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Sndrome Compartimental
Compartimentos anatmicos so espaos bem-delimitados existentes no aparelho locomotor, cujas paredes so formadas por ossos e por estrutura osteofasciais, que so elementos relativamente inelsticos. Uma sndrome de compartimento desenvolve-se quando h aumento da presso no espao compartimental, de modo a comprometer a perfuso tissular e colocar em risco a viabilidade das estruturas a existentes (msculos, tendes, vasos e nervos). A presso intracompartimental pode ser aumentada em funo de causas internas (edema, hemorragia), de compresso extrnseca (enfaixamento) ou de aparelho gessado (presso sobre o membro) e pode atingir nveis superiores a 100 mmHg. O grau de leso depender da rapidez com que o aumento da presso se estabelece e por quanto tempo perdura. Dessa forma, quando h um trauma pode haver aumento da presso nesse local (compartimento) o qual pode levar isquemia e necrose dos tecidos dentro do compartimento. A presso normal em uma extremidade em repouso , normalmente menor que 15 mmHg, ocorrem repercusses circulatrias quando as presses so superiores a 25 mmHg e cessa o fluxo venoso quando a presso maior que 30 mmHg podendo haver sndrome compartimental

Etiologia e fisiopatologia
Em funo das fronteiras miofasciais, a sndrome compartimental mais freqente nas extremidades superior e inferior. Nestes, est particularmente associada a fraturas de tbia e fratura supracondiliana do mero em crianas. Mas alm da perna e do brao, pode acometer o p, por exemplo. Quando ocorre no membro superior, a seqela clssica a denominada contratura de isqumica de Volkmann, onde h o aspecto de mo em garra, devido a necrose muscular que substituda por tecido cicatricial, que mais tarde, sofre retrao e provoca deformidades distas.

As causas so multifatoriais e, historicamente, foram propostos muitos mecanismos para explicar sua patognese, como obstruo venosa, espasmo ou obstruo arterial, mas, atualmente, os vrios mecanismos foram substitudos por um nico: a elevao de presso intracompartimental em nveis suficientes para comprometer a microcirculao dos tecidos, sendo o substrato final representado pelo edema intersticial e intracelular; em outras palavras a isquemia muscular determina a liberao de histamina levando h um aumento da
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permeabilidade capilar, que incrementa o edema intramuscular e em conseqncia a presso intra-compartimental que em decorrncia da pequena complacncia das estruturas osteofasciais causa comprometimento da perfuso, levando ao sofrimento dos tecidos. A isquemia aguda, por sua vez, aumenta a permeabilidade capilar, o que aumenta o edema intersticial, levando ao aumento da isquemia. Instala-se um ciclo vicioso que, se mantido, leva destruio completa da musculatura e causa danos variveis aos nervos. Se muitos compartimentos forem afetados, desenvolve-se a sndrome do esmagamento, com insuficincia renal, choque e at morte. Entretanto, a leso muscular no ocorre apenas durante o perodo isqumico, mas tambm na fase de reperfuso, quando se inicia uma cascata de eventos celulares e sistmicos, hoje conhecida como sndrome de reperfuso. Um espectro variado de leses de partes moles, de ossos e de vasos pode iniciar uma sndrome compartimental. Procedimentos como enfaixamento e aparelhos gessados podem atuar como elementos compressores, e queimaduras trmicas ou eltricas predispem suas vtimas sndrome de compartimento.

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Quadro clnico
O quadro clnico varia conforme a fase em que o processo compressivo se encontra, podendo ir de queixas leves at situaes mais dramticas. Quando o indivduo est consciente, a queixa mais importante uma dor referida na regio do compartimento afetado, maior do que a dor esperada para a leso que ele tem. Essa dor crescente, muitas vezes de carter pulstil, causando no paciente um estado de intranqilidade que o leva a queixar-se permanentemente. Ele tende a manter a extremidade afetada imvel, mas percebe, nitidamente, que no melhora com a imobilizao. Ao contrrio, a situao pode agravar-se com o enfaixamento ou aparelho gessado. A dor distribui-se pelo segmento do membro que contm o compartimento e no fica restrita apenas ao local do traumatismo. palpao, a regio do compartimento apresenta-se tensa, a pele pode estar brilhante e quente, dando a impresso de celulite, e, nas fases avanadas, podem ocorrer flictenas. Quando enfaixamentos, gessos e curativos impedem o exame adequado do paciente, eles devem ser retirados, mesmo com o risco de se perder uma reduo, por exemplo. Os dedos podem estar mais quentes e o indivduo fica incapaz de moviment-los ativamente, ficando eles em flexo e a menor tentativa de estend-los causa dor intensa. O pulso costuma ser normal ou discretamente diminudo, no sendo considerado um bom parmetro de avaliao. Pode haver ainda parestesia associada.

Diagnstico
O diagnstico deve ser suspeitado sempre que um paciente se apresentar com queixas de dor crescente no membro, com as caractersticas j descritas, principalmente se tiver sofrido traumatismo, imobilizao ou cirurgia. importante lembrar que em nosso meio, alguns casos de sndrome compartimental esto associados a picadas de cobra (acidente ofdico). O mais importante para o diagnstico conhecer a possibilidade de que a sndrome de compartimento possa ocorrer, mesmo que no haja uma causa bvia, devendo o mdico atuar precocemente. O diagnstico diferencial mais importante so as afeces arteriais, obstrutivas ou semiobstrutivas que, tambm levando a isquemia, podem causar queixas semelhantes. Nesses casos, outros antecedentes e achados fsicos levam diferenciao.

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O quadro completo da sndrome de compartimento constitudo dos seguintes elementos: 1. Aumento da presso intra-compartimental; 2. Dor progressiva, intensa, espontnea, agravada com o estiramento passivo da extremidade e desproporcional leso de base; 3. Parestesia; 4. Paresia; 5. Colorao escurecida de pele na regio distal. Os sinais e sintomas tambm podem ser lembrados pelos 4 Ps (em ingls): Dor (pain); Palidez local; Paralisia do membro; *Pulso ausente. *No critrio de diagnstico e no caso de sndrome compartimental ele pode estar normal ou levemente diminudo.

Tratamento
A sndrome aguda de compartimento s tem um tratamento: a fasciotomia descompressiva de urgncia, que permitir a expanso dos tecidos, a normalizao da presso e, conseqentemente, reperfuso. A fasciotomia est indicada quando a presso intra-compartimental esta maior que 30 mmHg em um paciente normotenso, quando possvel a medida da presso intra-compartimental deve ser realizada, caso contrario a conduta deve ser realizada baseada no quando clnico, devendo assim, a fasciotomia ser feita precocemente com tolerncia mxima de 6 horas. O mais importante atuar preventivamente, evitando situaes que predisponham compresso, evitando enfaixamentos apertados, aparelhos gessados incorretos, posies inadequadas durante a cirurgia e uso prolongado do garrote cirrgico. Medidas simples como drenagem postural, movimentao ativa precoce da extremidade e abertura do gesso podem evitar o desencadeamento da sndrome compartimental. As reconstrues arteriais, as fraturas graves e alguns procedimentos ortopdicos devem ser acompanhados de fasciotomias profilticas. A fasciotomia deve ser realizada em todos os compartimentos afetados. A abertura ampla da pele e a limpeza do compartimento so feitas nos casos mais avanados. Nos casos tpicos, ao ser seccionada, a musculatura extrui-se pela inciso. A prpria pele pode transformar-se em um elemento de constrio e deve ser deixada aberta. Se j houver tecido necrtico ou desvitalizado, ele deve ser removido. Conforme o caso pode haver necessidade de debridamentos adicionais realizados nos dias seguintes. Quando a inciso fica aberta, deve-se proteg-la com antibiticos sistmicos aplicados via endovenosa, e, no caso de fratura a fixao externa esta indicada. Em sntese, deve-se abrir os compartimentos com fasciotomia para evitar a necrose expondo musculatura. Este procedimento deve ser feito em carter de emergncia, com tolerncia mxima de seis horas.
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