar superficial y a nivel de la articulacin metacarpofalngica, se dividen en nervios digitales palmares propios: el I, para los dos lados del pulgar y el borde lateral del ndice da un ramo al primer lumbrical; el II se divide entre el ndice y el medio y da un ramo para el segundo lumbrical; el III se divide entre el medio y el anular. Los nervios digitales propios cursan en la cara palmar del borde del dedo, por delante de las arterias homnimas; se distribuyen en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas correspondientes, emiten ramos dorsales para la cara dorsal de las falanges medias y distales respectivas.

El territorio motor comprende la mayora de los msculos flexores de manos y dedos y de los msculos de la regin tenar; en el antebrazo inerva los msculos del grupo anterior, excepto el flexor ulnar del carpo y la parte medial del flexor profundo de los dedos; en la mano, da inervacin a los msculos de la regin tenar, excepto el aductor del pulgar y la cabeza profunda del flexor corto del pulgar y a los dos primeros lumbricales. El territorio sensorial corresponde nicamente a la mano; en la palma, es lateral a una lnea que pasa por el eje anular; en el dorso, comprende las falanges media y distal del ndice y del medio y la mitad lateral de estas falanges en el anular.

El territorio motor del mediano puede ser predominante e inervar todos los msculos tenares, el I interseo dorsal, el III lumbrical. El territorio sensitivo puede invadir el territorio ulnar o viceversa.

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Nervio Ulnar Ramo del fascculo medial y recibe fibras de C8 y T1 y a veces de C7. Relaciones. Desciende medialmente a la arteria axilar y braquial. En el tercio medio del brazo, atraviesa el septo intermuscular medial y desciende por detrs de ste, sobre la cabeza medial del trceps, acompaado por la arteria colateral ulnar superior; cruza el surco de la cara posterior del epicndilo medial, transformado en canal por la fascia, y da ramos para la articulacin del codo. En el antebrazo, pasa entre las dos cabezas del flexor ulnar del carpo sobre el ligamento colateral ulnar de la articulacin del codo y desciende casi verticalmente, entre ese msculo y el flexor profundo de los dedos; a partir del tercio medio del antebrazo, lo acompaa la arteria ulnar. En la parte distal del antebrazo se hace superficial, lateral al flexor ulnar del carpo; a nivle del carpo pasa por el canal situado delante de la parte medial del retinculo de los flexores, en el borde lateral del pisiforme a cuyo nivel se divide en dos ramos: superficial y profundo. Ramos.El nervio ulnar no da ramos en el brazo. Los ramos musculares se origienan por debajo de la fosa ulnar y se distribuyen en el flexor ulnar del carpo y la parte medial del flexor profundo de los dedos. El ramo dorsal del nervio ulnar se origina en el tercio medio del antebrazo, unos cinco centmetros por encima del carpo, contornea la ulna, parcialmente 24

cubierto por el flexor ulnar del carpo, perfora la fascia del antebrazo por encima de la cabeza de la ulna, y en el dorso del carpo se divide en dos nervios digitales dorsales; el medial cursa por el lado medial del dedo mnimo; el lateral se divide entre los dedos mnimo y anular, y se comunica con el nervio radial; extienden su inervacin hasta la base de la falange media, recibiendo las falanges media y distal del ramo superficial. El ramo palmar del nervio ulnar nace en el tercio distal del antebrazo, desciende sobre la arteria ulnar, atraviesa la fascia y va a inervar la piel de la parte medial de la palma; usualmente se comunica con el nervio homnimo del mediano. El ramo superficial desciende por delante del hipotenar, da un ramo para el msculo jpalmar breve y luego se divide en dos ramos: el ramo medial inerva el lado medial del dedo mnimo, el lateral o IV nervio digital palmar comn comunica con el nervio mediano, se divide entre los dedos mnimo y anular e inerva los lados correspondientes de estos dedos, tal como lo hacen los nervios digitales del nervio mediano. El ramo profundo pasa acompaado por la rama profunda de la arteria ulnar, entre el abductos y el flexor corto del V dedo a los cuales inerva, atraviesa e inerva el oponente del V dedo, para luego incurvarse lateralmente en el arco palmar profundo por detrs de los tendones flexores; da ramas para el tercre y cuarto lumbricales, todos los msculos interseos y termina inervando el aductor del pulgar y la cabeza profunda del flexor breve del pulgar, donde suele anastomosarse con el ramo tenar del mediano; provee fibras para las articulaciones intercarpianas, carpometacarpianas e intermetacarpianas.

El territorio motor comprende los msculos flexor ulnar del carpo y la parte medial del flexor profundo de los dedos, todo los msculos de la regin hipotenar, los interseos palmares y dorsales, los dos lumbricales mediales, aductor del pulgar y la cabeza profunda del flexor breve del pulgar. Su territorio sensitivo comprende estrictamente la mano; en la palma y en el dorso es medial al eje anular.

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Nervio Radial Es el ramo ms grueso del plexo braquial; proviene del fascculo posterior del plexo y recibe fibras de C5 a T1. Relaciones. Desciende por detrs de la arteria axilar y de la parte proximal de la arteria braquial, por delante de los msculos subescapular, teres mayor y latsimo del dorso; atraviesa la hendidura humerotricipital, junto con los vasos profundos del brazo, rodea el hmero entre las cabezas lateral y medial del trceps, situndose en el surco del nervio radial. Perfora el septo intermuscular lateral del brazo, en el borde lateral del hmero, y desciende entre el braquial y el braquiorradial hacia la cara anterior del epicndilo lateral, donde se divide en dos ramos: superficial y profundo. Ramos. El nervio cutneo posterior del brazo es muy delgado, nace en la axila, contornea el tendn de la cabeza larga del trceps, atraviesa la fascia braquial y se distribuye en el integumento de la cara posterior del brazo hasta el olcranon. El nervio cutneo lateral del brazo se origina en la parte inferior del surco del nervio radial, perfora la cabeza lateral del trceps por debajo de la insercin del deltoides, se dirige hacia adelante y perfora la fascia braquial para seguir la vena ceflica. Se distribuye en el integumento de la mitad inferior de la 27

regin anterlolateral del brazo. El nervio cutneo posterior del antebrazo nace cerca al anterior, o con l, perforando la cabeza larta del trceps y desciende por el borde lateral del brazo y la cara dorsal del antebrazo. Se distribuye al integumento de la parte mediana de la cara posterior del antebrazo, hasta el carpo, y a veces hasta el dorso de la mano. Los ramos musculares para las tres cabezas del trceps nacen en la axila o en el brazo, antes del surco del nervio radial. Uno medial, destinado a las cabezas larga y medial, acompaa usualmente al nervio ulnar hasta el tercio inferior del brazo; otro posterior da varios ramitos por las cabezas medial y lateral, uno de los cuales desciende en el espesor de la cabeza medial e inerva el ancneo y la articulacin del codo. El nervio radial, al atravesar el septo intermuscular lateral, emite ramos para la parte lateral del braquial, el braquiorradial, el extensor radial largo del carpo, a veces el extensor radial corto del carpo. El ramo profundo se origina a nivel del epicndilo lateral o un poco ms distal, cubierto inicialmente por el braquiorradial; contornea usualmente el cuello del radio entre las dos partes del msculo supinador y en la cara posterior del antebrazo desciende entre los dos planos musculares, acompaado por la arteria intersea posterior; da ramos para los msculos extensor radial breve del carpo y supinador y luego , en la cara posterior del antebrazo, ramos posteriores para los msculos del plano superficial, extensor de los dedos, extensor del dedo mnimo y extensor ulnar del carpo; ramos anteriores para los cuatro msculos del plano profundo, abductor largo y extensor breve del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor del ndice. Considerablemente disminuido de calibre el ramo profundo del radial, toma el nombre del nervio interseo posterior del antebrazo, desciende por la cara posterior de la membrana intersea, cubierto por el extensor largo del pulgar y extensor del ndice, y termina en las articulaciones radiocarpianas. El ramo superficial desciende a lo largo del borde lateral del antebrazo, sobre el supinador y cubierto por el braquiorradial. En el tercio medio del antebrazo acompaa la arteria radial; en su tercio inferior se aleja de ella, contornea el radio, cubierto por el tendn del braquiorradial, para llegar a la tabaquera anatmica, donde se divide en sus ramos terminales: un ramo comunicante ulnar y cuatro nervios digitales dorsales que se dividen por detrs del espacio interseo; de aqullos, el ramo lateral inerva el borde lateral de la regin tenar y del pulgar, los otros inervan la parte restante del dorso del pulgar, la cara posterior de la falange proximal del ndice y medio, la mitad lateral de la cara posterior de la falange proximal del anular; la parte restante de la cara dorsal de las falanges recibe su inervacin de los nervio digitales palmares del mediano y del ulnar.

El territorio motor comprende en el brazo el trceps braquial; en el antebrazo, los extensores del brazo, mano y pulgar, los supinadores del antebrazo y el abductor largo del pulgar. Inerva tambin el extensor de los dedos que extiende la falange proximal de los dedos, pero no interfiere en la extensin de las falanges media y distal de los cuatro

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dedos mediales, la cual se efecta por los interseos y lumbricales cuya inervacin depende del ulnar y del mediano.

El territorio sensorial comprende en el brazo la cara posterior y la mitad inferior de su cara anterolateral; en el antebrazo, la parte mediana de la cara posterior; en la mano, una estrecha zona de la regin tenar y el dorso de la mano y de los dedos, lateralmente al eje del anular, excepto las falanges media y distal del ndice y del medio y la mitad lateral de ellas en el anular.

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NERVIOS TORCICOS Los nervios son relativamente delgados; se dividen en ramos dorsales y ventrales. Ramos dorsales Los ramos dorsales emiten ramos mediales y laterales que inervan los msculos del dorso. Los ramos mediales de los seis primeros nervios inervan el integumento del dorso despus de un corto trayecto descendente cerca de los procesos espinosos; los ramos laterales de los seis ltimos nervios torcicos proveen las ramificaciones cutneas despus de un trayecto tanto ms oblicuo y largo cuanto ms inferior es su nivel. El ramo lateral del duodcimo nervio torcico alcanza la regin gltea. Ramos ventrales Los ramos ventrales de los nervios torcicos son en nmero de doce a cada lado; se llaman nervios intercostales los once superiores que cursan entre dos costillas y subcostal el duodcimo, situado por debajo de la ltima costilla. El ramo ventral del primer nervio torcico se divide en dos ramos, un ramo grueso que asciende por delante del cuello de la primera costilla y participa en la formacin del plexo braquial y un ramo delgado, el I nervio intercostal, que 31

recorre el espacio intercostal, da un ramo cutneo lateral que atraviesa la pared torcica por delante del serrato anterior e inerva el integumento de la axila, para terminar por delante como un ramo cutneo anterior. El primer espacio intercostal recibe su inervacin cutnea de los nervios supraclaviculares, provenientes del plexo cervical. Los nervios intercostales II a VI siguen un trayecto tpicamente intercostal; en la parte inicial de su trayecto van entre la pleura y las membranas intercostales internas; luego se colocan en el surco costal por debajo de la arteria intercostal posterior y cursan entre los msculos intercostales ntimos e internos; cerca del esternn, pasan por delante de los vasos torcicos internos y del transverso del trax, perforan los msculos intercostales internos, las membranas intercostales externas y el pectoral mayor. En el ngulo costal, cada nervio da origen al ramo cutneo lateral pectoral que cursa entre los msculos intercostales ntimo e interno, luego entre el interno y el externo, al cual atraviesa un poco por delante de la lnea axilar para salir de los planos musculares a los largo de los orgenes costales del serrato anterior por arriba y las inserciones costales del latsimo del dorso por abajo, y dividirse en dos ramos, anterior y posterior que inervan el integumento vecino. Los ramos cutneos laterales II y III dan los nervios intercostobraquiales que se hacen superficiales a nivel del pliegue axilar posterior, donde se comunican con el nervio cutneo braquial medial e inervan el integumento de la axila y de la parte medial del brazo. Los ramos cutneos laterales pectorales originan ramos mamarios laterales. En el extremo anterior del espacio intercostal el nervio se dirige hacia adelante para terminar como ramo cutneo anterior pectoral que se divide en ramos lateral y medial para el integumento; los ramos cutneos anteriores pectorales proveen adems ramos mamarios mediales. Los nervios intercostales VII a IX alcanzan la pared abdominal anterolateral, por lo cual son llamados a veces nervios toracoabdominales. Emiten en la vecindad del ngulo costal ramos cutneos laterales abdominales que atraviesan las digitaciones del oblicuo externo del abdomen en la misma lnea vertical de emergencia de los ramos correspondientes de los nervios intercostales superiores, y se distribuyen en el integumento. Los ltimos nervios intercostales penetran a la pared abdominal entre las digitaciones del diafragma y transverso del abdomen, y cursan inferomedialmente entre los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen; al encontrar el msculo recto del abdomen; al encontrar el msculo recto del abdomen, perforan la cara posterior de su vaina, cruzan la mitad lateral del msculo y se continan como ramos cutneos anteriores abdominales para inervar el integumento que recubre el msculo. Los nervios VII y VIII siguen en su trayecto intermuscular el reborde costal, el IX es casi horizontal, el X y el XI siguen un curso oblicuo hacia abajo y medialmente. Todos presentan por sus ramos laterales y anteriores una distribucin cutnea metamrica; T7 a T9 en la regin supraumbilical, T10 en la periumbilical y T11 en la regin infraumbilical. Nervio Subcostal Es el ms largo; da un ramo comunicante con el primer nervio lumbar que contribuye a la formacin del plexo lumbar que contribuye a la formacin del 32

plexo lumbar. Cursa a lo largo del borde inferior de la ltima costilla, pasa por debajo del ligamento arcuado lateral, y cruza la cara posterior del rin y la cara anterior del msculo cuadrado lumbar; perfora el transverso del abdomen y se contina inferomedialmente entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen para distribuirse en el integumento de la regin infraumbilical, por debajo de T11. Emite un ramo cutneo lateral que se distribuye en la parte anterior de la regin gltea. NERVIOS LUMBARES Los nervios lumbares son largos y aumentan de tamao del primero al quinto. Se dividen en ramos dorsales y ventrales. Ramos dorsales Los ramos dorsales cursan hacia atrs, medialmente a los msculos intertransversarios mediales de los lumbos y se dividen cada uno en ramo medial y ramo lateral. Los ramos mediales terminan en los multfidos y rotadores. Los ramos laterales inervan el msculo erector de la espina; los tres superiores proveen ramos cutneos, los nervios cluneales superiores que perforan la aponeurosis toracolumbar, cruzan la parte posterior de la cresta ilaca y alcanzan el integumento glteo. Ramos ventrales Los ramos ventrales de los nervios lumbares aumentan de tamao de arriba hacia abajo. Reciben cerca de su origen ramos comunicantes grises de los ganglios simpticos lumbares; los dos o tres primeros estn tambin conectados cada uno con el tronco simptico por un ramo comunicante blanco. Al salir del foramen intervertebral, se encuentran en el espesor del msculo psoas mayor y en l se unen y ramifican para participar en la formacin del plexo lumbosacro.

NERVIOS SACROS Y COCCGEO Los nervios sacros y coccgeo se dividen en el canal sacro en ramos dorsales y ventrales. El I nervio es el ms largo de los nervios espinales; el tamao disminuye del I sacro al nervio coccgeo, el cual a su vez es el ms pequeo de todos los nervios espinales. Ramos dorsales Los ramos dorsales de los nervios sacros son delgados y emergen, excepto el quinto, por los formenes sacros dorsales. Los tres primeros se dividen en ramos mediales que terminan en el msculo multfido y ramos laterales que forman arcos sobre el hueso sacro y emiten los nervios cluneales medios que atraviesan el msculo glteo mayor y se distribuyen en la piel del rea gltea posterior. Los ramos dorsales de los dos ltimos nervios sacros y del nervio 33

coccgeo no se dividen; se unen a la cara dorsal del hueso sacro, formando arcos de donde parten ramos para la piel adyacente del cccix. Ramos ventrales Los ramos ventrales de los nervios sacros y coccgeo disminuyen de volumen del primero al quinto, siendo el nervio coccgeo el ms delgado. Los ramos de los cuatro primeros sacros emergen por los formenes sacros plvicos; el del quinto sale entre el hueso sacro y hueso del cccix y el del nervio coccgeo, por debajo del proceso transverso de la primera vrtebra coccgea. Estos ramos ventrales se unen para formar los plexos sacros y coccgeos. Cada ramo ventral recibe un ramo comunicante gris del ganglio correspondiente del tronco simptico. Ramos viscerales eferentes de fibras parasimpticas salen de los nervios S2, S3 y S4 para formar los nervios esplcnicos plvicos que van a pequeos ganglios de las vsceras plvicas.

PLEXO LUMBAR

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El plexo lumbar est constituido por los ramos ventrales de los tres primeros nervios lumbares y gran parte del cuarto. El I nervio lumbar se divide pronto en dos ramos; el ramo superior recibe un ramo del nervio subcostal y se subdivide en nervios iliohipogstrico e ilioinguinal; el ramo inferior recibe un ramo de L2 y forma el nervio genitofemoral. La parte restante del segundo nervio, el tercero y gran parte del cuarto se dividen en partes ventrales y dorsales. Las partes ventrales de L2, L3 y L4 forman el nervio obturador; un nervio obturador accesorio, inconstante, se origina de delgados ramos de las partes ventrales de L3 y L4. Las partes dorsales de L2, L3 y L4 forman el nervio femoral; adems, ramos delgados de las partes dorsales de L2 y L3 dan origen al nervio cutneo lateral del fmur. En esta divisin se reagrupan las fibras preaxiales y postaxiales originales. El plexo lumbar puede recibir contribucin de T11 o L5, formando el plexo prefijado o postfijado respectivamente. Relaciones. El plexo lumbar se forma en el espesor del msculo psoas mayor, por delante de los procesos transversos de las vrtebras lumbares. Sus divisiones anteriores estn en relacin con la vena lumbar ascendente. Ramos. Delgados ramos musculares nacen directamente del plexo e inervan los msculos cuadrado lumbar (T12 a L5), psoas menor (L1), psoas mayor (L2

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a L4) e ilaco (L2 a L3). Los otros ramos del plexo lumbar inervan las partes inferiores de la pared abdominal, anterior del fmur y medial de la pierna. Nervio Iliohipogstrico Tambin conocido como abdominogenital mayor.

Recibe fibras de T12 y L1. Emerge del borde lateral del psoas a igual distancia entre la ltima costilla y la cresta ilaca; cruza oblicuamente la cara anterior del cuadrado lumbar y la parte inferior de la cara posterior del rin; atraviesa la parte posterior del transverso del abdomen, por encima de la cresta ilaca y se divide en dos ramos que cursan entre el transverso y el oblicuo interno del abdomen. Uno es el ramo cutneo lateral que atraviesa los oblicuos interno y externo y se distribuye en el integumento de la regin gltea en una zona medial al rea del duodcimo nervio intercostal. El otro es el ramo cutneo anterior que cursa entre el transverso y el oblicuo interno a los cuales inerva, perfora el oblicuo interno dos centmetros medialmente a la espinal ilaca anterosuperior y la aponeurosis del oblicuo externo a unos tres centmetros por encima del anillo inguinal superficial para inervar el integumento de la pared abdominal, por encima del pubis.

Nervio Inguinal Tambin abdominogenital menor.

Recibe fibras de L1 y tiene un curso similar al del iliohipogstrico, situndose por debajo de l. Despus de atravesar el transverso y el oblicuo interno a los cuales inerva, contina hacia adelante, cubierto por la aponeurosis del oblicuo externo y un poco por encima del ligamento inguinal, desciende en el canal inguinal, por delante del funculo espermtico. Emerge por el anillo inguinal superficial para distribuirse en el integumento de la parte superomedial del fmur y de la pared abdominal sobre la snfisis pbica; emite adems ramos escrotales o labiales anteriores para la parte superior del escroto o del monte de pubis y parte vecina del labio mayor. El tamao del nervio est en proporcin inversa al del iliohipogstrico con el cual se comunica a veces y puede aun no existir.

Nervio Genitofemoral

Recibe fibras de L1 y L2. Emerge por la cara anterior del msculo psoas, cerca de su borde medial. Desciende sobre esta cara del msculo, cubierto por el peritoneo y cruzado anteriormente por el urter. A una distancia variable por encima del ligamento inguinal, se divide en dos ramos, genital y femoral. 36

El ramo genital cruza la arteria ilaca externa, pasa al canal inguinal por el anillo inguinal profundo, cruza la cara posterior del funculo espermtico o del ligamento teres del tero e inerva cremster e integumento del escroto o del labio mayor. El ramo femoral desciende por el borde lateral de la arteria ilaca externa alcanza el ligamento inguinal al cual sigue por algunos centmetros antes de pasar por detrs de l; entra en la vaina femoral, lateralmente a la arteria femoral a la cual da un filete, emerge por el hiato safeno y suple el integumento que recubre la parte superior del trgono femoral.

Nervio Cutneo Lateral del Fmur

Recibe fibras de L2 y L3. Emerge por el borde lateral del psoas mayor y recorre el msculo ilaco hasta la espina ilaca anterior superior. Cubierto por la fascia ilaca y el peritoneo, se relaciona a la derecha con el ciego, a la izquierda con la parte inferior del colon descendente. Pasa por detrs a travs del ligamento inguinal, dos centmetros medialmente a la espina ilaca anterosuperior y llega la fmur a travs del sartorio; usualmente da dos ramos, anterior y posterior, que se distribuyen en la piel de la regin anterolateral del fmur hasta la rodilla, como tambin al integumento de la regin gltea vecina.

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Nervio Obturador

Recibe fibras de L2, 3 y 4. Emerge del msculo psoas mayor por su borde medial, pasa por detrs de los vasos iacos comunes y desciende sobre la parte superior del msculo obturador interno, por debajo de la lnea terminal de la pelvis y por encima de los vasos obturadores. Sale de la pelvis por el canal obturador, donde da un ramo para la articulacin coxal y se divide en sus ramos terminales, anterior y posterior. o El ramo anterior desciende entre obturador externo y aductor corto por detrs, pectneo y aductor largo por delante y termina en el grcil. Inerva los msculos citados y da un ramo cutneo que emerge entre el aductor magno y grcil, para distribuirse en el integumento de los dos tercios distales de la parte medial del fmur, anastomosndose con el nervio safeno. o El ramo posterior atraviesa el obturador externo y desciende por delante del aductor magno y por detrs del aductor breve; da fibras a estos msculos y termina generalmente por un ramo que acompaa la arteria femoral y luego la popltea, perfora el ligamento poplteo oblicuo y da ramos a la rodilla.

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Nervio Obturador Accesorio Existe en 20% de casos.

Recibe fibras de L3 y 4. Desciende por el borde medial del psoas mayor y cruza el ramo superior del pubis, por detrs del pectneo. Suple el pectneo, cadera y se anastomosa con el nervio obturador. El territorio motor del obturador comprende obturador externo, aductores largo y corto y parcialmente el magno, grcil y ocasionalmente el pectneo. Su territorio sensorial es la cara medial del muslo.

Nervio Femoral Mayor ramo del plexo lumbar.

Recibe fibras de L2, 3 y 4. Emerge del psoas mayor por la parte inferior de su borde lateral y se coloca en el surco formado por los msculos psoas e ilaco, cubierto por la fascia ilaca. Pasa por detrs del ligamento inguinal, situndose lateralmente a la arteria femoral y separado de sta por el arco iliopectneo. En el abdomen da ramos para los msculos ilacos y pectneo, y en el trgono femoral se divide en forma de un ancho ramillete de ramos musculares y cutneos. Los ramos musculares suplen el pectneo, sartorio y cuadriceps femoral. o El nervio del pectneo, a veces doble, puede nacer del tronco en su parte abdominal, cruza por detrs de los vasos femorales para 39

o o

alcanzar el msculo por su cara anterior y puede anastomosarse con el nervio obturador. Los nervios del sartorio nacen con los ramos cutneos anteriores y penetran por la cara profunda de la parte proximal del msculo. Los nervios del recto femoral y vasto lateral acompaan a la arteria circunfleja lateral del fmur y sus ramas. El nervio para el vasto medial acompaa los vasos femorales hasta el canal aductor y terminal en la cara medial del msculo. El nervio para el vasto intermedio suple adems el msculo articular y alcanza la articulacin de la rodilla. Caractersticamente, los nervios del cuadriceps avanzan en el espesor del msculo casi hasta la rodilla.

Ramos cutneos anteriores

Dos, lateral y medial. Perforan la fascia lata, a distintos niveles. o El lateral se comunica con ramos provenientes del ramo femoral del nervio genitofemoral. o El medial cursa por delante de la arteria femoral y se comunica con los nervios safeno y obturador para formar el tradicional plexo subsarterial por debajo del aductor largo; inerva la piel de la cara anteromedial del fmur, por debajo de la regin del trgono femoral y se extiende a menudo hasta el borde medial de la pierna.

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Nervio Safeno

Contina el trayecto del nervio femoral y desciende por el borde lateral de la arteria femoral. En el canal aductor, cruza la arteria femoral por delante y se coloca a su lado medial. Pasa verticalmente por detrs del sartorio y en la cara medial de la rodilla se relaciona con la arteria genicular descendente. Emite un ramo infrapatelar que perfora el sartorio y fascia lata y se distribuye en el integumento de la cara anterior de la rodilla, relacionndose con otros ramos del nervio safeno, los nervios cutneos anteriores del nervio femoral y el nervio cutneo femoral lateral para formar el plexo patelar. El nervio safeno perfora la fascia lata entre los tendones del grcil y sartorio y desciende por la cara medial de la pierna, a lo largo del borde medial de la tibia, en compaa de la vena safena magna; emite ramos cutneos crurales mediales que se distribuyen en la parte anteromedial de la pierna, a lo largo del borde medial de la tibia, en compaa de la vena safena magna; emite ramos cutneos crurales mediales que se distribuyen en la parte anteromedial de la pierna. En la regin del tobillo, pasa por delante del malolo medial y alcanza el borde medial del pie, usualmente hasta la articulacin metatarsofalngica del hlux, relacionndose con el ramo medial del nervio peroneo superficial. El territorio motor del nervio femoral comprende los msculos ilaco, pectneo, sartorio y cuadriceps femoral. El territorio sensorial comprende la cara anteromedial del fmur, anteromedial de la pierna y el borde medial del pie.

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PLEXO SACRO

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Est constituido por parte del ramo ventral de L4 y los ramos ventrales de L5, S1, S2, S3 y S4. El tronco lumbosacro resulta de la unin del ramo ventral de L5 con el aporte del ramo ventral de L4; emerge del borde medial del psoas mayor, desciende en la pelvis por delante de la articulacin sacroilaca, hacia el foramen isquitico mayor y se fusiona con S1. Los ramos ventrales de los nervios sacros salen del sacro por los formenes sacros plvicos, convergen unos con otros y se fusionan dentro de la pelvis. Los nervios que participan en el plexo se dividen en partes anterioes y posteriores que dan origen a nervio especficos. El plexo sacro puede recibir una contribucin mayor de L4 o de S4, constituyendo plexo pre o postfijado respectivamente. Relaciones. Los ramos de origen del plexo sacro descansan sobre el msculo piriforme y confluyen como un abanico hacia el foramen isquitico mayor donde forman el nervio isquitico. Estn situados por detrs de los vasos ilacos internos, del urter, de las asas ileales a la derecha y del colon sigmoideo a la izquierda. Los vasos glteos superiores pasan usualmente entre el tronco lumbosacro y el I nervio sacro, los vasos glteos inferiores entre el I o II, o el II y el III. Ramos. Los ramos se distribuyen a msculos plvicos y a la cara posterior del miembro inferior. 43

Ramos musculares. Se originan directamente del plexo sacro. El nervio obturador interno recibe fibras de las divisiones anteriores de L5, S1 y 2. Sale de la pelvis por el foramen isquitico mayor por debajo del piriforme y da un ramo al gemelo superior; contornea la espina isquitica lateralmente a los vasos pudendos internos para reingresar a la pelvis por el foramen isquitico menor y distribuirse en la cara plvica del msculo obturador interno. El nervio piriforme se origina de la parte posterior de S2 y a veces S1, y penetra la cara anterior del msculo. El nervio cuadrado femoral recibe de las partes anteriores de L4, L5 y S1, sale de la pelvis por el foramen isquitico mayor, por debajo del piriforme; cursa por delante del nervio isquitico, del msculo obturador interno y de los gemelos; da un ramo al gemelo inferior y a la cadera y penetra en el cara anterior del cuadrado femoral. Nervio Glteo Superior

Nace de las partes posteriores de L4, L5 y S1. Sale de la pelvis por el foramen isquitico mayor y el borde superior del piriforme en compaa de los vasos homnimos. Se refleja sobre la incisura isquitica mayor y se divide en dos ramos superior e inferior que cursan entre los glteos medio y menor, a los cuales inerva; el ramo inferior termina en el tensor de la fascia lata. Su territorio motor comprende glteos medio y menor y el tensor de la fascia lata.

Nervio Glteo Inferior

Recibe fibras de las partes posteriores L5, S1 y S2. Emerge de la pelvis por el foramen isquitico mayor y el borde inferior del piriforme y se divide en ramos que penetran por la cara profunda del glteo mayor. El territorio motor corresponde al glteo mayor.

Nervio Cutneo Posterior del Fmur

Recibe fibras de las partes posteriores de S1 y S2 y de las partes anteriores de S2 y S3. Emerge de la pelvis por el foramen isquitico mayor y el borde inferior del piriforme, junto con el nervio glteo y los vasos glteos inferiores; cursa en la regin gltea, cubierto por el msculo glteo mximo y es posterior o medial al nervio isquitico; desciende por la cara posterior del fmur, sobre la cabeza larga del bceps femoral y al llegar a la fosa popltea perfora la fascia lata para acompaar la vena safena parva hasta la parte superior de la pierna; sus ramificaciones dan inervacin a la piel de la cara posterior del muslo y de la pantorrilla. En la parte inicial de su recorrido, emite tres o cuatro nervio cluneales inferiores que contornean el borde inferior del glteo mayor y se distribuyen en el integumento de la parte inferolateral de la regin gltea, 44

y ramos perineales que cursan medialmente por debajo del tber isquitico y perforan la fascia lata para distribuirse en el perineo y el escroto o labio mayor y la parte medial y proximal del fmur.

El territorio del nervio cutneo femoral posterior es sensorial; comprende la parte posterior de los rganos genitales externos, la parte inferolateral de la regin gltea, la parte superomedial y la cara posterior del fmur, la regin genicular posterior y la parte mediana y superior de la sura o pantorrilla.

Nervio Isquitico Procede de todos los nervios que constituyen el plexo sacro, excepto el ltimo, destinado al nervio pudendo. Las partes posteriores de los ramos L4 a S2 forman el nervio fibular comn y las partes anteriores de los ramos L4 a S3 forman el nervio tibial; ambos estn envueltos en una vaina comn, pero sin intercambio de fibras. El primero ocupa en el nervio isquitico una posicin posterolateral, el segundo, anteromedial. Relaciones. Sale de la pelvis por el foramen isquitico mayor, por el borde inferio del piriforme; desciende verticalmente en la regin gltea por el surco entre el tber isquitico y el trocnter mayor, sobre el obturador interno, gemelos y, cuadrado femoral, cubierto por el glteo mayor y acompaado por su arteria concomitante. En el fmur cursa por la cara posterior del aductor magno y est cubierto y cruzado mediolateralmente por la cabeza larga del bceps. En el ngulo superior de la fosa popltea, se divide en sus dos componentes: nervios fibular comn y tibial. Esta divisin puede hacerse a un nivel ms alto e incluso en la pelvis, en cuyo caso el fibular comn atraviesa el piriforme en el foramen isquitico mayor. Ramos. Da ramos articulares para la cadera y ramos musculares a los msculos del grupo posterior del fmur, casi todos originados medialmente del componente tibial: dos nervios para el semitendinoso y la cabeza larga del bceps, uno comn para el semimembranoso y la parte isquitica del aductor magno; slo una ramo lateral se origina del contingente fibular, para la cabeza corta del bceps. El territorio motor son todos los msculos de la regin posterior del muslo.

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Nervio Fibular Comn Tambin llamado citico poplteo externo proviene de las partes dorsales de L4, L5, S1 y S2. Desciende por el borde superolateral de la fosa popltea, alejndose del nervio tibial; pasa superficialmente a la cabeza lateral del gastrocnemio, siguiendo el borde medial del tendn del bceps; cruza la cara posterior de la cabeza de la fbula donde es fcilmente vulnerable, y cubierto slo por la facial crural; atraviesa el septo intermuscular crural posterior y contornea el cuello de la fbula, cubierto por el origen del msculo fibular largo; en este sitio se divide en sus dos ramos terminales: nervio fibular superficial y fibular profundo. Ramos. Provee ramos articulares para la rodilla, usualmente en nmero de tres, que acompaan las arterias geniculares laterales superior e inferior y recurrente tibial anterior. El nervio cutneo sural lateral da inervacin a los dos tercios superiores de la cara posterolateral de la pierna. El ramo comunicante fibular se origina cerca de la cabeza de la fbula, desciende sobre la cabeza lateral del gastrocnemio y se une en el tercio medio de la pierna, al nervio cutneo sural medial, ramo del tibial, para formar el nervio sural. El territorio motor comprende los msculos del grupo anterolateral de la pierna y el territorio sensorial abarca la cara lateral de la pierna y el dorso del pie.

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Nervio Fibular Superficial Desciende verticalmente por delante de la cara lateral de la fbula, en el espesor del fibular largo y luego entre ste y el fibular corto; atraviesa la fascia crural en su tercio inferior y se divide en nervios cutneos dorsales, medial e intermedio del pie. Ramos. El nervio fibular superficial da ramos musculares para los msculos fibulares y ramos cutneos para la parte inferior de la cara lateral de la pierna y termina dando los nervio cutneos dorsales medial e intermedio del pie que descienden por delante de los retinculos de los msculos extensores, pasan al dorso del pie y se dividen en nervios digitales dorsales del pie; el nervio cutneo dorsal medial se divide en los nervios digitales para el lado medial del hlux y los lados adyacentes de los dedos II y III; el nervio cutneo dorsal intermedio provee los nervios digitales para los lados adyacentes de los dedos III, IV y V. Los nervios digitales inervan el dorso de todos los dedos, excepto la parte lateral del V dedo suplido por el nervio sural, y los lados adyacentes del halux y II dedo, suplidos por el fibular profundo; el dorso de la falange distal es inervada por los nervios digitales plantares correspondientes. El territorio motor comprende los fibulares corto y largo.El territorio sensorial abarca la cara lateral de la pierna, el dorso del pie, parte medial del halux y lados adyacentes del II al V dedo, por detrs de las falnges distales. Puede haber variaciones en los dedos.

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Nervio Fibular Profundo Tambin conocido como tibial anterior. Contina la direccin del nervio fibular comn hacia abajo y adelante, entre la fbula y la parte proximal del fibular largo; atraviesa el septo intermuscular anterior, el origen del externos largo de los dedos y desciende por delante de la membrana intersea, cubierto por el extensor largo de los dedos y el extensor largo del hlux; en este trayecto el nervio cruza muy oblicuamente a la arteria tibial anterior, pasando lateromedialmente por delante de ella. Cruza la articulacin crurotalar por debajo de los retinculos extensores, luego el dorso del pie en compaa de la arteria dorsal del pie y termina en el primer espacio interdigital, dividindose en los nervio digitales dorsales, lateral del halux y medial del II dedo. En la pierna da ramos musculares para los msculos del grupo anterior y un ramo para la articulacin tibiotalar; en el pie, inerva el extensor corto de los dedos, lar articulaciones del tarso, las cuatro articulaciones metatarsofalngicas mediales y accesoriamente los dos msculos interseos dorsales mediales. El territorio motor comprende el tibial anterior, extensores largo del halux y de los dedos, el tercer fibular, extensor breve de los dedos y accesoriamente los dos interseos dorsales mediales.El territorio sensorial abarca la parte distal del I espacio interseo y los lados adyacentes del I y II dedos, excepto las falanges distales. Nervio Tibial Proviene de las partes anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3. Desciende a lo largo del eje vertical de la fosa popltea, superficial y cubierto slo por la fascia lata, en compaa de los vasos poplteos, situados ms profundos y medialmente; se introduce por delante del gastrocnemio y del arco del sleo y desciende sobre los msculos tibial posteror y flexor largo de los dedos y luego sobre la cara posterior de la tibia, acompaado por los vasos tibiales posteriores a los cuales cruza, para situarse lateralmente a ellos. Pasa por debajo del retinculo flexor, en un compartimiento propio para l y los vasos tibiales posteriores, en el punto medio dentre el malolo medial y el tendn calcneo, y termina dividindose en nervios plantares medial y lateral. Ramos. En la fosa popltea, el nervio tibial da ramos articulares para la rodilla, usualmente en nmero de tres, que acompaan a las arterias geniculares mediales superior e inferior y media. Los ramos musculares se distribuyen en las cabezas del gastrocnemio, el plantas, sleo y poplteo; el ramo para el poplteo contornea el borde inferior del msculo para penetrar por su cara anterior y emite el nervio interseo crural que desciende por la cra posterior de la membrana intersea para llegar hasta la sindesmosis tibiofibular y la tibiotalar. El nervio cutneo sural medial desciende entre las dos cabezas del gastrocnemio para unirse al ramo comunicante peroneo del nervio fibular comn, y formar el nervio sural; este ltimo perfora la fascia crural en el tercio medio de la pierna, desciende con la vena safena parva por el borde lateral del 48

tendn calcneo, contornea por detrs el malolo lateral y termina como nervio cutneo dorsal lateral en el borde lateral del pie. El nervio sural se distribuye en la piel de la regin posterolateral del tercio inferior de la pierna y emite ramos calcneos laterales par el taln; el nervio cutneo dorsal lateral a su vez se ramifica en el borde lateral del pie donde sus fibras se mezclan con las del nervio cutneo dorsal intermedio del peroneo superficial. En la pierna, el nervio tibial da ramos musculares para el sleo, tibial posterior y los flexores largo de los dedos y del halux; adems emite ramos calcneos mediales que perforan el retinculo flexor e inervan el integumento del taln y la parte posteromedial de la planta.

Nervio Plantar Medial Es el mayor de los ramos de bifurcacin del nervio tibial. Desde el borde inferior del retinculo flexor, se dirige hacia delante, cubierto inicialmente por el abductor del hlux; aparece luego en la planta entre el abductor del halux y el flexor breve de los dedos, a los cuales inerva, acompaado por la arteria del mismo nombre. Da ramos cutneos para el integumento de la parte medial de la planta y ramos articulares para las articulaciones del tarso y metatarso. A nivel del hueso escafoides se divide en cuatro nervio digitales plantares comunes. El primero se separa antes de los otros, emite un ramo para el flexor breve del hlux, unos ramos cutneos plantares y termina como nervio digital plantar propio en el borde medial del halux. Los tres restantaes pasan entre las divisiones de la aponeurosis plantar y se dividen por delante del espacio interseo en nervios digitales propios para las mitades adyacentes de los dedos I, II, III y IV; el segundo nervio digital comn inerva el I lumbrical y el 49

cuarto se une con el nervio plantar lateral. Cada nervio digital propio se distribuye en el dorso de la falange distal correspondiente. Nervio Plantar Lateral Cruza oblicuamente la planta del pie con la arteria del mismo nombre, entre el flexor corto de los dedos y el flexor accesorio al cual inerva; emerge entre el flexor accesorio y el abductor del V dedo. Emite ramos cutneos para la parte lateral de la planta y se divide en ramos superficial y profundo a nivel de la base del V metatarsiano. El ramo superficial se dirige hacia delante a lo largo del flexor breve del V dedo y se divide en ramos medial y lateral. El ramo lateral da fibras este msculo y se contina como nervio digital propio para el lado del V dedo; el ramo medial mforma el cuarto nervio digital comn que se comunica con el nervio plantar medial, inerva a veces los msculos interseos del IV espacio, y se divide en nervios digitales propios para los lados adyacentes del IV y V dedos. El ramo profundo contornea con la arteria plantar lateral, el borde lateral del flexor largo de lso dedos, atraviesa la planta entre los interseos y la cabeza oblicuo del aductor del halux, donde termina; da ramos articulares, ramos para los interseos, excepto a veces los del IV espacio, y ramos para los tres lumbricales laterales y el aductor del halux. El territorio motor del nervio tibial comprende los msculos gastrocnemio, sleo, plantar, poplteo, tibial posterior, flexores largos de los dedos y del halux.El territorio sensorial abarca la parte posterior de la pierna y lateral del pie. El territorio del nervio plantar medial es comparable al del nervio mediano en la mano. Su territorio motor comprende el abductor del halux, flexor corto del halux, flexor breve de los dedos y I Iumbrical.El territorio sensorial abarca el lado medial de la planta, la cara plantar de los tres y medio dedos mediales, y el dorso de la falange distal de los mismo dedos. El territorio del nervio plantar lateral es comparable al del nervio ulnar. Su territorio motor comprende todos los msculos del pie excepto los inervados por el plantar medial, o sean el abductor y flexor breve del dedo mnimo, el flexor accesorio, los tres lumbricales mediales, laterales, el abductor del halux y todos los interseos. El territorio sensorial abarca la parte lateral de la planta, la cara plantar de los uno y medio dedos laterales y el dorso de la falange distal de los mismos. Nervio Cutneo Perforante Recibe fibras de las partes posteriores de S2 y S3. Atraviesa la parte inferior del ligamento sacrotuberal y se refleja sobre el borde inferior del msculo glteo mayor para inervar la piel de la parte inferomedial de la regin gltea. Puede estar ausente, salir del nervio pudendo o del cutneo femoral posterior.

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Nervio Pudendo Recibe fibras de las partes anteriores de S2, S3 y S4. Sale de la pelvis entre el piriforme y el coccgeo, por la parte inferior del foramen isquitico mayor; emerge en la regin gltea sobre el ligamento sacroespinal, medialmente a los vasos pudendos internos y al nervio isquitico. Pasa al perineo por el foramen isquitico menor y cursa en el canal pudendo situado en la pared lateral de la fosa isquioanal; en este trayecto pasa a cuatro centmetros por encima del tber isquitico y acompaa a los vasos pudendos internos, usualmente situados por encima del nervio. En la fosa isquioanal, el nervio pudendo da los nervio rectales inferiores y perneales y contina como nervio dorsal del pene o del cltoris. Los nervios rectales inferiores, que pueden nacer independientemente del plexo sacro, atraviesan la pared medial del canal pudendo y la fosa isquioanal junto con los vasos homlogos; suplen el esfnter externo del ano, canal anal y el integumento perianal. Los nervio perianales alcanzan el diafragma urogenital, en cuyo borde divergen en dos ramos superficial y profundo. El ramo superficial origina los nervios escrotales o labiales posteriores, medial y lateral; estos ltimos perforan la fascia superficial del perineo para distribuirse en el integumento de la parte posterior del escroto o de los labios mayores, comunicando con los ramos perineales del nervio cutneo femoral posterior. El ramo profundo se divide al salir del canal pudendo en varios ramos: los posteriores suplen las fibras anteriores del esfnter externo y del elevador del ano; algunos atraviesan el diafragma urogenial para terminar en el transverso profundo del perineo y en el esfnter de la uretra; los otros pasan por el espacio perineal superficial para inervar los msculos transverso superficial del perineo, isquiocavernoso y bulboesponjoso; uno de ellos se prolonga en el bulbo y en el cuerpo esponjoso, para inervar su tejido erctil y la mucosa de la uretra. En el territorio cutneo perineal del nervio pudendo, las fibras de S2 se distribuyen por delante; las de S4, por atrs. Nervio Dorsal del Pene Contina la direccin del nervio pudendo, a lo largo del receso anterior de la fosa isquioanal. Sigue el ramo inferior del pubis, a travs del diafragma urogenital; da un ramo al cuerpo cavernoso del pene que perfora la fascia inferior del diafragma urogenital; cruza el borde anterior del ligamento transverso del perineo o perfora la fascia inferior del diafragma urogenital; pasa por debajo de la snfisis pbica y a travs del ligamento suspensorio del pene alcanza el dorso del pene.; en este trayecto cruza la arteria pudenda interna para seguir por su borde lateral. En el pene, el nervio cursa entre la fascia profunda del pene y la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos, lateralmente a la arteria homloga; el nervio dorsal del pene da ramos para el integumento del pene, el prepucio y el glande. En la mujer, el nervio dorsal del cltoris es mucho ms pequeo que el nervio dorsal del pene y tiene una distribucin anloga para el cltoris y su prepucio.

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Nervio Coccgeo Emerge junto con el ramo ventral del V sacro, por el hiato sacro, situndose inicialmente por fuera de la cavidad plvica. Ambos entran a la pelvis perforando las estructuras ligamentosas insertadas en el borde del hueso sacro y del hueso del cccix, perforan el msculo coccgeo y se unen en la cara plvica de este msculo con el ramo descendente de S4, formando el plexo coccgeo. Este plexo da los diminutos nervios anococcgeos que se dirigen hacia atrs, perforan el ligamento sacrotuberal y suplen el integumento de la regin del cccix.

ORGANIZACIN SEGMENTAL DE LOS NERVIOS ESPINALES La ordenacin segmental se conserva con ms claridad en sus territorios sensoriales que en su inervacin motora.

Distribucin segmental de la piel Refleja la ordenacin original embrionaria de los nervios adyacentes; cada nervio espinal inerva un rea de piel llamada dermatoma. Los dermatomas son fcilmente individualizados en el tronco y se reconocen con dificultad en los miembros.

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Inervacin Motora Cada nervio espinal inerva originalmente la musculatura derivada del miotoma del mismo segmento. Sin embargo, la fusin de miotomas adyacentes, el desarrollo de los msculos de lo miembros en el mismo mesodermo local, no permiten una referencia precisa a una segmentacin individual; adems, la mayora de los msculos reciben inervacin de ms de un segmento. 53

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