2007 Informe Sobre Derecho A La Salud 2007 Situacion Del Derecho A La Atencion Sanitaria CONVITE

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007
Situacin del Derecho a la Atencin Sanitaria
Organizaciones Miembros del Observatorio Convite A.C. Accin Solidaria (ACSOL) Asociacin Larense para la Planificacin Familiar (ALAPLAF) Coalicin de Organizaciones No Gubernamentales por el Derecho a la Salud (CODEVIDA) Comit de Derechos Humanos del Estado Vargas (CODHEVA) Programa Venezolano de Educacin-Accin en Derechos Humanos (PROVEA) Nuevo Amanecer del Grupo Social Cesap Unin Vecinal para la Participacin Ciudadana Asociacin Civil Una Mano Amiga de la Familia (ACUMAF) Unidad de Polticas Pblicas de la Universidad Simn Bolvar (USB) Equipo de Monitoreo Nacional Yolanda DElia Luis Francisco Cabezas Jorge Luis Olivares Darwin Surez Bustamante Marcy Pea Isaya Camilo Malav (Pgina Web) Carlos Hernndez Rojas y Jeinny Marlene Bolvar (Base de Datos) Equipo de Monitoreo Local Noris Correa (CODHEVA) Mauricio Gutirrez (ACSOL) Zoraida Pacheco (Unin Vecinal para la Participacin Ciudadana) Olindo Fernndez (ALAPLAF) Ramn Colina y Janeth Sayago (Nuevo Amanecer) Colaboradores: Marino Gonzlez (Unidad de Polticas Pblicas-US) Ana Isabel Valarino (Unidad de Polticas Pblicas-USB) Antonio Gonzlez Plessmann (Asesor Derechos Humanos) Silvia Salvato (Asesora Gasto en Salud) Jose Luis Fernndez-Shaw (Asesor Estadsticas en Salud) Editorial Convite, A.C. Diseo grfico: Helena Maso Impresin: Textografa Jamer, C.A. ISBN: 978-980-7117-01-2 Depsito Legal: If 25220073003558 Octubre 2007 Reservados los derechos a Convite A.C.
ndice
Resumen Ejecutivo Introduccin I. Marco Conceptual-Normativo El Concepto de Salud La normativa internacional en el derecho a la salud La salud como derecho humano integral e inclusivo Las obligaciones del Estado con el derecho a la salud Los principios normativos del derecho a la salud II. Marco Metodolgico Las normas, los campos y los planos de observacin Las categoras para el anlisis de la observacin Las fuentes de informacin e instrumentos III. El Derecho a la Salud en la Atencin Sanitaria El derecho a la atencin sanitaria El derecho a la no discriminacin El derecho a la equidad sanitaria y financiera El derecho a la promocin sanitaria de la salud El derecho a la participacin en salud IV. Conclusiones y recomendaciones Recomendaciones de este informe Anexos Bibliografa Pginas web consultadas 5 11 13 13 20 26 29 31 53 54 58 60 65 66 106 108 116 118 121 128 131 245 250
Resumen Ejecutivo
El Informe sobre el derecho a la salud en Venezuela 2007, tiene por objetivo observar la situacin del derecho a la atencin sanitaria en Venezuela en el marco de la normativa internacional sobre derechos humanos. Con este propsito se revisaron ms de 70 normas internacionales, en su mayora suscritas y ratificadas por el Estado venezolano, a fin de construir las bases de referencia para construir el proceso de observacin y definir los parmetros de evaluacin sobre los esfuerzos dirigidos a la realizacin progresiva de este derecho en el pas. Estas mismas bases constituyen un aporte por si solo para contribuir al conocimiento de este derecho y a su aplicacin con fines de exigibilidad por parte de los ciudadanos, usuarios y comunidades. De estas referencias es importante resaltar el carcter inclusivo e integral del derecho a la salud. Desde que fuera definido en los aos cuarenta por la Organizacin Mundial de la Salud como el derecho al mayor grado posible de bienestar, hoy se entiende como un derecho donde estn comprometidos el derecho a la vida y el derecho a la libertad de decidir sobre el cuerpo y la forma de vida ms satisfactoria. Tales referencias convierten el derecho a la salud en una norma absoluta y exigible por parte de cada persona individualmente, desde el punto de vista de la doctrina de los derechos humanos. Los principios que logran traducir estas normas en garantas que debe cumplir el Estado, son la universalidad, la equidad, la promocin y la participacin. En esta primera experiencia de observacin se tomaron en cuenta 10 normas del derecho sanitario: el reconocimiento constitucional y legal, la universalidad de las estructuras sanitarias, la no discriminacin, la accesibilidad de los servicios, la proteccin financiera, la asequibilidad econmica a la atencin, la informacin y educacin en salud, la promocin de la salud hacia los entornos comunitarios, la participacin en la gestin sanitaria y las facilidades a la exigibilidad del derecho. La observacin abarc acciones del Estado en materia de atencin sanitaria a nivel nacional entre los aos 1999 y 2007, a travs de fuentes documen-
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situacin del Derecho en el campo de la Atencin Sanitaria
tales y seguimiento a prensa. A nivel local, se levantaron encuestas en 11 comunidades de sectores populares ubicadas en 4 estados del pas (Distrito Capital, Vargas, Lara y Zulia). Las encuestas fueron aplicadas a 80 familias, 33 establecimientos de salud y 26 organizaciones comunitarias. Se constituyeron equipos de monitores locales con participacin de organizaciones de cada estado y voluntarios de las comunidades. Esta experiencia constituye una actividad del Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, integrado por organizaciones de desarrollo social, derechos humanos y acadmicas que trabajan en el campo del derecho a la salud.
Derecho a la atencin sanitaria

La realizacin del derecho a la atencin sanitaria en Venezuela presenta avances en materia normativa y estancamiento en los procesos institucionales para llevar a la prctica estas normas. Los avances se muestran en los contenidos constitucionales vigentes. Sin embargo estos avances tienen un alcance todava limitado. La constitucin dispone la aplicacin de los principios a la prestacin directa de servicios por parte de los organismos pblicos. En la doctrina internacional de los derechos humanos, correspondera a las normas con rango constitucional que stos se apliquen a la globalidad de las estructuras sanitarias, de tal manera que los ciudadanos puedan contar con la disponibilidad de medios sanitarios suficientes, oportunos y accesibles en cualquier lugar del territorio y bajo cualquier circunstancia. La puesta en prctica de la normativa constitucional vigente presenta atrasos considerables que afectan el ejercicio del derecho y debilitan su exigibilidad. Todava no existe el marco regulatorio para instrumentar lo que dicta la norma en el campo de la salud. Ello deja sin efecto prctico las garantas constitucionales y a los ciudadanos sin recursos legales para reclamarlas. En la actualidad existen varios sistemas sanitarios separados, sin comunicacin ni coordinacin funcional y territorial entre ellos. Cada sistema responde a una autoridad gubernamental diferente. Por lo tanto, otra limitacin al cumplimiento de la norma, es la ausencia de una autoridad pblica nacional responsable de las distintas prcticas sanitarias a nivel nacional. Se espera todava por la aprobacin de un proyecto de ley, cuyo texto en este momento hace nfasis en la constitucin de un sistema sanitario pblico centralizado y organizado de acuerdo con la estructura de la Misin Barrio Adentro. Por el momento, el sistema barrio adentro y el sistema tradicional pblico se encuentran funcionalmente separados, aumentando as la fragmentacin del sistema global. Sin embargo, la forma como se ha venido implementando, la gran cantidad de recursos invertidos y su continuidad en el tiempo parecen indicar que la misin tiene como fin sustituir el sistema sanitario pblico tradicional y no el de integrarse a ste. Los datos muestran un dficit importante en infraestructura sanitaria. Para el 2004, el dficit de ambulatorios de atencin primaria y especializada era el doble de los que existen actual-
Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud
mente en el pas. La mayora del personal en salud considera que los centros no son suficientes para atender la demanda de usuarios. Se suman los dficits en materiales e insumos, y en personal especializado. Los consultorios populares de la Misin Barrio Adentro, ampliaron las opciones de atencin sanitaria gratuita. Las personas entrevistadas valoran esto como un cambio favorable para su salud. No obstante, los consultorios siguen presentando severas limitaciones de espacio y de condiciones para la atencin. Lo que dicen las cifras es que el 50% de las familias de las comunidades usan los consultorios, pero tambin continan asistiendo en un 47% a los hospitales pblicos, aunque hayan problemas de calidad de insumos y equipos, limitaciones de espacio, horarios de atencin restrictivos y largos tiempos de espera. Desde el ao 1999, la participacin del presupuesto ordinario pblico que maneja el Ministerio de Salud se ha mantenido por debajo del 2%. En dlares constituye uno de los gastos ms bajos del mundo, situado en 122$ por persona para el 2006. Este es, ciertamente, el presupuesto ms elevado en comparacin con el gasto de otros sistemas pblicos, pero tambin es el ms bajo desde el punto de vista del gasto por persona. Segn las propias declaraciones de las autoridades pblicas durante estos aos, el presupuesto histrico asignado al sector salud es insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema pblico sanitario. Estudios indican que la inversin pblica en salud para garantizar una atencin primaria gratuita a toda la poblacin, debera estar entre 7% y 10% del PIB. Por otra parte, el gasto privado es muy superior al pblico. Este representa aproximadamente un 3% del PIB. Las tres cuartas partes del financiamiento destinado a la salud en Venezuela provienen de fuentes privadas. Las transferencias del Estado en salud a las familias se encuentran alrededor del 40% del gasto familiar y no han variado mucho en el tiempo. El 86% de las familias entrevistadas para este informe afirmaron que el mayor gasto en salud se destina a medicinas. Adicionalmente, el 70% de las personas hacen frecuentemente gastos de salud en servicios pblicos. Ello es corroborado por el propio personal de salud, lo cuales afirman en ms de un 50% que de vez en cuando piden colaboraciones a los usuarios.
Derecho a la no discriminacin
En la situacin se observan dos formas de discriminacin en salud. La primera ocurre cuando no se pueden usar los servicios o seguir un tratamiento prescrito por falta de dinero o, cuando se niega la atencin pblica a causa de la insuficiencia de insumos o medicamentos. En las entrevistas hechas para este informe, el 25% de las familias reportaron haber sido afectados por la negacin de atencin mdica. El 12,5% de estas familias afirmaron que tal situacin ocurri en hospitales pblicos y, una pequea proporcin, en centros de barrio adentro. La segunda es la discriminacin personal. Aunque no se precis para esta experiencia el motivo principal de discriminacin, en las encuestas levantadas se encontr que el 16,3% de las familias ha recibido tratos discriminatorios o degradantes. El 100% de estas situaciones ocurrieron en hospitales pblicos.
Derecho a la equidad sanitaria y financiera

As como el principio de universalidad est lejos de cumplirse, tambin persisten situaciones de inequidad en la distribucin de los costos de cobertura por grupos de poblacin. Mientras el gasto en salud de la poblacin que asiste a centros sanitarios pblicos, est alrededor de 100 mil bolvares por persona, el gasto de una persona cubierta por sistemas de aseguramiento pblico puede alcanzar hasta ms de 1 milln de bolvares. De hecho, en los ltimos aos, los aportes que realizan los organismos pblicos como patronos, para cubrir las cotizaciones de sus empleados y obreros en el IVSS, son similares a los aportes que esta poblacin recibe de los mismos organismos, en plizas privadas de HCM. Ello muestra fuertes inequidades financieras y discriminacin en el acceso a la atencin. Las coberturas de atencin tambin son inequitativas. El IVSS, cuenta con la red de centros sanitarios de ms alta tecnologa en el sistema pblico y apenas cubre formalmente al 34% de la poblacin total. La red de centros de segundo y tercer nivel de la misin barrio adentro ha hecho que los servicios de alta tecnologa lleguen ms a los sectores populares, pero el nmero de estos centros es muy bajo para cubrir la demanda. El 38,5% de las familias tienen un integrante con discapacidad crnica. Sin embargo, el personal de salud entrevistado dijo no contar con servicios suficientes ni adecuados para esta poblacin. Igualmente ocurre con los/as adolescentes en general, y en particular con las adolescentes embarazadas y los que presentan problemas adictivos, para las cuales no existen servicios aceptables ni adecuados.
Derecho a la promocin de la salud

La mayora de los entrevistados sealaron que la informacin y la educacin en salud forman parte de los servicios que prestan regularmente los centros sanitarios. El personal de salud y las organizaciones afirmaron estar realizando en conjunto un intenso trabajo en materia de prevencin y saneamiento ambiental. No obstante, estas acciones parecen insuficientes para contrarrestar la naturaleza de los problemas de salud pblica que ellos mismos indican. Para los primeros, los problemas son: la poca actividad fsica de las personas, el aislamiento geogrfico de las comunidades, el hacinamiento, la exclusin social, los problemas ambientales y la violencia. Para las familias son: los problemas ambientales, la falta de medios de subsistencia, el escaso tiempo para el descanso y la recreacin, las deficiencias de los servicios de aseo urbano y de telfono.
Derecho a la participacin en salud

La participacin es uno de los principios fundamentales del derecho sanitario reconocido en el marco constitucional vigente. En los estudios realizados sobre los comits de salud, se ha encontrado: una gran cantidad de tareas relacionadas con la gestin de los consultorios a cargo de estos comits; horarios establecidos y cargas importantes de trabajo sin ninguna retribucin; conflictos comunitarios derivados de la formalizacin de los comits como contrapartes autorizadas de la gestin de los consultorios, ante las autoridades venezolanas
y cubanas; dificultades de los comits para hacer valer compromisos y responsabilidades de las autoridades nacionales y locales con el suministro regular de insumos e implementos necesarios para el funcionamiento de los consultorios. La participacin en salud es ms una iniciativa inducida por la convocatoria a reuniones con autoridades que por iniciativas autnomas. La mayora de las personas no han pertenecido nunca a organizaciones comunitarias, pero si las han consultado sobre problemas sanitarios de la comunidad. Aquellas personas que se han involucrado en actividades relacionadas con la defensa del derecho o con solicitudes a las autoridades, no reciben respuesta o no han logrado resultados satisfactorios. En este sentido, la mayor restriccin que las comunidades observan en la participacin es el silencio administrativo con el cual se manejan las autoridades pblicas para eludir responsabilidades. A partir de las conclusiones sealadas anteriormente, se hacen las siguientes recomendaciones: a) Avanzar en la discusin y aprobacin de una ley marco de salud, aprovechando la oportunidad para ampliar los alcances del derecho sanitario. La formulacin del derecho no debe restringirse a los servicios sanitarios que presta el Estado. Por el contrario, afianzar el derecho sanitario como derecho humano supone convertirlo en una norma superior al Estado, garantizado por ste en el marco ms amplio de relaciones que establezcan los ciudadanos con el sistema sanitario. b) Evaluar la situacin del derecho a la atencin sanitaria desde un punto de vista global, a fin de tomar decisiones de poltica que permitan alcanzar la mayor universalidad posible junto con el mayor grado de proteccin y equidad financiera posible, por la va de la gratuidad en los servicios sanitarios pblicos y la asequibilidad contributiva en los sistemas de aseguramiento pblico y privado. c) Revisar los fines sustitutivos de la Misin Barrio Adentro respecto al sistema sanitario pblico tradicional. Lo que urge en Venezuela es lograr un esquema de integracin sanitaria que permita la comunicacin, coordinacin y cooperacin entre sistemas, de tal manera que las personas encuentren soluciones a sus necesidades de atencin, en el tiempo que se requieran. En este punto, es importante tomar en cuenta lo siguiente: La centralizacin no asegura integracin. Las disposiciones constitucionales establecen que el sistema pblico nacional de salud debe ser intersectorial, descentralizado y participativo, justamente para dar cabida a todas las posibilidades de relacin ms cercanas con las personas y con el conocimiento vlido acerca de su realidad y decisiones en el marco de reglas democrticas. La integracin, como ocurre en sistemas sanitarios pblicos de otros pases, incluye al sector privado, lo cual no atenta contra los fines pblicos. El afianzamiento del derecho sanitario como derecho humano, abre el campo de la salud a reglas donde el Estado se rige por las normas del derecho y acta apegado a su cumplimiento. La integracin de la Misin Barrio Adentro comprende valorar su aporte al mejoramiento de la salud y la calidad de vida, as como abandonar lo que no est dirigido a
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este propsito. El Ministerio de Salud es la autoridad pblica nacional, por lo cual sera prudente que la coordinacin del sistema de barrio adentro sea ejercida plenamente por este organismo. d) Evaluar el presupuesto nacional y proyectarlo en metas de universalidad, proteccin y equidad alcanzables a lo largo del tiempo. Esto supone contar con un plan nacional sanitario que incorpore al universo de la poblacin, establezca claramente los dficits a cubrir y la reduccin de las disparidades de recursos y de estados de salud por grupos poblacionales. Tambin implica compromisos pblicos con polticas nacionales que den igual valor a la salud pblica y a los servicios personales, as como a la transversalizacin de la salud en todas aquellas reas y capacidades requeridas para elevar su mejoramiento. e) Acercar a los ciudadanos instrumentos y mecanismos pblicos independientes de los rganos ejecutores del Estado, para generar confianza en las instituciones pblicas y fortalecer el ejercicio de la exigibilidad del derecho, dentro de las normas que se deriven de ste en la doctrina internacional, en las disposiciones constitucionales y en los tratados y convenios internacionales a las cuales est obligado el Estado venezolano.
Introduccin
Este Informe sobre el Derecho a la Salud 2007, fue elaborado por el Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud que agrupa a organizaciones de desarrollo social, derechos humanos, comunitarias y acadmicas. El Observatorio se constituye en el mes de mayo del ao 2007, organizando equipos nacionales y locales de monitoreo para trabajar en forma asociada por la defensa y exigibilidad del derecho a la salud. Los fines de esta alianza son:
Fortalecer la prctica y exigibilidad del derecho a la salud en Venezuela, dentro del marco internacional y nacional de los derechos humanos. Trabajar una agenda de temas que aporten al cumplimiento de principios, garantas, ejercicio y satisfaccin del derecho a la salud, puesta al servicio de todos los ciudadanos, usuarios y comunidades para informarse, generar conocimiento y desarrollar acciones de incidencia pblica. Crear una instancia independiente que realiza procesos de observacin desde las organizaciones civiles y acadmicas, y es un lugar de participacin y encuentro abierto para todas las personas y organizaciones con inters en el derecho a la salud, dentro del cual pueden asociarse y promover actividades.
El objetivo de este informe es hacer una evaluacin del derecho sanitario en Venezuela, dentro del marco de la normativa internacional sobre derechos humanos suscrita por el Estado venezolano. La actividad de observacin se realiz durante los meses de mayo y julio del ao 2007 y consisti en la revisin de fuentes documentales, el seguimiento a prensa y el levantamiento de informacin en 11 comunidades de cuatro estados del pas (Distrito Capital, Vargas, Zulia y Lara). El campo del derecho a la salud es muy amplio; para fines de este Informe se eligi el sector sanitario por presentar en Venezuela problemas crticos que se han arrastrado durante largo tiempo. El resultado es una primera aproximacin al sistema sanitario venezolano desde un enfoque de derechos, que servir para fijar criterios e identificar los puntos clave donde
habr que insistir para contribuir a que se conozca el derecho, avanzar en la defensa de garantas bsicas y fortalecer las iniciativas comunitarias en materia de exigibilidad. El Informe esta dividido en cuatro captulos. El primero trabaja el marco conceptual-normativo para entender el derecho a la salud como un derecho humano. En este capitulo se recoge el contenido de 79 instrumentos normativos internacionales y la doctrina internacional existente sobre el derecho a la salud. El segundo captulo es un resumen del marco metodolgico diseado a partir de los conceptos del primer captulo. Este marco se concibi como mtodo de observacin general, que podr ser utilizado para realizar otras experiencias. En el tercer captulo se presentan los resultados de la observacin, organizado en los cuatro principios que rigen el derecho: universalidad, equidad, promocin y participacin. Finalmente, el cuarto captulo contiene las conclusiones y recomendaciones. El Informe tambin puede ser consultado en la pgina web: www.observatoriodesalud.org.ve
I Marco Conceptual-Normativo
El Concepto de Salud
En 1946, la OMS1 defini la salud como: un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades2. Desde entonces la salud se concibe como una dimensin de la vida que condensa una gran cantidad de elementos y factores vitales para la existencia y la autonoma de las personas. Por ello mismo, posee una enorme potencia integradora de los aspectos que son necesarios para la libertad y para alcanzar una vida satisfactoria, adems de representar un valor que apunta hacia el respeto, cuidado y proteccin de la misma vida. Dentro de este concepto, Provea3 (1999; 8) define la salud en sus caractersticas integrales: Cuando hablamos de salud nos referimos a la salud de nuestros cuerpos, a la salud de nuestras mentes y del medio social y ambiental en que vivimos, es decir, la salud no es slo no tener enfermedad. Entre los elementos y factores involucrados en la salud, Provea (1999; 9) menciona la salud fsica y mental adecuada, un medio ambiente sano, una alimentacin completa y balanceada, un trabajo digno, bien remunerado y en condiciones higinicas y seguras, un sistema de seguridad social que cubra necesidades bsicas, una vivienda digna que rena condiciones sanitarias ptimas, una educacin gratuita y adecuada, el descanso, la recreacin, el deporte y la vida cultural. Asimismo, la OMS (2002) relaciona la integralidad de la salud con tres garantas de las cuales depende:
1 Las siglas corresponden a la Organizacin Mundial de la Salud, organismo internacional dedicado a la salud a nivel mundial fundado en el ao 1946 y el cual lo integran representantes de gobiernos que actan como miembros de la organizacin. 2 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1946. 3 Las siglas corresponden al Programa Venezolano de Educacin-Accin en Derechos Humanos, organizacin de derechos humanos fundada en 1988 que hace seguimiento al respeto, proteccin y satisfaccin del derecho a la salud en Venezuela.
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El ejercicio de la libertad, entendiendo que cualquier elemento que vulnere el libre desenvolvimiento de las personas tiene consecuencias negativas sobre la salud. Entre stos se encuentran la violencia, la tortura y la esclavitud y toda prctica opresiva, el ser sometido a tratamientos o experimentos mdicos sin consentimiento, al igual que las restricciones o vulneraciones a la participacin, la asociacin y la informacin de las personas. La procura de medios para realizar la salud, a travs de polticas y programas sanitarios, el acceso a informacin y conocimiento, y a polticas y procesos de desarrollo que aseguren el bienestar social y material de las personas y promuevan una mejor calidad de vida a lo largo de los ciclos que comprende sta, tanto en lo personal como en los entornos familiares, sociales, econmicos, ambientales, polticos y culturales. La reduccin o eliminacin de todos los factores que pueden generar una mala salud, tales como las prcticas nocivas, los riesgos sociales y ambientales, la discriminacin, la estigmatizacin, la exclusin y la desigualdad de oportunidades tanto en el acceso a medios sanitarios, sociales y econmicos, como al desarrollo de las capacidades individuales y colectivas para realizar la salud.
Otra perspectiva que complementa los conceptos de salud anteriores, y que tambin se encuentra en instrumentos y documentos de poltica de la OMS, es que la salud no significa solamente alcanzar un determinado estado en las personas. No se limita al objetivo de estar sano o tener una buena salud. La salud debe entenderse ms bien como una capacidad que desarrollan las personas permanentemente y que depende de la conjuncin de diferentes aspectos interrelacionados: Los valores y decisiones de cada persona sobre sus opciones de vida; El grado de dominio o control de cada persona sobre los elementos y factores involucrados en la realizacin de sus vidas, incluyendo el propio cuerpo y el desenvolvimiento en las esferas econmica, social, poltica, ambiental y cultural; La responsabilidad de los sistemas y estructuras sobre las cuales tiene autoridad el Estado para que todas las personas desarrollen la salud. Esta perspectiva destaca el carcter promocional de la salud, entendiendo por promocin que las polticas, acciones y estrategias deben estar dirigidas al alcance de el grado mximo de salud posible o el nivel ms alto de salud posible, lo cual supone que todas las personas puedan desarrollar al mximo las potencialidades o funcionamientos humanos y convertirlas en habilidades para alcanzar una vida digna como personas y la mayor autonoma fsica, mental, social, poltica y econmica en sus vidas. Dentro de la perspectiva promocional, la Carta de Ottawa4 define la salud en los siguientes trminos: La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a s mismo y a los dems, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miem4 Declaracin de los pases miembros de la OMS en 1986 sobre la Promocin de la Salud.
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bros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. De esta manera, la promocin comprende: El desarrollo de la capacidad para el cuidado, proteccin y realizacin de una vida sana, incluyendo los valores, decisiones y comportamientos de las personas. La garanta de los medios destinados al bienestar y calidad de vida de las personas, considerando el acceso a la atencin de la salud en el plazo ms breve posible5. La adopcin de estrategias y accion es de esfuerzo conjunto entre el Estado, las personas y las comunidades para desarrollar la mayor capacidad de salud.
De hecho, la OMS public en el ao 2001 una nueva norma internacional para evaluar y establecer la salud de las personas. Esta norma clasifica la salud, no por los estados de enfermedad sino por los estados de funcionalidad de las personas, que comprenden tanto las funciones biolgicas o corporales, como las funciones relacionadas con la actividad y los ambientes donde se desenvuelven las personas. La CIF (Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud), como se le conoce, complementa la CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades) y trasciende la esfera de la mortalidad y las enfermedades. Por este mtodo se describe cmo viven las personas su salud, el grado de dominio que han logrado sobre la salud y sobre los aspectos relacionados con sta6.
5 Mary Robinson, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. 6 En: http://64.202.117.184/product.php?productid=638&cat=0&page=1
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Tabla 1: Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)

Dominio de funciones y estructurales corporales Mentales y nerviosas Sensoriales (Ojo, Odo) Dominio de la actividad humana Aprendizaje y aplicacin del conocimiento Tareas sencillas o complejas y demandas Comunicacin Movilidad Dominio de ambientes sociales Productos y tecnologa Entorno natural y cambios en el entorno por actividad humana Apoyo y relaciones Actitudes
Voz y habla Cardiovasculares, hematolgicas, inmunolgicas y respiratorias Digestivas, metablicas y endocrinas Genitourinarias y reproductoras Neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movimiento Piel y estructuras relacionadas
Autocuidado Vida domstica Interacciones y relaciones interpersonales Vida social y econmica Vida comunitaria, social y cvica
Servicios, sistemas y polticas
En este sentido, un concepto sobre la salud basado en el enfoque de capacidad, es el que utiliza IEPALA (2007):
El concepto de salud humana debe ser entendido como la capacidad para apropiarse y poseer el propio cuerpo. Si somos en un cuerpo y somos un cuerpo, la salud consistir en que el yo, el contenido, sea amo y seor del marco fsico que lo contiene. La enfermedad en tanto disminucin de aquella capacidad de apropiacin, produce la desapoderacin del propio cuerpo con relacin al yo... La vida en un cuerpo enfermo es una vida menos plena, y que exige, en nombre de la dignidad humana, del auxilio exterior para realizarse.
En lo que se refiere a los sistemas de salud, el Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS para el ao 2000 expresa que los principales objetivos de los sistemas sanitarios son: La mejora del nivel de salud de toda la poblacin y durante todo el ciclo de vida. La proteccin y equidad financiera de todas las personas contra los costos de la mala salud. La capacidad de respuesta a las expectativas de las personas.
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Con el fin de medir la mejora del nivel general de salud, en este Informe se utilizaron dos indicadores globales que expresan la capacidad de salud de la poblacin en trminos de aos de vida sin discapacidades y su distribucin por grupos poblacionales, dando una perspectiva distinta a los indicadores tradicionales de fallecimientos y personas enfermas. Estos indicadores fueron: la esperanza de vida ajustada en funcin de la discapacidad7 (EVAD) y los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD). En este mismo Informe, el objetivo de capacidad de respuesta en los sistemas sanitarios se relacion con los siguientes objetivos especficos: El respeto a la dignidad de las personas. La confidencialidad. La autonoma para participar en las decisiones sobre la propia salud, incluyendo facilitar la decisin con respecto a tratamientos. La pronta atencin o la atencin inmediata en situaciones de urgencia y la espera razonable en casos que no lo fueran. La calidad de los servicios. El acceso a redes de apoyo familiar y social. La libertad para determinar la persona u organizacin que proporciona la atencin. Respecto al objetivo de proteccin financiera a todas las personas y la equidad en su asignacin y distribucin, en este Informe se consideraron los siguientes aspectos: La reduccin al mnimo de la proporcin de servicios del sistema que los usuarios deben pagar directamente. La ampliacin de los sistemas de pago por la va de los impuestos, el aseguramiento social o el seguro voluntario, aplicados en forma progresiva (pagan ms quienes tienen mayor capacidad de pago). La completa desvinculacin entre la contribucin financiera, por un lado, y los riesgos de enfermedad y el acceso al uso de los servicios, por el otro. En el mismo ao 2000, la OPS8 adopt como mandato la Iniciativa de Salud Pblica para las Amricas con el fin de promover un concepto comn de salud pblica y sus funciones esenciales (FES) y crear un marco para la medicin del desempeo de estas funciones.
El concepto de salud pblica en el que se basa la definicin de las FESP es el de la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas. Es una definicin que va ms all de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de carcter comunitario dirigidas a la poblacin, e incluye tambin la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la
7 El trmino discapacidad cubre todos los aspectos relacionados con problemas de salud, pero desde un punto de vista funcional. Como lo expresa la Observacin General N 5 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (ONU 2004): Con la palabra discapacidad se resume un gran nmero de diferentes limitaciones funcionales que se registran en las poblaciones... La discapacidad puede revestir la forma de una deficiencia fsica, intelectual o sensorial, una dolencia que requiera atencin mdica o una enfermedad mental. Tales deficiencias, dolencias o enfermedades pueden ser de carcter permanente o transitorio 8 Las siglas corresponden a la Oficina Panamericana de la Salud. ste es un rgano regional de salud integrado por gobiernos, representados generalmente por sus autoridades sanitarias nacionales.
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calidad de la atencin de la salud. Abarca, asimismo, las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja en la salud pblica. As pues, no se refiere a la salud pblica como una disciplina acadmica, sino como una prctica social de naturaleza interdisciplinaria.
Con est mtodo, los Estados Partes se comprometieron a evaluar, ms que sus disponibilidades fsicas o financieras, el grado en que los sistemas y estructuras sanitarias han podido desarrollar las capacidades y competencias rectoras, polticas y regulatorias para mejorar el ejercicio de la salud pblica. Estas funciones son:

El seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud. La vigilancia de la salud pblica. La promocin de la salud. La participacin de los ciudadanos en la salud. El desarrollo de polticas y de la capacidad institucional. El fortalecimiento de las capacidades de regulacin y fiscalizacin. El acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de recursos humanos y la capacitacin en salud pblica. La mejora de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. La investigacin en salud pblica. La reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud.
En sntesis y tomando en cuenta las perspectivas involucradas en el concepto de salud, tanto en lo que se refiere a las personas como a los sistemas sanitarios, la salud puede definirse de la siguiente manera: La salud expresa un estado integral de bienestar. La salud es resultado del ejercicio de la libertad, la igualdad de acceso a medios para desarrollarla y la reduccin o eliminacin de factores que puedan vulnerarla. La salud es una capacidad, definida como el dominio personal, sanitario y social alcanzado sobre la salud y sobre todos los aspectos relacionados con sta. Las caractersticas integrales y promocionales de la salud abren una amplia diversidad de temas para abordarla. La composicin de los temas puede construirse por ejes temticos: el eje por ciclos de vida, el eje por caractersticas biolgicas y el eje por espacios o ambientes sociales. Estos ejes no son excluyentes entre si, su desagregacin ayuda a enfocar en aspectos especficos, a fortalecer la propia accin de los grupos afectados y a llamar la atencin sobre situaciones particularmente difciles en las capacidades de salud alcanzadas. Una desagregacin de estos temas y las responsabilidades generales del sistema sanitario con ellos, se presenta en el siguiente diagrama:
Diagrama 1: Ejes Temticos en Salud y Responsabilidades Sanitarias

Salud Internacional Salud en Centros de Reclusin Salud Ocupacional y Ambiental Salud Escolar, Deportiva Salud y Recreativa Mental Salud Sexual Salud en la Adultez y Reproductiva Salud en la Adolescencia y Juventud Salud Oral Salud en la Vejez Salud contra Enfermedades de Corta y Larga Duracin Salud de los Pueblos
Salud Familiar Espacios o Ambientes Sociales Ejes Temticos en Salud Criterios Biolgicos Ciclos de Vida y Grupos Poblacionales Capacidades Responsabilidad Sanitaria Acciones Funciones Rectora Leyes de Salud Normativa Salud Neonatal, Postneonatal e Infantil Salud en la Infancia
Institucional Polticas de Salud Gestora
Atencin Modelos de Atencin Regulatoria
Respuesta Servicios de Salud Prestacional
Proteccin y Sostenibilidad Recaudacin, Asignacin y Distribucin Financiera

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La normativa internacional en el derecho a la salud

El derecho a la salud pertenece al conjunto de los derechos humanos. Con el avance de los movimientos sociales y la ampliacin del campo de intervencin pblica por parte del Estado y de los ciudadanos, este derecho evolucion pasando de una concepcin restringida que se enfoc en el acceso a los servicios para atender situaciones de enfermedad, afecciones o dolencias de las personas, a una concepcin amplia que se concentra en la realizacin de la capacidad de salud desarrollada por las personas. Al trasladar su centro de los servicios a las personas, el derecho a la salud se coloc dentro del campo de los aspectos fundamentales para la vida, de los cuales no se pueden prescindir, limitar o postergar; y estableci un vnculo jurdico a travs del cual el Estado adquiere obligaciones con la salud de las personas, as como stas tienen la facultad de exigir dichas obligaciones ante el Estado9. Adems, el cambio enriqueci los aspectos contenidos en el valor de la dignidad humana, al establecer que la salud es inherente a la proteccin de la vida y al libre desenvolvimiento de las personas, as como permiti fijar una serie de responsabilidades y medidas que son necesarias para alcanzar el mximo posible de la capacidad de salud. De esta manera, la salud est incluida entre las libertades fundamentales y entre los aspectos fundamentales para la dignidad humana. En el marco de los derechos humanos, el derecho a la salud est garantizado por los instrumentos normativos internacionales, regionales y especficos sobre derechos humanos, y est sujeto a supervisin y evaluacin a travs de las normas y mecanismos de los cuales disponen estos instrumentos10. Estos instrumentos se clasifican en varios tipos: 1. Tratados11, son instrumentos de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) y de la Organizacin de Estados Americanos (OEA) adoptados por los gobiernos miembros que los ratifican con carcter vinculante. Los tratados comprenden: Pactos, Convenciones, Convenios y Protocolos. Se acompaan generalmente de Observaciones Generales que sirven para aclarar la naturaleza y contenido de los derechos, as como las obligaciones de los gobiernos en este tipo de instrumento.
9 Carrasco y Gonzlez (2002) explican que los derechos humanos son inherentes a la persona humana; su titularidad recae en las personas y se ejercen ante el Estado, aunque su reconocimiento no depende de ste. No conllevan ninguna obligacin para las personas, a no ser el comportarse segn sus normas. El Estado es quien contrae obligaciones con su cumplimiento. Los derechos humanos estn orientados a regular las relaciones entre el Estado y las personas y no entre individuos. Ellos son fundamentalmente una garanta de proteccin integral de las personas ante el ejercicio del poder pblico. As tambin lo expresa la Declaracin de Viena en su Artculo 1: Los derechos humanos y las libertades fundamentales son patrimonio innato de todos los seres humanos, su promocin y proteccin es responsabilidad primordial de los gobiernos. 10 El Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CESCR) es el rgano de supervisin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales por sus Estados Partes, creado en 1985 por el Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC). En: http://www.ohchr.org/spanish/bodies/cescr/ 11 Se definen como todo acuerdo internacional regido por el derecho internacional y celebrado por escrito entre dos o varios Estados y una o varias organizaciones internacionales.
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La salud se consagra como derecho humano en los principales tratados o pactos que integran la Carta Internacional de los Derechos Humanos: Declaracin Universal de los Derechos Humanos; Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos; Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; Convencin Americana sobre Derechos Humanos; y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Tambin la salud se establece como derechos humano en las convenciones de derechos humanos para grupos poblacionales especficos, como los Convenios para la Seguridad Social y Salud de los Trabajadores de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT); la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer y la Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer; la Convencin de los Derechos del Nio; los Principios de las Naciones Unidas en favor de las Personas de Edad; la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial; el Pacto contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos y la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad. 2. Reglamentos y resoluciones, son instrumentos provenientes de organismos internacionales y regionales adoptados por los pases miembros que los suscriben y tambin poseen carcter vinculante. En salud, los principales organismos son la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y el Convenio Hiplito Unanue (CONHU), organismo andino de salud. En estos organismos los pases son representados generalmente por sus autoridades sanitarias nacionales. En particular, la constitucin de la OMS en 1946 es considerada la primera iniciativa mundial a favor del derecho a la salud, inscribindolo dentro de los principios que hasta hoy rigen para los derechos humanos. En su carta constitutiva, la OMS establece que: El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. Entre otras resoluciones relevantes tambin destacan: la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud aprobada por la 54 Asamblea Mundial de la Salud y el Reglamento Sanitario Internacional. 3. Declaraciones y Programas/Planes de Accin, son instrumentos de las Conferencias de las Naciones Unidas que no tienen carcter vinculante, pero expresan principios obligatorios en el derecho internacional y producen documentos de poltica por consenso entre los pases. Revisten particular importancia en materia del derecho a la salud: la Declaracin de Alma Ata sobre Atencin Primaria en Salud; la Declaracin y el Programa de Accin de Viena en Derechos Humanos; las Cartas de Ottawa y Bangkok sobre la Promocin de la Salud; la Declaracin de Copenhagen sobre el Desarrollo Social; la Declaracin del Milenio y los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Declaraciones sobre VIH/SIDA.
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Existen una innumerable cantidad de instrumentos internacionales que contienen obligaciones de conductas o acciones de reconocimiento, respeto, proteccin y satisfaccin del derecho a la salud. En este informe tomamos aquellos instrumentos que tienen aplicacin internacional, regional y especfica en materia del derecho a la salud, donde el Estado venezolano es firmante o ha participado en acuerdos sobre normas, medidas y polticas con los Estados de otros pases.
Tabla 2: Instrumentos Normativos Internacionales sobre el Derecho a la Salud
Tipo
Alcances Internacional
Ttulo 1 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2 Declaracin Universal de Derechos Humanos 3 Declaracin de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente Humano 4 Declaracin de las Naciones Unidas sobre la Proteccin de Todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes 5 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales 6 Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos 7 Estrategia de Salud para Todos en el ao 2000 (Resoluciones WHA 34.36, WHA 35.23, WHA 48.66, WHA 50.28 y WHA51.7 de la Asamblea Mundial de la Salud) 8 Declaracin de Alma Ata sobre Atencin Primaria en Salud 9 Observacin N 6 del Comit de Derechos Humanos sobre el Derecho a la Vida 10 Convencin contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos 11 Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud 12 Declaracin sobre el Derecho al Desarrollo 13 Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo 14 Declaracin de Viena y Programa de Accin de la Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos 15 Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, El Cairo 16 Declaracin de Copenhagen sobre el Desarrollo Social y Programa de Accin 17 Declaracin de Copenhagen Plus 5 18 Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales sobre el Derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud 19 Declaracin del Milenio y Objetivos de Desarrollo del Milenio
Ao 1946 1948 1972 1975
1976 1976 1977
1978 1982 1984 1986 1986 1992 1993 1994 1995 2000 2000
2000
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Continuacin Tabla 2: Instrumentos Normativos Internacionales sobre el Derecho a la Salud
Tipo
Alcances Internacional
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21 22 23 24 25
Regional
26 27 28 29
30
Trabajadores Grupos especficos
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Ttulo Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud aprobada por la 54 Asamblea Mundial de la Salud Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible de Johannesburgo Programa 217 de la Conferencia Medio Ambiente y Desarrollo Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud Reglamento Sanitario Internacional (revisado) de la Asamblea Mundial de la Salud Resolucin de la Asamblea Mundial sobre Atencin PreHospitalaria y Emergencias Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre Carta de la Organizacin de Estados Americanos (OEA) Convencin Americana sobre Derechos Humanos, Pacto de San Jos Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Protocolo de San Salvador Resolucin de Funciones Esenciales de Salud Pblica del Consejo Directivo de la OPS para la Iniciativa de Salud Pblica en las Amricas Convenio 103 OIT sobre Proteccin de la Maternidad Convenio 81 OIT sobre Inspeccin del Trabajo e Higiene Industrial Convenio 97 OIT sobre Trabajadores Migrantes Convenio 102 OIT sobre Seguridad Social Convenio 117 sobre normas y objetivos bsicos de la Poltica Social Convenio 120 OIT sobre Higiene en el Comercio y las Oficinas Convenio 130 OIT sobre Asistencia Medica y Prestaciones Monetarias de Enfermedad Convenio 139 OIT sobre Cncer Profesional Convenio 143 OIT (Disposiciones Complementarias al Convenio 97) Convenio 121 OIT sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Convenio 155 OIT sobre Seguridad Social de Trabajadores y Medio Ambiente de Trabajo Convenio 183 OIT sobre Proteccin de la Maternidad
Ao 2001
2002 1992 2005 2005 2007 1948 1948 1969 1988
2000
1921 1950 1952 1952 1964 1966 1969 1974 1975 1982 1983 2002
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Tipo
Grupos Trabajadores especficos
43 44
Mujeres
45 46 47 48 49 50
Nios y Adolescentes
Ttulo Convenio sobre el Marco Promocional para la Seguridad y Salud en el Trabajo Plan de Accin Mundial sobre la Salud de los Trabajadores 2008-2017 Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer Plataforma de Accin de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, Beijing Recomendacin General No 24 de CEDAW sobre las mujeres y la salud. Beijing Plus 5 Convencin de los Derechos del Nio
Ao 2006 2007 1981 1994 1995 1999 2000 1989
Personas Mayores
51 Declaracin y Plan de Accin de la Cumbre Mundial para los 1990 Nios 52 Declaracin de la Infancia Un Mundo Apropiado para los 2002 Nios 53 Observacin General N 4 sobre la Salud y el Desarrollo de los Adolescentes en el contexto de la Convencin sobre los Derechos 2003 del Nio 54 Plan Internacional de Viena sobre el Envejecimiento 1982 55 Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad 56 Observacin General N 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Personas Mayores 57 Declaracin Poltica y Plan de Accin Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 58 Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial 59 Convenio 107 OIT Relativo a la Proteccin e Integracin de las Poblaciones Indgenas y de otras Poblaciones Tribales y Semitribales en los Pases Independientes 60 Convenio 169 OIT sobre los Pueblos Indgenas y Tribales en Pases Independientes 61 Declaracin sobre los Derechos de Personas Pertenecientes a Minoras Nacionales o tnicas, Religiosas y Lingsticas 62 Declaracin de Durban y Programa de Accin de la Conferencia Mundial contra el Racismo, la Discriminacin Racial, la Xenofobia y la Intolerancia 1991 1995 2002 1969 1957 1991 1992 2001
Pueblos
Grupos Pueblos especficos
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Tipo
Personas privadas de libertad
Ttulo 63 Reglas Mnimas Estndar para el Tratamiento de Prisioneros 64 Principios de tica Mdica importantes para el Papel del Personal de la Salud, particularmente Mdicos, en la Proteccin de Prisioneros y Detenidos contra la Tortura u otro Tratamiento o Castigo Degradante, Cruel e Inhumano 65 Conjunto de Principios para la Proteccin de Todas las Personas sometidas a cualquier forma de Detencin o Prisin 66 Principios Bsicos para el Tratamiento de los Reclusos 67 Declaracin de Luxor sobre los Derechos de los Enfermos Mentales 68 Declaracin de los Derechos del Retrasado Mental 69 Declaracin de los Derechos de los Impedidos 70 Programa de Accin Mundial para los Impedidos 71 Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de salud mental 72 Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad 73 Observacin General N 5 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales sobre las Personas con Discapacidad 74 Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad 75 Declaracin de los Derechos de los Enfermos de Sida 76 Declaracin de Derechos y Humanidad y la Carta sobre VIH y el SIDA de la Comisin de Derechos Humanos 77 Declaracin de Pars de la Cumbre Mundial sobre el SIDA 78 Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA de ONUSIDA 79 Declaracin del Compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA
Ao 1955
1982
1988 1990 1971 1971 1975 1975 1991 1993 1994 1997 1991 1992 1994 1996 2001
Personas con discapacidad
Personas con VIH y SIDA
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El marco de los derechos humanos y el uso de los instrumentos normativos internacionales que los protegen, permiten evaluar el objetivo de alcanzar el mayor nivel posible de salud, desde el punto de vista de los mandatos y obligaciones que competen a los Estados, as como de su realizacin y exigibilidad como derecho, por parte de las personas. En general, los instrumentos internacionales sobre el derecho a la salud intervienen en: El reconocimiento jurdico del derecho a la salud y de los derechos relacionados con ste. El establecimiento de obligaciones para los Estados con el derecho a la salud y los criterios para determinar su cumplimiento o violacin. La garanta de mecanismos y recursos para que las personas puedan practicar la defensa del derecho. La elaboracin de recomendaciones para cumplir con procedimientos de reporte que permitan vigilar y evaluar la situacin y evolucin del derecho.
La salud como derecho humano integral e inclusivo

El derecho a la salud es un derecho humano que posee caractersticas integrales e inclusivas. Estas caractersticas refuerzan las de indivisibilidad e interdependencia que el mismo derecho a la salud posee en comn con todos los derechos humanos12. En este sentido, la Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales expresa que: El derecho a la salud est estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentacin, a la vivienda, al trabajo, a la educacin, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminacin, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la informacin y a la libertad de asociacin, reunin y circulacin. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud. El carcter integral e inclusivo del derecho a la salud, se observa particularmente en su directa vinculacin con el derecho a la vida, el derecho al libre desenvolvimiento y el derecho al bienestar, como se expone en los siguientes prrafos: a. El derecho a la vida : establece el respeto a la vida de todas las personas. En este derecho, el Estado y los ciudadanos no slo deben abstenerse de actuar arbitrariamente en contra de
12 Declaracin de Viena: Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y estn relacionados entre s. Acerca de esta caracterstica, el Informe de Desarrollo Humano del ao 2000 (2000; 16), explica: Los derechos humanos son indivisibles en dos sentidos. En primer lugar, no hay una jerarqua entre diferentes tipos de derechos. Los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales son todos igualmente necesarios para una vida digna. En segundo lugar, no se pueden reprimir algunos derechos para promover otros. No se pueden conculcar los derechos civiles y polticos para promover los derechos econmicos y sociales, ni se pueden conculcar los derechos econmicos y sociales para promover los derechos civiles y polticos.
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la vida de las personas, sino que la vida requiere de garantas y protecciones para que sea resguardada. Especficamente significa no perder la vida por hambre, la falta de atencin sanitaria oportuna y adecuada, ni por efecto de riesgos ambientales y sociales evitables. En este sentido, la Observacin General N 6 del Comit de Derechos Humanos indica lo siguiente:
El derecho a la vida ha sido con mucha frecuencia interpretado en forma excesivamente restrictiva. La expresin `el derecho a la vida es inherente a la persona humana no puede entenderse de manera restrictiva y la proteccin de este derecho exige que los Estados adopten medidas positivas. A este respecto, el Comit considera que sera oportuno que los Estados Partes tomaran todas las medidas posibles para disminuir la mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida, en especial adoptando medidas para eliminar la malnutricin y las epidemias.
b. El derecho a la libre determinacin: establece el respeto a la seguridad e integridad fsica, mental y moral de todas las personas. Especficamente, nadie debe ser objeto de injerencias ilegales o arbitrarias en su vida privada; tampoco se puede ser sometido a torturas, penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, ni a tratamientos o experimentos mdicos cientficos, sin su libre consentimiento. Este derecho incluye la libertad de controlar el cuerpo y la salud, incluyendo la libertad sexual y reproductiva o gensica13. La violencia (en todas sus formas)14 y la discriminacin contra las personas se consideran internacionalmente problemas de salud pblica y objeto de especial atencin por su impacto en la situacin de salud de ciertos grupos humanos como los nios/as, las mujeres, las personas mayores, las personas con discapacidad, las personas de orientacin homosexual, los pueblos indgenas y las personas privadas de libertad, en lo que se refiere a un trato humano digno durante el tiempo de reclusin. Como lo expresa la Declaracin de Derechos y Humanidad sobre el VIH/SIDA:
En el contexto de la salud pblica son de especial significacin las siguientes normas de derechos humanos: respeto de los derechos de todos a la vida, la libertad y la seguridad de la persona; derecho a no ser sometido a tratos o penas inhumanos o degradantes; igualdad ante la ley sin discriminacin; no injerencia arbitraria en la vida privada o de familia; libertad de movimiento; derecho a solicitar y disfrutar en otros pases de asilo frente a la persecucin; derecho a contraer matrimonio y fundar una familia; derecho al trabajo y a un nivel de vida adecuado para la salud y el bienestar, incluidos la vivienda, la alimentacin y el vestido; derecho al nivel ms alto alcanzable de salud fsica y mental; derecho a la seguridad en caso de falta de medios de subsistencia causada por el desempleo, la enfermedad, la incapacidad, la viudez o la ancianidad; derecho
13 Segn Provea (2004; 182): La salud gensica significa que la mujer y el hombre estn en libertad para decidir si desean reproducirse y en qu momento, y tienen el derecho de estar informados y tener acceso a mtodos de planificacin familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su eleccin, as como el derecho de acceso a los pertinentes servicios de atencin a la salud que, por ejemplo, permitan a la mujer pasar sin peligros las etapas del embarazo y el parto. 14 Ver Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. En: http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/Violencia_2003.htm
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a la educacin; derecho a participar en la vida cultural de la comunidad y a compartir el progreso cientfico y sus beneficios.
c. El derecho al ms alto grado de bienestar fsico, mental y social: se refiere al concepto mismo de la salud y a la manera de desarrollarla por medio de las intervenciones que hacen las propias personas y el Estado. Este derecho destaca las caractersticas integrales de la salud, por lo que tambin es considerado un derecho integral que se relaciona con otros derechos humanos y que les revaloriza en calidad, tales como el derecho a una alimentacin adecuada, el derecho a una vivienda habitable y a un medio ambiente sano, el derecho a un trabajo digno y una educacin de calidad, entre otros. A saber, el Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos dispone que: Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social15. Dentro de este concepto, la Observacin N 14 antes citada, establece que: El derecho a la salud es un derecho inclusivo que no slo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutricin adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Con el desarrollo de los derechos econmicos, sociales y culturales, incluyendo el derecho a la salud que forma parte de stos, el concepto de bienestar ha ido complementndose con otras orientaciones integradas a lo que se conoce como calidad de vida. Este concepto est asociado con el carcter promocional de la salud e indica que el acceso a bienes y servicios, como se entiende dentro del concepto de bienestar, es insuficiente para comprender el tipo y las caractersticas de intervencin necesarias para desarrollar capacidades de salud. La calidad de vida trasciende el concepto de satisfaccin de necesidades materiales o de bienes y servicios. Se refiere a la manera como las personas se desenvuelven en sus vidas y a las opciones que deben existir dentro de una realidad heterognea y compleja, desde el punto de vista de la diversidad humana y de los contextos. En este concepto, la vida se entiende como dinmica, continua y relacional. Incorpora tanto los entornos, ambientes y espacios donde se vive, como la accin de las personas, sus vnculos con otros y su poder de decisin para mejorar y expandir la vida de una manera digna y autnoma, de acuerdo con valores, expectativas y aspiraciones propias, en lo individual y en lo colectivo.
15 Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
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Diagrama 2: Interdependencia del derecho a la salud con otros derechos humanos
Derecho a la salud
Derecho a la libre Derecho a la vida determinacin La salud est ligada a la vida, que La salud est ligada al libre es un derecho humano fundamental; desemvolvimiento, que es un derecho por lo que nadie puede perder la vida humano fundamental; por lo que nadie por hambre, falta de atencin puede actuar arbitrariamente en contra oportununa y adecuada de libertades que pueda ocasionar o riesgos sociales y ambientales daos a la salud. evitables. Derecho al bienestar La salud est ligada al bienestar, que es un derecho humano fundamental; por lo que nadie puede prescindir de condiciones de vida y de entornos favorables a la salud.
Las obligaciones del Estado con el derecho a la salud

El Estado adquiere obligaciones jurdicas y polticas con el derecho a la salud una vez que ste es reconocido en los instrumentos normativos internacionales como derecho humano. En la doctrina del derecho internacional y especficamente en el caso del derecho a la salud, estas obligaciones se pueden reunir en dos grandes grupos: a) obligaciones de conducta o comportamiento y b) obligaciones de resultados16. En el primer grupo se encuentran las obligaciones con conductas o acciones que el Estado debe hacer y tambin en las que debe abstenerse o tiene expresamente prohibidas. Estas obligaciones se rigen por principios que permiten garantizar el contenido del derecho, adems de establecer criterios para determinar su cumplimiento o violacin. En la doctrina del derecho internacional, estas obligaciones son: De reconocimiento y promocin : se refiere a la obligacin fundamental del Estado con el reconocimiento del derecho a la salud como derecho humano en el ordenamiento poltico y jurdico, y su interdependencia e indivisibilidad con otros derechos humanos; as como la obligacin de llevar a cabo todos los esfuerzos posibles para promover su desarrollo en la sociedad.
16 En el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Econmicos, se describe la ndole de las obligaciones jurdicas generales contradas por los Estados Partes en el Pacto. Estas obligaciones incluyen tanto lo que cabe denominar (siguiendo la pauta establecida por la Comisin de Derecho Internacional) obligaciones de comportamiento como obligaciones de resultado. (Observacin N 3, La ndole de las Obligaciones de los Estados Partes; 1990)
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De respeto: se refiere a conductas o comportamientos que el Estado no debe realizar o en las cuales debe abstenerse porque van en contra del derecho a la salud. Entre estas conductas se encuentran: - No injerencia directa o indirecta en el disfrute del derecho. - No limitar, prohibir o impedir las acciones dirigidas al cumplimiento del derecho. - No efectuar acciones, ni realizar o imponer prcticas que violen el derecho. - No aplicar medidas regresivas al disfrute del derecho. De proteccin: se refiere a conductas o acciones que el Estado debe hacer para garantizar el cumplimiento del derecho a la salud ante terceros. Estas conductas o acciones de proteccin pueden estar dirigidas a: - Velar y hacer cumplir el derecho a la salud en las conductas o actuaciones de personas u organizaciones distintas al Estado e impedir que stas interfieran en la aplicacin de las acciones para cumplir el derecho. - Defender a las personas de cualquier accin que pueda afectar el derecho a la salud y crear los mecanismos judiciales, administrativos y polticos para que las personas puedan defender el derecho a la salud por si mismas. De satisfaccin: se refiere a las acciones positivas que el Estado debe hacer para garantizar el derecho a la salud. Estas acciones pueden ser: - Adoptar medidas legislativas y de poltica en forma apropiada. - Ejercer funciones de vigilancia, regulacin y evaluacin en el campo sanitario. - Proporcionar los medios para satisfacer las necesidades de salud. - Reestablecer la situacin de salud cuando sta haya sido afectada. - Facilitar medios a las personas y comunidades para disfrutar el derecho a la salud, en particular cuando stas no estn en condiciones para hacerlo por ellas mismas. - Promover estrategias para el desarrollo de la mayor capacidad de salud. - Apoyar y recibir apoyo de otros Estados para cumplir con el derecho a la salud.
En el segundo grupo, se encuentran las obligaciones relacionadas con la realizacin progresiva del derecho a la salud, entendiendo por progresiva la obligacin concreta y constante de avanzar lo ms expedita y eficazmente posible hacia la plena realizacin17. Estas obligaciones son: De estructura y desempeo : se refiere a la obligacin de tomar todas las medidas necesarias para cumplir y realizar el derecho a la salud en el transcurso del tiempo. Generalmente estn asociadas o se expresan en estndares para evaluar los progresos que van obtenindose en funcin de los principios establecidos y permiten saber hasta qu punto el Estado utiliza el mximo de los recursos disponibles para cumplirlos. Estos estndares se pueden dividir en:
17 Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Al respecto, la Observacin N 3 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales dispone lo siguiente: si bien la plena realizacin de los derechos pertinentes puede lograrse de manera paulatina, las medidas tendentes a lograr este objetivo deben adoptarse dentro de un plazo razonablemente breve tras la entrada en vigor del Pacto para los Estados interesados. Tales medidas deben ser deliberadas, concretas y orientadas lo ms claramente posible hacia la satisfaccin de las obligaciones reconocidas en el Pacto.
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- Estndares estructurales, referidos a la existencia de medidas, polticas, sistemas o servicios para asegurar el disfrute ms amplio posible del derecho. - Estndares de desempeo, referidos a condiciones que deben cumplir las acciones para la realizacin del derecho, que tambin pueden asociarse a obligaciones con niveles de satisfaccin esencial o bsica de ste y con prioridades respecto a un conjunto de acciones. De resultados: se refiere al grado de realizacin de objetivos en trminos de hechos, estados o capacidades de salud en las personas. Generalmente estos objetivos se cuantifican en metas dentro de un tiempo definido que permite a los Estados conducir y hacer avanzar los esfuerzos hasta un nivel posicionado en el tiempo y tomar medidas a lo largo de ste, a fin de cubrir lo que hace falta o es necesario para alcanzarlas.
Adicionalmente existen criterios para determinar la violacin del derecho a la salud. Los Principios de Limburgo (1986), relativos al Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, establecen que cualquiera de los derechos contemplados en dicho pacto se violan cuando el Estado: No logra adoptar una medida exigida por el Pacto. No logra remover, a la mayor brevedad posible y cuando deba hacerlo, todos los obstculos que impidan la realizacin inmediata de un derecho. No logra aplicar con rapidez un derecho que el Pacto exige. No logra satisfacer una norma internacional mnima de realizacin, generalmente aceptada, y para cuya realizacin est capacitado. Adopta una limitacin a un derecho reconocido en el Pacto por vas contrarias al mismo. Retrasa o detiene la realizacin progresiva de un derecho, a menos que acte dentro de los lmites permitidos en el Pacto o que dicha conducta se debe a la falta de recursos o a una situacin de fuerza mayor. No presenta los informes exigidos por el Pacto.
Los principios normativos del derecho a la salud

De los instrumentos internacionales relevantes para el derecho a la salud, se pueden extraer cuatro principios que rigen las obligaciones del Estado con el reconocimiento, respeto, proteccin, satisfaccin y realizacin del derecho en sus diferentes dimensiones y campos de relacin con otros derechos humanos. Estos principios son: la universalidad, la equidad, la promocin y la participacin.
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La universalidad del derecho a la salud

Este principio quiere decir que la salud, por ser inherente a la vida humana, es un derecho que pertenece a todas las personas18. Como se desprende de su carcter integral e inclusivo y de su indivisibilidad e interdependencia con otros derechos humanos, en la salud se encuentran involucradas tanto las libertades fundamentales como la realizacin de una vida digna y satisfactoria. La universalidad del derecho a la salud implica entonces que ninguna persona puede prescindir de la salud ni nadie puede limitarla o vulnerarla, as como es necesario implementar acciones en diferentes dimensiones de la vida para su proteccin y desarrollo, sin establecer separacin, prelacin o jerarquas entre ellas. Asimismo, implica que el Estado tiene obligacin con la salud del universo de las personas y que tanto el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud como las acciones a las cuales el Estado est obligado con este derecho, deben ejercerse en condiciones de igualdad, no siendo admisible ningn tipo de discriminacin19. Como lo establecen los instrumentos de la Carta Internacional de Derechos Humanos, cualquiera de los derechos humanos debe regirse por el principio de igualdad o no discriminacin, como personas, como sujetos de derecho y como ciudadanos ante la ley: El derecho a la libertad e igualdad como personas: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros20. El derecho a la igualdad como sujetos de derechos: Toda persona tiene derecho a que se le reconozca en cualquier parte como sujeto de derechos y obligaciones, y a gozar de los derechos civiles fundamentales21. El derecho a la igualdad como ciudadanos ante la ley: Todas las personas son iguales ante la ley. En consecuencia, tienen derecho, sin discriminacin, a igual proteccin de la ley22. En este sentido, las obligaciones del Estado con el principio de universalidad son las siguientes:
18 La Declaracin de Viena en su artculo 7 establece que: la promocin y proteccin de los derechos humanos y de las libertades fundamentales en los planos nacional e internacional deben ser universales y llevarse a cabo de modo incondicional. Convite (2004; 1) destaca tambin: Los derechos humanos son universales, indivisibles e integrales. Ellos tienen sentido dentro de un lenguaje de universalidad. Ninguna persona puede ser impedida o limitada en el ejercicio del conjunto de estos derechos. Tampoco, ninguna persona puede ser abandonada por la falta de medios y mecanismos para ejercerlos. Los derechos construyen un vnculo de igualdad. La universalidad ha sido una precondicin para la existencia de derechos y sigue siendo un instrumento para incluir a todas las personas en el reconocimiento y ejercicio de stos, sobre todo en los pases en desarrollo donde han prevalecido, por el contrario, la exclusin y la desigualdad. 19 El Comit de Derechos Humanos define discriminacin como: toda distincin, exclusin, restriccin o preferencia que se basen en determinados motivos, como la raza, el color, el sexo, el idioma, la religin, la opinin poltica o de otra ndole, el origen nacional o social, la posicin econmica, el nacimiento o cualquier otra condicin social, y que tengan por objeto o por resultado anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos humanos y libertades fundamentales de todas las personas. Observacin General N 18 del Comit de Derechos Humanos. 20 Artculo 1. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 21 Artculo XVIII.Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 22 Artculo 24. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
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a. El reconocimiento del derecho a la salud a todas las personas como derecho humano en su carcter especfico y en su carcter interdependiente con otros derechos humanos. Dichas obligaciones se manifiestan en: El reconocimiento del derecho a la salud como un derecho humano universal: El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social23. El reconocimiento del carcter interdependiente del derecho a la salud con otros derechos humanos: La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos24. b. La atencin universal y adecuada de todas las personas en sus necesidades de salud por medio de medidas legislativas y polticas sanitarias, servicios de salud y acceso a los progresos cientficos y mdicos disponibles, garantizados por el Estado. Esta obligacin se basa en las siguientes disposiciones: El derecho de todas las personas a que los gobiernos adopten medidas legislativas: Si el ejercicio de los derechos y libertades no estuviere ya garantizado por disposiciones legislativas o de otro carcter, los Estados Partes se comprometen a adoptar, con arreglo a sus procedimientos constitucionales y a las disposiciones de esta Convencin, las medidas legislativas o de otro carcter que fueren necesarias para hacer efectivos tales derechos y libertades25. El derecho de todas las personas a que los gobiernos adopten polticas sanitarias en forma adecuada: Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual slo puede ser cumplida mediante la adopcin de medidas sanitarias adecuadas26. El derecho de todas las personas a recibir servicios de salud: Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la extensin de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdiccin del Estado27. El derecho de todas las personas a la asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad: Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarn las necesarias para: La creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad28. El derecho de todas las personas a la atencin primaria en salud: Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a garantizar la atencin
23 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948. 24 Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales 25 Artculo 2. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969 26 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 27 Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. 28 Artculo 12. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975
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primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad29. El derecho de todas las personas a la prevencin y tratamiento de problemas de salud pblica: Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarn las necesarias para: La prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole, y la lucha contra ellas30. El derecho de todas las personas a las inmunizaciones: Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la total inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas31. El derecho de todas las personas a medicamentos esenciales: El Comit considera que entre las obligaciones bsicas de los Estados figuran, como mnimo facilitar medicamentos esenciales, segn las definiciones peridicas que figuran en el Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud32. El derecho de todas las personas a los progresos cientficos: La extensin a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos mdicos, psicolgicos y afines es esencial para alcanzar el ms alto grado de salud33.
c. La no discriminacin en el reconocimiento y ejercicio del derecho a la salud, en el acceso a la atencin de la salud y a vivir dignamente, independientemente del estado de salud: La prohibicin de no discriminacin en el reconocimiento y ejercicio del derecho a la salud: En virtud del derecho internacional el principio de no discriminacin prohibe la discriminacin en el disfrute de los derechos econmicos, sociales, culturales, civiles y polticos por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin social. La expresin o cualquier otra condicin social debe interpretarse en el sentido de que incluye circunstancias personales, ocupacin, estilo de vida, orientacin sexual y estado de salud34. La prohibicin de no discriminacin en el acceso a la atencin a la salud, sus factores determinantes y medios para tener acceso: El Pacto prohbe toda discriminacin en lo referente al acceso a la atencin de la salud y los factores determinantes bsicos de la salud, as como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional o posicin social, situacin econmica, lugar de nacimiento, impedimentos fsicos o mentales, estado de salud (incluidos el VIH/SIDA), orientacin sexual y situacin poltica, social
29 Artculo 10. Protocolo Adicional de la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. 30 Artculo 12. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975 31 Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. 32 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000. 33 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1946. 34 Artculo 6. Declaracin de Derechos y Humanidad sobre el VIH/SIDA.
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o de otra ndole que tengan por objeto o por resultado la invalidacin o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud35. La prohibicin de no discriminacin en situaciones de mala salud o discapacidad: El respeto del derecho a la vida entraa tambin respeto del derecho de las personas a vivir con dignidad, independientemente de su estado de salud. Esto requiere reconocer que las personas con mala salud o incapacidad tienen derecho a participar al mximo de sus posibilidades en la sociedad, que a su vez necesita que se le facilite un medio ambiente favorable que permita a las personas con mala salud vivir positivamente y desarrollar todas sus posibilidades y su creatividad36. El derecho a un trato humano y digno, independientemente de la condicin de las personas: se entender por el trmino tortura todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razn basada en cualquier tipo de discriminacin, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario pblico u otra persona en el ejercicio de funciones pblicas, a instigacin suya, o con su consentimiento o aquiescencia.37.
d. La garanta de medidas sociales que aseguren contar con alimentacin, agua, vestido, vivienda y servicios sociales, as como con medios de subsistencia cuando se produzcan contigencias involuntarias: El derecho a la seguridad social: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad38. El derecho a un nivel de vida adecuado: El derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para s y su familia, incluso alimentacin, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia39. El derecho a la alimentacin: El derecho a una alimentacin adecuada est inseparablemente vinculado a la dignidad inherente de la persona humana y es indispensable para el disfrute de otros derechos humanos consagrados en la Carta Internacional de Derechos Humanos. Es tambin inseparable de la justicia social, pues requiere la adopcin de polticas econmicas, ambientales y sociales adecuadas, en los planos
35 Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales 36 Declaracin de Derechos y Humanidad cobre VIH/SIDA 37 Artculo 1. Convencin contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos/1984 38 Artculo 25. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 39 Artculo 11. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
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nacional e internacional, orientadas a la erradicacin de la pobreza y al disfrute de todos los derechos humanos por todos40. El derecho al agua: El derecho humano al agua es el derecho de todos a disponer de agua suficiente, salubre, aceptable, accesible y asequible para el uso personal y domstico. Un abastecimiento adecuado de agua salubre es necesario para evitar la muerte por deshidratacin, para reducir el riesgo de las enfermedades relacionadas con el agua y para satisfacer las necesidades de consumo y cocina y las necesidades de higiene personal y domstica41. El derecho al descanso y la recreacin: Toda persona tiene derecho a descanso, a honesta recreacin y a la oportunidad de emplear tilmente el tiempo libre en beneficio de su mejoramiento espiritual, cultural y fsico42.
e. El reconocimiento del derecho a la salud a grupos poblacionales especficos, a fin de reforzar la no discriminacin en el acceso universal a la salud y la atencin a necesidades que son propias de cada grupo: El derecho a la salud de los/las nios/as: Los Estados partes reconocen el derecho del nio al disfrute del ms alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de la salud. Los Estados partes se esforzarn por asegurar que ningn nio sea privado de sus derechos al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarn la plena aplicacin de este derecho y, en particular, adoptarn las medidas apropiadas para asegurar la asistencia mdica y la atencin sanitaria que sean necesarias a todos los nios, haciendo hincapi en el desarrollo de la atencin primaria en salud43. El derecho a la salud de los/las adolescentes: Los Estados Partes deben cumplir con la obligacin de garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusin de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes44. El derecho a la salud de las mujeres: Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacin de la familia45. El derecho a la salud de los/las trabajadores/as: La legislacin nacional sobre las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales debe proteger a todos los asalariados, incluidos los aprendices, de los sectores pblico y priva40 Observacin General N 12 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales sobre el Derecho a una Alimentacin Adecuada. 41 Observacin General N 15 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales sobre el Derecho al Agua. 42 Artculo XV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948. 43 Artculo 24. Convencin de los Derechos del Nio/1989 44 Observacin General N 4 DEL Comit de Derechos del Nio. 45 Artculo 12. Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer/1981
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do, comprendidos aquellos de cooperativas y, en caso de fallecimiento del sostn de familia, a categoras prescritas de beneficiarios. Todo miembro deber garantizar a las personas protegidas...asistencia mdica y servicios conexos en caso de estado mrbido. La iniciacin del derecho...no puede se subordinado ni a la duracin del tiempo del empleo ni a la duracin del perodo de afiliacin al seguro o al pago de las cotizaciones46. El derecho a la salud de las personas con discapacidad: Los Estados deben velar por que las personas con discapacidad, en particular lactantes y nios, reciban atencin mdica de igual calidad y dentro del mismo sistema que los dems miembros de la sociedad. Este derecho comprende el acceso a servicios mdicos y sociales de las personas con discapacidad y a beneficiarse de dichos servicios, para que las personas con discapacidad puedan ser autnomas, evitar otras discapacidades y promover su integracin social, prestados de forma que las personas de que se trate puedan conservar el pleno respeto de sus derechos y de su dignidad. El derecho a la salud de las personas mayores: La atencin de las personas de edad debe ir ms all del enfoque puramente patolgico y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales. Por consiguiente, la atencin sanitaria debe hacer participar a todo el sector sanitario y social y a las familias en el mejoramiento de la calidad de la vida de las personas de edad. La finalidad de los esfuerzos en materia de salud, en particular la atencin sanitaria primaria como estrategia bsica, debe ser permitir a las personas de edad llevar una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidad durante el mayor tiempo posible, en lugar de excluirlos y aislarlos de todas las actividades de la sociedad.47. El derecho a la salud de las personas con VIH/SIDA: Los Estados deberan adoptar medidas de polticas que regulen los bienes, servicios e informacin relacionados con el VIH, de modo que haya suficientes medidas y servicios de prevencin, adecuada informacin para la prevencin y atencin de los casos de VIH y medicacin inocua y eficaz a precios asequibles. Los Estados deberan tomar tambin las medidas necesarias para asegurar a todas las personas, sobre una base sostenida e igualitaria, el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e informacin para la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo del VIH/SIDA, incluidos la terapia antirretrovrica y otros medicamentos, pruebas diagnsticas y tecnologas relacionadas seguras y eficaces para la atencin preventiva, curativa y paliativa del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas48. El derecho a la salud de las personas privadas de libertad: Los reclusos tendrn acceso a los servicios de salud de que disponga el pas, sin discriminacin por su condicin
46 Artculos 4 y 9. Convenio 121 de OIT relativo a las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 47 Recomendacin N 2 del Plan Internacional de Accin de Viena en Envejecimiento/1982. 48 Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA
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jurdica49. El personal de salud, especialmente los mdicos, encargado de la atencin mdica de personas presas o detenidas tiene el deber de brindar proteccin a la salud fsica y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no estn presas o detenidas50. El derecho a la salud de los pueblos indgenas: Los Estados deben tomar medidas positivas concertadas, acordes con el derecho internacional, a fin de garantizar el respeto de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las poblaciones indgenas, sobre la base de la igualdad y la no discriminacin, y reconocer el valor y la diversidad de sus diferentes identidades, culturas y sistemas de organizacin social51.
La equidad en el derecho a la salud

Este principio significa que la salud de las personas requiere de intervenciones dirigidas a reducir o eliminar los factores o determinantes sociales, econmicos, polticos, ambientales o culturales que generan injusticias evitables, innecesarias e inaceptables en el reconocimiento y ejercicio del derecho52. La equidad comprende un conjunto de intervenciones aplicadas al universo de las personas, a fin de evitar y corregir al menos tres tipos de injusticias o inequidades a las cuales todas las personas estn expuestas53. Estas intervenciones son: Intervenciones de equidad horizontal (trato igual entre iguales): estn dirigidas a evitar, corregir o eliminar toda forma de discriminacin o el trato desigual a iguales. Intervenciones de equidad vertical (distribucin desigual entre desiguales): estn dirigidas a evitar, corregir o reducir la disparidad de oportunidades, recursos y capacidades. Intervenciones de equidad categorial (valoracin de tantas opciones como diversidad humana haya): estn dirigidas a evitar, corregir o eliminar la desvalorizacin o toda prctica dirigida a minimizar o anular a las personas a travs del reconocimiento a la diversidad y libre eleccin de opciones de vida. La equidad supone que la universalidad y la igualdad simple no son suficientes para actuar sobre todos aquellos factores que afectan o favorecen la salud de las personas y limitan o pro49 Principio 9. Principios Bsicos para la Proteccin de Todas las Personas bajo cualquier Forma de Detencin o Encarcelamiento/1990 50 Principio 1. Principios de tica Mdica importantes para el Papel del Personal de la Salud, particularmente Mdicos, en la Proteccin de Prisioneros y Detenidos contra la Tortura u otro Tratamiento o Castigo Degradante, Cruel e Inhumano/1982 51 Artculo 20. Declaracin de Viena/1993 52 Segn Ortega Bolaos (2006;6): No todas las desigualdades en salud son inequidades. Son la expresin de las diferencias que padecen los individuos con relacin a su propia salud y que tienen su origen en la condicin social. Las inequidades en salud son fundamentalmente el reflejo y la consecuencia de las desigualdades sociales, las cuales a su vez producen efectos medibles en perdidas de salud. Las inequidades en salud tienen que ver con un problema de exigibilidad de los derechos humanos y por ende se constituye en un fenmeno de injusticia social. Son modificables por la accin humana, podemos intervenir sobre ellas. 53 Segn Convite (2007;7): Las inequidades no son un fenmeno que afecta a un grupo particular de la poblacin. stas cruzan toda la estructura social, slo que tienen incidencia distinta en cada grupo y pueden causar daos ms severos en unos grupos ms que en otros. Las inequidades afectan a todas las clases sociales, los sectores ocupacionales, los grupos de edad, el gnero, los grupos tnicos, entre otras razones, porque todos somos parte de alguno de esos grupos.
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mueven el acceso de stas a los medios para desarrollarla. Mientras que en la universalidad, los Estados tienen la obligacin de abstenerse en la prctica de tratos o acciones discriminatorias y garantizar condiciones de completa igualdad; en la equidad los Estados deben promover medidas positivas para actuar sobre la discriminacin (discriminacin positiva54), as como deben generar medidas proporcionales, equivalentes o ajustadas (desigualdades positivas) para corregir, contrarrestar y reducir las disparidades existentes. Como lo indica la Observacin General N 5 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales sobre las personas con discapacidad (ONU 2004; 32): Como hay que adoptar medidas apropiadas para eliminar la discriminacin existente y para establecer oportunidades equitativas para las personas con discapacidad, las medidas que se adopten no sern consideradas discriminatoriasmientras se basen en el principio de la igualdad y se utilicen nicamente en la medida necesaria para conseguir dicho objetivo. Una tercera manera de entender el principio de la equidad, se relaciona con las injusticias por efecto de jerarquas que generan un orden de categoras desvalorizantes entre las personas. A diferencia de la idea de una humanidad homognea, la universalidad implica una relacin de igualdad entre diferentes o diversos. La equidad categorial comprende entonces aquellas medidas positivas dirigidas a la apertura de opciones diferentes para cada persona y grupo, igualmente valoradas e incluidas dentro de la universalidad. Las medidas de este tipo de equidad tienen un alcance ms profundo y sostenido que las dos anteriores, en tanto actan sobre el empoderamiento de las personas, el cambio de relaciones y el desarrollo de la capacidad de autonoma. Adicionalmente, mientras la universalidad supone el acatamiento de un orden de igualdad entre las personas, la equidad requiere que las personas, grupos, sectores, instituciones e incluso pases y organismos internacionales, se relacionen entre si y compartan los costos y beneficios de ese orden. De tal manera que el resultado sea un sistema de reciprocidad y proteccin equitativo, donde todos tengan el deber de contribuir con los otros y el derecho a recibir de los dems, en proporcin a sus capacidades y necesidades. En este aspecto, los Estados a nivel nacional e internacional, tienen la obligacin de proteger a todos, creando y facilitando los mecanismos y sistemas que garanticen y preserven el balance justo dentro de esas relaciones. En la Declaracin sobre el Derecho al Desarrollo (1986), la equidad es uno de los elementos sustantivos del derecho a la salud y otros derechos relacionados, en trminos de igualdad de oportunidades, distribucin justa de los ingresos y erradicacin de todas las formas de injusticia social:
54 Curso Sistemtico de Derechos Humanos: La discriminacin inversa puede definirse como el reconocimiento normativo, tanto estatal como internacional, de ciertas medidas que suponen un trato desigual favorable para aquellas personas que sufren una situacin de discriminacin por razones econmicas o de nacionalidad o de raza, o de sexo, o de insuficiencia fsica...La garanta de la discriminacin inversa pone de relieve la aspiracin de lograr una igualdad real de los individuos y de los grupos sociales, superando el concepto negativo, meramente formal, de igual disfrute de las libertades,puesto que este concepto conlleva el perpetuar las diferencias reales existentes, siempre en perjuicio de los ms dbiles. En: http://www.iepala.es/curso_ddhh/
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Los Estados deben adoptar en el plano nacional, todas las medidas necesarias para la realizacin del derecho al desarrollo y garantizarn, entre otras cosas, la igualdad de oportunidades para todos en cuanto al acceso a los recursos bsicos, la educacin, los servicios de salud, los alimentos, la vivienda, el empleo y la justa distribucin de los ingresos. Deben adoptar medidas eficaces para lograr que la mujer participe activamente en el proceso de desarrollo. Deben hacerse reformas econmicas y sociales adecuadas con objeto de erradicar todas las injusticias sociales.
En la Declaracin de Viena (1993), la equidad es uno de los requisitos para el tratamiento de los derechos humanos, quedando expresado de la siguiente manera: La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dndoles a todos el mismo peso. Concretamente en relacin con el principio de la equidad, la Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales determina que: La equidad exige que sobre los hogares ms pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparacin con los hogares ricos. En materia de obligaciones para los Estados, la equidad debe contemplarse en las siguientes esferas: a. La equidad del sistema sanitario, la equidad financiera y la equidad contributiva con el fin de reducir las disparidades en los estados de salud, la igualdad de oportunidades en el acceso y aprovechamiento de la atencin, evitar que los costos influyan en la salud y proporcionar a todos los medios necesarios para su desarrollo: La equidad sanitaria: La promocin de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su accin se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud, asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud potencial55 La equidad financiera: Uno de los objetivos fundamentales de los sistemas sanitarios es la proteccin financiera de todos, de tal manera que nadie se empobrezca por pagos de salud o se prescinda de la atencin por incapacidad de pago56. La equidad contributiva: Toda persona tiene el deber de cooperar con el Estado y con la comunidad en la asistencia y seguridad sociales de acuerdo con sus posibilidades y con las circunstancias57. b. La equidad entre grupos que implica evitar, corregir o reducir las disparidades en salud por efecto de inequidades distributivas y condiciones de mayor riesgo y vulnerabilidad: La equidad con minoras: Las personas pertenecientes a minoras deben ejercer plena y eficazmente todos los derechos humanos sin discriminacin alguna y en condiciones de total igualdad ante la ley58.
55 Carta de Ottawa/1986 56 Informe sobre la Salud Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud/2000 57 Artculo XXXV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 58 Artculo 19. Declaracin de Viena/1993
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La equidad con grupos de alto riesgo y vulnerabilidad: Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen la satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean ms vulnerables59. La equidad con comunidades, regiones o pases menos adelantados: Se deber dar especial prioridad a la situacin y las necesidades especiales de los pases en desarrollo, en particular los pases menos adelantados y los ms vulnerables desde el punto de vista ambiental60.
e. La equidad asociada a grupos poblacionales especficos o por las caractersticas biolgicas, socioeconmicas y culturales de cada grupo: La equidad entre gneros: La erradicacin de todas las formas de discriminacin basadas en el sexo son objetivos prioritarios de la comunidad internacional61. La equidad entre generaciones: El derecho al desarrollo debe ejercerse en forma tal que responda equitativamente a las necesidades de desarrollo y ambientales de las generaciones presentes y futuras62. La equidad con grupos tnicos: El Comit considera que los pueblos indgenas tienen derecho a medidas especficas que les permitan mejorar su acceso a los servicios de salud y a las atenciones de la salud. Los servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prcticas curativas y las medicinas tradicionales. Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indgenas establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Tambin debern protegerse las plantas medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indgenas63. La equidad con todos los grupos por sus caractersticas especficas de naturaleza biolgica, social, econmica y cultural: el goce en condiciones de igualdad de los derechos y libertades no significa identidad de trato en toda circunstancia...el principio de la igualdad exige algunas veces a los Estados Partes adoptar disposiciones positivas para reducir o eliminar las condiciones que originan o facilitan que se perpete la discriminacin prohibida por el PactoLas medidas de ese carcter pueden llegar hasta otorgar, durante un tiempo, al sector de la poblacin de que se trate un cierto trato preferencial en cuestiones concretas en comparacin con el resto de la poblacin. Sin embargo, en cuanto son necesarias para corregir la discriminacin de hecho, esas medidas son una diferenciacin legtima con arreglo al Pacto64.
59 Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. 60 Principio 6. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo 61 Artculo 18. Declaracin de Viena/1993 62 Principio 3. Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y Desarrollo/1992 63 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 64 Observacin General N 18 del Comit de Derechos Humanos sobre No Discriminacin.
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La equidad entre comunidades, regiones y pases: En las medidas internacionales que se adopten con respecto al medio ambiente se deberan tener en cuenta los intereses y necesidades de todos los pases65.
f. La equidad en el desarrollo que contribuye de una manera ms global a la salud como consecuencia del acceso de todas las poblaciones a los beneficios del desarrollo tanto a nivel nacional como internacional: La equidad en el desarrollo nacional: Los Estados tienen el derecho y el deber de formular polticas de desarrollo nacional adecuadas con el fin de mejorar constantemente el bienestar de la poblacin entera y de todos los individuos sobre la base de su participacin activa, libre y significativa en el desarrollo y en la equitativa distribucin de los beneficios resultantes de ste66. La equidad en el desarrollo internacional: El desarrollo econmico y social, basado en un nuevo orden econmico internacional, es de una importancia bsica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo. La promocin y proteccin de la salud de la poblacin son esenciales para mantener el desarrollo econmico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.67.
La promocin en el derecho a la salud

Este principio significa que la salud, entendida en todas sus dimensiones, trasciende los campos de actuacin del sistema sanitario y es un aspecto fundamental de la vida de las personas que requiere tranversalizarse en las responsabilidades, actividades y conductas de todos los sectores de una sociedad, incluidos los individuos y primordialmente el Estado. La promocin es el principio que en mayor medida expresa el carcter integral e inclusivo del derecho a la salud y est concebido para que se haga el mejor provecho de todos los recursos activos de una sociedad, se generen las condiciones y entornos favorables, y se superen todos los obstculos y limitaciones para facilitar el mayor grado de dominio personal y social sobre la salud, llevndola al nivel ms alto posible. En este sentido, la Carta de Ottawa sobre Promocin de la Salud (1986) indica que: Las gentes no podrn alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Igualmente la Carta de Bangkok sobre Promocin de la Salud (2005) expresa lo siguiente: Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminacin alguna. La promocin de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyen65 Principio 6. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo 66 Artculo 2. Pargrafo 3. Declaracin sobre el derecho al desarrollo/1986 67 Declaracin de Alma Ata/1978
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te de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual.
Dado que la promocin es un principio que engloba mltiples dimensiones, responsabilidades y sectores nacionales e internacionales, hasta el momento no se ha convertido en obligaciones jurdicas para los Estados, pero si en compromisos morales que conllevan a la adopcin de estrategias promocionales dentro del sistema sanitario y a travs de servicios y acciones extensivas hacia los modos de vida y los entornos locales y comunitarios. Igualmente compromete a los Estados a tener presente la salud como un componente transversal de todas las polticas pblicas, y fundamentalmente exige desarrollar polticas econmicas, ambientales y demogrficas enfocadas en la salud. Tales compromisos tienen aplicacin bsicamente en tres esferas: a. La adopcin de estrategias de promocin de la salud dirigidas a la proporcin de medios necesario y el desarrollo de un mayor control sobre la salud, la aplicacin de medidas positivas incluyentes y la transversalizacin de la salud por todas las polticas pblicas y entornos de vida de las personas: La proporcin de medios y el desarrollo de capacidades de control sobre la salud: La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente68. La aplicacin de medidas positivas e incluyentes: Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminacin alguna. La promocin de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual69. La transversalizacin de la salud en las polticas pblicas y entornos sociales: La poltica de promocin de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstculos que impidan la adopcin de medidas polticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser que la opcin ms saludable sea tambin la ms fcil de hacer para los responsables de la elaboracin de los programas70. b. La accin de los servicios sanitarios en los campos de informacin, educacin e investigacin para fortalecer el mayor dominio de las personas sobre su salud y el medio ambiente: La informacin y la educacin sanitaria: La promocin de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto proporciona informacin, educacin sanitaria y perfec68 Carta de Ottawa/1986 69 Carta de Bangkok 70 Carta de Ottawa/1986
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ciona las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementa las opciones disponibles para que la poblacin ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie salud71. La investigacin sanitaria y la capacitacin del personal: La reorientacin de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atencin a la investigacin sanitaria as como a los cambios en la educacin y la formacin profesional72. El Comit confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de proporcionar capacitacin adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educacin en materia de salud y derechos humanos73.
b. La extensin de la accin sanitaria a lo largo del ciclo de vida y hacia los diferentes entornos sociales (escuelas, hogares, trabajo, comunidades) a fin de desarrollar el mayor nivel posible de capacidades de salud en las personas y grupos de poblacin: Desarrollo de capacidades de salud personales a lo largo del ciclo de vida: Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la poblacin se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crnicas. Esto se ha de hacer posible a travs de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el mbito comunitario. Desarrollo de capacidades de salud en los entornos comunitarios: El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promocin de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. Asimismo debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida ms sana y crear vas de comunicacin entre el sector sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos. Desarrollo de capacidades de salud en los entornos de vida y de trabajo: El cambio en las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser fuente de salud para la poblacin. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creacin de una sociedad saludable. La promocin de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. c. La garanta de condiciones previas y perspectivas favorables hacia la salud, a travs de la cooperacin multisectorial y las polticas pblicas dirigidas a reducir los impactos negativos sobre la salud de los cambios ambientales, productivos y demogrficos: La cooperacin multisectorial: El sector sanitario no puede por s mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es ms, la promocin de la salud exige la accin coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comuni71 Carta de Ottawa/1986 72 Carta de Ottawa/1986. 73 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
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cacin. Las gentes de todos los medios sociales estn involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagnicos y a favor de la salud74. La reduccin de los impactos negativos sobre la salud de los cambios ambientales, urbanos y tecnolgicos: Es esencial que se realice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, la energa, la produccin y el urbanismo. Dicha evaluacin debe ir acompaada de medidas que garanticen el carcter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pblica. La proteccin tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservacin de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promocin de la salud75. La reduccin de los impactos negativos sobre la salud de los cambios productivos y demogrficos: Para alcanzar el desarrollo sostenible y una mejor calidad de vida para todas las personas, los Estados debern reducir y eliminar las modalidades de produccin y consumo insostenibles y fomentar polticas demogrficas apropiadas76.
La participacin en el derecho a la salud

Este principio quiere decir que la salud requiere del involucramiento activo y constante de las personas, los grupos organizados y las organizaciones sociales en los procesos y decisiones relacionadas con el derecho a la salud. Ello representa una garanta fundamental para hacer valer las obligaciones que competen al Estado con el derecho y las prioridades que ste debe atender para dar respuesta a los problemas que lo afectan o pueden afectarlo. Asimismo, la participacin facilita la contribucin de los diferentes sectores a la solucin de estos problemas, as como es un elemento esencial para lograr los compromisos y acciones relativas a la promocin de la salud. En este sentido, la Declaracin de Alma Ata (1978), expresa que: Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin e implementacin de su atencin sanitaria. Ms concretamente, la Carta de Ottawa sobre la Promocin de la Salud (1986) seala: La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos. La participacin es en si mismo un derecho humano, reconocido en los instrumentos normativos internacionales. En efecto, es inherente al ejercicio de las libertades individuales y pbli74 Carta de Ottawa/1986 75 Carta de Ottawa/1986 76 Principio 8. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y el Desarrollo/1992
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cas, puesto que participar significa expresarse, opinar, reunirse y asociarse para llevar adelante, reivindicar o defender intereses y propsitos. De igual manera, la participacin tiene un papel fundamental en el cumplimiento de obligaciones del Estado con la proteccin, accin y realizacin del derecho, haciendo que las decisiones respecto a esas obligaciones se tomen de manera compartida y estn sujetas al voto favorable de los que sern afectados, as como a la observancia y vigilancia por parte de stos. La Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (2000), afirma que: Slo podr asegurarse la prestacin efectiva de servicios de salud si los Estados garantizan la participacin del pueblo. Finalmente, la participacin supone contar con espacios y mecanismos para ejercerse, primordialmente los que hacen posible la exigibilidad y justiciabilidad del derecho. En este aspecto, el Estado tiene obligacin con garantas legales en materia de participacin en salud, as como debe proporcionar recursos polticos, administrativos y judiciales, accesibles, sencillos y adecuados a las necesidades y posibilidades de la poblacin para defender el derecho. Al respecto, Provea (2005; 23) cita el concepto de justiciabilidad definido por la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (2001; 10): La justiciabilidad se ha definido como la posibilidad que tienen las personas de acudir a mecanismos contenciosos o administrativos para reclamar del Estado el reconocimiento, el respeto o la satisfaccin de un derecho, en la forma establecida en las normas jurdicas respectivas. Siendo un derecho humano, el Estado tiene obligaciones con el derecho a la participacin, las que igualmente aplican en el derecho a la salud. Estas obligaciones son: a. El respeto a las libertades fundamentales de las personas, como son: La libertad de opinin, expresin e informacin: Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin77. La libertad de creencias: Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin; este derecho incluye la libertad de cambiar de religin o de creencia, as como la libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente, tanto en pblico como en privado, por la enseanza, la prctica, el culto y la observancia78. La libertad de reunin: Toda persona tiene el derecho de reunirse pacficamente con otras, en manifestacin pblica o en asamblea transitoria, en relacin con sus intereses comunes de cualquier ndole79. La libertad de asociacin: Todas las personas tienen derecho a asociarse libremente con fines ideolgicos, religiosos, polticos, econmicos, laborales, sociales, culturales, deportivos o de cualquiera otra ndole80.
77 Artculo 19. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 78 Artculo 18. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 79 Artculo XXI. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 80 Artculo 16. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
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b. La intervencin e incidencia en las decisiones pblicas relativas a la salud, as como en la eleccin de representantes a cargos o instancias a las que compete tomar decisiones en esta materia. La participacin en la planificacin, aplicacin y evaluacin de la atencin sanitaria: Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin e implementacin de su atencin sanitaria81. La participacin en la direccin de los asuntos pblicos: Todos los ciudadanos deben gozar del derecho y oportunidad de participar en la direccin de los asuntos pblicos, directamente o por medio de representantes libremente elegidos82. La participacin de las organizaciones de ciudadanos, usuarios e interesados o afectados en las decisiones: Se reconoce la importancia de la contribucin de las organizaciones, tales como los sindicatos, las cooperativas y asociaciones culturales, profesionales, de negocios, vecinales y comunales, a la vida de la sociedad y al proceso de desarrollo. c. Las garantas a la exigibilidad y justiciabilidad del derecho a la salud que implican el derecho a peticin, el derecho a recursos judiciales y el derecho a la asistencia legal para hacerlo valer ante el propio Estado y ante terceros: El derecho a la peticin: Toda persona tiene derecho de presentar peticiones respetuosas a cualquiera autoridad competente, ya sea por motivo de inters general, ya de inters particular, y el de obtener pronta resolucin83. El derecho a recursos judiciales: Toda persona tiene derecho a un recurso sencillo y rpido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la Constitucin, la ley o la presente Convencin, aun cuando tal violacin sea cometida por personas que acten en ejercicio de sus funciones oficiales. Los Estados Partes se comprometen: a) a garantizar que la autoridad competente prevista por el sistema legal del Estado decidir sobre los derechos de toda persona que interponga tal recurso; b) a desarrollar las posibilidades de recurso judicial, y c) a garantizar el cumplimiento, por las autoridades competentes, de toda decisin en que se haya estimado procedente el recurso84. El derecho a la asistencia legal: Disposiciones adecuadas para que todas las personas tengan la debida asistencia legal para hacer valer sus derechos85. Un resumen de los aspectos que cubren cada uno de los principios que rigen las obligaciones de los Estados con el derecho a la salud, se presenta en la siguiente tabla:
81 Declaracin de Alma Ata/1978 82 Artculo 23. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969 83 Artculo XXIV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 84 Artculo 25. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969 85 Artculo 45. Carta de la Organizacin de los Estados Americanos/1948
Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Principios Dimensiones Ninguna persona puede prescindir de la salud ni nadie puede limitarla o vulnerarla Es necesario implementar acciones sanitarias y sociales para el desarrollo de la salud El Estado tiene obligacin con la salud del universo de las personas El disfrute del ms alto nivel posible de salud y las obligaciones del Estado deben ejercerse en condiciones de igualdad, no siendo admisible discriminacin alguna. Salud como derecho humano universal Salud en su carcter interdependiente con otros derechos humanos Legislacin garante Autoridad nacional rectora, presupuesto y recursos suficientes y sistema de salud integrado Servicios de salud suficientes y de calidad Asistencia y servicios mdicos en caso de enfermedad Atencin primaria en salud Prevencin y tratamiento de problemas de salud pblica Acceso a inmunizaciones completas y seguras Acceso a medicamentos apropiados y seguros Acceso a progresos cientficos y mdicos No discriminacin en el ejercicio del derecho a la salud No discriminacin en la atencin a la salud No discriminacin por mala salud Trato digno a todos los ciudadanos
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Universalidad
Universalidad del derecho a la salud
Universalidad del derecho a la atencin de la salud
No discriminacin
Continuacin Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud
Principios Universalidad del derecho a la seguridad social
Universalidad del derecho a la salud por grupos especficos
Equidad
Dimensiones Seguridad social Alimentacin completa o medios para obtenerla Acceso a agua limpia y potable Descanso y recreacin Salud del nio Salud del adolescente Salud de la mujer Salud de los trabajadores/as Salud de las personas con discapacidad Salud de las personas mayores Salud de las personas con VIH/SIDA Salud de las personas privadas de libertad Salud de los pueblos indgenas Erradicacin de la discriminacin Reduccin de las disparidades en los estados de salud y la distribucin de oportunidades entre grupos por efecto de inequidades distributivas y jerarquas relacionales desfavorables Diversificacin de opciones de atencin para la diversidad social existente, por edad, orientacin sexual, pertenencia tnica, condiciones econmicas y sociales; zonas y modos de vida, incluyendo estados de salud Reciprocidad y cooperacin contributiva entre los grupos y sectores sociales Acceso fsico y geogrfico de todos los ciudadanos a la informacin y la atencin en salud Proteccin financiera de todos los ciudadanos y asequibilidad econmica a los servicios de salud Contribuciones y gasto progresivo en el sistema de salud
Equidad sanitaria Equidad financiera Equidad contributiva
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Principios Equidad en grupos Equidad con grupos especficos Equidad en el desarrollo nacional Equidad en el desarrollo internacional
Promocin
Estrategias de promocin de la salud Promocin de la salud en los servicios sanitarios Promocin de la salud en los entornos sociales Promocin de la salud en las polticas pblicas
Dimensiones Distribucin desigual de servicios para las minoras y los grupos, sectores o regiones en mayor riesgo y vulnerabilidad, y menos adelantados Aceptabilidad cultural de la atencin y opciones de servicios para todos los grupos Distribucin equitativa de los beneficios resultantes del desarrollo nacional Distribucin equitativa de las oportunidades de salud entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo Estrategias de promocin de la salud positivas, incluyentes y transversales a las polticas pblicas y los entornos sociales Accin sanitaria orientada hacia la informacin, la educacin y la investigacin Accin sanitaria extendida hacia los entornos personales, comunitarios y sociales Condiciones favorables a la salud a travs de la cooperacin multisectorial y la reduccin de impactos negativos sobre la salud de los cambios ambientales, productivos, tecnolgicos y demogrficos Acceso a medios necesarios y el desarrollo de la capacidad de autonoma Medidas positivas e incluyentes relacionadas con el bienestar mental y material Transversalizacin de la salud en las polticas pblicas y entornos sociales Informacin y educacin en promocin de la salud Investigacin y capacitacin del personal en promocin de la salud Desarrollo de capacidades de salud personales a lo largo del ciclo de vida Desarrollo de capacidades de salud en los entornos comunitarios Desarrollo de capacidades de salud en los entornos de vida y de trabajo Cooperacin multisectorial Reduccin de impactos ambientales, productivos, tecnolgicos y demogrficos en la salud
Principios
Participacin
Dimensiones Respeto a la libertad de expresin, opinin, informacin, reunin y asociacin para ejercer o defender el derecho a la salud Medios y mecanismos para la intervencin e incidencia de todos los ciudadanos en las decisiones relativas a la salud y a la atencin sanitaria Acceso a recursos polticos, administrativos y legales que permitan la exigibilidad y justiciabilidad del derecho ante el Estado y ante terceros Respeto a la libertad de expresin, opinin y difusin de informacin Respeto a la libertad de creencia y religin Respeto a la libertad de reunin Respeto a la libertad de asociacin Participacin en la planificacin, aplicacin y evaluacin de la atencin sanitaria Participacin en los asuntos pblicos y la eleccin de representantes Participacin como organizaciones de ciudadanos, usuarios y afectados en las decisiones Derecho a la informacin Derecho a la peticin Acceso a la justicia Acceso a la asistencia legal
Ejercicio de libertades civiles y polticas
Participacin en las decisiones pblicas relacionadas con salud
Exigibilidad del derecho
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II Marco Metodolgico
La normativa internacional relacionada con el derecho a la salud permite someter a observacin las acciones del Estado en materia de leyes, polticas, sistemas y servicios, y evaluar sus desempeos, efectos e impactos en la realizacin del derecho, as como saber sobre las condiciones favorables o desfavorables para su exigibilidad por parte de los ciudadanos. Esta tarea supone producir informacin continua, sistemtica y peridica, a fin de acumular datos y evidencias que puedan percibir procesos, comportamientos y cambios, e implica tambin elaborar anlisis de manera objetiva, precisa e integral para comunicar lo ms exacto y completo posible los resultados que arrojan los datos y evidencias, as como emitir conclusiones y recomendaciones sobre los aspectos involucrados en los temas y hechos observados. La observacin requiere un marco metodolgico para delimitar los campos del derecho que sern observados, definir los criterios que permitan valorar el grado de esfuerzo del Estado en su realizacin e, igualmente, determinar las limitaciones y violaciones al derecho y del poder que tienen los ciudadanos para exigir responsabilidades. El Comit de Derechos Econmicos, Culturales y Sociales de las Naciones Unidas recomienda que la vigilancia del derecho a la salud se haga combinando indicadores con bases de referencia o estndares (ONU 2003). Debido a que se trata del derecho y no estrictamente de la problemtica en salud, estos indicadores y estndares deben proceder de las normas: lo que tiende a distinguir un indicador del derecho a la salud de un indicador de la salud no es tanto su fondo como i) su derivacin explcita de normas concretas del derecho a la salud; y ii) el uso que se les da, a saber, la vigilancia del derecho a la salud con miras a conseguir la rendicin de cuentas de los responsables (ONU 2003; A/58/427). En tal sentido y con base en el marco conceptual y normativo del derecho a la salud presentado en el Capitulo I, se dise una metodologa para llevar a cabo una primera experiencia de observacin. Esta experiencia se centr en el campo de la atencin sanitaria y en las normas que le corresponden dentro de la normativa internacional. La observacin abarc un conjunto de acciones del Estado en materia de atencin sanitaria a nivel nacional, du-
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rante la gestin de gobierno entre los aos 1999 y 2007, y sobre la situacin de salud de la poblacin asociada a estas acciones. Asimismo, se observ la situacin sanitaria a nivel local en 11 comunidades de 4 estados del pas (Distrito Capital, Vargas, Lara y Zulia), entre los meses de julio y agosto del ao 2007. La metodologa se dise en cinco pasos: i) se identificaron las normas internacionales dentro del derecho a la salud relacionados con la atencin sanitaria, sus variables-estndar e indicadores; ii) se escogieron los campos especficos de la atencin sanitaria que cubre la normativa internacional; iii) se separaron estos campos en planos de observacin nacional y local; iv) se agruparon las normas, variables-estndar e indicadores en categoras para valorar la situacin del derecho en cuatro niveles: cumplimiento, potencialidad, efectividad e impactos; y v) se identificaron las fuentes de informacin de cada plano, as como se elaboraron instrumentos para el levantamiento de informacin adaptados a cada tipo de fuente.
Las normas, los campos y los planos de observacin

El primer paso de la metodologa fue identificar las normas internacionales referidas al campo de la atencin sanitaria dentro de cada principio del derecho a la salud (universalidad, equidad, promocin y participacin). En cada norma se identificaron variables estandarizadas y se elaboraron indicadores para medirlas. Las variables-estndar traducen en unidades operativas las obligaciones de conducta y de resultados que deben estar presentes en la actuacin del Estado y manifestar un comportamiento positivo a favor del derecho. Algunas de las variables-estndar son expresamente establecidas en normas internacionales que han suscrito los Estados, otras provienen de recomendaciones hechas por los organismos internacionales de los cuales los Estados forman parte1. Las normas relacionadas con la atencin sanitaria fueron las siguientes:
Principio de universalidad El reconocimiento del derecho a la atencin sanitaria. La universalidad del derecho a la atencin sanitaria. La no discriminacin o igualdad de la atencin sanitaria. Principio de equidad La accesibilidad a los servicios sanitarios. La proteccin financiera para recibir atencin sanitaria. La asequibilidad de los servicios sanitarios. Principio de promocin La informacin y educacin en salud efectuada por los servicios sanitarios. La promocin de la salud de los servicios hacia los entornos comunitarios.
1 Una presentacin detallada de la estandarizacin de las variables y sus indicadores aparece en la Tabla: Estndares e Indicadores sobre la Atencin Sanitaria, anexa a este Informe.
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Principio de participacin La participacin de ciudadana en la gestin sanitaria. Las facilidades a la exigibilidad del derecho a la atencin sanitaria.
Es importante acotar que la informacin sobre la gestin y la situacin de salud en Venezuela no tiene la regularidad y la calidad requerida para hacer mediciones precisas y completas sobre las normas del derecho. Existe poca informacin oficial sobre la gestin y la mayora de las estadsticas de salud se publican con dos aos de retraso. Adicionalmente, los niveles de agregacin y dispersin de la informacin publicada no permiten profundizar en todos los aspectos relevantes del derecho. Debido a estas circunstancias se confeccionaron indicadores para los cuales fuera factible el levantamiento de informacin y en varios de los aspectos observados se trabajaron en forma indirecta. A tal efecto, la observacin a nivel comunitario permiti confirmar y completar la informacin a partir de la opinin directa recogida de las propias comunidades, usuarios y personal de salud en los centros sanitarios. El segundo paso de la metodologa fue escoger los campos de observacin donde estas normas intervienen y es posible observar la presencia y el comportamiento de las variablesestndar correspondientes a cada norma. Estos campos se agruparon en: los campos de la accin del Estado en materia de atencin sanitaria; los campos de la relacin de las personas con la atencin sanitaria; y los campos de la situacin de salud asociada con la atencin sanitaria.
Los campos de la accin del Estado en materia de atencin sanitaria
stos son los campos en los que puede observarse la concepcin y la forma jurdica que adopta el derecho, as como las garantas institucionales que provee el Estado al derecho para el universo de la poblacin. Estos campos son: a) la normativa nacional; b) la gestin pblica; c) la regulacin pblica; d) la prestacin de servicios; y e) el financiamiento pblico.
Los campos de la relacin de las personas con la atencin sanitaria
stos son los campos donde puede observarse cmo finalmente se aplican las intervenciones del Estado, as como el ejercicio del derecho por parte de los ciudadanos. Estos campos son: a) el entorno socio-sanitario de la comunidad; b) la atencin de los usuarios por parte de los centros de salud; c) los costos de la atencin sanitaria; y d) las actividades de participacin realizadas por las personas y las organizaciones ciudadanas en la gestin sanitaria.
Los campos de la situacin de salud asociada con la atencin sanitaria
stos son los campos en los que puede observarse los resultados de la accin del Estado a travs de la atencin sanitaria. Estos campos son: a) la situacin de las condiciones sanitarias; b) la situacin de la salud de las personas asociada a estas condiciones sanitarias2; y c) la situacin de la exigibilidad del derecho en relacin con la atencin sanitaria.
2 En Venezuela, las estadsticas de morbilidad o de enfermedades, presentan problemas de cobertura y actualizacin. En su lugar se utilizan las estadsticas de mortalidad por causas de fallecimiento, que producen los rganos epidemiolgicos nacionales.
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Tabla 4: Campos de observacin

Normativa nacional Campos de la accin del Estado en materia de atencin sanitaria Constitucin Nacional Ley de Salud Planes de desarrollo Sistemas de salud Polticas de atencin Modelos de atencin Ofertas de atencin Presupuesto nacional Sistemas financieros Entornos sociales de la comunidad Centros sanitarios en la comunidad Utilizacin de servicios Condiciones de atencin Prcticas de atencin Gastos en salud de los hogares Transferencias a los hogares Actividades participativas en salud Coberturas y usos de la atencin sanitaria Mortalidad asociada a la atencin sanitaria Iniciativas ciudadanas de exigibilidad
Gestin pblica Regulacin pblica Prestacin de servicios Financiamiento pblico
Entornos socio-sanitarios Campos de la relacin de las personas con la atencin sanitaria
Atencin a usuarios Costos de atencin Participacin ciudadana Condiciones sanitarias Salud de las personas Exigibilidad del derecho
Campos de la situacin de salud asociada a la atencin sanitaria
Especficamente en lo que respecta a los centros sanitarios, se incluyeron tanto los pblicos como los privados por estar ambos sujetos al derecho. En las estructuras sanitarias actualmente existentes en Venezuela, estos servicios son prestados por hospitales y ambulatorios pblicos dependientes del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y los que prestan las gobernaciones de estado, bajo la rectora del mismo MPPS; los hospitales y ambulatorios del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS); los consultorios de atencin primaria y centros de diagnstico integral (CDI) de la Misin Barrio Adentro; y las clnicas y consultorios privados as como las clnicas de seguros privados. La descripcin de cada tipo de centro sanitario se hace en el Captulo III de este Informe. El tercer paso fue separar los campos en planos de observacin nacional y local. El plano nacional fue asumido por un equipo de monitoreo conformado por tcnicos y especialistas de las organizaciones que participan en el Observatorio. En el plano local, se constituyeron
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equipos de monitoreo con la colaboracin de voluntarios comunitarios, cuya actividad fue coordinada por las organizaciones del Observatorio ubicadas en los estados donde se realiz la experiencia. En el plano nacional se trabajaron los campos de observacin relativos a la intervencin del Estado y la situacin de salud. Tambin se trabajaron datos nacionales sobre los costos de la atencin sanitaria para los hogares. En el plano local, se trabajaron los campos de la relacin de las personas con la atencin sanitaria en 6 comunidades pertenecientes a sectores populares de los estados Distrito Capital, Vargas, Lara y Zulia. La mayora de las comunidades presentaron una alta densidad poblacional y escasos recursos socioeconmicos. Fueron escogidas por las organizaciones encargadas del monitoreo local por haber desarrollado en ellas actividades de apoyo organizativo y mantener relaciones permanentes con sus lderes y organizaciones, la mayora de las cuales se han constituido a travs de un reordenamiento de voluntades impulsado por polticas de gobierno en los ltimos aos. Entre estas organizaciones se encuentran: comits de salud, mesas tcnicas de agua, bancos comunales, red de productores, comits de tierra, comits de vivienda y hbitat, comits de deporte y cultura, comits de proteccin y asistencia social, cooperativas y asociaciones de vecinos. Ya que era la primera experiencia de observacin, los campos involucrados en el plano local sirvieron fundamentalmente para confirmar aspectos del plano nacional y generar una primera lnea base sobre la atencin sanitaria en las comunidades escogidas y en lo que se refiere a la atencin de las personas que viven con VIH/SIDA.
Tabla 5: Comunidades incorporadas a la observacin
Estado Distrito Capital Municipio/Parroquia Municipio Libertador/ Parroquia Sucre Municipio Vargas/ Parroquia Catia la Mar Municipio Iribarren/ Parroquia Unin Municipio San Francisco/ Parroquia El Bajo Comunidades Nuevo Horizonte Barrio Sucre San Ignacio del Cocuy Miralejos La Vuelta Los Pitufos Mirabal El Trompillo Alto El Trompillo Bajo El Bajo El Paraso Poblacin 60.000 habitantes
Estado Vargas
18.000 habitantes
Estado Lara Estado Zulia
12.300 habitantes 11.170 habitantes
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Las categoras para el anlisis de la observacin

A objeto de valorar y analizar los resultados arrojados por la observacin, el siguiente paso de la metodologa fue definir categoras que organizaran los criterios de medicin (normas y variables estndar) por grados de avance en la realizacin del derecho y las cuales permitieran determinar situaciones contrarias a sta, es decir, violaciones, limitaciones o retrocesos en las garantas y el ejercicio del derecho. Las categoras se confeccionaron siguiendo las recomendaciones internacionales3 y sirven para establecer los avances dentro de una escala que va desde los niveles ms simples y bsicos, hasta los niveles ms complejos y completos de realizacin del derecho. Estas categoras de anlisis son: Cumplimiento: se refiere a la presencia o ausencia de estructuras, sistemas y mecanismos considerados necesarios para llevar a la prctica las normas y los principios que rigen el derecho. stas constituyen las garantas institucionales bsicas de cualquier esfuerzo a favor del derecho que, adems de existir, deben presentar ciertas caractersticas, funciones y facultades para contar con todas las condiciones y reglas indispensables para el cumplimiento de la norma. Las garantas ms importantes son: la proteccin constitucional y legal del derecho, la presencia de instituciones con competencias, instalaciones y recursos para cumplir con las obligaciones estatales, as como la existencia de instancias y mecanismos para que cada persona pueda exigir al Estado lo que la norma establece. Potencialidad: se refiere a las actividades que las estructuras deben ejercer para aplicar las garantas del derecho y las cuales deben ejecutarse bajo parmetros que aseguren un desempeo en el tiempo orientado hacia la realizacin del mismo. Los parmetros ms importantes indican que las actividades en salud deben desempearse de una manera suficiente, adecuada, con calidad, continua, aceptable, accesible, asequible, oportuna e integral. El desempeo de actividades segn estos parmetros supone haber puesto en marcha procesos para poner en prctica las garantas. Su desarrollo no significa que el derecho se haya realizado sino que las actividades y procesos en ejecucin tienen el potencial para alcanzar este fin. Miden el esfuerzo que se est haciendo y no el resultado. Efectividad: se refiere a los efectos que deben tener las acciones del Estado para materializar la realizacin del derecho en trminos de su efectivo ejercicio por parte de los ciudadanos. Conforman el resultado de la existencia y aplicacin de las garantas institucionales que provee el Estado en relacin con sus propsitos, desde el punto de vista de lo que en definitiva los ciudadanos practican, experimentan u obtienen de estas garantas. Se trata de observar si las estructuras existentes y el comportamiento de las actividades del Estado se traducen en ciudadanos reconocidos, respetados, protegidos y satisfechos, al igual que en ciudadanos con plenos poderes para hacer valer y exigir el que estas conductas sean efectuadas. Los efectos constituyen una parte de la realizacin del derecho, puesto que expresan hechos y no nece3 Informe Provisional del Relator Especial Sr. Paul Hunt sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental (ONU 2003).
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sariamente cambios en las condiciones y situaciones de salud de las personas, as como en las capacidades institucionales para que stos continen obtenindose. Impactos: se refiere a los impactos que deben tener las acciones del Estado en cambios positivos de la situacin de salud de las personas y a los impactos en mayores capacidades institucionales para ejercer las garantas de una manera permanente y sostenida. Conforman el resultado de las garantas asociado con los fines del derecho y se observa fundamentalmente en la evolucin de las condiciones sanitarias, los estados de salud (individuales y colectivos) y los procesos institucionalizados a favor del derecho. En lo relativo a la situacin de salud, generalmente los impactos cuentan con objetivos-metas que el Estado se compromete a lograr en perodos determinados de tiempo, sea para aumentar una situacin positiva de salud, reducir el peso de un problema o erradicarlo de la situacin que viven las personas. Los impactos humanos, sociales e institucionales estn tambin asociados con ciertos parmetros de desempeo que apuntan a soluciones estructurales, de tal manera que los problemas o deficiencias que hayan podido haber no vuelvan a repetirse.
Diagrama 3: Categoras de Anlisis para Medir la Realizacin del Derecho
Efectividad Cumplimiento Potencialidad Impactos
Universalidad
Qu cambios deben darse en situaciones y capacidades? Qu debe obtener el iudadano de las instituciones? Cmo deben funcionar las instituciones? Qu estructuras institucionales deben haber?
Estndares de estructuras Estndares de desempeo Estndares de ejercicio Estndares de situacin
Equidad
Promocin
Participacin
Grado de esfuerzo
Grado de resultados
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Las fuentes de informacin e instrumentos

El ltimo paso en la metodologa fue disear el proceso de observacin y determinar las fuentes de informacin para alimentar este proceso. En el plano nacional se realiz un levantamiento de informacin proveniente de fuentes secundarias; se utilizaron principalmente documentos de organismos oficiales nacionales e internacionales, as como registros administrativos y estadsticas nacionales disponibles sobre cobertura y produccin de los servicios sanitarios. El levantamiento se complement con estudios e investigaciones de centros acadmicos en los campos legal, financiero y de gestin pblica, adems del seguimiento a prensa. En el plano local, se aplic una estrategia de recoleccin de informacin primaria con el objetivo de conocer en forma directa la opinin de las comunidades respecto a los servicios, lo que tambin permiti realizar experiencias de monitoreo con participacin de voluntarios comunitarios. En esta estrategia se confeccionaron diferentes tipos de cuestionarios y guas de aplicacin segn el perfil de cada grupo informante y se dise un plan de monitoreo que comprendi cuatro fases:
Primera fase: se aplic un cuestionario a 20 familias en al menos 2 comunidades de cada estado. Para escoger a las familias se realiz una caracterizacin previa, tomando en cuenta el tamao de la poblacin y el nmero de viviendas, la distribucin de estas viviendas dentro del sector y las condiciones de vida de los sectores dentro de la comunidad. Hecha esta caracterizacin se procedi a sectorizar la comunidad y a distribuir los cuestionarios de manera proporcional a los porcentajes de poblacin dentro de cada sector. Cabe destacar que los monitores ubicaron censos y estadsticas disponibles para documentar los procesos de caracterizacin y sectorizacin de las comunidades. Segunda fase: se realizaron sesiones de trabajo con organizaciones comunitarias, en las cuales se levant un cuestionario por organizacin participante. En estas sesiones participaron principalmente organizaciones que trabajan en el campo de la salud y pertenecen a las comunidades donde se levantaron los cuestionarios a las familias. Un punto central de esta sesin de trabajo fue identificar el nmero de centros de salud por tipo que ms usan las comunidades, an cuando stos estuvieran fuera de los lmites de la comunidad; as como el nmero de centros existentes temporal o definitivamente cerrados. Tercera fase : se aplicaron 16 cuestionarios a usuarios y personal de salud en centros sanitarios que fueron seleccionados a partir de la informacin recolectada en las fases anteriores. En el caso de usuarios se elaboraron pautas para realizar la entrevista en el momento del uso del centro, preferiblemente a usuarios que ya haban terminado su consulta con el fin de asegurar que conocieran el funcionamiento del mismo. Cuarta fase: se elabor una gua para la sistematizacin de casos de exigibilidad del derecho a la salud levantados por los propios grupos y organizaciones comunitarias involu-
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cradas y ya finalizados, a fin de recolectar experiencias que pudieran ofrecer informacin sobre los procesos de participacin en salud. Estos casos sern publicados en la pgina web del Observatorio. A continuacin se presenta una tabla descriptiva sobre las fuentes de informacin utilizadas en los planos nacional y local. Los instrumentos respectivos a estas fuentes se presentan en anexos:
Tabla 6. Fuentes de Informacin en los Planos Nacional y Local
Planos Tipos de Fuentes Documentos de poltica e Informes oficiales Fuentes Ministerio del Poder Popular en Salud (MPPS) Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Oficina Panamericana de la Salud (OPS) Instituto Latinoamericano de Investigaciones Sociales (ILDIS) Centro de Estudios para el Desarrollo (CENDES) Fundacin Escuela de Gerencia Social (FEGS) Instituto de Altos Estudios en Administracin (IESA) Universidades Nacionales Centro de Informacin del MPPS Registros administrativos y estadsticas sobre servicios Informes de Avance de MBA Direccin de Salud del IVSS Sistema de Informacin SISOV-MPD Instituto Nacional de Estadstica (INE) Diario El Universal Seguimiento a Prensa Diario ltimas Noticias Diario Vea Base de Prensa del Cendes Comunidades seleccionadas Centros de salud seleccionados Centros de salud seleccionados Casos seleccionados
Estudios e Investigaciones
Nacional
Local
Cuestionario de Familias Cuestionario de Usuarios Cuestionario de Personal de Salud Gua para la Sistematizacin de Casos
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Como resultado del monitoreo local se encuest a 81 familias en 11 comunidades de los cuatros estados sealados. En estas comunidades se entrevist a 26 organizaciones comunitarias, 32 usuarios de centros de salud y 30 profesionales de salud de stos (14 mdicos/ as y 16 enfermeras y auxiliares de enfermera). Para ello se escogieron los centros de salud ms usados por las comunidades pertenecientes a los 8 tipos de centros donde se concentraron las actividades del Observatorio en esta primera experiencia. Adicionalmente se levantaron 4 casos de exigibilidad del derecho a la salud, con suficiente informacin para sistematizarse: uno directamente relacionado con servicios de salud y tres con factores que impactan en la salud como el suministro de agua. Cabe destacar que las experiencias recientes de participacin comunitaria por la exigibilidad del derecho a la salud estn ms referidas a problemas ambientales que a la atencin sanitaria. No obstante, se sistematizaron los casos que las comunidades escogieron, a fin de conocer acerca de los procesos de exigibilidad que las organizaciones pusieron en marcha y los resultados que obtuvieron.
Tabla 7. Resultados del Levantamiento de Informacin en el Plano Local
Localizacin y Responsables Distrito Capital, Municipio Libertador, Parroquia Sucre Monitor Local: Fuente de informacin Comunidades Centros de salud pblicos y privados Nmero de fuentes 2 comunidades Nmero de Encuestados 20 familias 6 organizaciones comunitarias 16 usuarios de centros de salud 16 profesionales de centros de salud Caso sobre Solucin del Problema de Agua Potable en el Barrio Sucre, Sector La Caada en el 23 de Enero 21 familias 6 organizaciones comunitarias 17 usuarios de centros de salud 18 profesionales de centros de salud Caso sobre el Mdulo de Atencin Tipo I de Barrio Adentro en Miralejos Nombre de comunidades
8 centros
Nuevo Horizonte y Barrio Sucre
Zoraida Pacheco (Unin Vecinal para Casos de la Participacin Exigibilidad Ciudadana) Vargas, Municipio Vargas Parroquia Carlos Soublette Monitor Local: Noris Correa (CODHEVA) Comunidades Centros de salud pblicos y privados Casos de Exigibilidad
1 caso
5 comunidades
Roraima, Sector 1 de la Prolongacin Soublette Barrio Los Olivos: sectores La Vuelta, San Ignacio del Cocuy, Miralejos, Los Pitufos y Mirabal
8 centros
1 caso
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Continuacin Tabla 7: Resultados del Levantamiento de Informacin en el Plano Local
Localizacin y Responsables
Fuente de informacin Comunidades
Nmero de fuentes 2 comunidades
Lara, Municipio Iribarren Parroquia Unin Monitor Local: Olindo Fernndez (ALAPLAF)
Centros de salud pblicos y privados
8 centros
Nmero de Encuestados 20 familias 6 organizaciones comunitarias 16 usuarios de centros de salud 16 profesionales de centros de salud
Nombre de comunidades
El Trompillo Bajo y El Trompillo Alto
Casos de Exigibilidad
1 caso
Caso sobre Experiencia Organizativa de una Mesa Tcnica de Agua El Trompillo 20 familias 9 organizaciones comunitarias 16 usuarios de centros de salud 14 profesionales del centro de salud Caso sobre Agua en el sector El Bajo
Zulia, Municipio San Francisco, Parroquia El Bajo Monitor Local: Ramn Colina y Janeth Sayazo (Nuevo Amanecer)
Comunidades Centros de salud pblicos y privados Casos de Exigibilidad
2 comunidades
8 centros de salud
El Paraso y El Bajo
1 caso
Los equipos voluntarios que participaron en la experiencia, estuvieron integrados en su mayora por mujeres miembros de las organizaciones de la comunidad que trabajan en el campo de la salud, especialmente Comits de Salud y Mesas Tcnicas de Agua. Estas organizaciones han venido desarrollando una intensa actividad de promocin de la salud vinculada a la poltica de atencin primaria que el gobierno adelanta a travs de la Misin Barrio Adentro. Debido a dicha actividad, las voluntarias presentaron facilidad para abordar a los encuestados y para manejar los temas contenidos en los cuestionarios. En general, los instrumentos del plano local fueron levantados sin mayores dificultades y los voluntarios y encuestados valoraron la actividad como necesaria para conocer la situacin del derecho a la salud. Solo en el caso de algunos centros de salud, se presentaron limitaciones para acceder al personal mdico, especficamente esto ocurri en algunos centros de salud de la Misin Barrio Adentro y del IVSS. En los primeros, los mdicos manifestaron no estar autorizados por la Coordinacin Mdica Cubana para emitir opinin. Sobre ello, los monitores registraron en su informe lo siguiente: presentaron como argumento para no responder la encuesta, que necesitaban la autorizacin del coordinador cubano
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en la parroquia, nos dirigimos al coordinador local, a fin de que al menos l nos respondiera la encuesta, y a pesar de revisar cada una de la preguntas con detenimiento, mantuvo el argumento: No estamos autorizados, ni a dar entrevistas, ni a responder cuestionario alguno, que no venga de la delegacin cubana. En el caso de centros del IVSS, se exigieron trmites de carcter burocrtico para conseguir la entrevista que excedan el tiempo previsto para el levantamiento de la informacin.
III El Derecho a la Salud en la Atencin Sanitaria
La atencin sanitaria en Venezuela cumple ms de setenta aos. El primer organismo pblico creado para encargarse de esta funcin fue el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en el ao 1936. En ese momento la atencin se concentraba en los problemas de salud pblica, dedicando a ellos ms del 40% del presupuesto de salud (Provea 2002). Esta fue la principal prioridad en salud hasta bien entrada la dcada de los aos cincuenta: el gobierno empez por formar un personal idneo en materia sanitaria a fin de llenar los cargos de medicaturas rurales. Se emprendi una campaa de educacin higinica y de divulgacin sanitaria. Se crearon numerosos dispensarios antivenreos y antituberculosis. Se emprendi una lucha tenaz contra el paludismo y la anquilostomiasis. (Mandato 1998; 46). En 1941 se cre el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), como un fondo de aportes obrero-patronal destinado al financiamiento de un seguro de salud obligatorio para los trabajadores formales del sector privado. Dos dcadas despus se establecieron los seguros obligatorios en el rea de pensiones para la misma poblacin. Con financiamiento del Estado, el IVSS introduce en el pas los servicios individuales curativos y particularmente los hospitales a gran escala, orientados a la atencin de accidentes laborales, enfermedades y maternidad. Estos fueron ubicados en los centros urbano-industriales ms grandes del pas. Hasta ese momento los pocos hospitales pblicos existentes eran los universitarios y los pertenecientes a las fuerzas armadas. A partir de los aos cincuenta y setenta, la funcin curativa de la atencin sanitaria pas a ser la principal prioridad del Estado. En estos aos, el nmero de hospitales pblicos se increment a ms de 300, adems de 200 clnicas privadas que ya existan para la poca. Segn lo reportan las memorias, el Estado dedic abundantes recursos para la construccin de nuevos hospitales pblicos, dependientes del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y a la adquisicin de equipos, instrumental y medicinas. Para los aos noventa, los programas
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de salud pblica redujeron su participacin en el presupuesto a 5%, mientras que la atencin hospitalaria pas a representar el 70% de ste. Los hospitales se convirtieron en la principal puerta de entrada de la poblacin a los servicios de salud. La estructura formal del sistema sanitario que hoy presenta Venezuela, no ha variado sustantivamente desde los aos sesenta. Los tres sistemas tradicionales que dieron forma a esta estructura, son: el de aseguramiento restringido, el de la atencin privada y de la asistencia social. A esta estructura se aadi en el ao 2003 un cuarto sistema; el que se desarrolla a travs de lo que el gobierno nacional denomin la Misin Barrio Adentro, y que podemos definir aqu como un sistema de asistencia social ampliada. En el marco de estos cuatro sistemas se recoge buena parte de lo que ha sido el comportamiento del derecho a la atencin sanitaria en Venezuela desde el ao 1999, as como los conflictos y soluciones que se debaten en la actualidad.El derecho a la atencin sanitaria.
El derecho a la atencin sanitaria

El reconocimiento jurdico del derecho a la atencin sanitaria como derecho humano
La constitucin vigente desde el ao 1999, como norma suprema y fundamento del ordenamiento jurdico nacional, estipula el derecho a la salud en sus artculos 83, 84 y 85. Este derecho est tambin consagrado en el artculo 86, referido a la seguridad social. En comparacin con anteriores constituciones aprobadas en perodos democrticos (Provea 2004), la norma de salud en esta constitucin representa un avance sustantivo en lo que se refiere a la concepcin del derecho y a los principios que lo rigen desde el punto de vista de la normativa internacional. La constitucin de 1999 tiene tambin a su favor el que por primera vez en Venezuela, los derechos individuales y colectivos consagrados en ella tienen un rango supraconstitucional y por lo tanto su respeto y garanta no dependen solamente de las disposiciones internas que adopte el pas, sino de las que puedan derivarse de los tratados y convenios internacionales sobre derechos humanos suscritos y ratificados por el Estado venezolano1. Al comparar la manera en la que se formul el derecho a la salud en esta constitucin y en constituciones anteriores, se puede observar un cambio considerable respecto a la nocin del derecho. A finales de los aos cuarenta, cuando en Venezuela se inauguraba el proceso democrtico y el Estado emprenda las primeras iniciativas para establecer un sistema de salud pblica y de servicios para el tratamiento de enfermedades, la salud se conceba como un derecho general sometido a programas de salud pblica y prestacin de servicios, ejecutados de manera progresiva por parte del Estado en la medida de sus posibilidades. No se le entenda como garantas sino como responsabilidades condicionadas a los recursos fiscales disponibles.
1 Artculo 19. Captulo I. Disposiciones Generales. Ttulo III. De los deberes, derechos humanos y garantas. Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela/1999.
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La reforma constitucional de 1961 abandona este concepto y transforma la salud en un derecho residual, que puede cubrir el Estado cuando las personas no tengan medios propios para hacerlo por si mismos. Es en ese momento cuando se adopta normativamente una estructura dual de la atencin sanitaria, la cual est todava hoy presente. Esa estructura comprende:
La atencin que reciben aquellos contribuyentes de seguros colectivos laborales y los que tienen capacidad de pago para proversela en centros privados; La atencin que presta el Estado directamente a quienes no pueden contribuir o no tienen posibilidades econmicas.
La primera estructura responde a un modelo de atencin al que se accede por la va del aseguramiento dentro de un empleo formal, el aseguramiento privado o el pago directo. La segunda es la que se conoce como un modelo asistencial, concebido como una ayuda para cubrir aquellos servicios bsicos o una parte de stos que las personas no pueden pagar.
Tabla 8: El derecho a la salud en las constituciones 1941, 1961 y 1999
Derecho sanitario relativo El Estado velar por el mantenimiento de la salud pblica. Todos los habitantes de la Repblica tienen el derecho a la proteccin de su salud. El Estado establecer los servicios necesarios para la prevencin y el tratamiento de las enfermedades. Derecho sanitario residual Todos tienen derecho a la salud. Las autoridades velarn por el mantenimiento de la salud pblica y proveern los medios de prevencin y asistencia a quienes carezcan de ellos. Derecho sanitario absoluto La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios.
Constitucin de 1947 (nueva constitucin redactada y aprobada por Asamblea Constituyente) Constitucin de 1961 (reforma constitucional redactada y aprobada por el Congreso Nacional) Constitucin de 1999 (nueva constitucin redactada por Asamblea Constituyente y aprobada por Referendo Popular)
La constitucin de 1999 cambia el concepto del derecho a la salud y establece principios internacionales para la atencin sanitaria. Se le ordena al Estado tratarlo como un derecho fundamental de todas las personas, bajo las mismas normas que rigen el derecho a la vida, lo cual fortalece su carcter absoluto y exigible como derecho humano. Asimismo, ordena promover y aplicar polticas de bienestar y calidad de vida, entendiendo la salud como resultado de las condiciones y los entornos en los que vive la gente. As concebido, la constitucin faculta a cada persona individualmente para reclamar obligaciones del Estado con el derecho a la salud. Entre estas obligaciones se encuentran: tomar medidas para impedir o
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contrarrestar cualquier situacin que amenace la vida de cualquier persona y garantizar los medios necesarios y las polticas adecuadas para favorecer la mejor calidad de vida posible a todas las personas. La formulacin del derecho a la salud en esta constitucin tambin comprende la garanta de acceso universal a servicios sanitarios. Esta garanta se traduce en un sistema de bienes y servicios sanitarios de propiedad estatal prestados en todo el pas. La norma indica expresamente que se garantizar la accesibilidad de todas las personas a estos servicios, los cuales se ejecutarn en forma gratuita, universal, equitativa, integral y solidaria. Asimismo, intenta cambiar el nfasis curativo de los servicios y garantizar una plena cobertura de atencin, estableciendo que el sistema dar igual prioridad al tratamiento oportuno de enfermedades, la rehabilitacin de calidad, la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. Estas garantas quedan expresadas en el artculo 84: Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El sistema pblico de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad..... Esta nueva formulacin restituye el derecho tal como estaba planteado en la constitucin de 1947, solo que en esta oportunidad se hace sobre la base de reglas absolutas, en las cuales el Estado no debe operar de acuerdo con principios generales sino con garantas exigibles por todas las personas. El Estado ya no puede argumentar limitaciones institucionales para justificar faltas al derecho, por el contrario, tiene el mandato de responder a sus titulares sin importar cul sea la condicin de stos. De esta manera, el derecho a la atencin sanitaria cuenta en la constitucin venezolana con garantas de atencin directa por parte del Estado, dentro de una nocin de cobertura plena. Es decir, sobre la base de criterios de atencin universal y el mximo de atencin posible. Se rompe con la estructura dual de proteccin a la salud, convirtiendo la atencin sanitaria en una funcin pblica bajo la gestin del Estado que se garantiza a toda la poblacin sin importar la condicin que se tenga. Por otra parte, la salud se entiende como parte de la seguridad social, por lo tanto, los servicios del sistema pblico nacional debern estar integrados a un sistema de seguridad social que la misma constitucin establece como universal y pblico, en su artculo 86: Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio pblico de carcter no lucrativo, que garantice la saludEl Estado tiene la obligacin de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas e indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no ser motivo para excluir a las personas de su proteccin. A objeto de preservar el derecho, la modalidad contributiva del sistema de proteccin para los trabajadores asegurados no ser la nica forma de financiamiento, ni
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impedimento para ninguna persona en el acceso a los servicios sanitarios del sistema pblico nacional de salud. Efectivamente en el artculo 85, la constitucin dispone que el financiamiento sea una garanta del derecho a la salud. Esta garanta se concreta en la existencia de un presupuesto fiscal para la salud y la integracin de las diferentes fuentes de recursos para la atencin sanitaria, incluyendo los aportes de trabajadores y patronos, lo cual evita deficiencias e inequidades en la asignacin y distribucin de los recursos: El financiamiento del sistema pblico de salud es obligacin del Estado, que integrar los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra forma de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizar un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la poltica sanitaria. Otras garantas constitucionales en el mismo artculo son, el deber del Estado con la calificacin de los profesionales de la salud y la produccin de insumos: En coordinacin con las universidades y los centros de investigacin se promover y desarrollar una poltica nacional de formacin de profesionales, tcnicos y tcnicas y una industria nacional de produccin de insumos para la salud.. Destaca tambin la importancia que se da a la participacin de los ciudadanos en la gestin de los servicios del sistema pblico y en la defensa del derecho ante los rganos de Estado. En el artculo 84, la constitucin establece: Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica; y nuevamente se menciona en el artculo 85:La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud. En sntesis, la constitucin de 1999 representa un avance significativo en la proteccin jurdica del derecho a la salud. Cumple con su reconocimiento como derecho humano, aunque de manera indirecta, en el cual est comprometida la vida y el bienestar de las personas. Este reconocimiento genera obligaciones al Estado con un conjunto de garantas dentro de las cuales se encuentran la atencin sanitaria, as como genera facultades a las personas para exigirlas ante ste. Se elimina la concepcin residual del derecho que haba sido establecida en la constitucin de 1961 y se supera la estructura de proteccin dual derivada de sta. En su lugar, la constitucin de 1999 ordena la creacin de un sistema pblico sanitario que garantice el acceso a tratamiento, prevencin y rehabilitacin de una forma universal, equitativa, oportuna y de calidad, la promocin de la salud y la participacin de los ciudadanos en la gestin del sistema. Sin embargo, la constitucin plantea limitaciones al alcance del derecho sanitario en su ejercicio, cobertura y exigibilidad. La norma constitucional concentra las garantas de este derecho exclusivamente en los servicios que son propiedad del Estado. Cuando se formula
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como derecho humano y en funcin de cumplir el principio de la universalidad de la atencin sanitaria, las garantas constitucionales deben extenderse ms all de las disponibilidades pblicas. En lo que respecta a la cobertura, el artculo 84 establece que: Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. Por lo tanto, el sistema sanitario del cual habla la constitucin abarca solamente los servicios que presta el Estado directamente dentro de lo que ha sido hasta ahora el modelo de atencin asistencial, y deja por fuera la atencin privada. El sistema tambin incluye los servicios que presta el IVSS, cuando la constitucin dispone que todos los servicios de salud pblicos trabajen de manera integrada. Se asume as que la condicin de propiedad de los servicios del IVSS es la misma que la de los entes de gobierno, aunque el origen de financiamiento sea distinto. En los del IVSS el financiamiento es compartido entre trabajadores, patronos y Estado; y en los de entes de gobierno el financiamiento proviene de fuentes fiscales. Por otro lado, si estos servicios son integrados al sistema pblico nacional y en ste no puede entrar el sector privado, quedaran por fuera todos los servicios de carcter privado que se prestan a travs del aseguramiento pblico, incluyendo el del IVSS, y los que contratan las instituciones de gobierno para sus trabajadores, por exigencia de las contrataciones colectivas. En tanto las garantas se circunscriben a los servicios que provee el Estado, por defecto, no podra garantizarse una cobertura plena si el Estado no cuenta en un momento dado con los medios para prestar la atencin mdica. Las garantas no pueden limitarse a un solo proveedor. Desde el punto de vista de los derechos humanos, sera una violacin al derecho sanitario que una persona muera por falta de atencin mdica, si existen los recursos y medios en el pas para resolver el problema. Por lo tanto, el Estado debe garantizar los medios ms all de sus propias disponibilidades, porque nadie tiene la certeza de cundo y bajo qu circunstancias deber necesitar servicios de salud, as como sera muy difcil que el Estado pueda proveer todos los tipos de servicios, su dotacin y mantenimiento sin la participacin del sector privado. Al respecto, Provea (2000; 27-28) sealaba en el ao 2000: sobre el tema de la atencin de emergencia, tanto en la propuesta de artculos de derechos humanos que present el Foro por la Vida, como en el Proyecto del Presidente Chvez, se contemplaba la obligacin de cualquier ente de salud, pblico o privado, de prestar servicios de atencin mdica inmediata en casos de emergencia, cuando la remisin de la persona pudiera implicar un peligro inminente a su vida o daos irreversibles a la salud. Lamentablemente, la propuesta fue suprimida del texto constitucional, dejando a las personas que necesiten de una atencin de emergencia, sin la garanta para disfrutar efectivamente de una atencin oportuna y adecuada. Asimismo, en lo que se refiere a la garanta de proteccin de todos los ciudadanos en sus relaciones con la atencin sanitaria, el artculo 85 de la constitucin establece que: El Estado regular las instituciones pblicas y privadas de la salud. La proteccin en este sentido, es indispensable dado que el sector privado queda fuera de la funcin prestadora dentro del sistema pblico. Sin embargo, no existen referencias constitucionales sobre las responsabi-
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lidades que tienen los privados con el derecho a la atencin ni lo que es legalmente exigible por parte de los ciudadanos. Para ser plena y efectiva, la proteccin debe abarcar en toda su extensin las relaciones que establecen las personas con la atencin sanitaria, a fin de preservar garantas fundamentales como la oportunidad, la calidad cientfica y mdica, y la adecuada atencin. En definitiva, ms que un sistema pblico de salud, lo que plantea la constitucin de 1999 es un sistema gubernamental de salud. Las razones que motivaron esta manera de formular las garantas al derecho se relacionan con la situacin de fragmentacin o fraccionamiento que ha caracterizado por largo tiempo las estructuras sanitarias del Estado; lo cual ser analizado ms adelante. En trminos de la doctrina internacional, el reconocimiento constitucional del derecho a la salud en su condicin plena como derecho humano, debe formularse como una norma superior al Estado que ste debe garantizar en todos los aspectos necesarios, por constituir un elemento esencial de la vida, el bienestar y la libertad de las personas. Por ltimo, la formulacin del derecho no menciona que su ejercicio est relacionado con el respeto a la integridad y libertad personal. Esta norma fundamental de los derechos humanos significa que el derecho a la salud se viola cuando las personas son sometidas a tratos degradantes o indignos, actos de violencia o torturas, injerencias ilegales o arbitrarias en la vida privada; ir en contra de decisiones tomadas por libre voluntad, incluyendo el derecho a escoger y recibir el tipo de medicina y atencin sanitaria que vaya mejor con los valores y preferencias de cada persona. Por lo tanto, en lo que a servicios sanitarios se refiere, la proteccin del Estado abarca la regulacin de las conductas del personal a cargo de prestar estos servicios, as como est obligado a respetar los servicios y tipos de medicina que las personas quieran recibir; la intimidad y las decisiones de los usuarios sobre cmo tratar su salud, a menos que se demuestre suficientemente que estos servicios o decisiones pueden causar daos a la salud o violen derechos fundamentales.El rgimen regulatorio nacional en atencin sanitaria.
El rgimen regulatorio nacional en atencin sanitaria

Habiendo pasado 7 aos desde que se promulg la constitucin de 1999, an no se aprueba el marco legal que ponga en prctica sus disposiciones. Actualmente existe un vaco legal que coloca a Venezuela en una situacin de incumplimiento de garantas bsicas para ejercer el derecho a la atencin sanitaria. En principio, la Asamblea decidi postergar la ley de salud hasta que se aprobara la Ley Orgnica de Seguridad Social (LOSS) que, segn lo dicta la misma constitucin, integra al sistema sanitario pblico. Dicha ley fue promulgada en el 2002, convirtiendo el sistema sanitario en uno de los regmenes del sistema de seguridad social. En su artculo 53 esta ley dice: El Sistema Pblico Nacional de Salud garantiza la proteccin a la salud para todas las personas, dentro del territorio nacional, sin discriminacin alguna. Tal situacin no exime a los contribuyentes al Sistema de Seguridad Social de cumplir con el requisito de afiliacin contemplado en la presente Ley. De acuerdo con esta ley, el sistema sanitario tambin est encargado de todos los componentes
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relacionados con salud en los dems regimenes, como el de seguridad y salud en el trabajo y el de servicios sociales para el adulto mayor. Esta ley establece adems la integracin de todos los fondos pblicos destinados a la salud y su administracin por parte del ente encargado del sistema sanitario pblico. Entre los aos 2001 y 2004, la Asamblea Nacional trabaj en varias versiones distintas de anteproyectos de ley de salud2 y, finalmente, en el ao 2004 aprob en primera discusin un Proyecto de Ley Orgnica de Salud que todava espera por una aprobacin definitiva. Este proyecto de ley adopta en sus primeros artculos las disposiciones constitucionales que reconocen el derecho a la salud como derecho humano. Tambin dispone la creacin del Sistema Pblico Nacional de Salud con las caractersticas de un sistema gubernamental nico que provee servicios de atencin sanitaria directamente a toda la poblacin, como lo establece la constitucin. En este sentido, el proyecto de ley repite los adelantos y limitaciones constitucionales para el ejercicio del derecho sanitario, pero tambin adopta principios y mecanismos que extienden la accin del Estado fuera de los lmites del sistema sanitario pblico. Entre stos se encuentran: La intersectorialidad como caracterstica del sistema a travs de la cual debern establecerse relaciones permanentes con sectores nacionales en otros campos relacionados con la salud. La regulacin de la atencin sanitaria pblica y privada, a travs de un rgano de contralora sanitaria que ejerce funciones de regulacin, inspeccin, control, vigilancia y sancin cuando haya riesgo temido o inminente de dao a la salud, en los campos de: publicidad; alimentos; medicamentos; donacin de rganos, tejidos y materiales anatmicos; equipos y materiales para la salud; prctica de profesionales y tcnicos de la salud; establecimientos pblicos y privados; planes y plizas de salud financiados o prestados por compaas de seguros, empresas de medicina prepagada, cooperativas de salud y similares. La aplicacin del principio de relevancia pblica de la salud, expresado en su artculo 3 como: La salud se considera de relevancia pblica, adquiriendo supremaca en todas las polticas nacionales y sobre cualquier accin que pueda contribuir a generar capacidades, medios y condiciones para garantizar su pleno ejercicio como derecho, provenga del sector pblico o del sector privado, sujetndose a la rectora del Estado. Adems, el proyecto hace aportes significativos a los alcances de la poltica de atencin sanitaria a travs de la estrategia de promocin de la calidad de vida y la salud, concepto que proviene de anteriores versiones de la ley. Esta estrategia se define en el artculo 7 de la ley como: el esfuerzo sostenido e intersectorial de preservacin y desarrollo de la autonoma de los individuos y colectividades para hacer efectiva la respuesta a sus deseos y necesidades, en la bsqueda de alcanzar condiciones de calidad de vida a travs de respuestas integrales ante las inequidades sociales y el impacto positivo en los indicadores
2 En el Informe de Situacin de los Derechos Humanos 2003-2004, Provea publica una separata sobre el Derecho a la Salud en el Proyecto revolucionario. En esta separata puede verse la versin del Anteproyecto de Salud de enero del ao 2002. Dicha versin fue parcialmente modificada en el Proyecto de Ley aprobado que aqu se menciona.
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de salud. Dicha estrategia abarca una gran cantidad de acciones y polticas que cubren suficientemente el derecho a la atencin sanitaria. Estas acciones y polticas son:

Educacin para la calidad de vida y la salud. Prevencin de las enfermedades, accidentes y discapacidades. Poltica promocional de lucha contra los accidentes viales. Poltica de donacin y transplante de rganos, tejidos y materiales anatmicos y de manejo de sangre y derivados sanguneos. Poltica para una salud sexual y reproductiva responsable y sin riesgos. Inmunizaciones. Poltica de prevencin y control de la violencia. Salud ambiental. Vacunacin de animales. Rehabilitacin integral. Poltica de salud mental. Reduccin de los efectos sobre desastres. Poltica nutricional. Poltica de higiene. Poltica de seguridad de acceso y uso correcto de los medicamentos.
Asimismo, el proyecto de ley contempla garantas dentro del sistema pblico que cumplen con lo dispuesto en normas y estndares internacionales. En lo que se refiere a garantas institucionales, el proyecto de ley dispone que; Un financiamiento suficiente para cumplir con los objetivos y requerimientos de una atencin plena. La recoleccin y suministro de informacin acerca de todas las actividades sanitarias del pas. La formacin adecuada del personal de salud y la dotacin de los centros de salud.
En lo que se refiere al desempeo de los servicios, las garantas son: La continuidad, integralidad y adecuacin de la atencin sanitaria a las necesidades individuales y colectivas, y a lo largo de cada etapa de vida; as como la accesibilidad, oportunidad y calidad de los servicios sin discriminacin alguna. La misma calidad de atencin a la salud fsica y mental de las personas privadas de libertad. El respeto al uso de medicinas y prcticas de salud tradicionales como parte de los procesos de preservacin y restitucin de la salud de cada pueblo. La gratuidad, quedando prohibido el cobro de programas, instituciones y servicios. La participacin y control social de los ciudadanos en la gestin del sistema.

En lo que se refiere a los derechos personales, estas garantas consisten en: La apertura de una historia mdica personal y confidencial que garantice la continuidad de la atencin.
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El suministro de informacin oportuna, veraz y comprensible acerca de todo el proceso de salud y enfermedad, las modalidades diagnsticas y teraputicas y las condiciones peligrosas involucradas en las mismas. El respeto a la personalidad, dignidad e intimidad de cada persona, para que no sea expuesta pblicamente ni discriminada por algn motivo. La confidencialidad en relacin con la informacin mdica. La garanta a todas las personas de no ser sometidas a tratamiento mdico o quirrgico sin consentimiento previo, exceptuando los casos de emergencias; as como el derecho al consentimiento expreso, informado y entendido en proyectos de investigacin experimental en seres humanos, o rehusar su participacin en ellos.
No obstante, existen observaciones a este proyecto de ley debido a que en su versin actual se propone revertir el proceso de descentralizacin sanitaria que se diera durante los aos noventa en 17 de los 24 estados del pas, como una medida dirigida a la integracin del sistema. Esta propuesta consiste en la creacin del Instituto Nacional de Atencin Mdica Integral adscrito al Ministerio de Salud, al cual se transfieren todos los centros de atencin mdica del pas pertenecientes al sector pblico. Dicha transferencia incluye el personal, los recursos financieros, los bienes muebles e inmuebles y los dems activos de los centros. El instituto funcionar en todo el pas a travs de direcciones estadales y estar integrado a nivel central por un directorio designado por el Presidente de la Repblica. La propuesta de recentralizacin sanitaria surge con fuerza en el 2004, ao en el cual se produjeron fuertes conflictos entre el Ministerio de Salud y la Alcalda Mayor de Caracas por motivos financieros y paros laborales en los centros de salud, producto de un contexto de aguda polarizacin poltica que se viva en el pas desde el ao 2002. Ante estos conflictos, el Ministro de Salud de entonces plante la decisin de transferir los centros sanitarios adscritos a la Alcalda nuevamente al rgano central: ...una comisin integrada por representantes de su despacho acudir a la Asamblea Nacional para solicitar la reversin del proceso de descentralizacin, a objeto de que los recursos otorgados por el Ejecutivo Nacional para el funcionamiento de los hospitales pblicos sean recibidos por los directivos de cada centro asistencial (Provea 2004; xiv). Esta medida no se llev a efecto, debido a vacos legales en los instrumentos normativos que regulan el proceso de descentralizacin. Al respecto, la Defensora del Pueblo, expona lo siguiente en el ao 2003: ni la Ley Orgnica de descentralizacin ni el convenio de transferencia de competencias prevn las causales para la reversin de la transferencia del servicio de salud al Ejecutivo Nacional. El referido convenio prev la creacin de una comisin responsable de resolver las dudas, discrepancias y controversias que se presenten con motivo de la ejecucin del programa de transferencia y el cumplimiento del convenio. Sin embargo, a la fecha, esta comisin no se ha instalado (Defensora del Pueblo 2003; 303). La centralizacin no es una disposicin constitucional, por el contrario, en el debate constituyente se decidi mantener la descentralizacin como una caracterstica necesaria para
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alcanzar los objetivos del sistema, siempre que fuera llevada a cabo dentro de un marco poltico y regulatorio integrado: La descentralizacin: se entiende como un medio -no como un fin en s mismo- de transferencia de la gestin de programas y servicios de salud a los gobiernos estadales y municipales y a las propias comunidades organizadas. Es un proceso que reordena las competencias y responsabilidades atribuidas a cada mbito de gobierno, bajo el criterio de no fragmentacin del sistema (Provea 2004; xvi). La razn de mantenerla es que la descentralizacin es una condicin para fortalecer las reglas democrticas dentro del ejercicio de la gestin pblica y hace ms accesible a los ciudadanos canales y mecanismos para la defensa y exigibilidad de los derechos ante autoridades locales que respondan por ellos. Adems, permite un mayor alcance institucional, aumenta la cobertura de atencin y favorece respuestas ms adecuadas y oportunas en la medida que las decisiones ms cercanas a los problemas tengan autonoma. En este sentido, revertir la descentralizacin de los servicios sanitarios significa un retroceso constitucional en la proteccin del derecho sanitario y no supone necesariamente una mayor integracin del sistema. Los problemas de fragmentacin, como se ver ms adelante, han tenido que ver con la dificultad para llegar a consensos sobre el modelo de integracin nacional ms conveniente para alcanzar los objetivos de universalidad de la atencin sanitaria y equidad del sistema. Al igual que las limitaciones planteadas por la constitucin y el propio proyecto de ley, en lo que se refiere a la concentracin de garantas en el sistema sanitario pblico, la recentralizacin de los servicios podra aadir mayores restricciones, debido a que deja por fuera capacidades institucionales existentes en gobernaciones y municipios, y contradice el derecho consagrado a la participacin en el diseo, ejecucin y control de las polticas sanitarias. Como bien lo resea la Defensora del Pueblo en sus Informe Anual 2005, estas observaciones han sido consignadas a la Asamblea por algunos sectores polticos nacionales: diversos diputados de partidos de la oposicin consideran que el proyecto elimina las competencias de los estados y municipios en materia de salud, y por consiguiente violara el carcter descentralizado y federal de la Repblica, establecido en los artculos 4, 6, 157 y 158 de la Constitucin. Asimismo, afirman que vulnerara el artculo 54 de la Losss, que establece que: El Sistema Pblico Nacional de Salud integra todas las estructuras, rganos, programas y servicios que se sostengan total o parcialmente con recursos fiscales o parafiscales, de manera descentralizada, intergubernamental, intersectorial y participativa en lo que respecta a la direccin y ejecucin de la poltica de salud (Defensora del Pueblo 2005; 218). Asimismo, otra observacin al proyecto de ley tiene que ver con la propuesta de arquitectura del nuevo sistema. En este proyecto se modifica la estructura actual del sistema sanitario pblico, sustituyndolo por la arquitectura del Programa Misin Barrio Adentro que el gobierno adelanta desde el ao 2003 a nivel nacional. De esta manera, se propone que todos los centros transferidos al Instituto Nacional de Atencin Mdica Integral se organicen en
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tres niveles de atencin clasificados segn complejidad, capacidad resolutiva y cobertura. Los niveles del sistema son: Consultorios populares: es el primer nivel y puerta de entrada al sistema sanitario pblico que garantiza a todos los habitantes del pas y a lo largo de toda su vida, la atencin mdica dentro de sus propias comunidades. Se encarga de la prevencin y el diagnstico precoz de enfermedades y de la atencin mdica integral ambulatoria. Centros de consulta externa: es el segundo nivel del sistema que tiene capacidad diagnstica y resolutiva mdico-quirrgica y de rehabilitacin especializada. Ofrece otras modalidades de carcter ambulatorio e internacin de corta estancia, as como garantiza atencin mdica de emergencia las 24 horas. Se accede a estos centros por medio de referencia mdica. Centros hospitalarios : es el tercer nivel del sistema con capacidad para prestar servicios mdico quirrgicos y de rehabilitacin con alta complejidad mdica y tecnolgica. Ofrece hospitalizacin e internacin de pacientes; igualmente garantiza atencin mdica de emergencia las 24 horas. Su acceso se hace por referencias mdicas. El Instituto podr otorgar grados de autonoma a los centros hospitalarios que cuenten con estructuras de control social. Adicionalmente se propone una estructura de Redes de Emergencia que haba sido introducida en anteriores versiones de la ley, dentro de una arquitectura de sistema diferente3. De acuerdo con aquella arquitectura, las redes de emergencia estaran conformadas por la atencin primaria de urgencias, la atencin prehospitalaria mvil, los centros ambulatorios de urgencias no hospitalarios, las puertas hospitalarias de urgencias y las camas de terapia intensiva e intermedia, as como las medidas y servicios de rehabilitacin precoz. Su objetivo es proveer el cuidado total a las personas, desde el lugar de percepcin de la urgencia, en la ruta a los servicios y en los centros de atencin, para eliminar o disminuir el sufrimiento percibido por el ciudadano, preservarle la vida y evitar o disminuir la discapacidad. Debido a que pertenecen a otro concepto de sistema, los servicios mencionados en estas redes no se encuentran en la arquitectura actual de Barrio Adentro y, por lo tanto, quedara en duda su compatibilidad y congruencia. La Misin Barrio Adentro, como se abordar en otro punto de este captulo, pertenece a un sistema de gestin de salud trado por personal mdico cubano. Desde que la Misin fue instalada en el pas, funciona de manera separada al sistema sanitario pblico a pesar que en reiteradas ocasiones el propio Ministerio de Salud y la Defensora del Pueblo recomendaron la integracin de ambos sistemas. Contrario a la integracin, el proyecto de ley propone la sustitucin del sistema sanitario actual por el que desarrolla la Misin, el cual no se ha completado en todas sus fases. Este sistema an no ofrece toda la informacin necesaria para medir sus capacidades y en el presente muestra limitaciones para garantizar plenamente los objetivos especficos que le fueron trazados. De concretarse la propuesta de ley, sin una revi3 Para conocer ms sobre esta anterior arquitectura del sistema de salud, consultar Provea 2004.
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sin profunda y responsable del sistema Barrio Adentro se retrocedera en las garantas que se lograron adelantar en la constitucin y se pondra en riesgo la situacin sanitaria del pas. La ley menciona como otro componente de atencin, una alianza de carcter cvico-militar que consiste en la cooperacin del Ministerio de la Salud y el Ministerio de la Fuerza Armada en la prestacin de servicios sanitarios. La alianza ha sido uno de los lineamientos prioritarios del gobierno desde el ao 1999 y se concret especficamente en el primer plan social del gobierno con el nombre del Plan Bolvar 20004 que continua siendo una lnea presente en las acciones gubernamentales. En el marco de esta alianza, la estructura sanitaria del Ministerio de la Fuerza Armada ha venido prestando apoyo a la Misin Barrio Adentro para la intervencin quirrgica y hospitalizacin de pacientes. El proyecto de ley no hace sino formalizarla en su artculo 25: Se establece una alianza civil y militar entre el ministerio con competencia en materia de salud y la Fuerza Armada Nacional a fin de concertar acuerdos para el fortalecimiento de la prestacin universal de servicios y programas de salud. Ambas instituciones se aportarn mutuamente su experiencia y facilitarn el uso de sus servicios de salud.... Es importante destacar aqu que la propuesta menciona relaciones de cooperacin ms no de integracin con la estructura sanitaria de las fuerzas armadas, por lo que la ley hace una excepcin y propone un tratamiento especial en este caso, a diferencia de lo que se plantea con la estructura de los trabajadores asegurados del IVSS. Junto a la estructura de atencin sanitaria, el proyecto de ley agrega otra de participacin y control social en la que los ciudadanos puedan intervenir en la gestin sanitaria del sistema pblico. En su artculo 56 el proyecto de ley define la participacin como: el derecho constitucional que tienen todas las personas a ejercer su poder de decisin, intervencin y control de manera directa y con plena autonoma e independencia en la formulacin, planificacin y regulacin de las polticas, planes y acciones de salud, as como en la evaluacin y control de la gestin de los servicios y del financiamiento de la salud, en el marco de una democracia social, participativa y protagnica. Nuevamente las figuras mencionadas en esta estructura, son las mismas que hasta ahora se han venido constituyendo alrededor de la Misin Barrio Adentro. Las fortalezas y debilidades de estas instancias respecto al derecho sanitario, se tocarn en el punto referido a la participacin en salud, por lo que aqu solamente procedemos a nombrarlas:
Asambleas y comits de salud del primer nivel: son los rganos de control social del primer nivel de atencin y estn constituidos por un comit de salud, un delegado del segundo y tercer nivel y un delegado del consejo parroquial de salud. stos son elegidos en una asamblea popular primaria con la participacin de la poblacin del rea de cobertura del consultorio popular.
4 El Plan Bolvar 2000 fue la primera gran reorientacin de la poltica social asumida en el ao 1998 y la cual contina vigente. Se concibi como una forma de poltica social en la que se produca una alianza de las instituciones militares con el gobierno para atender necesidades urgentes de los sectores populares. Consisti en la incorporacin de los distintos cuerpos militares en actividades de mejoramiento, recuperacin y construccin de viviendas y de infraestructura social; as como en la atencin a la salud, el empleo rpido y el suministro gratuito de alimentos. Este plan se present como una lnea de accin presidencial a la cual deban prestar apoyo los distintos rganos y funcionarios de gobierno.
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Asambleas del segundo y tercer nivel: son los rganos de control social del segundo y tercer nivel de atencin. Estn constituidos por delegados elegidos en la asamblea popular primaria. Los trabajadores/as de la salud de cada centro de atencin tendrn una representacin en las asambleas no mayor del 5% del total de integrantes. Consejos territoriales de salud: son los rganos de control social a nivel nacional, estadal, municipal y parroquial. Estn constituidos por consejos de salud con un nmero de delegados proporcional a la poblacin de cada mbito de gobierno. Estos consejos son: - Consejos parroquiales de salud, constituidos por delegados elegidos en la asamblea popular primaria del centro del primer nivel de atencin mdica integral. - Consejos municipales de salud, constituidos por delegados elegidos de los consejos parroquiales de salud. - Consejos estadales de salud, constituidos por delegados elegidos de los consejos municipales de salud. - Consejo Nacional de Salud, constituido por delegados elegidos de los consejos estadales de salud.
Sumado a estos rganos de participacin y control de los ciudadanos organizados, el proyecto de ley menciona la Defensora del Derecho a la Salud. sta fue creada con el nombre de Defensora Especial con Competencia Nacional en el rea de Salud y Seguridad Social en el ao 20035 como un rgano especializado de la Defensora del Pueblo y cuyo mandato constitucional establecido en su artculo 280, es: la promocin, defensa y vigilancia de los derechos y garantas establecidas en la Constitucin y los tratados internacionales sobre derechos humanos, adems de los intereses legtimos, colectivos y difusos, de los ciudadanos. Respecto a las funciones de la Defensora de Salud, el proyecto de ley establece en su artculo 64 que: La Defensora del Pueblo crear los mecanismos necesarios para garantizar la promocin, defensa y vigilancia del derecho constitucional a la salud, los tratados, convenios y acuerdos internacionales sobre salud, as como velar por el correcto funcionamiento de la prestacin del servicio de salud. Este aspecto, al igual que el anterior, se mencionar en el punto referido a la participacin. En resumen, el proyecto de ley presenta ms limitaciones que avances en lo que respecta a la proteccin del derecho sanitario. Los avances se observan en la adopcin de las normas constitucionalmente consagradas y en el desarrollo de principios y mecanismos para ponerlas en prctica, extendiendo un poco ms el alcance de las garantas institucionales fuera del sistema gubernamental de salud. Pero, la propuesta de centralizar este sistema y el de sustituir la estructura sanitaria actual por la que se encuentra actualmente en desarrollo dentro de la Misin Barrio Adentro puede restringir y hacer retroceder estos avances. A comienzos del presente ao, la Asamblea Nacional aprob una Ley Habilitante que otorga facultades al Presidente en materia legislativa, dentro de la cual se incluy la nueva Ley Orgnica de Salud. Ello permitir acelerar la aprobacin de la ley y llenar el vaco legal que hasta el mo5 Resolucin N DP-2003-020, de fecha 3 de febrero de 2003, publicada en la Gaceta Oficial N 37.623.
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mento ha existido, sin embargo no permitir una nueva discusin parlamentaria y ciudadana antes de ser aprobada.
Otras medidas regulatorias relacionadas con el derecho sanitario

En ausencia de una ley marco de salud, durante los ltimos aos se han dictado normas emanadas de la Presidencia de la Repblica, los rganos pblicos centrales y descentralizados con competencias en materia de salud que es importante recoger y analizar en funcin de observar los avances en la progresividad del derecho desde el punto de vista legislativo. No obstante, si se compara el contenido de estas normas con lo que ha ocurrido en materia de desempeo, efectos e impactos de la estructura sanitaria, su aplicacin result ser bastante dbil. Particularmente cuatro normas fueron aplicadas en el pas con el fin de dar curso a medidas de poltica y reorganizacin sanitaria orientadas hacia la gratuidad e integralidad de los servicios y hacia la ampliacin de la atencin primaria. Estas medidas fueron: 1. Las resoluciones del Ministerio de Salud y gobernaciones de estado, prohibiendo el cobro de servicios en los centros de salud pblicos, durante el ao 1999. 2. La resolucin del Ministerio de Salud por la cual se ordena a todos los centros de salud tipo ambulatorio, la adopcin de un modelo de atencin integral, en el ao 2001. 3. El convenio de cooperacin con la Repblica de Cuba, suscrito en el ao 2000 y activado en el ao 2003. 4. El decreto presidencial por el cual se crea la Comisin Presidencial para la Implantacin del Programa Integral Misin Barrio Adentro, en el ao 2004.
Las medidas por la gratuidad

Las dificultades financieras que enfrentaron los centros pblicos de atencin sanitaria durante los aos noventa, llev a que muchos de stos aplicarn modalidades de cobro directo por los servicios. Estas modalidades iban desde las colaboraciones constantes de los usuarios con insumos y materiales, hasta el cobro de tarifas por la prestacin de servicios y la transferencia de centros pblicos a manos de administraciones privadas. La reduccin drstica del presupuesto en salud contribuy a esta situacin en los centros pblicos del modelo asistencial, adscritos al Ministerio de Salud y a las Gobernaciones de estado; asimismo ocurra en los centros pertenecientes al IVSS, debido al alto dficit que fue acumulando el fondo de atencin mdica de este organismo, financiado con los aportes de trabajadores y patronos. En el marco de la constitucin de 1999 y bajo una nueva gestin de gobierno, el Ministerio de Salud en conjunto con las Gobernaciones de estado comenzaron a dictar medidas para garantizar la gratuidad de la atencin sanitaria pblica. Estas medidas estuvieron dirigidas a prohibir el cobro de servicios en estos centros y eliminar las figuras de administracin privada que se instalaron principalmente en los centros hospitalarios. En este sentido Jaen (Provea 2004; xii) sealaba lo siguiente: La gratuidad de las prestaciones no se cumple en los hospitales ni ambulatorios pblicos. Los ciudadanos se ven obligados a pagar en
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dinero o en especie, a pesar del empobrecimiento de la poblacin y de la cuestionada eficiencia del sistema de recuperacin de costos que opera en los servicios. En el Gobierno del Presidente Chvez se estn tomando acciones para vetar el cobro directo a los usuarios de los servicios pblicos de salud. Tal es el caso de la eliminacin de la autonoma de algunos hospitales dependientes de la Gobernacin del Distrito Federal que se les haba otorgado a travs de la figura de Servicios autnomos y la prohibicin del cobro directo a los ciudadanos que utilizan los servicios pblicos de salud que se aprob en la nueva Constitucin Nacional (diciembre 1999).
Estas medidas fueron igualmente reportadas en los informes de Provea de los aos 1999 y 2000: el MSDS se ha propuesto la eliminacin del cobro de los medicamentos e insumos necesarios en los servicios que prestan los ambulatorios, as como las inmunizaciones, despistaje de enfermedades, citologas, control prenatal y atencin de emergencias. Por su parte, el IVSS prohibi el cobro en los centros asistenciales, elimin las fundaciones (instituciones creadas para la recuperacin de costos) y orden la suspensin de todo tipo de colaboracin de los pacientes incluyendo la atencin odontolgica. En este mismo orden de ideas, la anterior gobernacin del Distrito Federal dict en el ao 1999 el Decreto N 061 para prohibir el cobro de tarifas por atencin mdica en los hospitales dependientes de ella (Provea 1999; 27).
Las medidas por la integralidad

A partir del ao 2000, el Ministerio de Salud emprende una poltica sanitaria dirigida a la reorganizacin de los centros sanitarios ambulatorios. Esta poltica se denomin el Modelo de Atencin Integral (MAI) y se extendi a todos los centros ambulatorios del pas, sin importar su adscripcin municipal, estadal o nacional. Para ello, el Ministro de Salud dict una resolucin6 por la cual los centros deban adoptar este modelo concebido como: un proceso de interaccin entre el equipo de salud, el usuario, la familia y el entorno comunitario,de manera de promover para toda la poblacin en forma oportuna, adecuada, integrada y de calidad, la promocin, la proteccin especfica, la prevencin, la atencin y la rehabilitacin, a fin de extender la cobertura y la capacidad resolutiva local, respondiendo a las necesidades de salud en los grupos especficos de poblacin que se atienden, y definiendo los servicios sobre la base del perfil epidemiolgico (Provea 2004; xxii). Las principales caractersticas del modelo de atencin integral fueron: La conformacin de equipos transdiciplinarios de profesionales de la salud, para romper con la visin tradicional curativa o mdica. La adopcin de un enfoque de atencin integral, en el cual los centros estn abiertos a todas las personas que lo requieran, eliminando la prctica de segmentar y limitar la atencin por horarios y motivos de consulta.
6 Gaceta Oficial N 36876 del 24 de enero de 2000.
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La continuidad de la atencin, integrando al diagnstico mdico la evaluacin de los riesgos ambientales y sociales, as como el fomento de los factores protectores de la vida en lo individual, familiar y social.
Las medidas por la atencin primaria

En el ao 2003, el Presidente de la Repblica anuncia el lanzamiento de una nueva poltica sanitaria a la cual denomin la Misin Barrio Adentro. Los antecedentes inmediatos de esta poltica fueron la firma de un convenio de cooperacin con la Repblica de Cuba en el ao 20007 y una situacin de agudo conflicto poltico en el pas, que se inici en el ao 2002 y termin en la activacin de un Referendo Revocatorio del Mandato Presidencial8 por parte de sectores polticos en el ao 2004. Dicho por el propio Presidente, la Misin Barrio Adentro fue la primera dentro de un conjunto de misiones que nacieron inicialmente con el fin de ganar el revocatorio: Ustedes deben recordar que, producto del golpe y todo el desgaste aquel, la ingobernabilidad que lleg a un grado alto, la crisis econmica, nuestros propios errores, hubo un momento en el cual nosotros estuvimos parejitos, o cuidado si por debajo. Hay una encuestadora internacional recomendada por un amigo que vino a mitad del 2003, pas como 2 meses aqu y fueron a Palacio y me dieron la noticia bomba: Presidente, si el referndum fuera ahorita usted lo perderaEntonces fue cuando empezamos a trabajar con las misiones, diseamos aqu la primera y empec a pedirle apoyo a Fidel. Le dije: Mira, tengo esta idea, atacar por debajo con toda la fuerza, y me dijo: Si algo s yo es de eso, cuenta con todo mi apoyo. Y empezaron a llegar los mdicos por centenares, un puente areo, aviones van, aviones vienen y a buscar recursos, aqu la economa mejor, organizar los barrios, las comunidades. Aqu en Caracas empezaron con Freddy, con Jos Vicente all en Sucre, en Miranda con las guarniciones militares, en aquellos estados crticos. Y empezamos a inventar las misiones (Chvez 2004). La Misin Barrio Adentro consisti en el traslado al pas de un gran nmero de personal de salud (mdicos/as y enfermeras/os) de nacionalidad cubana, para instalar una red de consultorios de atencin primaria en las zonas urbanas de mayor pobreza. Ya en el ao 1999, las Brigadas de Mdicos Cubanos haban estado en el pas, dentro de la ayuda humanitaria que la Repblica de Cuba prest a Venezuela durante los acontecimientos de desastre natural ocurridos en el estado Vargas9. A raz de esta tragedia, que afect a ms de 200.000 personas,
7 Se trata de un convenio cuyo principal fin es la ayuda energtica a la Repblica Cubana. Este convenio establece la venta de hasta 53.000 barriles de petrleo al ao bajo un rgimen preferencial de precios. Tambin establece un acuerdo de reciprocidad y ayuda mutua en donde el gobierno de Venezuela presta asesora y asistencia tcnica al gobierno cubano en materia de hidrocarburos. 8 El referendo popular es una nueva figura de participacin poltica establecida en la constitucin de 1999. Las modalidades de referendo son el consultivo, el revocatorio, el aprobatorio y el abrogatorio. En referencia al Referendo Revocatorio, el artculo 72 de la constitucin se dispone que: Todos los cargos y magistraturas de eleccin popular son revocable. 9 De acuerdo con reporte de prensa se calcula que las Brigadas Mdicas Cubanas estaban conformadas por ms de 400 profesionales de la salud (personal mdico, de enfermera, epidemilogos y tcnicos de higiene).
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cerca de un 30% de la infraestructura sanitaria quedo inoperativa en varios estados del pas. Despus que pas la tragedia, estos mdicos permanecieron en el pas hasta el ao 2002 realizando actividades de atencin primaria. Con la Misin Barrio Adentro, la ayuda de la Repblica Cubana se convierte en un plan masivo de atencin mdica que implic la estada en el pas de unos 14.000 mdicos, ubicados en residencias de familias de las zonas populares. El Convenio de Cooperacin con Cuba, fue el marco legal utilizado para instalar la misin en Venezuela. En su artculo IV, el convenio dispone lo siguiente: La Repblica de Cuba ofrece gratuitamente a la Repblica Bolivariana de Venezuela los servicios mdicos, especialistas y tcnicos de la salud para prestar servicios en lugares donde no se disponga de ese personal. Los mdicos especialistas y tcnicos cubanos en la prestacin de sus servicios en la Repblica Bolivariana de Venezuela ofrecern gratuitamente entrenamiento al personal venezolano de diversos niveles que las autoridades soliciten. La parte venezolana cubrir los gastos de alojamiento, alimentacin, transportacin interna. El gobierno de Cuba garantizar a todos los galenos y dems tcnicos sus salarios y la atencin adecuada a los respectivos familiares en la Isla. Este convenio tambin contemplaba la formacin mdica en Cuba de estudiantes venezolanos, la venta de equipos e insumos mdicos a Venezuela y el tratamiento de pacientes venezolanos en clnicas cubanas. Este ltimo componente se integr dentro de otro plan, al que se llam la Misin Milagro. A fin de poner en prctica el plan de formacin mdica y el traslado de pacientes a Cuba, ya en el ao 2001 se haba firmado un Acuerdo Migratorio entre los dos pases.
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Tabla 9: Convenio de Cooperacin Integral Cuba-Venezuela en Salud10

Acuerdos Traslado de personal de salud cubano a Venezuela Componentes Traslado de mdicos, especialistas y tcnicos de la salud a Venezuela, para prestar atencin en lugares donde no existiera suficiente disponibilidad de mdicos venezolanos, as como entrenamiento. Los salarios del personal cubano as como la manutencin de sus familias en Cuba, quedan a cargo del Gobierno Cubano mientras que los gastos de alimentacin, alojamiento y transporte son pagados por el Gobierno Venezolano. Formacin de post-grado para estudiantes venezolanos en especializaciones mdicas, medicina general, epidemiologa y otras, a determinar con el fin de fortalecer y ampliar los servicios del sistema de salud. Capacitacin de personal de enfermera y otros tcnicos de salud en cursos intensivos para ser ubicados en zonas aisladas, donde este personal no exista o sea insuficiente. Tratamiento de adicciones: drogas, alcohol y frmacos Tratamientos para restauracin neurolgica, retinosis, pigmentaria, ortopedia y traumatologa, as como trasplantes de mdula, corazn, hgado, rin y crnea. Chequeos mdicos especializados y eventuales tratamientos a los trabajadores y tcnicos petroleros de Venezuela. Una lista de medicamentos genricos. Vacunas: Hepatitis B, antimeningococcia tipo B y antileptospirosis; interfern Alfa 2B humano recombinante, 3,5 y 10 MUI para el tratamiento de infartos; eritropoyectina humana para la anemia; anticuerpos monoclonales. Medios de diagnstico clnico: policinasol (ateromixol); trofin (reconstituyente antianmico y antiasmtico de origen natural); melagenina (para vitiligo); coriodermina para psoriasis; crema basada en Factor de Crecimiento Epidrmico y medicamentos para la terapia retroviral contra el SIDA. Medios de cultivo y medios criognicos. Equipos mdicos: electrocardigrafos con monitores, electroaudimetros, equipos de electroencefaloga, electromiografa, prueba ergomtrica, sistema ultramicro-anliticos (SUMA) y kits de diagnstico, espectrofotomtros, sistema para neurociruga estereotxica, oxmetros de pulso. Materiales y artculos ortopdicos y suplemento alimentario para implantes seos y otros biomateriales.
Formacin de personal mdico y de enfermera en Cuba
Tratamiento de pacientes en Cuba
Venta de equipos y productos mdicos cubanos a Venezuela
10 Convenio Integral Cuba-Venezuela, Artculo IV. Disposicin Especial.
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La presencia de personal de salud cubano ejerciendo la medicina en el pas, fue motivo de recursos judiciales introducidos por la Federacin Mdica Venezolana en varias oportunidades11. Ante esta situacin, la Alcalda del Municipio Libertador y el Colegio Mdico de Caracas firmaron un acuerdo en el ao 2003, mediante el cual las autoridades de este gremio se hacan cargo de revisar las credenciales, acreditar y supervisar la actividad de los mdicos cubanos en todo el pas. Un nuevo recurso judicial para la anulacin de este convenio fue admitido por la Corte Primera de lo Contencioso del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) el mismo ao: En el mes de agosto, la Corte Primera de lo Contencioso del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) admite un recurso de nulidad del convenio suscrito entre la Alcalda del municipio Libertador y el Colegio de Mdicos de Caracas para acreditar a los mdicos cubanos de Barrio Adentro. En septiembre del mismo ao esta decisin es apelada por el MSDS12 y la Alcalda del municipio Libertador ante la Sala Constitucional del TSJ, por violacin del derecho a la salud. Dicha apelacin se desestim por considerar que la solicitud deba ser hecha ante la Sala Poltico Administrativo del TSJ (DElia 2005; 25). La Defensora del Pueblo intervino en este caso, emitiendo declaraciones en el ao 2004, donde sealaba: El marco jurdico del Programa Barrio Adentro esta sustentado en la Ley del Ejercicio de la MedicinaEn el Convenio de Cooperacin Tcnica entre Cuba y Venezuela, la Ley de Extranjeros (Defensora del Pueblo 2004). En esta misma declaracin, la Defensora del Pueblo explicaba que la estada del personal mdico cubano tena un carcter temporal; por lo tanto, la misma institucin tena previsto, visualizar la estrategia de sustitucin paulatina de los recursos humanos de Barrio Adentro por personal venezolano. Finalmente en el ao 2004, el Presidente de la Repblica emite un decreto por el cual crea una Comisin Presidencial para la Implementacin y Coordinacin Institucional del Programa Integral Misin Barrio Adentro13. Este decreto permiti dar un soporte institucional a la misin y establecer los requerimientos para su implementacin definitiva en el pas. Ese mismo ao, el gobierno implement una poltica de instalacin de centros mdicos tecnolgicos y especializados diseados, dotados y dirigidos por Cuba: los Centros de Diagnstico Integral (CDI), los Centros de Alta Tecnologa (CAT) y las Salas de Rehabilitacin Integral (SRI). Esto permiti crear un segundo nivel de medicina especializada y de emergencia para la referencia de casos desde los consultorios populares. En el ao 2005, la Presidencia de la Repblica anuncia la construccin de dos nuevos hospitales cardiolgicos y la incorporacin de la totalidad de los hospitales del sistema sanitario pblico a una tercera fase de Barrio Adentro, a fin de constituir el tercer nivel de referencia.
11 En DElia (2005; 25) se relata lo siguiente: Entre 2000 y 2003, la Federacin Mdica Venezolana (FVM) realiz varios trmites ante los rganos judiciales del pas para impedir la prctica de la medicina por parte de los mdicos cubanos. En mayo de 2000 y julio de 2001 se hacen denuncias de prctica ilegal de la medicina por parte de las Brigadas Mdicas Cubanas ante la Fiscala General de la Repblica. En marzo de 2002, se introduce un recurso de amparo ante la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ), declarado con lugar en octubre de ese mismo ao y posteriormente anulado en febrero de 2003 por la misma sala. 12 Significa Ministerio de Salud y Desarrollo Social, nombre anterior del Ministerio de Salud. 13 Gaceta Oficial 331837 del 26 de enero de 2004.
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Las estructuras institucionales sanitarias nacionales

La estructura sanitaria en Venezuela presenta graves problemas de fragmentacin. Es fragmentada a lo interno de las estructuras sanitarias pblicas y tambin lo es dentro del sistema global. Este problema tiene varias dcadas en el pas, sin que hasta el momento se haya logrado un esquema de integracin efectivo. La Defensora del Pueblo titula en uno de sus informes la (des) estructura del sistema de salud, y aade: Los resultados de ms de tres mil inspecciones realizadas por la Defensora del Pueblo a establecimientos mdicoasistenciales durante los aos 2001 a 2003, permiten afirmar que la estructura actual del sistema de salud dificulta la prestacin efectiva de los servicios. Una de las causas de este diagnstico es la ausencia de ejecucin coordinada de las polticas pblicas dirigidas a promover y garantizar calidad de vida (Defensora del Pueblo 2003; 301). Este fraccionamiento estructural opera en contra de la universalidad y la equidad del sistema: segmenta la poblacin por clientelas, favorece la concentracin de recursos en los grupos de mayores ingresos por la duplicacin de coberturas y crea severas limitaciones de accesibilidad, oportunidad y calidad de los servicios para la mayora de la poblacin. En la actualidad existen al menos cuatro sistemas sanitarios separados, sin comunicacin ni coordinacin funcional y territorial entre ellos. Estos son: el sistema pblico asistencial, el sistema de aseguramiento, el sistema privado y el sistema de barrio adentro. La fragmentacin del sistema sanitario se manifiesta en las instituciones, el financiamiento y los grupos cubiertos y trae como consecuencia que cada sistema responda a una autoridad sanitaria y a normativas diferentes.
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Tabla 10: Composicin de la estructura sanitaria nacional en Venezuela

Sistema Pblico Asistencial Ambulatorios rurales y urbanos; y Hospitales adscritos al Ministerio de Salud Ambulatorios rurales y urbanos; y Hospitales adscritos a 17 Gobernaciones de Estado Sistema de Aseguramiento Ambulatorios y Hospitales del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, y contratacin de clnicas privadas para ciertos tipos de tratamiento Sistema Privado Hospitales y clnicas lucrativas Centros de salud no lucrativos a precios solidarios Sistema Barrio Adentro Consultorios, Centros de Atencin Especializada y tecnolgica y Hospitales Cardiolgicos
Empresas de medicina Traslado de pacientes pre-pagada para ser atendidos Hospitales del Instituto Empresas de seguros en Clnicas Cubanas (Misin Milagro) Nacional de Atencin privados Geritrica (INAGER) Servicios mdicos privados en empresas Hospitales del Ministerio de las Cooperativas de Fuerzas Armadas seguros Ambulatorios del Instituto de Previsin Social del Ministerio de Educacin (IPASME) Ayudas mdicas a los empleados y obreros de la administracin pblica Plizas de Hospitalizacin Ciruga y Maternidad para trabajadores y obreros de la administracin pblica
El sistema sanitario pblico asistencial

La autoridad sanitaria nacional en Venezuela es formalmente el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), el cual fue reestructurado a finales del 200614. De acuerdo con sus competencias, el Ministerio es: el rgano encargado de disear y ejecutar las polticas orientadas a garantizar el derecho a la salud, en forma universal y equitativa a toda
14 Anteriormente se denominaba Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) por una reestructuracin realizada entre 1999-2000. Hasta el ao 1999, llevaba el nombre de Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, con el que fue creado en los aos treinta.
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la poblacin (MSDS 2002). El Ministerio tambin es el rgano rector de las polticas de salud en todo el pas y es el principal organismo encargado de las funciones de salud pblica. Sin embargo, con la transferencia de servicios, los gobernadores de estado pasaron a encargarse de la prestacin y administracin de servicios de salud, asumiendo stos las funciones de autoridad sanitaria a nivel regional. El proceso de transferencia dur varios aos y se realiz a travs de la firma de convenios de transferencia por grupos de estados. Hasta el presente, los convenios no se han ejecutado en su totalidad y la transferencia se produjo en condiciones de insuficiencia presupuestaria para la prestacin de los servicios. De igual modo, los servicios fueron transferidos sin asesoramiento efectivo para su administracin. Ms grave an, el proceso no cont con un marco regulatorio nacional ni con mecanismos de coordinacin que permitieran mantener la integracin del sistema y la rectora de ste por parte del Ministerio de Salud, en su papel de autoridad nacional. Cada gobernador, de acuerdo con sus capacidades y orientaciones, fijo polticas sanitarias y modelos de atencin distintos. En algunos casos los sistemas consiguieron nuevas formas de financiamiento: en unos se adoptaron figuras privadas, otros asumieron figuras de cogestin y autogestin comunitaria; en otros, se adjudicaron presupuestos pblicos procedentes de la gobernacin y de los municipios. En su mayora, las gobernaciones continuaron la misma orientacin nacional pero, frente a las deficiencias presupuestarias, los servicios adoptaron prcticas regulares de cobro a los usuarios. El resultado fue la fragmentacin del sistema en ms de 100 modalidades incompatibles normativamente entre si; una disminucin de la capacidad rectora del Ministerio y su debilitamiento institucional, que redujo en 70% sus recursos con la transferencias de servicios; la cada de coberturas de atencin en la mayora de los casos y un deterioro progresivo de la infraestructura sanitaria. En el ao 2001, el Ministerio de Salud dict la medida de crear nuevamente en cada estado una direccin estadal de salud dirigida por un funcionario elegido por el gobernador con el aval del Ministerio, a fin de incorporar a las gobernaciones en el diseo y ejecucin de un plan conjunto para mejorar la situacin sanitaria y los indicadores de salud. Desde ese entonces comenzaron a realizarse intentos por crear instancias de coordinacin intergubernamental, que en su gran mayora sirvieron para resolver problemas administrativos y de orden presupuestario. Una evaluacin del proceso de descentralizacin realizado por el Ministerio de Salud arrojaba los siguientes resultados: Los directores estadales de salud contaban con poco respaldo por parte de los gobernadores, y estos no asuman en la prctica todas las responsabilidades que corresponde a las competencias transferidas. Los sistemas estadales de salud haban aumentado innecesariamente las nminas de personal. No existan mecanismos de control de gestin ni de rendicin de cuentas entre los estados y el Ministerio. Los estados y municipios estaban contribuyendo muy poco al presupuesto de salud. Los sistemas de registro sanitario y epidemiolgico de muchos estados presentaban importantes deficiencias (Provea 200; xiii).
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Diagrama 4: Organigrama del Ministerio del Poder Popular para la Salud 2007
El modelo asumido por el Ministerio de Salud desde que esta red fue creada es de carcter asistencial, para los no cubiertos por otros sistemas o para quienes no tuvieran capacidad de pago. Este sistema hoy cuenta con la mayor capacidad de infraestructura para la atencin sanitaria, tanto en nmero de establecimientos como en cantidad de camas hospitalarias. La arquitectura del sistema descansa en hospitales y ambulatorios, clasificados fundamentalmente de acuerdo con su rea servida y el grado de complejidad de la atencin. Los hospitales de este sistema constituyen el 72% (178) del total de hospitales pblicos y los ambulatorios representan el 94% (3.934). Los ambulatorios rurales tipo I y II, y los ambulatorios urbanos tipo I, conforman la red de atencin primaria disponible dentro de este sistema. Los ambulatorios urbanos tipo II y los hospitales prestan servicios de atencin especializada y emergencias y, en los ms grandes, servicios de hospitalizacin y rehabilitacin. Estos hospitales cuentan con un total de 40.675 camas censadas (Provea 2002). Durante dcadas, la baja capacidad resolutiva y calidad de esta red de ambulatorios ha sido objeto de preocupacin y denuncia. El 62% de estos establecimientos, son ambulatorios diseados para atender poblaciones rurales dispersas y prestan un tipo de medicina simplificada. Por su parte, los ambulatorios de segundo nivel son muy pocos y presentan constantemente fallas de recursos humanos, financieros y de insumos.
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Tabla 11: Arquitectura del sistema sanitario pblico asistencial

Establecimientos Ambulatorio Rural I Ambulatorio Rural II Ambulatorio Urbano I Ambulatorio Urbano II rea servida Caractersticas Menos de 1.000 hab Atendidos por un auxiliar de medicina simplificada Ms de 1.000 hab. Atendidos por mdicos generales Ms de 10.000 hab. Atencin mdica integral de nivel primario, atendido por un mdico general Ms de 20.000 hab. Atencin mdica general de nivel primario con servicios de pediatra, obstetricia y servicios bsicos de laboratorio, radiologa y emergencia permanente Ms de 50.000 hab. Atencin mdica integral de nivel primario y secundario, con medicina general, medicina interna, ciruga general, ginecoobstetricia y pediatra Ms de 10.000 hab. Consulta especializada y emergencias, con 20 a 60 camas, en medicina interna, pediatra, gineco-obstetricia, salud mental y ciruga general. Ms de 20.000 hab. Consulta especializada y emergencias con 60 a 120 camas, en: neonatologa, otorrinolaringologa, ortopedia, cardiologa, dermatologa y oftalmologa, adems de ciruga ambulatoria, sala de partos, sala de observacin y otros servicios complementarios como laboratorio e imageneologa Ms de 50.000 hab. Consulta especializada, emergencias y hospitalizacin con 250 a 300 camas, y sub-especialidades en gastroenterologa, endocrinologa, inmunologa, urologa, cardiovascular, hematologa, nefrologa, infectologa, neurologa y fisiatra. Ms de 100.000 hab. Consulta especializada y emergencias con ms de 300 camas. Presta los servicios de los dems tipos de hospitales, adems de funcionar como centros docentes N 2.865 863 693 154 % 62% 19% 15% 3%
Ambulatorio Urbano III
43
1%
Hospital I
118
55%
Hospital II
44
20%
Hospital III
31
14%
Hospital IV
21
10%
Fuentes: CIES (1998) y basado en Decreto N 1.798 del 20-01-83; Provea Informe Anual 2002-2003, pg 160.
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El sistema sanitario privado

La segunda red en tamao es la del sector privado, con cifras hasta ahora poco confiables sobre el nmero de establecimientos existentes en el pas y sus capacidades de atencin. Se calcula aproximadamente un nmero de 457 hospitales y clnicas especializadas, muy superior a los 178 del sistema pblico asistencial y al nmero de establecimientos de otros sistemas. Sin embargo, la capacidad arquitectnica del sistema pblico sigue siendo mayor a la atencin privada. Ms del 91,2% de los establecimientos privados son hospitales con menos de 60 camas y se estima que el 90% tienen un carcter lucrativo (Jan 2006). Ahora bien, es importante tener en cuenta que en este nmero de establecimientos no se contabilizan la gran diversidad de centros de salud y consultorios privados existentes y seguros privados.
Tabla 12: Arquitectura del sistema sanitario privado
Centros de atencin mdica Centros de salud no lucrativos Empresas de medicina prepagada Atencin mdica, ciruga y hospitalizacin de carcter lucrativo Atencin mdica no convencional y a precios solidarios de carcter no lucrativo Planes de pagos por cuotas durante un tiempo determinado a cambio de servicios de atencin mdica y hospitalizacin de clnicas adscritas a la empresa. Empresas de seguros Plizas de seguro de hospitalizacin, ciruga y materniprivados dad que cuentan con indemnizacin por el pago de una prima. Administracin directa de fondos de salud por las empreFondos de salud o autoseguro sas para sus trabajadores Administracin directa de fondos de salud por parte de Cooperativas de seguros cooperativas para sus miembros
De acuerdo con clculos de la OPS en Venezuela, la infraestructura del sector privado creci en una proporcin mayor al pblico en las ltimas dcadas, sin especificar si este crecimiento se ha detenido a ha aumentado en los ltimos aos (OPS 2007). Un estudio para los aos noventa (Cartaya 1997; 21) sealaba que: En la ltima dcada se ha venido produciendo un incremento de 1 por ciento de la red pblica de hospitales, mientras la red privada se ha incrementado en 16 por ciento. Pero los indicadores de utilizacin de la capacidad instalada arrojan resultados ms negativos an. Los hospitales pblicos han disminuido el nmero de camas y el nmero de consultas curativas per cpita, en circunstancias en que la red privada ha tenido un crecimiento continuo en ambos indicadores. Asimismo, otra modalidad de atencin mdica que ha ido creciendo en los ltimos aos, es la de la medicina prepagada y la de los seguros privados. De stos ltimos las cifras disponibles indican un crecimiento sostenido dentro de la cartera de seguros, al igual
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que ha crecido el porcentaje de recursos dedicados a plizas HCM que contratan los rganos del gobierno central y descentralizado para atender a los trabajadores pblicos.
Tabla 13: Porcentaje de gasto en Plizas HCM del sector privado y pblico (1996-2003)
1996 % de Plizas HCM en la Cartera de Seguros % de Plizas HCM y otras ayudas contratadas al sector privado por el Gob. Central para sus trabajadores sobre el total de aportes mdicos % de Plizas HCM y otras ayudas contratadas al sector privado por el Gob. Descentralizado para sus trabajadores sobre el total de aportes mdicos 22,5% 1997 24,3% 1998 32,0% 1999 34,8% 2000 37,2% 2001 37,5% 2002 35,6% 2003 36,5%
41,1%
37,2%
45,0%
55,8%
69,3%
79,2%
80,3%
82,8%
83,9%
76,4%
80,2%
84,8%
87,3%
88,4%
Fuente: Salvato en Jen 2006, con base en cifras de la Superintendencia de Seguros y Leyes de Presupuesto.
Los estudios coinciden en decir que el crecimiento del sector privado se debe a un estancamiento de la inversin en la ampliacin de la capacidad de atencin de los centros hospitalarios y ambulatorios pblicos, dejando espacio para una creciente demanda en la medida que ha ido creciendo la poblacin y la necesidad de servicios, sobre todo en vista de un aumento de las discapacidades por efecto del incremento de los ndices de lesiones a causa de accidentes de trnsito y de violencia intraurbana; as como por el proceso acelerado de envejecimiento de la poblacin. Lo confirman tambin algunas opiniones de Directores de Hospitales, recogidas en los informes de Provea (2002): Uno de los problemas que hay es que estamos dando respuesta a una poblacin que no fue calculadael hospital Jos Francisco Torrealba en Altagracia de Orituco (Edo. Gurico)Construido hace 50 aos para atender una poblacin de 10.000 habitantes, hoy atiende a ms de 100.000 personas. Los equipos del hospital son obsoletos y muchos estn daados. El servicio de obstetricia cuenta con 18 camas, pero atiende un promedio de 36 parturientas, las cuales deben compartir de a dos cama y comida.
El sistema sanitario de aseguramiento pblico

La tercera red corresponde a la del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), los hospitales de la Fuerza Armada y otros institutos de aseguramiento pblico. El seguro de salud del IVSS cuenta con 33 hospitales y 83 ambulatorios. Esta red, ms pequea que la del sistema sanitario asistencial, est concentrada en centros de alta complejidad y tecnolo-
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ga. Mientras que los hospitales III y IV del sistema asistencial representan el 26% del total de establecimientos hospitalarios, en los del IVSS stos representan cerca del 70%. Desde que fuera fundado, el IVSS presta atencin mdica a los trabajadores formales del sector privado y sus familias en zonas urbano-industriales. La prestacin requiere estar afiliado por el patrono y cotizar al sistema, aunque el nmero de cotizaciones no limita la prestacin. En los aos sesenta, el IVSS amplia su cobertura a los trabajadores pblicos, obligando a que el Estado hiciera las cotizaciones pertinentes en calidad de patrono. Pero ya para ese entonces, las empresas del estado y los diferentes rganos de gobierno haban desarrollado sistemas de aseguramiento propio, fundamentalmente por la va de la contratacin de seguros privados. Esto ha hecho que hoy, en el sistema de aseguramiento pblico existan ms de 500 regimenes diferentes, de los cuales se desconocen costos y coberturas de atencin. La concentracin de los centros sanitarios del IVSS en algunos estados y regiones del pas y su no ampliacin hacia el resto del territorio, ha hecho que la cobertura de atencin de este sistema sea baja. Aproximadamente slo el 60% de los trabajadores formales cotizan al IVSS y 2 de cada 10 trabajadores contribuyentes no cotizan al seguro mdico, debido a que no cuentan con establecimientos del IVSS en su zona de residencia. En total, la cobertura de beneficiarios del sistema se estima en 34%. Sin embargo, la utilizacin de los hospitales del IVSS por parte de no contribuyentes ha aumentado considerablemente en los ltimos aos. Ya para el ao 1999 se calculaba que un 25% del gasto total del IVSS se dedicaba a la atencin de personas no afiliadas (DElia 2002). Esto se entiende por los programas especiales que el IVSS mantiene para pacientes con dolencias crnicas y de alto costo. Es el caso de: las dilisis para personas con enfermedades renales, medicinas antineoplsticas para pacientes con cncer, atencin a pacientes con hemofilia, diabetes, VIH-SIDA y trastornos de crecimiento, as como el suministro gratuito de marcapasos y prtesis. Entre los aos 1999-2000, el Presidente de la Repblica dict medidas para que los hospitales del IVSS se abrieran a toda la poblacin, con la intencin de acelerar su integracin al Sistema Pblico Nacional de Salud como lo ordena la constitucin; no obstante, todava esta integracin no se ha producido ni se han resuelto los problemas de ndole financiero que la integracin implica. Asimismo, con la aprobacin del proyecto de ley que se encuentra actualmente en Ley Habilitante se eliminaran progresivamente los contratos de plizas HCM con el sector pblico. Tales medidas requieren de antemano la consulta a los trabajadores, la evaluacin de los distintos regmenes de aseguramiento existente y. ms an, la solucin a problemas estructurales del sistema sanitario asistencial para no violentar el derecho a la atencin sanitaria de estos trabajadores.
El sistema sanitario de Barrio Adentro

En el ao 2003, como ya fuera mencionado, se instala un nuevo sistema sanitario en el pas con la Misin Barrio Adentro. Este sistema extendi en pocos aos un gran nmero de puestos de atencin primaria en sectores populares, con el objetivo de alcanzar 1 mdico por cada 250 familias o 1.250 habitantes. Los puestos estn a cargo de mdicos/as cubanos/
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as graduados en la especialidad de medicina comunitaria integral. Inicialmente, los mdicos fueron trasladados al pas con el fin de prestar servicios en zonas desasistidas temporalmente. Un ao despus, el Presidente de la Repblica decidi convertirlo en un plan nacional permanente que sera expandido hacia otras reas y niveles de atencin. Este plan, de acuerdo con el Ministerio, consista en convertir los consultorios populares en el primer nivel de atencin del nuevo sistema pblico nacional de salud, e incorporar a ste los establecimientos del sistema asistencial y de aseguramiento como la atencin de segundo y tercer nivel.
Diagrama 5: Estructura propuesta del sistema pblico nacional de salud con base en Barrio Adentro
Fuente: MSDS 2004b.
En el 2004, el Ministerio de Salud realiz un primer censo del sistema, calculando para ese ao un total de 8.573 puestos de salud, llamados consultorios populares, y 14.345 mdicos/ as cubanos/as residenciados en casas de familia (aproximadamente dos mdicos por cada puesto), adems de 293 enfermeras, 3.071 odontlogos y 1.440 optometristas de la misma nacionalidad. La atencin prestada por Cuba, comprenda tambin el suministro de medicamentos esenciales de forma gratuita en los puestos de salud, as como la referencia de pacientes a clnicas cubanas para practicar intervenciones, fundamentalmente oftalmolgicas. En el ao 2004, el Ministerio de Salud tambin instal en estos consultorios un nmero de 1.805 puestos de vacunacin. En ese mismo ao, se emprendi un plan de reclutamiento masivo de jvenes de ambos sexos en los sectores populares, para ser formados por los mdicos/as cubanos/as en medicina comunitaria. Las cifras reportadas por el gobierno indican haber reclutado a un total de 20.000 estudiantes, los cuales se encuentran recibiendo clases en locales ambientados y en los propios consultorios, con material educativo de procedencia cubana. Otro grupo cercano a los 500 estudiantes se encontraba estudiando o en trmites para hacerlo, en escuelas de
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medicina cubanas. Esta fue la solucin que encontraron las autoridades para programar el reemplazo de los mdicos/as cubanos/as al cumplirse su tiempo de servicio en el pas. De los resultados de este proceso de formacin no existen reportes oficiales hasta el momento. A partir del 2004, se tomaron varias medidas con el fin de acelerar la integracin del sistema de barrio adentro en el sistema pblico, que no lograron resultados satisfactorios. De estas medidas se pueden destacar las siguientes: El inicio de un plan de construccin de mdulos de salud y residencia mdica, para reubicar los consultorios que hasta ese momento funcionaban en locales improvisados o en casas de familia con la ayuda de la propia comunidad. Varios organismos gubernamentales destinaron recursos para la ejecucin de este plan, entre los que destacan Petrleos de Venezuela (PDVSA) y las Fuerza Armada. La ejecucin del plan no se ejecut segn lo previsto, quedando todava en marcha la construccin de ms del 60% de las obras y dotacin. De los 8.500 consultorios existentes, se han construido efectivamente unos 1.612 mdulos; se encuentran en construccin 4.618 y el resto todava no tiene obra asignada (OPS 2007). Adems, entre las observaciones recogidas en varios estudios y denuncias hechas por comunidades se encuentran: el reducido espacio con el que se disearon estos mdulos para Caracas, sobre todo el espacio para residencia mdica; los problemas de ubicacin fuera del rea de referencia y los aumentos de demanda no esperada por esta razn y, en varios casos, las deficiencias en servicios bsicos y acabados. La inversin en la remodelacin y dotacin de ambulatorios y hospitales del IVSS y del Ministerio de Salud, los cuales se convertiran en centros de atencin especializada para la referencia de usuarios de los consultorios populares. Estos ambulatorios se llamaran Clnicas Populares y, a diferencia de los consultorios, seran dirigidos fundamentalmente por personal mdico venezolano contratado. Cada clnica atendera las demandas de 45 consultorios populares y una poblacin de referencia de aproximadamente 50.000 personas. Con dicha inversin se esperaba rehabilitar y equipar un total de 151 ambulatorios urbanos tipo III y hospitales tipo I. Pero, se construyeron solamente 7 clnicas y el plan se paraliz, debido a discrepancias del gremio mdico del IVSS con las formas de contratacin del personal. Como consecuencia de este conflicto, el Presidente de la Repblica decidi pedir ayuda a Cuba para la construccin de centros de diagnstico y especialidades, dotados con equipos comprados a este pas y dirigidos nuevamente por personal cubano. De esta manera, se destinan recursos extraordinarios dentro de una segunda fase de Barrio Adentro, para construir y equipar 600 Centros de Diagnstico Integral (CDI), 35 Centros de Alta Tecnologa (CAT) y 600 Salas de Rehabilitacin Integral (SRI). La conformacin de una estructura de coordinacin nacional del sistema, a cargo del Ministerio de Salud y la elaboracin de un plan para la constitucin de equipos de gestin de los consultorios, con un coordinador/a por cada centro, personal de enfermera y promotores/ as sociales. El costo estimado de este plan era de 10 billones de bolvares. Sin embargo, la estructura de coordinacin nacional no logr instalarse efectivamente ni se inici la constitucin de los equipos de gestin, debido a su interferencia con el sistema de coordinacin y organizacin interna del personal cubano. Los mdicos/as estn a cargo de la Misin Mdica
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Cubana, la cual cuenta con sus propios coordinadores a nivel nacional, estadal, municipal y parroquial; realizan la prctica mdica de acuerdo con el esquema de trabajo aplicado en Cuba y en otras experiencias fuera de su pas; y reportan informacin nicamente a esta estructura de coordinacin. A travs del mecanismo de la Misin, en el ao 2005 el Presidente de la Repblica anuncia el inicio de una tercera fase de Barrio Adentro. Esta fase consistira en la inyeccin de recursos extraordinarios para la recuperacin y modernizacin de la totalidad de los hospitales pblicos (299 en total), pertenecientes al MPPS y gobernaciones, IVSS, Fuerza Armada y otros. Adems se plantearon una serie de medidas dirigidas a resolver problemas que presenta la estructura sanitaria nacional. Estas medidas anunciadas fueron: la reestructuracin del aparato administrativo de los ambulatorios y hospitales, la aplicacin de polticas de lucha contra la corrupcin, la adecuacin tecnolgica, la adquisicin de equipos e insumos de primera calidad, la dedicacin exclusiva del personal de salud, la activacin y consolidacin de contraloras sociales comunitarias y la disminucin de los dficits de infraestructura, mediante la construccin y equipamiento de 5 nuevos centros: 2 cardiolgicos infantiles y 3 centros hospitalarios en los estados Gurico, Amazonas y Carabobo.
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Tabla 14: Arquitectura del sistema de Barrio Adentro I, II y III

Barrio Adentro I Centros Consultorios populares (provisionales en puestos de salud) Consultorios populares (mdulos definitivos) Clnicas Odontolgicas pticas Barrio Adentro Deportivo Misin Milagro Servicios Consulta mdica gratuita, Visita domiciliaria, Suministro gratuito de medicamentos y Vacunacin Consulta mdica gratuita, Visita domiciliaria, Suministro gratuito de medicamentos, Vacunacin y Residencia de mdicos/as Consulta gratuita Consulta gratuita y Suministro gratuito de lentes Actividades fsicas, recreativas y deportivas Consultas y hospitalizacin en Oftalmologa, Cardiologa, Pediatra, Enfermedades de la piel, Tumores, Enfermedades infecciosas, Enfermedades parasitarias, Enfermedades de la sangre, Enfermedades articulares, rganos hematopoyticos, Enfermedades endocrinas, Enfermedades sistema circulatorio, Enfermedades sistema nervioso Coberturas Atencin a 50.000 personas por clnica. Cada clnica atiende 45 consultorios populares. Coberturas 1 mdico/as cada 250 familias o 1.500 personas
Barrio Adentro II Centros Clnicas Populares
Servicios Atencin ambulatoria especializada y emergencias por 24 horas en Medicina interna, Pediatra, Gineco-obstetricia, Salud mental, Ciruga general, Neonatologa, Otorrinolaringologa, Ortopedia, Cardiologa, Dermatologa, Oftalmologa, Ciruga ambulatoria, Sala de partos, Sala de cuidado intensivo e intermedio, Sala de observacin, Laboratorio e imagenologa, Banco de Leche Materna y Odontologa Centros de Atencin especializada, de emergencia y Diagnstico Integral diagnstica las 24 horas. Incluye: Quirfano, (CDI) Terapia intensiva, Observacin, Laboratorio clnico, Laboratorio SUMA13, Rayos X Estacionario, Endoscopia, Ultrasonido diagnstico, Sala de yeso, Electrocardiograma, Oftalmologa clnica y seguimiento a enfermedades oftalmolgicas y Anatoma patolgica.
Acceso por referencia de un consultorio popular o por emergencia
15 Las siglas significan: Sistema de Ultra Micro Anlisis para la Vigilancia Sexolgica.
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Continuacin Tabla 14: Arquitectura del sistema de Barrio Adentro I, II y III
Barrio Adentro II Centros Salas de Rehabilitacin Integral (SRI)
Centros de Alta Tecnologa (CAT)
Servicios Rehabilitacin en las reas de Optometra, Podologa (problemas con pies), Logopedia y foniatra (trastornos de lenguaje, habla y audicin), Fisiatra, Gimnasios peditrico y de adultos, Diatermia y Electroterapia para dolores, Medicina natural y tradicional, Hidroterapia, Terapia ocupacional, Termoterapia, as como Tratamientos para: Accidentes Cerebro Vasculares, Sistema Nervioso, Otorrinolaringologa, Fracturas y esguinces, Bursitis, Hernias discales, Cicatrices y Quemaduras recientes Atencin diagnstica de alta complejidad que cuenta con Resonancia magntica nuclear, Tomografa axial computarizada, Utrasonido tridimensional no invasivo, Mamografa, Videoendoscopio, Laboratorio clnico, Rayos X Flotante, Electrocardiografa, Laboratorio SUMA
Coberturas Acceso por referencia de un CDI, Clnica Popular, Hospital Pblico o Consultorio Popular
Acceso por referencia de un CDI, Clnica Popular, Hospital Pblico o Consultorio Popular
Barrio Adentro III Hospitales del Pueblo Atencin las 24 horas del da y hospitalizacin dando prioridad a las enfermedades cardiolgicas, VIH-SIDA y enfermedades renales.
De acuerdo con la normativa internacional, el modelo de funcionamiento de los consultorios de barrio adentro que se haba propuesto cumpla con criterios y estndares de la atencin primaria en salud (APS). De hecho, el propio Ministerio de la Salud haba elaborado varios planes para iniciar una reorganizacin de la atencin ambulatoria siguiendo estos principios, antes de la llegada de la Misin Barrio Adentro. A nivel internacional este modelo es aplicado por varios pases y se explica en la siguiente tabla:
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Tabla 15: Comparacin entre el modelo de atencin primaria tradicional y el propuesto

Modelo de Atencin Primaria Tradicional Servicios de APS simplificados Fuera y alejado de los barrios Mdicos bajo rgimen de visitas semanales Equipo de salud: mdico y enfermera Atencin por 4 horas Sistemas y prcticas de cobro a los usuarios El cuidado del buen trato no es parte de la atencin El ambulatorio solo tiene responsabilidades con los que acuden a consulta o urgencias. La poblacin residente es solo una referencia terica. Poca actividad preventiva dentro del ambulatorio y en el terreno Modelo de Atencin Primaria Propuesto Servicios de APS ampliados Adentro y cercano a los habitantes del barrio Mdicos residentes en el sector Equipo de salud: mdico, enfermera y promotores comunitarios Atencin por 8 horas Gratuidad del servicio Especial cuidado en el trato humano
El consultorio tiene responsabilidades con poblacin residente, ms all del alcance del establecimiento. La poblacin residente es conocida, diagnosticada y visitada. Alta actividad preventiva dentro del consultorio, en el terreno y en programas dirigidos a grupos especficos. Baja interaccin y vnculo con las comunidades. Alta interaccin y vnculo con las comunidades. Los comits de salud forman parte del modelo de salud. Responde a las actividades de programas Responde a las actividades del consultorio como separados (sin relacin). Las personas tiene unidad. Cada familia y persona tiene una sola tantas historias mdicas como programas hay. historia mdica. No se trabaja de manera integrada con otros Se trabaja en red con los diferentes componentes programas y niveles de atencin del sistema del sistema y fuera de stos.
No obstante, la prensa y varios estudios cualitativos han sealado el debilitamiento progresivo del modelo con el cual los consultorios fueron concebidos. La manera intempestiva con la cual se instal el sistema y las caractersticas cerradas con las que ha venido funcionando, han provocado el desmantelamiento de algunos de sus componentes y la disminucin de su nivel de actividad en el pas. Entre los problemas que presenta actualmente el sistema se encuentran: El retiro de parte de los mdicos/as cubanos de los mdulos que fueron construidos y el cierre de puestos de salud. Se desconoce si este retiro de personal se debe a que los mdicos/as han pasado a ocupar otras funciones en los CDI, CAT y SRI o a su traslado fuera del pas. La disminucin de la actividad de los consultorios debido a que los mdicos/as son ms escasos y se establecen planes rotativos para atender la demanda de los principales consultorios. Por este motivo no se cumplen cabalmente los horarios ni se siguen realizando las visitas domiciliaras.
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La irregularidad en el suministro de insumos, material mdico y productos de limpieza, haciendo que se solicite la colaboracin de los usuarios y voluntarios comunitarios para cubrir las faltas. La debilidad de los equipos de profesionales a cargo de la atencin dentro de los consultorios. Los mdicos/as trabajan generalmente con el apoyo de voluntarios/as de la comunidad organizados/as en Comits de Salud, formados por los mismos mdicos/as como promotores/as. Existe escasez de auxiliares de enfermera y de enfermeras graduadas que es suplido con este personal voluntario. Debido a las intensas jornadas, la mayora de los voluntarios/as han ido desertando de los comits, lo cual deja la atencin prcticamente en las solas manos del mdico/a. La ausencia de un modelo de gestin de los consultorios, dentro del cual existan funciones y responsabilidades sobre la direccin, organizacin, funcionamiento y administracin de los recursos del consultorio. El papel de coordinacin de la gestin de los consultorios se ha transferido a los Comits de Salud. Sin embargo, no existe un esquema claro de responsabilidades entre el Comit y los entes encargados de la dotacin de los recursos, tampoco entre el Comit y el personal cubano, y mucho menos entre el Comit y la propia comunidad.
Las disponibilidades de centros, servicios y personal sanitario

En trminos generales, la estructura sanitaria disponible en el pas no es suficiente para lograr la universalidad de la atencin. Existen importantes dficits de infraestructura y de dotacin de los servicios, as como dficit relevantes en la capacidad arquitectnica. Esto quiere decir que en la estructura actual, las mayores capacidades de atencin se encuentran en los centros ms lejanos de la gente y con menos posibilidad para intervenir de manera anticipada, oportuna y adecuadamente en la solucin de los problemas de salud. A esto se aade un notable dficit presupuestario en todos los niveles de la estructura, que hasta el presente no ha logrado superarse, y una elevada inequidad en la distribucin de los recursos fsicos, humanos y financieros. El 53,6% del personal de salud que se encuest para este Informe, considera que las capacidades del centro donde trabaja no son suficientes para atender el nmero de personas que diariamente solicita servicios mdicos. Esta misma respuesta se obtuvo en todos los centros de salud visitados de los cuatro sistemas sanitarios. Otro porcentaje similar de profesionales de la salud (58,6%) manifest que el promedio de personas atendidas diariamente supera las 30 personas. Este porcentaje aumenta al 100% en los centros del sistema de barrio adentro y en los hospitales pblicos. Asimismo, numerosos hospitales en el pas han reportado que no es posible atender la demanda diaria de personas, dejando ms o menos sin atender un 30% de los que se presentan cada da. En lo que se refiere a infraestructura, el Ministerio de Salud calcul para el ao 2004 un dficit de centros ambulatorios que oscilaba entre los 7.000 y 9.000 establecimientos, sobre la base de contar con 1 mdico de atencin primaria por cada 250 familias. Este dficit repre-
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senta prcticamente el doble del nmero de establecimientos ambulatorios que existe actualmente en el pas. La instalacin de los 8.500 consultorios populares de la Misin Barrio Adentro se justific en gran parte por la presencia de este dficit. No obstante, la disponibilidad de mdicos no garantiza por si sola una mayor capacidad de atencin. Los mdicos/ as cubano/as trabajan en condiciones muy precarias de espacio, servicios de agua potable, dotacin de insumos y accesibilidad geogrfica, mientras que los ambulatorios de atencin primaria, a su vez, presentan problemas de escasez de personal, horarios restringidos, problemas de infraestructura, calidad y dotacin. Por otra parte, el dficit de infraestructura de atencin primaria parece menor al que existe en los niveles de atencin ambulatoria especializada y de emergencia. El sistema sanitario asistencial cuenta con un nmero considerable de ambulatorios de atencin primaria subutilizados, en los cuales persiste un modelo que no responde a las realidades urbanas del pas ni a los cambios demogrficos y tecnolgicos actuales. Las deficiencias de atencin en las reas de especialidades y de emergencias, pareciera ser uno de los principales motivos por el cual regularmente la mayora de las personas ha buscado en los hospitales capacidades de resolucin que no se consiguen en los ambulatorios. Los dficits de infraestructura del sistema sanitario pblico en Venezuela estn asociados con una arquitectura predominantemente hospitalaria, cuyo mantenimiento absorbe gran cantidad de recursos, presenta mayores dificultades de control y hace ms inaccesible la atencin de segundo nivel para los usuarios. El comportamiento del sector privado luce ms equilibrado en este sentido y puede ser una de las razones por la cual este sector ha tenido un crecimiento sostenido en los ltimos aos. Asimismo, la deficiencia en insumos, materiales y medicamentos dentro de los servicios sanitarios pblicos no ha variado en los ltimos aos. Ello induce al cobro de servicios y a un mayor ndice de mortalidad por falta de recursos. As lo reportan la Defensora del Pueblo y Provea en sus respectivos informes anuales. El mayor porcentaje de denuncias que recogen estas instituciones anualmente se concentra en la falta de material medico quirrgico y medicamentos, problemas de infraestructura, falta de equipos mdicos o equipos obsoletos, y de camas o el hacinamiento. La mayor cantidad de denuncias sobre estos tipos de insuficiencia provienen de los hospitales. En el ao 2004, la Defensora del Pueblo expresaba: La dotacin de insumos para los hospitales fue el mayor motivo de denuncias o quejas durante el periodo en estudio (104). Los peticionarios fueron tanto ciudadanos comunes afectados, como miembros del personal de atencin a la salud de diferentes centros, quienes alertaban sobre la imposibilidad de brindar un servicio de calidad. En 21 casos se denunci la denegacin de acceso a servicios o recursos; en 9, la falta de atencin adecuada u oportuna; y en otros 9, condiciones inadecuadas de atencin (Defensora del Pueblo 2004; 321). En los hospitales, la disponibilidad de camas es notablemente insuficiente para la cantidad de poblacin. La OMS establece un estndar de 40 camas por cada 10.000 habitantes y en Venezuela existen apenas 17,6. La situacin ms crtica se reporta en el dficit de camas de terapia intensiva y en la escasez de personal y de insumos para atender a los pacientes que requieren este tipo de atencin. El estndar de la OMS indica que el porcentaje de camas
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destinadas a terapia intensiva debe estar entre un 5% y 8% y en Venezuela es inferior al 1% (Provea 2004). En el ao 2002, la opinin de una mdica del estado Sucre era que el cupo de personas para el uso de estas camas apenas permita cubrir el 25% de la demanda. En su opinin: Ello ha derivado en que el criterio preferencial de acceso favorezca a quienes se encuentran en condicin crtica, pero con posibilidades de recuperacin (Provea 2002). La expansin de los consultorios populares de barrio adentro, ampli las opciones de atencin gratuita para los sectores populares y acerc ms esta atencin a las comunidades. Este es un aspecto que el 31% de las personas entrevistadas valoran como un cambio favorable para su salud. Efectivamente, los datos levantados por el sector pblico indican que aproximadamente un 60% de los sectores populares se ha beneficiado de esta misin, mientras que los sectores medios y altos lo han podido hacer en menos de un 20% (BCV 2007). Efectivamente, en las encuestas levantadas para este Informe, se encontr que los consultorios populares estn disponibles para un 89,9% de las familias. Tambin lo estn, pero en mucha menor proporcin, los hospitales y ambulatorios del sistema sanitario asistencial. Si embargo, la alta disponibilidad de barrio adentro contrasta con un uso muy por debajo de la disponibilidad y similar al que obtienen los hospitales y ambulatorios pblicos. Cabe destacar que los consultorios son ms demandados por razones de enfermedad o curativas que por razones de consulta o preventivas. Por el contrario, las familias prefieren pedir la consulta en un hospital. Este comportamiento de uso invertido pareciera confirmar dos hiptesis: que lo ms valorado por las personas es contar con un centro de salud cercano al producirse una emergencia, situacin para la cual no estn suficientemente preparados los consultorios de barrio adentro; y que las actividades preventivas de los consultorios de barrio adentro han decado significativamente.
Tabla 16: Disponibilidad y uso de los centros sanitarios por la comunidad
Tipologa de Usos Tipos de centros sanitarios Disponibilidad Hospitales Pblicos 30,8% Ambulatorios Pblicos 34,6% Hospital del IVSS 2,6% Ambulatorio del IVSS 2,5% Consultorios BA 89,7% Centro Integral de BA 3,8% Clnica Privada 1,3% Clnica de Seguro Privado 2,5% Consultorio privado 0,0% Uso por Uso para Uso por enfermedad consulta preventiva discapacidad 38,5% 47,4% 46,9% 38,5% 21,8% 9,4% 5,1% 3,8% 3,1% 0,0% 1,3% 3,1% 55,1% 24,4% 25,0% 14,1% 1,3% 6,3% 1,3% 0,0% 0,0% 2,6% 0,0% 3,1% 0,0% 0,0% 3,1%
Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud
En lo que respecta a personal de salud, las estadsticas reportan un nmero suficiente de personal mdico en el pas. Existen alrededor de 50.000 mdicos en el pas. El 50% de estos pro-
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fesionales son mdicos especialistas. La OMS establece como estndar suficiente 1 mdico por cada 1.000 habitantes y en Venezuela esta tasa es de 2,3 mdicos. En las encuestas levantadas para este Informe, se encontr que los porcentajes de menor disponibilidad se encuentran en mdicos internistas, mdicos especialistas y mdicos epidemilogos. Igualmente, existe poca disponibilidad de auxiliares de enfermera y enfermeras graduadas. El 80% del personal opin que el nmero de personas que trabajan en su centro es bastante deficiente.
Tabla 17: Disponibilidad de personal de salud en centros utilizados por la comunidad
Personal de salud disponible Mdicos de familia Mdicos pediatras Mdicos internistas Mdicos especialistas Enfermeras graduadas Auxiliares de enfermera Promotores de salud Tcnicos de equipos Personal de laboratorio Mdicos en formacin Mdicos epidemilogos Porcentaje 90,0% 85,0% 10,0% 20,0% 25,0% 20,0% 40,0% 70,0% 65,0% 10.0% 10,0%
Particularmente, la situacin mas crtica se encuentra en los dficits de personal de enfermera: En un estudio del Centro de Informacin, Documentacin e Investigacin en Enfermera (CIDEN), se denunciaba que la mayora de los hospitales en Venezuela tienen en promedio 1 enfermera para atender a 40 pacientes hospitalizados, mientras que las normas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establecen que debe haber 1 por cada 8 pacientes. En el mismo estudio se reporta que las unidades de cuidados intermedios cuentan con un promedio de 8 pacientes por enfermera/o, siendo lo ideal que haya 1 por cada 2 pacientes. En las unidades de cuidados intensivos, 1 enfermera/ro atiende entre 2 y 3 pacientes, cuando debe haber 1 para cada paciente, y otras de relevo. Ms grave an es que en los turnos de la tarde y la noche no hay personal de enfermera (Provea 2004; xxxix). En lo que se refiere a la disponibilidad de servicios, las familias reportaron para este informe que los servicios que ms reciben en estos centros de salud son la atencin de un mdico y la receta de medicamentos que deben comprar para seguir el tratamiento indicado por el mdico. No obstante, un 47,4% de las familias manifestaron que en estos centros reciben tambin medicamentos en forma gratuita y se les practican los exmenes necesarios para el diagnstico clnico. Lo que menos reciben, por el contrario, son los cuidados de enfermera e informacin acerca de tratamientos alternativos, disponibilidad de otros centros y cuidados posteriores; as como el volver a control para evaluar el estado de salud de las personas.
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Tabla 18: Disponibilidad de servicios en centros de salud utilizados por la comunidad

Servicios Recibidos Atencin de un mdico Cuidados de enfermera Atencin de otros mdicos en el mismo servicio Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Exmenes Orden de exmenes para hacerlos por cuenta propia Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o cambio de tratamiento Orientacin sobre alternativas de tratamientos, beneficios y efectos Orientacin sobre cuidados post-atencin
Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud 2007
Uso por enfermedades 85.9% 30,8% 30,0% 47,4% 65,4% 47,4% 29,5% 32,1% 24,4% 15,4% 25,6%
Dificultades en materia de disponibilidad de servicios por grupos poblaciones se encontraron para los adolescentes en general, adolescentes embarazadas o lactantes, nios/as y adolescentes con problemas adictivos y las personas con discapacidad. En referencia a stos ltimos, la situacin es ms grave al encontrar que el 38,5% de estas familias tienen a un familiar con alguna discapacidad o dolencia de larga duracin y que, como lo refleja la Tabla 13, generalmente estas personas deben acudir a los hospitales pblicos que se encuentran a distancias considerables del lugar de residencia. En cambio, los servicios con mayor disponibilidad son los dirigidos a nios/as y mujeres adultas embarazadas y lactantes; no obstante que el 100% de los consultorios de barrio adentro no tienen disponibilidad de servicios de ginecologa ni de obstreticia, por lo cual se encuentran incapacitados para atender partos.
La existencia de un presupuesto pblico y la disponibilidad de recursos

El presupuesto pblico de salud ha sido claramente deficitario en Venezuela desde la dcada de los setenta. En los ltimos aos este dficit no ha sido cubierto por los rganos del Estado. La asignacin presupuestaria que se hace al Ministerio de Salud no supera el 2% del PIB. Este presupuesto constituye uno de los ms bajos del mundo, calculado en 122$ por persona para el 2006. Segn las propias declaraciones de las autoridades pblicas durante estos aos, el presupuesto histrico asignado al sector salud es insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema pblico sanitario. En estudios realizados para calcular la inversin pblica necesaria para alcanzar la meta de reduccin de la mortalidad infantil y materna en los compromisos del Milenio, se estima que la universalidad de la atencin primaria gratuita costara entre un 7% y 10% del PIB (PNUD 2006). La OMS recomienda a los estados una inversin no inferior al 5% (Provea 2002).
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Tabla 19: Indicadores del gasto pblico en salud

Presupuesto Participacin Participacin Millones Bs. Per Per Millones Bs. % en Gasto % en Gasto Participacin Constantes cpita cpita Corrientes Social Pblico % en el PIB (Base 1984) Bs. $
1.199 1.392 1.365 1.492 1.644 1.683 2.613 2.823 3.648 6.434 7.947 3.180 4.151 4.927 4.575 4.830 5.118 6.926 8.439 11.555 14.511 19.596 33.594 47.137 77.817 73.496 101.884 131.489 226.303 619.462 682.632 864.100 1.091.606 1.358.555 1.783.269 2.037.808 3.337.665 4.966.347 7.101.511 42,7% 43,7% 39,8% 39,3% 37,9% 33,9% 34,0% 31,9% 31,7% 41,7% 45,3% 18,1% 15,9% 16,5% 16,5% 18,0% 18,0% 19,1% 21,9% 19,9% 21,1% 18,9% 19,5% 16,4% 19,3% 16,7% 15,6% 12,7% 10,9% 15,1% 16,6% 15,4% 12,4% 12,6% 14,7% 12,6% 13,3% 14,2% 13,3% 8,4% 7,8% 8,5% 7,4% 7,7% 6,7% 3,0% 4,7% 4,9% 5,2% 5,6% 6,3% 4,7% 5,7% 5,6% 5,9% 4,8% 5,8% 6,4% 6,0% 6,8% 6,4% 4,6% 6,4% 8,3% 7,3% 5,9% 6,1% 3,9% 6,3% 6,2% 5,5% 6,1% 6,1% 6,6% 6,4% 6,5% 5,6% 5,0% 2,2% 2,5% 2,2% 2,2% 2,2% 1,9% 1,9% 2,0% 2,2% 3,4% 3,9% 1,3% 1,4% 1,4% 1,3% 1,4% 1,2% 1,5% 1,7% 1,7% 1,7% 1,3% 1,5% 1,6% 1,9% 1,3% 1,2% 1,0% 0,8% 1,4% 1,3% 1,4% 1,3% 1,5% 1,6% 1,5% 1,6% 1,7% 1,8% 4254,9 429,3 4821,5 470,5 4639,1 437,5 4911,9 447,2 5259,5 462,0 5171,0 438,3 7416,7 606,6 7266,8 573,8 8730,5 665,5 14286,0 1051,2 16465,6 1170,2 5866,5 403,2 6300,2 419,3 6444,2 416,2 5456,2 342,3 5417,5 330,5 5118,4 306,3 6217,6 362,8 6789,2 386,0 7258,2 401,9 7041,0 379,7 5154,1 270,9 6281,6 318,3 6567,8 325,2 8249,4 399,3 5640,9 267,1 4862,5 225,3 3924,2 178,0 3379,0 150,2 6164,6 268,5 5003,0 213,7 5125,0 214,7 5571,5 229,2 6161,9 248,8 6606,2 261,9 5758,7 224,3 7747,2 296,5 9941,5 374,1 12507,8 462,7 26,9 30,2 28,9 30,6 32,8 33,1 49,9 52,0 64,8 110,3 131,6 50,9 64,4 74,1 66,9 68,6 43,6 53,9 59,4 44,1 54,0 29,7 36,3 41,1 55,1 38,3 31,8 33,7 24,1 55,2 53,2 59,8 66,0 75,8 60,9 49,3 66,5 86,9 122,2
Aos
1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fuente: Clculos elaborados por Silvia Salvato, basado en: OCEPRE 40 Aos de Presupuesto Fiscal 1948-1988. ONAPRE: Leyes de Presupuesto varios aos y Exposicin de Motivos de los Proyectos de Presupuesto 2000-2006
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En comparacin con lo asignado al sistema de aseguramiento pblico, el presupuesto del Ministerio de Salud es el ms elevado. Sin embargo, la poblacin a ser atendida por el sistema pblico asistencial se estima alrededor del 65%, mientras que el IVSS atiende un 34% aproximadamente y los dems regmenes de aseguramiento cubren un porcentaje inferior al 2%. El sistema de barrio adentro, por su parte, ha recibido recursos extraordinarios de varios organismos pblicos financieros cuyos montos exactos se desconocen. Dicho por la Defensora del Pueblo: Los programas de salud de la Misin Barrio Adentro, que incluyen la construccin de consultorios y clnicas populares y el fortalecimiento de las redes hospitalarias, reciben partidas no especificadas en el presupuesto nacional. Los sucesivos pedidos de informacin realizados por la Defensora acerca de los montos destinados a esta Misin no han recibido respuesta hasta el momento (Defensora del Pueblo 2005; 220). Recientemente la OPS public datos financieros donde se seala que, a travs de los excedentes petroleros que administra Petrleos de Venezuela (PDVSA) y de las reservas internacionales colocadas en el Fondo de Desarrollo Nacional (FONDEN) se destinaron durante los aos 2003, 2004 y 2005 un total de 4.206 millones de bolvares a la Misin Barrio Adentro (OPS 2007). Adicionalmente, el Ministerio de Salud ha financiado la Misin con un total de 1.374 millones de bolvares, lo que representa el 26% de su presupuesto. En adicin a este presupuesto el gobierno ha venido aumentando el uso de los recursos extrapresupuestarios para financiar inversiones en salud desde el ao 2000. Segn la propia OPS el monto total de estas inversiones alcanzaron por si solas hasta un 7% del PIB en el ao 2005, lo que representa cinco punto por encima del presupuesto del Ministerio. En cambio, las tres cuartas partes del financiamiento destinado a la salud en Venezuela provienen de fuentes privadas, fundamentalmente del bolsillo de los hogares. Este gasto representa un 3% del PIB. De acuerdo con cifras de gasto familiar del Banco Central de Venezuela (BCV), el consumo de los hogares en salud representa aproximadamente el 65% del gasto familiar en este rubro, mientras que las transferencias no superan el 35%. La misma fuente reporta que para el ao 2005, el gasto en salud de las familias alcanzaba el 4,8% de la canasta de consumo total. En las grandes ciudades este gasto aumenta a 7,7%.
Tabla 20: Consumo individual efectivo de los hogares en salud (1997-2004)
Estructura % 1997 1998 2002 2003 2004 Gasto de consumo individual de los hogares 51,8% 55,1% 62,2% 60,5% 60,0% 62,3% 63,7% 61,3% Transferencias recibidas de Gobierno General 43,4% 39,3% 33,2% 34,8% 35,9% 33,7% 32,6% 35,5% Otros 4,7% 5,6% 4,5% 4,7% 4,2% 4,0% 3,7% 3,2% Consumo individual efectivo en Salud 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Silvia Salvato basado en BCV Sistema de Cuentas Nacionales. Consumo Individual Efectivo de los Hogares
Millones de Bs. 1999 2000 2001
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En promedio, las familias dedican el 66% de este gasto a la compra de medicamentos, mientras que para los sectores populares este porcentaje alcanza el 89%. Esta tendencia tambin se observa en las respuestas de las familias encuestadas para este Informe. El 86% de stas afirmaron que el mayor gasto en salud se destina a medicinas y el 65% opina que estos gastos aumentaron en los ltimos aos. El gasto privado tambin incluye los cobros de servicios y las colaboraciones en insumos que frecuentemente realizan las familias para ser atendidos en centros de salud pblicos. Algunos de estos costos pueden ser muy elevados dependiendo de las complicaciones del paciente. Efectivamente, el 70% de las familias dijeron hacer gastos frecuentes en estos centros, lo cual fue corroborado por el personal de salud encuestado, el cual afirman en ms de un 50% que de vez en cuando piden colaboraciones a los usuarios.
Tabla 21: Destino del gasto familiar en salud a nivel nacional
Gasto regulares en salud Vacunas Medicamentos Insumos de primeros auxilios Consultas mdicas Seguros de salud privados Aparatos auxiliares en caso de discapacidad Exmenes de laboratorio Porcentaje 25,6% 85,9% 30,8% 32,1% 15,4% 9,0% 8,8%
La situacin presupuestaria seala que el sistema sanitario en Venezuela est todava muy lejos de contar con los recursos suficientes para alcanzar una cobertura universal de atencin sanitaria. Por el contrario, el acceso a sta depende de la capacidad de pago. Si efectivamente los sistemas sanitarios disponibles no garantizan la cobertura plena del derecho a toda la poblacin y mantienen una situacin indefinida de fragmentacin y deficiencias institucionales, humanas y financieras, la expansin de la atencin privada y del gasto privado ir en aumento. Contrario a los principios de universalidad, el deterioro del sector pblico producir una situacin de severa dualizacin entre quienes pueden y no pueden pagar la salud, trayendo como consecuencia exclusin y desmejoramiento de los indicadores de salud en la poblacin de menores recursos.
El derecho a la no discriminacin
Vista la situacin de las estructuras sanitarias en Venezuela, el derecho sanitario se ve afectado por severas amenazas de discriminacin. Esta tiene dos formas de manifestarse: la discriminacin estructural asociada con la negacin del derecho por deficiencias en la atencin o por prcticas de exclusin econmica; y la discriminacin personal, que se produce cuando las personas son sometidas a tratos discriminatorios o denigrantes en el momento en que re-
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ciben la atencin o cuando se niega la atencin por la condicin de la persona. La discriminacin es un acto de violacin del derecho sanitario, absolutamente prohibido al Estado y a los funcionarios o prestadores de servicios sanitarios pblicos. La presencia de estos actos es el mejor indicador de debilidades en el cumplimiento de garantas bsicas y en el bajo desempeo de la ejecucin de estas de acuerdo con los estndares internacionales. En las encuestas levantadas para este Informe, efectivamente el 25,6% de las familias ha sido objeto de una accin de discriminacin estructural cuando se le ha negado el acceso a los servicios por falta de recursos para prestar la atencin. Estas acciones violatorias del derecho han sido cometidas en su mayora por hospitales pblicos y en menor medida en ambulatorios, en consultorios de barrio adentro y clnicas privadas. Asimismo, el 25% de las familias ha sido objeto de discriminacin por su condicin personal. El mayor porcentaje de estos actos se han cometido a travs de un trato indigno o denigrante en hospitales pblicos. Los actos de discriminacin en salud contra las personas representan amenazas a la vida a las personas. Ello se constata en las muertes que se producen a causa de la negacin de atencin sanitaria o de una atencin inoportuna. Al respecto, tan solo entre los aos 2002-2003 Provea contabiliz el fallecimiento de 59 personas por estas causas, quienes en su mayora eran nios/as menores de 5 aos (Provea 2003).
Tabla 22: Actos de discriminacin en salud contra las personas
Negacin de Negacin de Trato Atencin por Atencin por Discriminatorio Discriminacin Falta de Insumos 16,3% 8,8% 12,5% 2,5% 3,8%
Hospitales Pblicos Ambulatorios Pblicos Hospital del IVSS Ambulatorio del IVSS Consultorios BA Centro Integral de BA Clnica Privada Clnica de Seguro Privado Consultorio privado Totales
1,3% 1,3%
16,3%
11,5%
25.6%
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El derecho a la equidad sanitaria y financiera

La estructura sanitaria venezolana presenta fuertes inequidades en la distribucin de los recursos disponible. Las inequidades son una de las principales fuentes de amenazas al ejercicio del derecho sanitario. Tal como lo expresa IEPALA: La violacin del derecho a la asistencia sanitariase produce por una abstencin de los poderes pblicos, por el fallo en la provisin de una adecuada asistencia sanitaria universalizada y de unos niveles aceptablemente dignos. Las causas se hallan generalmente ligadas a la insuficiente e inadecuada asignacin de recursos pblicos para la salud y a la falta de voluntad poltica de cambiar aquellos patrones de asignacin de recursos. El sistema sanitario asistencial es menos inequitativo que el resto de los sistemas, pero an as concentra el 72% de los centros hospitalarios en 9 estados del pas y se encuentra casi totalmente ausente en 5 de ellos: Anzotegui, Amazonas, Aragua, Apure y Delta Amacuro. Respecto a la infraestructura ambulatoria, el 31% de los ambulatorios urbanos se encuentran ubicados apenas en 2 estados. Aragua y Zulia. Los ambulatorios rurales tienen una distribucin ms justa, dado que su proporcin es mayor en estados con predominio de poblacin rural. El sistema sanitario del IVSS, por su parte, presenta una inequidad mayor como producto de centrar su cobertura en zonas urbano-industriales. El estado Amazonas en particular no cuenta con hospitales de ninguno de los dos sistemas pblicos y posee un reducido nmero de ambulatorios. En cambio, el Distrito Capital y el estado Zulia poseen la mayor cantidad de centros sanitarios en ambos sistemas.
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Tabla 23: Establecimiento de salud del sistema sanitario pblico asistencial por estados
Estados Distrito Capital Anzotegui Amazonas Aragua Apure Barinas Bolvar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcn Gurico Lara Mrida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia TOTAL I 2 3 3 2 5 4 5 11 11 10 2 1 7 4 6 4 12 92 Hospitales Ambulatorios II III IV Total Rurales Urbanos 3 5 6 16 47 0 280 49 0 95 7 0 67 129 0 100 9 0 213 23 1 1 5 195 51 5 1 1 10 14 3 2 4 107 14 1 1 108 5 1 1 7 2 1 7 192 30 4 1 10 264 56 2 1 1 15 150 12 4 1 16 205 45 1 1 1 13 220 20 2 69 8 1 2 4 154 25 2 1 10 185 26 5 1 10 6 2 2 1 9 306 30 2 3 5 6 12 1 5 95 31 7 7 3 29 165 104 39 28 19 178 3196 738 Total Total Unidades 47 61 329 329 102 102 196 196 109 109 236 236 246 251 17 27 121 125 113 114 7 222 229 320 330 162 177 250 266 240 253 77 79 179 183 211 221 8 18 336 345 18 23 126 131 269 298 3934 4110
Fuente: Ministerio de Salud, Septiembre 2005.
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Tabla 24: Establecimiento de salud del sistema sanitario del IVSS por estados
Estados Distrito Capital Anzotegui Amazonas Aragua Apure Barinas Bolvar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcn Gurico Lara Mrida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Total I 1 1 1 1 4 Hospitales II III IV Total 1 3 1 5 2 2 2 2 2 1 4 1 1 2 2 1 4 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 3 6 17 6 33 Ambulatorios Total I II III Total Unidades 7 7 7 21 27 3 3 5 1 1 2 4 6 1 1 1 1 1 1 7 7 11 4 5 1 10 12 2 2 2 1 1 5 1 1 2 2 1 1 2 4 2 2 2 5 2 7 10 1 1 1 1 1 2 1 2 2 4 5 2 1 3 5 2 1 23 1 5 44 2 16 3 8 83 3 11 116
Fuente: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, 2002.
En el caso del sistema sanitario privado, la distribucin de los centros es parecida a la del sistema pblico asistencial. Estos centros se concentran en 9 estados del pas, solamente que el porcentaje de concentracin en el Distrito Capital es muy superior al pblico. En este estado, el 90% de la infraestructura sanitaria disponible es privada,
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Tabla 25: Establecimiento privados por estados

Estados Distrito Capital Anzotegui Amazonas Aragua Apure Barinas Bolvar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcn Gurico Lara Mrida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Total
Fuente: Jan 2006.
Nmero 153 24 7 26 2 13 29 1 2 9 16 30 21 17 5 2 6 11 17 9 4 43 457
Porcentaje 33,48 5,25 0,00 1,53 5,69 0,44 2,84 6,35 0,22 0,44 1,97 3,50 6,56 4,60 3,72 1,09 0,44 1,31 2,41 3,72 1,97 0,00 0,88 9,41 100,00
El sistema de barrio adentro, por su parte, reproduce en buena parte la concentracin de centros sanitarios con mayor capacidad de resolucin que tiene el sistema pblico asistencial. Los datos recogidos en el censo del ao 2004 permiten observar que en su mayora los consultorios se instalaron en 8 estados del pas, siendo el Distrito Capital el estado con mayor nmero de centros (20%). Los estados fronterizos han sido los menos cubiertos por este sistema como lo son Apure, Barinas, Zulia y Tchira. En cambio, los centros de atencin diagnstica y especializada se distribuyeron en todos los estados y existen en los estados mencionados, cubriendo de esa manera una mayor proporcin de la poblacin ms lejana a centros sanitarios pblicos.
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Tabla 26: Consultorios populares y personal de Barrio Adentro por estados

Consultorios Populares Mdicos Venezolanos Mdicos Cubanos Comuni- AmbulaCoordina- Asisten- Coordina- Asisten- Odonttarios torios Otros Total dores ciales dores ciales logos Total 15 23 0 38 1 0 11 52 0 63 536 0 12 548 0 0 26 548 72 646 0 1 119 120 0 0 5 163 0 168 174 6 6 186 4 0 5 377 0 382 0 0 0 0 0 0 16 237 48 301 239 0 0 239 0 0 16 662 81 759 624 1 100 725 0 0 15 731 0 746 0 99 0 99 0 23 9 225 22 256 4 28 3 35 4 12 4 59 0 63 867 0 102 969 0 0 21 1007 0 1028 202 29 0 231 0 0 18 332 31 381 131 26 0 157 0 0 5 170 0 175 0 372 0 372 0 0 16 463 54 533 206 12 0 218 0 10 12 301 16 329 0 0 0 1010 0 0 61 1757 0 1818 376 2 0 378 0 0 12 377 26 415 81 26 0 107 0 0 24 96 0 120 10 20 78 108 0 0 9 179 21 209 176 12 0 188 0 12 15 332 0 347 28 0 0 28 0 25 12 144 20 176 147 120 0 267 0 0 23 278 19 320 289 0 0 289 0 0 14 413 61 488 179 0 0 179 0 0 12 177 0 189 1416 204 1620 4284 777 420 6491 9 72 361 10496 675 11532
Estado Amazonas Anzotegui Apure Aragua Barinas Bolivar Carabobo Cojedes Delta A. Dtt.Federal Falcn Gurico Lara Mrida Miranda Monagas Nva Esparta Portuguesa Sucre Tchira Trujillo Yaracuy Vargas Zulia Total
Fuente: MSDS 2004, Censo de Consultorios de Barrio Adentro I.
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Tabla 27: Centros de atencin integral de salud de Barrio Adentro por estados
Amazonas Anzoategui Apure Aragua Barinas Bolivar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Distrito Capital Falcon Guarico Lara Merida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tachira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Total
Fuente:MPPS 2007
CAT 1 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 35
CDI 7 31 11 43 17 32 47 10 4 47 19 19 29 18 74 17 7 21 18 25 14 9 14 64 597
SRI 7 31 11 43 17 32 47 10 4 47 19 19 29 18 74 17 7 21 18 25 14 9 14 62 595
Total 15 64 23 88 35 67 96 21 9 96 39 39 60 37 151 35 15 43 37 51 29 19 29 129 1227
Como se puede observar en los siguientes grficos, la distribucin de los consultorios de barrio adentro es ms concentrada que la red de ambulatorios del sistema sanitario pblico. La lgica de distribucin de estos consultorios es principalmente urbana y cubre a las poblaciones ms densamente pobladas del territorio, donde existen centros de los otros sistemas sanitarios. La diferencia se encuentra en que la red de consultorios de barrio adentro tiene una mayor capacidad de penetracin en la morfologa de los barrios urbanos, an cuando esta misma capacidad se ve afectada por los problemas de espacio y acceso de estas zonas.
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Diagrama 6: Distribucin geogrfica de centros sanitarios de barrio adentro y del sistema pblicoasistencial
Consultorios Barrio Adentro
Ambulatorios MPPS
Fuente: INE 2006.
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La inequidad tambin se observa en la baja proteccin financiera de la poblacin ante los costos de la salud. Ello se observa en el incumplimiento de la gratuidad de los servicios de los sistemas sanitarios pblicos. La escasa disponibilidad de recursos presupuestarios para cubrir los costos de atencin induce a que los propios centros busquen alternativas de financiamiento para atender a los pacientes, desafiando incluso la norma que lo prohibe. En este sentido, el sistema actual no tiene capacidad para proteger a todos los ciudadanos de los costos de la mala salud. Pese a que se han adoptado medidas, las denuncias de los usuarios sobre cobros en los centros de salud pblicos han sido constantes durante estos aos, de acuerdo con los reportes de la Defensora del Pueblo y Provea. El mayor porcentaje de estas denuncias, segn lo seala Provea, han sido provenientes de los centros de salud administrados por las gobernaciones de estado, en segundo lugar aparecen los centros de salud del IVSS y, en tercer lugar, los centros del Ministerio de Salud. La otra forma de inequidad se observa en los costos de cobertura. Mientras que los sistemas sanitarios pblicos tienen un costo de aproximadamente 100 mil bolvares por persona, lo cual representa una cantidad muy baja; los sistemas de atencin que reciben los trabajadores del gobierno central y descentralizado a travs de plizas HCM cubren gastos de hasta 6 millones por persona. De mantener este esquema de financiamiento, que produce escasa proteccin y altos costos, el aumento de los servicios de carcter gratuito como los de barrio adentro tendr poco efecto. La situacin amerita reconstruir el sistema financiero de la salud, de tal modo que el presupuesto pblico permita eliminar las barreras de acceso y se alimente de fuentes contributiva ms progresivas. Al respecto, Diaz Polanco seala (Cendes 2001;36): Los esquemas de financiamiento tradicionales del sector salud son: pblico a travs de impuestos, seguros obligatorios pblicos, seguros privados y el cobro a los usuarios A pesar de que todos tienen la virtud de generar recursos para el sistema, algunos de ellos limitan el acceso a los servicios representando una barrera de entrada y con graves consecuencias de exclusin de la demanda de los servicios de cuidados para la saludpara que un esquema de financiamiento tenga efectos positivos en cuanto a la equidad, es necesario que la proteccin financiera tenga el ms alto grado de separacin posible entre quienes contribuyen y quienes utilizan el servicio, especialmente en el caso de las intervenciones de mayor costoEl financiamiento a travs de impuestos es el sistema que permite esa mayor separacin entre contribuyentes y quienes utilizan los servicios.
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Tabla 28: Gasto en salud por persona en los sistemas sanitarios

Concepto (Ao 2001) Gasto por trabajador Gasto por beneficiario Sistema Pblico de Salud(*) 140.433 Seguridad Social (FAM IVSS) 351.509 110.058 Fondo de Asistencia Mdica IPASME 236.876 47.276 Ministerio de la Defensa 6.065.952 Ministerio de la Secretara de la Presidencia 1.191.154 Ministerio de Relaciones Exteriores 1.660.519 Ministerio de Finanzas 2.126.843 Ministerio de Energia y Minas 762.300 Ministerio del Ambiente 1.089.329 Ministerio de Interior y Justicia 904.059 Ministerio de Produccin y Comercio 1.041.416 Ministerio de Infraestructura(**) 2.704.337 Ministerio de Planificacin y Desarrollo 402.693 Ministerio de Ciencia y Tecnologa 1.959.463 Ministerio del Trabajo (no incluye aportes al FAM y al FA del IVSS) 867.041 Vicepresidencia de la Repblica 2.294.240 Asamblea Nacional 2.773.120 774.647 PDVSA 749.576 BCV 2.188.761 623.823
Fuente: Silvia Salvato basado en Leyes de Presupuesto.
El derecho a la promocin sanitaria de la salud

Si bien este aspecto se abord de manera general, los resultados muestran que el mayor avance visto por las comunidades y usuarios en el impacto que tiene la atencin sanitaria sobre el entorno comunitario, es la presencia de los consultorios de barrio adentro, debido a su cercana ya la gratuidad de la atencin que prestan. Al mismo tiempo, se percibe que otros aspectos desfavorables para la salud no han cambiado o han empeorado. Particular relevancia revisten para las comunidades los problemas ambientales y para el personal de salud, los problemas estructurales de la pobreza y la condicin del espacio fsico para la salud, lo cual disminuye el impacto de la intensa actividad reportada en actividades de informacin, educacin y prevencin de factores de riesgo. La mayora de los centros sanitarios visitados en esta primera experiencia de observacin, informaron que el trabajo de coordinacin con otras instituciones cercanas es frecuente, as como la realizacin de actividades en conjunto con las comunidades. Entre las actividades externas de los centros se encuentran las de informacin y educacin sanitaria, as como las
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jornadas preventivas en problemas de salud pblica. Las familias tambin reportan conocer de estas actividades y haber participado en alguna de ellas. Los consultorios populares realizan adems visitas domiciliarias (de terreno) a fin de atender a personas que no pueden moverse o que se encuentran en estado delicado. De hecho, el 60% de las familias encuestadas para este informe opina que el estado de salud de sus integrantes ha mejorado en los ltimos aos; un 20% afirma que contina igual. Aproximadamente el 30% de los que opina que la situacin ha mejorado, se lo atribuyen a contar con consultorios de barrio adentro por su cercana y gratuidad. Esta intensa actividad reportada por los centros en actividades que extienden la atencin sanitaria hacia los entornos comunitarios y la opinin de las familias respecto a un mejoramiento de la atencin sanitaria, contrasta con los problemas identificados del entorno que desfavorecen la salud de las personas. El 67% declara que el entorno social donde vive la familia es poco favorable a la salud. Los factores ms desfavorables, en orden de importancia, son los ambientales, los polticos y los econmicos. Asimismo, el 64% de las familias evala en forma deficiente los aspectos relacionados con los medios de subsistencia y con el tiempo disponible para el descanso y la recreacin; en cambio existe una opinin favorable acerca del estado nutricional de la familia y el estado de las viviendas. A los problemas ambientales del entorno, el personal de salud agrega como principales problemas: la poca actividad fsica (44,4%), el aislamiento geogrfico (22,2%), el hacinamiento (18,8%), la exclusin social (18,6%), los problemas ambientales (12,3%) y la violencia (11,8%).
Tabla 29: Evaluacin del entorno social de las comunidades
Suficiente Insuficiente Muy Entorno Social o adecuado o inadecuado deficiente Medios de subsistencia (ingresos y empleo) 12,8% 64,1% 14,1% Acceso a alimentos de buena calidad 59,2% 33,3% 0,0% Suministro regular de agua limpia y potable 59,0% 23,1% 10,3% Nutricin de los miembros de la familia 70,5% 20,5% 0,0% Servicios de cloacas 48,7% 16,7% 26,9% Servicios de aseo urbano 23,1% 37,2% 29,5% Condiciones de terreno donde est la vivienda 71,8% 12,8% 3,8% Materiales y construccin de la vivienda 66,7% 19,2% 5,1% Servicios de luz elctrica 88,5% 3,8% 0,0% Servicios de telfono y comunicacin 47,4% 37,2% 1,3% Tiempos de descanso o recreacin 21,8% 61,5% 9,0%
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El derecho a la participacin en salud

Tanto en el marco constitucional, como en el marco legal propuesto, la participacin es uno de los aspectos ms mencionados y destacados en los cambios a favor del derecho a la salud. durante los ltimos aos. En particular, se da mayor importancia a la participacin en los asuntos relativos a la gestin del sistema sanitario y, mucho menos, al fortalecimiento de los mecanismos y medios para fortalecer la prctica y exigibilidad del derecho. La Misin Barrio Adentro, estuvo acompaada por una poltica dirigida a la constitucin de Comits de Salud en las comunidades donde se instalaronn los consultorios. Los Comits han sido hasta el presente una figura de participacin de carcter coogestiva. Se crearon para el apoyo a las actividades del consultorio y fueron formalizadas por el Ministerio de Salud como contrapartes nacionales en la gestin de los centros. Desde que fueron conformados, en varios estudios y consultas a comunidades se han encontrado dificultades para que los Comits tengan un papel importante en la defensa y exigibilidad del derecho a la salud. Entre estas dificultades se han sealado:
Su constitucin como nica forma de organizacin comunitaria vlida para tratar los asuntos de salud, delante de las autoridades y las propias comunidades. La transferencia a sus integrantes de responsabilidades pblicas de las que debe encargarse la autoridad local o el Ministerio, debido al impedimento que tienen estos organismos para interferir en la actividad del personal cubano dentro de los consultorios. La dedicacin diaria e intensiva de los/as voluntarios/as a las actividades del consultorio, sin ninguna retribucin establecida ni facultades para tomar decisiones.
Los impactos de estas dificultades se desconocen, pero los estudios y consultas reportan el debilitamiento general de las actividades de los Comit en los ltimos aos. La experiencia de estas figuras muestra que, es una participacin convocada e inducida desde el Estado cuyo fin es instrumental y en la que las deficiencias institucionales son cubiertas por el esfuerzo voluntario de las comunidades, dejando estrecho margen para la autonoma. Teniendo estas caractersticas, los resultados indican que la manera en que se ha manejado la participacin limita la prctica del derecho y las oportunidades para desarrollar experiencias reales de incidencia en las decisiones y de exigencia. En forma contraria a este fin, el modelo de participacin desmoviliza y la cohibe. En las entrevistas realizadas para este informe, resulta interesante que un 67,0% de las familias afirme que no pertenece ni ha pertenecido a ninguna organizacin comunitaria. En cambio, un 67% ha participado en reuniones y discusiones con autoridades (Alcaldas y Juntas Parroquiales) o por las asambleas comunitarias. Apenas un 26,9% ha tenido intervencin en movilizaciones de calle, an y cuando el 74% de las familias opina que los problemas de salud han tenido un peso importante en los motivos de la comunidad para atender al llamado de las autoridades. En el 64% de los casos, la participacin en estas actividades de movilizacin ha tenido como resultado la formulacin de solicitudes dirigidas a las
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autoridades, pero solo en el 21,8% de ellos se ha recibido respuesta y en un 39,7% todava se sigue esperando. Las familias que ms se han movilizado consideran que las actividades realizadas estaban dirigidas a la defensa del derecho a la salud; no obstante apenas el 6,4% recibi apoyo o asistencia de algn rgano del poder pblico para que estas actividades se llevaran a cabo y el 65,4% opina que a la final, no se obtuvieron resultados satisfactorios. Entre los factores ms influyentes para que esta respuesta se efecte, se encuentran fundamentalmente la presentacin de un proyecto o que la decisin o solicitud haya sido consultada con la comunidad. Tambin se considera importante el que se pertenezca a una organizacin comunitaria y que se tengan contactos con el personal de salud.
Tabla 30: Factores ms influyentes para obtener respuesta de las autoridades
Factores Los contactos personales El pertenecer a una organizacin comunitaria El pertenecer a una organizacin comunitaria que trabaja con la autoridad Los contactos con el personal de salud La presentacin de un proyecto La consulta a toda la comunidad La urgencia del problema La opinin poltica
Porcentaje 29,5% 52,6% 30,8% 47,4% 64,1% 65,4% 42,3% 35,9%
Los resultados del seguimiento a prensa confirman los arrojados por los cuestionarios levantados en las comunidades. En primer lugar, el principal mecanismo utilizado para participar es la reunin con autoridades. El tratamiento dado por los declarantes a este aspecto fue positivo, mucho ms cuando el tema era tocado en el marco de la accin de los consultorios de barrio adentro. Por otra parte, las mayores limitaciones a la participacin reportadas por la prensa fue el silencio de las autoridades y los impedimentos procedimentales y legales para participar, lo cual se present como un aspecto negativo en el tema de los consultorios de barrio adentro y en el del sistema sanitario en general.
Tabla 31: Mecanismos de participacin reportados en prensa
Base Observatorio (246) Base Cendes (259) Sistema Sanitario Misin Barrio Adentro Participacin Positivo Negativo Positivo Negativo Protesta 4,1 2,8 2,7 1,2 Consulta 2,4 2,4 1,9 2,7 Reunin con autoridades 27,2 15,9 40,5 18,1 Eleccin representantes 1,2 0 0 0 Planificacin 22,8 3,7 51,7 7,3
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Tabla 32: Limitaciones a la participacin reportados en prensa

Base Observatorio (246) Base Cendes (259) Sistema Sanitario Misin Barrio Adentro Limitaciones a la participacin Positivo Negativo Positivo Negativo Silencio 0 11 0 10,8 Agresiones 0,4 0,8 1,5 0,4 Impedimentos procedimentales o legales 0,8 3,3 0 1,5 Condicionamiento poltico 0 1,2 1,5 1,9 Falta de asistencia legal 0,8 0,8 0 0 Discriminacin 0 2 0,4 0,8
IV Conclusiones y recomendaciones
De acuerdo con la doctrina internacional sobre los derechos humanos y las disposiciones contenidas en ms de 70 tratados y convenios internacionales, en su mayora suscritos por el Estado venezolano, la realizacin del derecho a la atencin sanitaria en Venezuela presenta avances significativos en materia normativa y estancamiento en los procesos institucionales necesarios para llevar a la prctica estas normas. Los avances se muestran con claridad en los contenidos constitucionales vigentes, dentro de los cuales se adopta una formulacin del derecho que cumple con los principios de universalidad, equidad, promocin y participacin en salud. El derecho sanitario se reconoce en la constitucin como un derecho fundamental de las personas y se entiende como una norma absoluta que genera obligaciones al Estado y la facultad de los ciudadanos para exigirlo. En estos avances de carcter normativo, sin embargo, se observan alcances todava limitados. La constitucin dispone la aplicacin de los principios sealados nicamente a la prestacin directa de servicios por parte de los organismos pblicos. Se observa as que el nfasis constitucional fue puesto en los graves problemas de integracin y desempeo de estos servicios, ms que en el fortalecimiento de las polticas de Estado para ejercer las garantas de reconocimiento, respeto, proteccin y satisfaccin de los ciudadanos en toda la extensin de sus relaciones con el sistema sanitario, dentro del cual operan mltiples campos y estn involucrados diferentes sectores nacionales e internacionales. En la doctrina internacional de los derechos humanos, correspondera a las normas con rango constitucional que estos principios se apliquen a la globalidad de las estructuras sanitarias, de tal manera que los ciudadanos puedan contar con la disponibilidad de medios sanitarios suficientes, oportunos y accesibles en cualquier lugar del territorio y bajo cualquier circunstancia. Por otro lado, la puesta en prctica de la normativa constitucional vigente presenta atrasos considerables que afectan el ejercicio del derecho y debilitan su exigibilidad. Habiendo transcurrido 7 aos desde que la constitucin fue promulgada, todava no existe el marco regulatorio para instrumentar lo que dicta esta norma en el campo especfico de la salud. En
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ausencia de una ley marco, las medidas regulatorias ms importantes emitidas por los rganos pblicos desde el ao 1999 han estado orientadas hacia la gratuidad, la integralidad y la ampliacin de la atencin primaria dentro de la oferta sanitaria del sector pblico. Se espera todava por la aprobacin de un proyecto de ley, cuyo texto en este momento hace nfasis en la constitucin de un sistema sanitario pblico de caractersticas centralizadas y organizado de acuerdo con la estructura de la Misin Barrio Adentro.
Derecho a la atencin sanitaria

La fragmentacin del sistema sanitario en Venezuela tiene varias dcadas y se manifiesta en las instituciones, el financiamiento y los grupos cubiertos. Este fraccionamiento estructural opera en contra de la universalidad y la equidad del sistema. En la actualidad existen varios sistemas sanitarios separados, sin comunicacin ni coordinacin funcional y territorial entre ellos. La mayor fragmentacin se observa en los servicios sanitarios pblicos, con ms de 100 sistemas de prestacin sanitaria diferentes. El otro sistema, menos fragmentado, es el de aseguramiento pblico. Dentro de ste, los sistemas ms importantes en cobertura son el del seguro social obligatorio y contributivo, que cubre principalmente a los trabajadores formales, y el de aseguramiento privado de los empleados pblicos. El papel de autoridad sanitaria nacional lo ejerce el Ministerio del Poder Popular para la Salud, pero en la prctica cada sistema responde a una autoridad gubernamental diferente. Tambin existe el sistema de atencin privada, con una amplia diversidad de figuras administrativas, que ha venido creciendo en forma sostenida desde la dcada de los noventa. A travs de medidas extraordinarias y en el marco de un convenio de cooperacin suscrito entre los gobiernos de Venezuela y Cuba, el Presidente de la Repblica pone en prctica un tercer sistema en el ao 2003, instrumentado a travs de la Misin Barrio Adentro. La Misin instal en el pas un considerable nmero de centros de atencin primaria en condiciones institucionales precarias. Unos 14 mil mdicos cubanos y otros profesionales de la salud fueron alojados en casas de familia dentro de los sectores populares, instalando en ellos consultorios improvisados con muy poca disponibilidad de recursos. En principio, sta se present como una medida de asistencia para las zonas ms aisladas y sectores necesitados del pas, pero la forma como se ha venido implementando, la gran cantidad de recursos invertidos y su continuidad en el tiempo parecen decir que la misin tiene como fin sustituir el sistema sanitario pblico tradicional y no el de integrarse a ste. Ello se observa en sus caractersticas: La muy escasa proporcin de mdicos venezolanos presentes hasta el momento, a pesar que en reiteradas oportunidades la Defensora del Pueblo ha recomendado la necesidad de hacer los esfuerzos necesarios para incorporarlos. La formacin de un nmero cercano a los 20.000 estudiantes venezolanos reclutados de las mismas comunidades para incorporarse al modelo, a cargo de tutores cubanos en Venezuela o formndose en escuelas cubanas.
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La creacin de su propio segundo y tercer nivel de referencia que presta servicios de diagnstico, atencin especializada, pre-hositalaria y de emergencias, rehabilitacin y hospitalizacin, dirigidos tambin por personal mdico cubano. El esquema de coordinacin propio e independiente de la autoridad sanitaria nacional con el que opera. Las actividades mdicas de este personal se encuentran a cargo de la Misin Mdica Cubana que cuenta con su propia estructura organizativa de supervisin a nivel central, regional, municipal y parroquial. La estructura central de esta organizacin es la que recoge informacin sobre las actividades realizadas por el personal cubano y la suministra al Ministerio de Salud en forma regular. La autonoma financiera del sistema, generada a partir de recursos extra-presupuestarios.
Por el momento, el sistema barrio adentro y el sistema tradicional pblico se encuentran funcionalmente separados, aumentando as la fragmentacin del sistema global. En este sentido, los estndares internacionales relacionados con la existencia de un sistema integrado y una autoridad sanitaria nacional con capacidad regulatoria y coordinadora, no se cumplen en el pas. Adems del vaco regulatorio que genera no contar con una ley marco de salud aprobada, se agrega la ausencia de una autoridad pblica nacional responsable de las distintas prcticas sanitarias a nivel nacional. Ello deja sin efecto prctico las garantas constitucionales y a los ciudadanos sin recursos legales para reclamarlas. La funcin contralora, fiscalizadora y de vigilancia a cargo del Ministerio de Salud se ejerce bsicamente en las emergencias de salud pblica y muy poco en lo relacionado con la prevencin y los servicios mdicos personales. En la medida que las garantas constitucionales no se ejercen, las medidas de reglamentacin y fiscalizacin de oficio se hacen dbiles. A ello posiblemente se deba que las resoluciones tomadas por el despacho presidencial y ministerial en materia de gratuidad e integralidad durante los ltimos aos no hayan tenido el impacto esperado. Hasta el presente continan las prcticas de cobro ilegales en los servicios de los centros sanitarios pblicos y las condiciones de desempeo en trminos de cobertura y calidad de estos centros no ha mejorado sustantivamente. Los datos muestran, por otra parte, un dficit importante en infraestructura sanitaria. Para el ao 2004 el dficit de centros ambulatorios de atencin primaria y especializada era el doble a la cantidad de centros que existen actualmente en el pas. Como bien lo resea la informacin levantada en los centros de salud, la mayora del personal considera que los centros no son suficientes para atender la demanda de usuarios. Se suman los dficits en materiales e insumos, y en personal capacitado, fundamentalmente para cubrir las demandas de atencin especializada. La instalacin de los consultorios populares con la Misin Barrio Adentro, permiti ampliar de una manera importante las opciones de atencin sanitaria gratuita y acerc ms esta atencin a las comunidades. Este es un aspecto que las personas entrevistadas valoran como un cambio favorable para su salud. De acuerdo con cifras oficiales, aproximadamente un 60% de los sectores populares se ha beneficiado de esta misin, mientras que los sectores medios y altos lo han podido hacer en
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menos de un 20%. No obstante, los consultorios siguen presentando severas limitaciones de espacio y de condiciones para la atencin. Lo que dicen las cifras oficiales y confirman los datos levantados para este informe, es que el 50% de las familias de las comunidades usan los consultorios, pero tambin continan asistiendo en un 47% a los hospitales pblicos. En estos ltimos, la comunidad observa problemas de calidad de insumos y equipos, limitaciones de espacio, horarios de atencin restrictivos y largos tiempos de espera. Los sectores medios van a los centros privados. Desde el ao 1999, el presupuesto ordinario pblico que maneja el Ministerio de Salud representa en promedio un 13% del presupuesto del sector social y su participacin en el PIB se ha mantenido por debajo del 2%. En dlares constituye uno de los gastos ms bajos del mundo, situado en 122$ por persona para el 2006. Este es, ciertamente, el presupuesto ms elevado en comparacin con el gasto de los otros sistemas pblicos, pero tambin es el ms bajo desde el punto de vista del gasto por persona. Segn las propias declaraciones de las autoridades pblicas durante estos aos, el presupuesto histrico asignado al sector salud es insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema pblico sanitario. En estudios realizados se calcula que la inversin pblica en salud necesaria para garantizar una atencin primaria gratuita a toda la poblacin, debera estar entre 7% y 10% del PIB. Fuera del presupuesto ordinario, la Misin Barrio Adentro ha recibido recursos extraordinarios de varios organismos pblicos financieros, particularmente de Petrleos de Venezuela (PDVSA), cuyos montos exactos se desconocen. Segn datos de este organismo, lo asignado para la misin pas de 2% a 13% entre los aos 2003 y 2004, lo cual evidencia la importancia que tiene esta poltica para el gobierno. El Ministerio de Salud en el 2004 estimaba que, para instalar el componente de atencin primaria con todo el personal necesario, infraestructura y equipos, haca falta un monto de 10 billones de bolvares. Por otra parte, el gasto privado es muy superior al pblico. Este representa aproximadamente un 3% del PIB. Las tres cuartas partes del financiamiento destinado a la salud en Venezuela provienen de fuentes privadas. Las cifras oficiales indican que las transferencias del Estado en salud a las familias se encuentran alrededor del 40% del gasto familiar y no han variado mucho en el tiempo. Para el ao 2005, el gasto en salud de las familias representaba el 4,8% del gasto total. En promedio, las familias dedican el 66% de este gasto a la compra de medicamentos, mientras que para los sectores populares este porcentaje alcanza el 89%. Confirmando esta tendencia, el 86% de las familias entrevistadas para este informe afirmaron que el mayor gasto en salud se destina a medicinas. El 65% opina que estos gastos aumentaron en los ltimos aos. Adicionalmente, el 70% de las personas hacen frecuentemente gastos de salud en servicios pblicos. Ello es corroborado por el propio personal de salud, lo cuales afirman en ms de un 50% que de vez en cuando piden colaboraciones a los usuarios. La situacin seala que el sistema sanitario en Venezuela est todava muy lejos de alcanzar la universalidad de la atencin sanitaria. Por el contrario, el acceso a sta depende de la capacidad de pago. Las consecuencias de ello se observan en el estancamiento de las tasas de
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mortalidad infantil de 0 a 28 das (neonatal) y de mortalidad materna, ambas estrechamente asociadas con problemas de insuficiencia y baja calidad de la atencin sanitaria.
Derecho a la no discriminacin
En la situacin de fragmentacin, dficit y exclusin econmica en que se encuentra la atencin sanitaria venezolana, se presentan dos formas de discriminacin en salud; ambas graves para el ejercicio del derecho sanitario. La primera es la que se vive cuando no es posible usar los servicios o seguir un tratamiento prescrito por falta de dinero o, cuando se niega la atencin pblica a causa de la insuficiencia de insumos o medicamentos. Las denuncias de prensa levantadas por organizaciones de derechos humanos y los casos que ha recibido la Defensora del Pueblo acerca de este tipo de discriminacin estructural no han disminuido en los ltimos aos. Igualmente, en las entrevistas hechas para esta experiencia, el 25% de las familias reportaron haber sido afectados por la negacin de atencin mdica. El 12,5% de estas familias afirmaron que tal situacin ocurri en hospitales pblicos y, en una pequea proporcin, dentro de centros de salud de barrio adentro. La segunda es la discriminacin personal, hecha por algn motivo relacionado con la condicin de la persona. Aunque no se precis para esta experiencia el motivo principal de discriminacin, en las encuestas levantadas se encontr que el 16,3% de las familias ha recibido tratos discriminatorios o degradantes. El 100% de estas situaciones ocurrieron en hospitales pblicos.
Derecho a la equidad sanitaria y financiera

As como el principio de universalidad est lejos de cumplirse, tambin persisten situaciones de inequidad en la distribucin de los recursos por grupos de poblacin. La fragmentacin tiene efectos importantes en la disparidad de costos de cobertura entre los diferentes sistemas. Mientras el gasto en salud de la poblacin que asiste a centros sanitarios pblicos, est alrededor de 100 mil bolvares por persona, el gasto de una persona cubierta por sistemas de aseguramiento pblico puede alcanzar hasta ms de 1 milln de bolvares. De hecho, en los ltimos aos, los aportes que realizan los organismos pblicos como patronos, para cubrir las cotizaciones de sus empleados y obreros en el IVSS, son similares a los aportes que esta poblacin recibe de los mismos organismos, en plizas privadas de ciruga, hospitalizacin y maternidad por la va de las contrataciones colectivas. Ello muestra fuertes inequidades financieras y discriminacin en el acceso a la atencin. De otra parte, la distribucin de los recursos sanitarios es tambin una fuente importante de inequidades de acceso. Como lo muestran las cifras oficiales y las investigaciones en este campo, los recursos de infraestructura y personal se concentran en un conjunto de estados y fundamentalmente en las principales zonas urbanas del pas. Esto tambin se observa en los centros sanitarios de barrio adentro. Sin embargo, las entrevistas levantadas para este informe indican que la disponibilidad de los consultorios de barrio adentro ha disminuido de manera considerable las distancias y el recorrido que deben hacer las familias para reci-
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bir atencin sanitaria. Aunque ello es favorable al derecho, las condiciones limitadas en las que estos centros se encuentran y la necesidad de recibir servicios que los mismos no pueden prestar, hace que de todas formas las familias sigan usando los hospitales pblicos. Las coberturas de atencin tambin son inequitativas. El IVSS, cuenta con la red de centros sanitarios de ms alta tecnologa en el sistema pblico y apenas cubre formalmente al 35% de la poblacin total. La red de centros de segundo y tercer nivel de la misin barrio adentro ha hecho que los servicios de alta tecnologa lleguen ms a los sectores populares, pero el nmero de estos centros es todava muy bajo para cubrir la demanda. En lo que respecta a los grupos de poblacin, los ms beneficiados por los consultorios de barrio adentro han sido los nios/as y las personas entre 30 y 50 aos de edad, segn fuente oficial. Un dato importante de las entrevistas hechas para este informe, es que el 38,5% de las familias tienen un integrante con discapacidad crnica. Sin embargo, el personal de salud entrevistado dijo no contar con servicios suficientes ni adecuados para esta poblacin. Igualmente ocurre con los/as adolescentes en general, y en particular con las adolescentes embarazadas y los que presentan problemas adictivos, para las cuales no existen servicios aceptables ni adecuados, segn la opinin de las familias y el personal de salud.
Derecho a la promocin de la salud

La mayora de las familias, organizaciones, usuarios y personal de salud entrevistados para este informe sealaron que la informacin y la educacin en salud forman parte de los servicios que prestan regularmente los centros sanitarios. En particular, tanto el personal de salud como las organizaciones, afirmaron estar realizando en conjunto un intenso trabajo en materia de prevencin y saneamiento ambiental. No obstante, estas acciones parecen insuficientes para contrarrestar la naturaleza estructural de los problemas de salud pblica que el mismo personal y las familias indican. Los primeros sealaron como principales problemas: la poca actividad fsica de las personas, el aislamiento geogrfico de las comunidades, el hacinamiento, la exclusin social, los problemas ambientales y la violencia. Las familias indicaron, por su parte, que los problemas ms desfavorables para la salud dentro del entorno comunitario eran: los ambientales, la falta de medios de subsistencia, el escaso tiempo para el descanso y la recreacin, las deficiencias de los servicios de aseo urbano y de telfono. En cambio, indicaron como los aspectos ms favorables de este entorno: la mayor cercana de los centros sanitarios, refirindose a los consultorios de barrio adentro, y el mayor acceso a los alimentos. A nivel nacional, los problemas de salud pblica han tenido notables incrementos en Venezuela durante los ltimos aos. Las estadsticas muestran el repunte de enfermedades relacionadas con factores ambientales como el paludismo y el dengue; y el aumento de la mortalidad por causas externas, especficamente por accidentes de trnsito y homicidios. Tanto los rganos del poder pblico como las organizaciones de derechos humanos dedicadas a la defensa del derecho, recogieron durante estos aos reiteradas denuncias y casos relacionados con la ausencia de polticas de control y vigilancia sanitaria.
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Derecho a la participacin en salud

La participacin es uno de los principios fundamentales del ejercicio del derecho sanitario reconocido en el marco constitucional vigente. No obstante, como se aprecia en todos los artculos de la constitucin relacionados con el derecho a la salud, la participacin se enfoca en los asuntos referidos al sistema sanitario pblico y se le considera un derecho y un deber de los ciudadanos. Dentro de este enfoque, la presencia sistemtica de organizaciones civiles en las actividades llevadas adelante por el Estado se observa con mayor intensidad en el momento que se instala la poltica de salud de barrio adentro. La rapidez con la que se instal la misin tuvo mucho que ver con la conformacin de comits de salud integrados por voluntarias/ os comunitarios, que acompaaron desde el comienzo las actividades del personal mdico cubano. Muchos de estos voluntarios fueron llamados a participar por su experiencia como promotores de salud o fueron formados en esta actividad por los propios mdicos/as cubanos/as. En relacin con el enfoque que tiene la participacin en el texto constitucional y con la labor de reclutamiento de voluntarios para conformar los comits de salud, organizaciones de derechos humanos hicieron llamados de atencin a fin de evitar que el apoyo comunitario se convirtiera en un mecanismo para que el Estado eludiera sus obligaciones con los ciudadanos. En los estudios realizados sobre la actividad de los comits durante los ltimos aos, se ha encontrado: una gran cantidad de tareas relacionadas con la gestin de los consultorios a cargo de los comits; horarios establecidos y cargas importantes de trabajo sin ningn tipo de retribucin; conflictos comunitarios derivados de la formalizacin de los comits como contrapartes autorizadas de la gestin de los consultorios, ante las autoridades venezolanas y cubanas; dificultades de los comits para hacer valer compromisos y responsabilidades de las autoridades sanitarias nacionales y locales con acciones claves como el suministro regular de insumos e implementos necesarios para el funcionamiento de los consultorios. La forma en la que se implement la misin y la particularidad que tiene sta como sistema independiente de las estructuras tradicionales sanitarias pblicas, repercutieron en el uso intensivo del voluntariado comunitario y en el mismo debilitamiento de los comits como instancias de defensa y exigibilidad de derechos. Por otra parte, los estudios sealan que la participacin en salud es ms una iniciativa inducida por la convocatoria a reuniones con autoridades que por iniciativas comunitarias autnomas. Las entrevistas realizadas y el seguimiento a medios de prensa hecho para este informe, revelan que la mayora de las personas no han pertenecido nunca a organizaciones comunitarias, pero si han sido consultadas por las autoridades en materia de problemas sanitarios de la comunidad. Aquellas que se han involucrado en actividades relacionadas con la defensa del derecho o con la solicitud de soluciones ante autoridades, en su mayora afirman no haber recibido respuesta o no haber logrado resultados satisfactorios. En este sentido, la mayor restriccin que las comunidades observan sobre la participacin es el silencio administrativo con el cual se manejan las autoridades pblicas para eludir responsabilidades.
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Recomendaciones de este informe

A partir de las conclusiones sealadas anteriormente, se hacen las siguientes recomendaciones: a. Avanzar en la discusin y aprobacin de una ley marco de salud, aprovechando la oportunidad para ampliar los alcances del derecho sanitario en trminos de cobertura y exigibilidad. Ello implica que la formulacin del derecho no restringa la aplicacin de los principios de universalidad, equidad, promocin y participacin a los servicios sanitarios que presta directamente el Estado. Por el contrario, afianzar el derecho sanitario como derecho humano supone convertirlo en una norma superior al Estado, garantizado por ste en el marco ms amplio de relaciones que establezcan los ciudadanos con el sistema sanitario, lo cual implica: El reconocimiento del derecho humano a la atencin sanitaria por todos los sectores nacionales involucrados en su prctica. El respeto por todas las prcticas sanitarias existentes, siempre que stas velen por la dignidad, la libertad y el bienestar humano. La proteccin de todas las personas en sus relaciones con las prcticas sanitarias y la garanta de mecanismos independientes y transparentes para que las mismas personas puedan actuar en defensa del derecho. La promocin y satisfaccin del derecho, garantizando la disponibilidad, suficiencia, calidad, oportunidad, accesibilidad y asequibilidad de estructuras, recursos y medios para recibir atencin sanitaria, cuando sea necesario y en cualquier parte del territorio, incluyendo a los nacionales en el exterior. b. Evaluar la situacin del derecho a la atencin sanitaria desde un punto de vista global, a fin de tomar decisiones de poltica que permitan alcanzar la mayor universalidad posible junto con el mayor grado de proteccin y equidad financiera posible, por la va de la gratuidad en los servicios sanitarios pblicos y la asequibilidad contributiva en los sistemas de aseguramiento pblico y privado. c. Revisar los fines sustitutivos de la Misin Barrio Adentro respecto al sistema sanitario pblico tradicional. Lo que urge en Venezuela es lograr un esquema de integracin sanitaria que permita la comunicacin, coordinacin y cooperacin entre sistemas, de tal manera que las personas encuentren soluciones a sus necesidades de atencin en el tiempo que se requieran. En este punto, es importante tomar en cuenta lo siguiente: La centralizacin no asegura integracin, por el contrario, puede alejar las decisiones de la realidad que viven las personas y someterlas a medidas parciales y unilaterales que van en contra de la integralidad y oportunidad de las respuestas. Las disposiciones constitucionales establecen como caractersticas del sistema pblico nacional de salud, la intersectorialidad, la descentralizacin y la participacin. Justamente para dar cabida a todas las posibilidades de relacin ms cercanas con las personas
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y con el conocimiento vlido acerca de su realidad y decisiones en el marco de reglas democrticas. La integracin, como ocurre en sistemas sanitarios pblicos de otros pases, incluye al sector privado, lo cual no atenta contra los fines pblicos. El afianzamiento del derecho sanitario como derecho humano, abre el campo de la salud a reglas donde el Estado se rige por las normas del derecho y acta apegado a su cumplimiento. La integracin de la Misin Barrio Adentro comprende valorar el aporte que este modelo de atencin sanitaria hace al mejoramiento de la situacin de la salud y la calidad de vida de las personas, as como es preciso abandonar lo que no este dirigido a contribuir en este sentido. Contar con una autoridad nacional rectora que tenga responsabilidades definidas con las garantas del derecho, facilita la integracin. De tal manera que, si el Ministerio de Salud es la autoridad, sera prudente que la coordinacin del sistema de barrio adentro sea ejercida plenamente por este organismo.
d. Evaluar el presupuesto nacional y proyectarlo de acuerdo con las metas de universalidad, proteccin y equidad que sern alcanzadas a lo largo del tiempo. Esto supone contar con un plan nacional sanitario que incorpore al universo de la poblacin, establezca claramente los dficits a cubrir y la reduccin de las disparidades en distribucin de recursos fsicos, financieros y humanos, y en los estados de salud por grupos poblacionales. Tambin implica compromisos pblicos con polticas nacionales que den igual valor a la salud pblica y a los servicios personales, as como a la transversalizacin de la salud en todas aquellas reas y capacidades requeridas para elevar su mejoramiento. e. Acercar a los ciudadanos instrumentos y mecanismos pblicos independientes de los rganos ejecutores del Estado, para generar confianza en las instituciones pblicas y fortalecer el ejercicio de la exigibilidad del derecho, dentro de las normas que se deriven de ste en la doctrina internacional, en las disposiciones constitucionales y en los tratados y convenios internacionales a las cuales est obligado el Estado venezolano.
Anexos
Anexo 1
Instrumentos normativos internacionales Captulo Primero. Artculo I. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 3. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo 4. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
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El derecho a la salud como derecho humano

Derecho a la salud
Derecho a la vida
Definicin Todo ser humano tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estar protegido por la ley y, en general, a partir del momento de la concepcin. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente. El derecho a la vida ha sido con mucha frecuencia interpretado en forma excesivamente Observacin N 6 del Comit de Derechos restrictiva. La expresin el derecho a la vida es inherente a la persona humana no Humanos/1982 puede entenderse de manera restrictiva y la proteccin de este derecho exige que los Estados adopten medidas positivas. A este respecto, el Comit considera que sera oportuno que los Estados Partes tomaran todas las medidas posibles para disminuir la mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida, en especial adoptando medidas para eliminar la malnutricin y las epidemias.
Derecho a la salud
Derecho al libre desenvolvimiento
Definicin Toda persona tiene el deber de convivir con las dems de manera que todas y cada una puedan formar y desenvolver integralmente su personalidad. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad fsica, psquica y moral. Nadie debe ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda persona privada de libertad ser tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano. Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie ser sometido sin su libre consentimiento a experimentos mdicos cientficos. No padecer injerencias como el ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos mdicos no consensuales. El respeto del derecho a la integridad fsica y a no ser sometido a tratos inhumanos o degradantes exige que nadie sea sometido a ningn tratamiento, prueba mdica o investigacin sin su consentimiento libre e informado. Libertad de controlar la salud y el cuerpo, con inclusin de la libertad sexual y gensica (reproductiva). Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada. Toda persona que se halle legalmente en el territorio de un Estado tendr derecho a circular libremente por l y a escoger libremente en l su residencia. Toda persona privada de libertad ser tratada humanamente y con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano.
Instrumentos normativos internacionales Artculo XXIX. Declaracin Americana de los Derechos del Hombre/1948 Artculo 5. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Artculo 7. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos6/1976 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Artculo 5. Declaracin de Derechos y Humanidad sobre VIH/SIDA Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Artculo 17. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1976
Artculo 10. Pargrafo 1. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos

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Derecho a la salud
Derecho al libre desenvolvimiento
Derecho al bienestar
Definicin Toda mujer tiene derecho a una vida libre de violencia, tanto en el mbito pblico como en el privado. Se entender que violencia contra la mujer incluye la violencia fsica, sexual o psicolgicaque tenga lugar en establecimiento de salud y en cualquier otro lugar. Los derechos de las mujeres abarcan el derecho a tener control y a decidir de manera libre y responsable sobre su sexualidad, incluyendo la salud sexual y reproductiva, libres de coercin, discriminacin y violencia. El Comit considera que las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen al desplazamiento de poblaciones indgenas, contra su voluntad, de sus territorios y entornos tradicionales, con la consiguiente prdida por esas poblaciones de sus recursos alimenticios y la ruptura de su relacin simbitica con la tierra, ejercen un efecto perjudicial sobre a salud de esas poblaciones. La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades. El hombre tiene el derecho fundamental a la libertad, la igualdad y el disfrute de condiciones de vida adecuadas en un medio de calidad tal que le permita llevar una vida digna y gozar de bienestar, y tiene la solemne obligacin de proteger y mejorar el medio para las generaciones presentes y futuras. La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad. Los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental.
Instrumentos normativos internacionales Artculos 2 y 3. Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la Mujer/1994 Prrafo 96. Plataforma de Accin de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer/1995 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Principio 1. Declaracin de la Conferencia de Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente Humano/1972 Declaracin de Alma Ata/1978 Artculo 12. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975
Derecho a la salud
Derecho al bienestar
Definicin Todo ser humano tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social.
Instrumentos normativos internacionales Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/ Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de Carta de Bangkok/2005 los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminacin alguna. Artculo 25. Prrafo 1. Declaracin Universal de Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica los Derechos Humanos. y los servicios sociales necesarios. Observacin N 14 del Comit de Derechos El derecho a la salud es un derecho inclusivo que no slo abarca la atencin de Econmicos, Sociales y Culturales/2000 salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutricin adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Prrafo 7.2. Programa de Accin de la Conferencia La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de Internacional sobre Poblacin y Desarrollo/1994 mera ausenta de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo no hacerlo, cundo y con qu frecuencia (lo que) lleva implcito el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y para la planificacin de la familia de su eleccin.
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Universalidad del Derecho a la Salud
La universalidad del derecho a la salud significa que este derecho es de todo el universo de personas porque representa un componente esencial para la proteccin de la vida, el bienestar fsico y mental de las personas y la libertad de desenvolvimiento como personas. La universalidad implica que: a) ninguna persona puede prescindir de la salud ni nadie puede limitarla o vulnerarla: b) es necesario implementar acciones sanitarias y sociales para su desarrollo; c) el Estado tiene obligacin con la salud del universo de las personas y d) tanto el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud como las obligaciones del Estado con este derecho, deben ejercerse en condiciones de igualdad, no siendo admisible ningn tipo de discriminacin.
Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Salud Salud como derecho El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos humano universal fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. La salud es un derecho humano fundamental. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos. La promocin y proteccin de los derechos humanos y de las libertades fundamentales en los planos nacional e internacional deben ser universales y llevarse a cabo de modo incondicional. Instrumentos normativos internacionales Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Declaracin de Alma Ata/1978 Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Artculo 7. Declaracin de Viena
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Dimensiones
Derechos Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y estn relacionados entre s. La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dndoles a todos el mismo peso. Debe tenerse en cuenta la importancia de las particularidades nacionales y regionales, as como de los diversos patrimonios histricos, culturales y religiosos, pero los Estados tienen el deber, sean cuales fueren sus sistemas polticos, econmicos y culturales, de promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades fundamentales. El derecho a la salud est estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentacin, a la vivienda, al trabajo, a la educacin, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminacin, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la informacin y a la libertad de asociacin, reunin y circulacin. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud. Salud en su carcter Toda persona tiene derecho, sin discriminacin, al goce de los derechos que le reconoce el derecho internacional. En el contexto de la salud pblica son de especial significacin las siinterdependiente con otros derechos guientes normas de derechos humanos: respeto de los derechos de todos a la vida, la libertad y la seguridad de la persona; derecho a no ser sometido a tratos o penas inhumanos o degrahumanos dantes; igualdad ante la ley sin discriminacin; no injerencia arbitraria en la vida privada o de familia; libertad de movimiento; derecho a solicitar y disfrutar en otros pases de asilo frente a la persecucin; derecho a contraer matrimonio y fundar una familia; derecho al trabajo y a un nivel de vida adecuado para la salud y el bienestar, incluidos la vivienda, la alimentacin y el vestido; derecho al nivel ms alto alcanzable de salud fsica y mental; derecho a la seguridad en caso de falta de medios de subsistencia causada por el desempleo, la enfermedad, la incapacidad, la viudez o la ancianidad; derecho a la educacin; derecho a participar en la vida cultural de la comunidad y a compartir el progreso cientfico y sus beneficios.
Salud en su carcter interdependiente con otros derechos humanos
Instrumentos normativos internacionales Artculo 5. Declaracin de Viena/1993
Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Artculo 2. Declaracin de Derechos y Humanidad sobre VIH/SIDA
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Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Atencin de la Salud Si el ejercicio de los derechos y libertades no estuviere ya garantizado por disposiciones legisLegislacin lativas o de otro carcter, los Estados Partes se comprometen a adoptar, con arreglo a sus procedimientos constitucionales y a las disposiciones de esta Convencin, las medidas legislativas o de otro carcter que fueren necesarias para hacer efectivos tales derechos y libertades. Medidas sanitarias Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual slo puede ser cumplida mediante la adopcin de medidas sanitarias adecuadas. y funciones de salud pblica Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida slo mediante la provisin de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. El Comit considera que entre las obligaciones bsicas de los Estados figuran, como mnimo adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiolgicas, una estrategia y un plan de accin nacionales de salud pblica para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la poblacin Las reformas planteadas en el sector de la salud pblica conllevan la necesidad de fortalecer la funcin rectora de la autoridad sanitaria y una parte importante de este papel consiste en hacer cumplir las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) que competen al Estado, en sus niveles central, intermedio y local.
Instrumentos normativos internacionales Artculo 2. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Artculo XI. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Declaracin de Alma Ata/1978 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Medidas sanitarias y funciones de salud pblica
OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud Pblica. Documento, CD 42/15 XLII Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud. LII Reunin del Comit Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C., Septiembre de 2000.
Dimensiones
Servicios de salud
Derechos Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la extensin de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdiccin del Estado Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarn las necesarias para: La creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad. La atencin primaria de salud es atencin sanitaria esencial, basada en la prctica, en la evidencia cientfica y en la metodologa y la tecnologa socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a travs de su completa participaciny a un coste que la comunidad y el pas lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espritu de autodependencia y autodeterminacin. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a garantizar la atencin primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad.
Asistencia y servicios mdicos en caso de enfermedad Atencin primaria de salud
Instrumentos normativos internacionales Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Artculo 12. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975
Declaracin de Alma Ata/1978
Prevencin y tratamiento de problemas de salud pblica
El Comit confirma que los Estados Partes tienen la obligacin fundamental de asegurar como mnimo la salistaccin de niveles esenciales de cada uno de los derechos enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, incluida la atencin primaria en salud. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la Artculo 10. Protocolo Adicional a la prevencin y el tratamiento de las enfermedades endmicas, profesionales y de otra ndole, y Convencin Americana de Derechos a la educacin de la poblacin sobre la prevencin y tratamiento de los problemas de salud. Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
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Dimensiones
Prevencin y tratamiento de problemas de salud pblica Prevencin y tratamiento de problemas de salud pblica Inmunizaciones
Derechos Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarn las necesarias para: La prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole, y la lucha contra ellas. El Comit confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidmicas y endmicas Los abortos realizados en condiciones de riesgo ponen en peligro la vida de muchas mujeres, lo cual representa un problema de salud publica grave. La mayora de estas muertes, los problemas de salud y las lesiones podran prevenirse mediante un mayor y mejor acceso a servicios adecuados de atencin en salud, incluyendo mtodos seguros y efectivos de planificacin familiar y atencin obsttrica de urgencia. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la total inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas
Instrumentos normativos internacionales Artculo 12. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975
Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Prrafo 97. Plataforma de Accin de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer/1995
Medicamentos
El Comit confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de proporcionar inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad El Comit considera que entre las obligaciones bsicas de los Estados figuran, como mnimo Observacin N 14 del Comit de Derechos facilitar medicamentos esenciales, segn las definiciones peridicas que figuran en el Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud
Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Dimensiones
Progresos cientficos y mdicos Progresos cientficos y mdico
Derechos La extensin a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos mdicos, psicolgicos y afines es esencial para alcanzar el ms alto grado de salud. El derecho de toda persona a gozar de los beneficios del progreso cientfico y de sus aplicaciones. Todos tienen derecho a disfrutar del progreso cientfico y de sus aplicaciones. La Conferencia Mundial de Derechos Humanos toma nota de que ciertos adelantos, especialmente en la esfera de las ciencias biomdicas y biolgicas, as como en la esfera de la informtica, pueden tener consecuencias adversas para la integridad, la dignidad y los derechos humanos del individuo y pide la cooperacin internacional para velar por el pleno respeto de los derechos humanos y la dignidad de la persona en esta esfera de inters universal.
Instrumentos normativos internacionales Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Artculo 13. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975 Artculo 11. Dcelaracin de Viena/1993
No Discriminacin en el Derecho a la Salud Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como Igualdad como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. personas Toda persona tiene derecho a que se le reconozca en cualquier parte como sujeto de Igualdad como sujetos de derechos derechos y obligaciones, y a gozar de los derechos civiles fundamentales.
Artculo 1. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo XVIII.Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Toda persona tiene todos los derechos y libertades, sin distincin alguna de raza, color, Artculo 2. Declaracin Universal de los sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, Derechos Humanos/1948 posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. Adems, no se har distincin alguna fundada en la condicin poltica, jurdica o internacional del pas o territorio de cuya jurisdiccin dependa una persona, tanto si se trata de un pas independiente, como de un territorio bajo administracin fiduciaria, no autnomo o sometido a cualquier otra limitacin de soberana.
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Derechos esta declaracin sin distincin de raza, sexo, idioma, credo ni otra alguna. Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda discriminacin y contra toda provocacin a tal discriminacin. Todas las personas son iguales ante la ley. En consecuencia, tienen derecho, sin discriminacin, a igual proteccin de la ley. Los Estados Partes en el presente Pacto se comprometen a garantizar el ejercicio de los derechos que en l se enuncian, sin discriminacin alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin social. En virtud del derecho internacional el principio de no discriminacin prohibe la discriminacin en el disfrute de los derechos econmicos, sociales, culturales, civiles y polticos por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin social. La expresin o cualquier otra condicin social debe interpretarse en el sentido de que incluye circunstancias personales, ocupacin, estilo de vida, orientacin sexual y estado de salud. El principio de no discriminacin requiere tambin la igualdad de acceso de todas las personas a la educacin, la atencin de salud, la vivienda y otros recursos de la sociedad.
Igualdad ante la ley Todas las personas son iguales ante la Ley y tienen los derechos y deberes consagrados en
Instrumentos normativos internacionales Artculo II. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 7. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo 24. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969 Artculo 2. Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
No discriminacin en el ejercicio del derecho a la salud
Artculo 6. Declaracin de Derechos y Humanidad sobre el VIH/SIDA
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No discriminacin en la atencin a la salud
No discriminacin por mala salud
Trato digno
Derechos El Pacto prohbe toda discriminacin en lo referente al acceso a la atencin de la salud y los factores determinantes bsicos de la salud, as como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional o posicin social, situacin econmica, lugar de nacimiento, impedimentos fsicos o mentales, estado de salud (incluidos el VIH/SIDA), orientacin sexual y situacin poltica, social o de otra ndole que tengan por objeto o por resultado la invalidacin o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud. El respeto del derecho a la vida entraa tambin respeto del derecho de las personas a vivir con dignidad, independientemente de su estado de salud. Esto requiere reconocer que las personas con mala salud o incapacidad tienen derecho a participar al mximo de sus posibilidades en la sociedad, que a su vez necesita que se le facilite un medio ambiente favorable que permita a las personas con mala salud vivir positivamente y desarrollar todas sus posibilidades y su creatividad. A los efectos de la presente Convencin, se entender por el trmino tortura todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razn basada en cualquier tipo de discriminacin, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario pblico u otra persona en el ejercicio de funciones pblicas, a instigacin suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarn torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia nicamente de sanciones legitimas, o que sean inherentes o incidentales a stas.
Instrumentos normativos internacionales Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
Artculo 4. Declaracin de Derechos y Humanidad sobre VIH/SIDA
Artculo 1. Convencin contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos/1984
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Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Seguridad Social Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual slo puede ser Seguridad social cumplida mediante la adopcin de medidas sociales adecuadas. Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sociales, relativas a la alimentacin, el vestido, la vivienda y la asistencia mdica, correspondientes al nivel que permitan los recursos pblicos y los de la comunidad. Toda persona tiene derecho a la seguridad social que le proteja contra las consecuencias de la desocupacin, de la vejez y de la incapacidad que, proveniente de cualquier otra causa ajena a su voluntad, la imposibilite fsica o mentalmente para obtener los medios de subsistencia. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. Toda persona tiene derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. Todos los seres humanos, sin distincin de raza, sexo, nacionalidad, credo o condicin social, tienen derecho al bienestar material y a su desarrollo espiritual, en condiciones de libertad, dignidad, igualdad de oportunidades y seguridad econmica.
Instrumentos normativos internacionales Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Artculo XI. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo XVI. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948
Artculo 22. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948
Artculo 25. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo 45. Carta de la Organizacin de los Estados Americanos
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Seguridad social
Derechos Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para s y su familia, incluso alimentacin, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Partes tomarn medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la importancia esencial de la cooperacin internacional fundada en el libre consentimiento. El desarrollo de una poltica eficiente de seguridad social.
Instrumentos normativos internacionales Artculo 11. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
Nivel de vida adecuado
Artculo 45. Carta de la Organizacin de los Estados Americanos Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad Artculo 9. Pacto Internacional de social, incluso al seguro social. los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975 Se debe conceder a la familia, que es el elemento natural y fundamental de la sociedad, la Artculo 10. Pacto Internacional de Derechos ms amplia proteccin y asistencia posibles, especialmente para su constitucin y mientras Econmicos, Sociales y Culturales/1975 sea responsable del cuidado y la educacin de los hijos a su cargo. Se debe conceder especial proteccin a las madres durante un perodo de tiempo razonable Artculo 10. Pacto Internacional de Derechos antes y despus del parto. Durante dicho perodo, a las madres que trabajen se les debe Econmicos, Sociales y Culturales/1975 conceder licencia con remuneracin o con prestaciones adecuadas de seguridad social. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su Artculo 25. Declaracin Universal de los familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la Derechos Humanos/1948 asistencia mdica y los servicios sociales necesarios El derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para s y su familia, incluso alimenta- Artculo 11. Pacto Internacional de Derechos cin, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia Econmicos, Sociales y Culturales El Comit considera que entre las obligaciones bsicas del Estado figuran garantizar el Observacin N 14 del Comit de Derechos acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias bsicas, as como a un Econmicos, Sociales y Culturales/2000 suministro adecuado de agua limpia potable.
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Alimentacin
Agua potable
Descanso
Derechos El derecho a una alimentacin adecuada est inseparablemente vinculado a la dignidad inherente de la persona humana y es indispensable para el disfrute de otros derechos humanos consagrados en la Carta Internacional de Derechos Humanos. Es tambin inseparable de la justicia social, pues requiere la adopcin de polticas econmicas, ambientales y sociales adecuadas, en los planos nacional e internacional, orientadas a la erradicacin de la pobreza y al disfrute de todos los derechos humanos por todos. El Comit considera que entre las obligaciones bsicas del Estado figuran asegurar el acceso a una alimentacin esencial mnima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca de hambre El derecho a la alimentacin adecuada se ejerce cuando todo hombre, mujer o nio, ya sea slo o en comn con otros, tiene acceso fsico y econmico, en todo momento, a la alimentacin adecuada o a medios para obtenerla. El derecho humano al agua es el derecho de todos a disponer de agua suficiente, salubre, aceptable, accesible y asequible para el uso personal y domstico. Un abastecimiento adecuado de agua salubre es necesario para evitar la muerte por deshidratacin, para reducir el riesgo de las enfermedades relacionadas con el agua y para satisfacer las necesidades de consumo y cocina y las necesidades de higiene personal y domstica. Toda persona tiene derecho a descanso, a honesta recreacin y a la oportunidad de emplear tilmente el tiempo libre en beneficio de su mejoramiento espiritual, cultural y fsico. Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitacin razonable de la duracin del trabajo y a vacaciones peridicas pagadas.
Instrumentos normativos internacionales Observacin N 12 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Observacin N 12 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Observacin N 15 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
Artculo XV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 24. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948
Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Salud por Grupos Especficos Los Estados partes reconocen el derecho del nio al disfrute del ms alto nivel posible de Salud del nio salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de la salud. Los Estados partes se esforzarn por asegurar que ningn nio sea privado de sus derechos al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarn la plena aplicacin de este derecho y, en particular, adoptarn las medidas apropiadas para asegurar la asistencia mdica y la atencin sanitaria que sean necesarias a todos los nios, haciendo hincapi en el desarrollo de la atencin primaria en salud. Los Estados Partes deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio Salud de los que les permita participar en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir adolescentes experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. El ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atencin respetuosa de la salud de los jvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prev el establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva. Los Estados Partes deben cumplir con la obligacin de garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusin de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin Salud de la mujer contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacin de la familia.
Instrumentos normativos internacionales Artculo 24. Convencin de los Derechos del Nio/1989
Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Observacin General N 4 del Comit de Derechos del Nio
Artculo 12. Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer/1981
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Salud de la mujer
Salud de los trabajadores/as
Derechos Garantizar la igualdad de acceso y la igualdad de trato de hombres y mujeres en la educacin y la atencin de la salud y promover la salud sexual y reproductiva de la mujer. El Comit confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de velar por la atencin de la salud gensica, materna (prenatal y postnatal) e infantil Los Estados Partes garantizarn a la mujer servicios apropiados en relacin con el embarazo, el parto y el perodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarn una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia. As como, acceso al material informativo especfico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida la informacin y el asesoramiento sobre planificacin de la familia. La legislacin nacional sobre las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales debe proteger a todos los asalariados, incluidos los aprendices, de los sectores pblico y privado, comprendidos aquellos de cooperativas y, en caso de fallecimiento del sostn de familia, a categoras prescritas de beneficiarios. Todo miembro deber garantizar a las personas protegidas...asistencia mdica y servicios conexos en caso de estado mrbido. La iniciacin del derecho...no puede se subordinado ni a la duracin del tiempo del empleo ni a la duracin del perodo de afiliacin al seguro o al pago de las cotizaciones. Todos los trabajadores deben poder disfrutar del ms alto nivel posible de salud fsica y mental y de condiciones de trabajo favorables, por lo que esta organizacin insta a los gobiernos y a las administraciones sanitarias a adoptar planes, programas y medidas eficaces y reformas del sector sanitario y planes para mejorar el funcionamiento de los sistemas de salud. La prevencin primaria de los riesgos para la salud ocupacional requiere una atencin prioritaria.
Instrumentos normativos internacionales IV Conferencia Internacional sobre la Mujer Beijing/1995 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Artculos 10 (pargrafo h) y 12. Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer/1981
Artculos 4 y 9. Convenio 121 de OIT relativo a las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Plan de Accin Mundial sobre la Salud de los Trabajadores/2007
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Salud de personas con discapacidad
Salud de personas mayores
Derechos Los Estados deben velar por que las personas con discapacidad, en particular lactantes y nios, reciban atencin mdica de igual calidad y dentro del mismo sistema que los dems miembros de la sociedad. Este derecho comprende el acceso a servicios mdicos y sociales de las personas con discapacidad y a beneficiarse de dichos servicios, para que las personas con discapacidad puedan ser autnomas, evitar otras discapacidades y promover su integracin social, prestados de forma que las personas de que se trate puedan conservar el pleno respeto de sus derechos y de su dignidad. El Comit subraya la necesidad de velar por que no slo el sector de la salud pblica, sino tambin los establecimientos privados que proporcionan servicios de salud, cumplan el principio de no discriminacin en el caso de las personas con discapacidades. La atencin de las personas de edad debe ir ms all del enfoque puramente patolgico y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales. Por consiguiente, la atencin sanitaria debe hacer participar a todo el sector sanitario y social y a las familias en el mejoramiento de la calidad de la vida de las personas de edad. La finalidad de los esfuerzos en materia de salud, en particular la atencin sanitaria primaria como estrategia bsica, debe ser permitir a las personas de edad llevar una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidad durante el mayor tiempo posible, en lugar de excluirlos y aislarlos de todas las actividades de la sociedad.
Instrumentos normativos internacionales Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Observacin General N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000 Recomendacin N2 del Plan de Accin Internacional de Viena sobre el Envejecimiento
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Salud de personas mayores
Salud de personas con VIH/SIDA
Derechos En el caso de las personas mayores se reafirma la importancia de un enfoque integrado de la salud que abarque la prevencin, la curacin y la rehabilitacin. Esas medidas deben basarse en reconocimientos peridicos para ambos sexos; medidas de rehabilitacin fsica y psicolgica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonoma de las personas mayores; y la prestacin de atenciones y cuidados a los enfermos crnicos y en fase terminal, ahorrndoles dolores evitables y permitindoles morir con dignidad. Las personas de edad debern tener acceso a alimentacin, agua, vivienda, vestimenta y atencin de salud adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y de la comunidad y su propia autosuficiencia. Todas los pacientes que sean personas mayores debern recibir oportunamente todas las formas de tratamiento intensivo que necesiten, con miras a prevenir complicaciones y deficiencias funcionales que puedan conducir a la invalidez permanente y la muerte prematura. El acceso al tratamiento relacionado con el VIH/SIDA es fundamental para hacer efectivo el derecho a la salud; la prevencin, el tratamiento, la atencin y el apoyo son una secuencia continua; el acceso a la medicacin es un elemento del tratamiento, la atencin y el apoyo integrales; y la garanta del acceso sostenible a la medicacin exige la accin de mltiples frentes.
Instrumentos normativos internacionales Observacin N 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
Principios de las Naciones Unidas a favor de las Personas de Edad Recomendacin N4, Pargrafo 57 del Plan de Accin Internacional de Viena sobre el Envejecimiento Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA
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Derechos Los Estados deberan adoptar medidas de polticas que regulen los bienes, servicios e informacin relacionados con el VIH, de modo que haya suficientes medidas y servicios de prevencin, adecuada informacin para la prevencin y atencin de los casos de VIH y medicacin inocua y eficaz a precios asequibles. Los Estados deberan tomar tambin las medidas necesarias para asegurar a todas las personas, sobre una base sostenida e igualitaria, el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e informacin para la prevencin, tratamiento, atencin y apoyo del VIH/SIDA, incluidos la terapia antirretrovrica y otros medicamentos, pruebas diagnsticas y tecnologas relacionadas seguras y eficaces para la atencin preventiva, curativa y paliativa del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas. Salud de personas El personal de salud, especialmente los mdicos, encargado de la atencin mdica de privadas de libertad personas presas o detenidas tiene el deber de brindar proteccin a la salud fsica y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no estn presas o detenidas.
Salud de personas con VIH/SIDA
Instrumentos normativos internacionales Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA
Los reclusos tendrn acceso a los servicios de salud de que disponga el pas, sin discriminacin por su condicin jurdica.
Salud de pueblos indgenas
Los Estados deben tomar medidas positivas concertadas, acordes con el derecho internacional, a fin de garantizar el respeto de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las poblaciones indgenas, sobre la base de la igualdad y la no discriminacin, y reconoecr el valor y la diversidad de sus diferentes identidades, culturas y sistemas de organizacin social.
Principio 1. Principios de tica Mdica importantes para el Papel del Personal de la Salud, particularmente Mdicos, en la Proteccin de Prisioneros y Detenidos contra la Tortura u otro Tratamiento o Castigo Degradante, Cruel e Inhumano/1982 Principio 9. Principios Bsicos para la Proteccin de Todas las Personas bajo cualquier Forma de Detencin o Encarcelamiento/1990 Artculo 20. Declaracin de Viena/1993
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Equidad en el Derecho a la Salud

La equidad en el derecho a la salud significa que el derecho a la salud requiere de medidas positivas y regulatorias para corregir, contrarrestar y reducir las injusticias o inequidades sociales por su impacto en la salud de las personas y en el acceso de stas a los medios para desarrollarla. La equidad implica: a) medidas de discriminacin positiva con el fin de eliminar la discriminacin; b) medidas de desigualdad positiva con el fin de reducir las disparidades en estados de salud y distribucin de oportunidades; c) medidas de diversificacin de opciones para la diversidad social existente, por edad, orientacin sexual, pertenencia tnica, condiciones econmicas y sociales; zonas y modos de vida, incluyendo estados de salud; c) mecanismos y sistemas de equidad financiera y contributiva.
Dimensin Equidad en esferas Equidad sanitaria Derechos La equidad sanitaria se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso a la informacin y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en trminos de salud. Las gentes no podrn alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. El Comit considera que entre las obligaciones bsicas del Estado figuran como mnimo velar por una distribucin equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud. Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud/1986
Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales /2000
Derechos Un sistema de proteccin de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del ms alto nivel posible de salud. Un funcin esencial de la salud pblica es la promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. Uno de los objetivos fundamentales de los sistemas financieros es la proteccin financiera Equidad financiera de todos, de tal manera que nadie se empobrezca por pagos de salud o se prescinda de la atencin por incapacidad de pago. Equidad contributiva Los derechos de cada hombre estn limitados por los derechos de los dems, por la seguridad de todos y por las justas exigencias del bienestar general y del desenvolvimiento democrtico. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que slo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estar solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el nico fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los dems, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden pblico y del bienestar general en una sociedad democrtica. Toda persona tiene el deber de cooperar con el Estado y con la comunidad en la asistencia y seguridad sociales de acuerdo con sus posibilidades y con las circunstancias. Toda persona tiene deberes para con la familia, la comunidad y la humanidad. Los derechos de cada persona estn limitados por los derechos de los dems, por la seguridad de todos y por las justas exigencias del bien comn, en una sociedad democrtica.
Dimensin Equidad sanitaria
Instrumentos normativos internacionales Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales /2000 Iniciativa de Salud Pblica para las Amricas Informe sobre la Salud Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud/2000 Artculo XXVIII. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 29. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948
Artculo XXXV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 22. Convencin Americana sobre Derechos Humanos/1969
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Dimensin Derechos Equidad en grupos Equidad entre grupos, El derecho al desarrollo debe ejercerse en forma tal que responda equitativamente a las sectores o regiones necesidades de desarrollo y ambientales de las generaciones presentes y futuras. El derecho al desarrollo debe realizarse de manera que satisfacga equitativamente las necesidades en materia de desarrollo y medio ambiente de las generaciones actuales y futuras. La erradicacin de todas las formas de discriminacin basadas en el sexo son objetivos priritarios de la comunidad internacional. En las medidas internacionales que se adopten con respecto al medio ambiente se deberan tener en cuenta los intereses y necesidades de todos los pases. Equidad con todos Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen la los grupos por su satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto riesgo y que por sus especificidad condiciones de pobreza sean ms vulnerables. El Comit considera que entre las obligaciones bsicas del Estado figuran como mnimo garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables y marginados Los Estados tienen la obligacin de adoptar y mantener medidas adecuadas en el plano nacional, en particular en materia de educacin, salud y apoyo social, para promover y proteger los derechos de los sectores vulnerables de su poblacin y asegurar la participacin de las personas pertenecientes a esos sectores en la bsqueda de una solucin a sus problemas. Toda mujer en estado de gravidez o en poca de lactancia, as como todo nio, tienen derecho a proteccin, cuidados y ayuda especiales. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social.
Instrumentos normativos internacionales Principio 3. Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y Desarrollo/1992 Artculo 11. Declaracin de Viena/1993 Artculo 18. Declaracin de Viena/1993 Principio 6. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo Artculo 10. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Artculo 24. Declaracin de Viena/1993
Artculo VII. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 25. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948
Dimensin Equidad con todos los grupos por su especificidad
Derechos Deben reforzarse los mecanismos y programas nacionales e internacionales de defensa y proteccin e los nios, en particular las nias y los nios abandonados, los nios de la calle y los nios explotados econmica y sexualmente, incluidos los utilizados en pornografa y la prostitucin infantil o la venta de roganos, los nios vctimas de enfermedades, en particular el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, los nios refugiados y desplazados, los nios detenidos, los nios en situacin de conflicto armado y los nios vctimas del hambre y la sequa o de otras calamidades. Las personas pertenecientes a minoras deben ejercer plena y eficazmente todos los derechos humanos sin discriminacin alguna y en condiciones de total igualdad ante la ley. Es menester prestar especial atencin a la no discriminacin y al disfrute, en igualdad de condiciones, por parte de los discapacitados de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales, incluida su participacin activa en todos los aspectos de la sociedad. El Comit considera que los pueblos indgenas tienen derecho a medidas especficas que les permitan mejorar su acceso a los servicios de salud y a las atenciones de la salud. Los servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prcticas curativas y las medicinas tradicionales. Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indgenas establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Tambin debern protegerse las plantas medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indgenas. Se deber dar especial prioridad a la situacin y las necesidades especiales de los pases en desarrollo, en particular los pases menos adelantados y los ms vulnerables desde el punto de vista ambiental. Las medidas especiales adoptadas con la nica finalidad de proteger los derechos de las personas o de garantizar su mejora no sern consideradas discriminacin.
Artculo 19. Declaracin de Viena/1993 Artculo 22. Declaracin de Viena/1993
Principio 6. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo Principio 1. Pargrafo 4. Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud mental/1991
Equidad con todos los grupos por su especificidad
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Dimensin Derechos Equidad en el desarrollo El derecho al desarrollo es un derecho humano inalienable en virtud del cual todo ser Equidad en el desarrollo nacional humano y todos los pueblos estn facultados para participar en un desarrollo econmico, social, cultural y poltico en el que puedan realizarse plenamente todos los derechos humanos y libertades fundamentales, a contribuir a ese desarrollo y a disfrutar de l. Los Estados deben adoptar en el plano nacional, todas las medidas necesarias para la realizacin del derecho al desarrollo y garantizarn, entre otras cosas, la igualdad de oportunidades para todos en cuanto al acceso a los recursos bsicos, la educacin, los servicios de salud, los alimenos, la vivienda, el empleo y la justa distribucin de los ingresos. Deben adoptar medidas eficaces para lograr que la mujer participe activamente en el proceso de desarrollo. Deben hacerse reformas econmicas y sociales adecuadas con objeto de erradicar todas las injusticias sociales. Los Estados miembros convienen en que la igualdad de oportunidades, la eliminacin de la pobreza crtica y la distribucin equitativa de la riqueza y del ingreso, as como la plena participacin de sus pueblos en las decisiones relativas a su propio desarrollo, son, entre otros, objetivos bsicos del desarrollo integral. El desarrollo es responsabilidad primordial de cada pas y debe constituir un proceso integral y continuo para la creacin de un orden econmico y social justo que permita y contribuya a la plena realizacin de la persona humana. Los Estados tienen el derecho y el deber de formular polticas de desarrollo nacional Equidad en el desarrollo nacional adecuadas con el fin de mejorar constantemente el bienestar de la poblacin entera y de todos los individuos sobre la base de su participacin activa, libre y significativa en el desarrollo y en la equitativa distribucin de los beneficios resultantes de ste.
Instrumentos normativos internacionales Artculo 1 y 8. Declaracin sobre el Derecho al Desarrollo/1986
Artculo 34. Carta de la Organizacin de Estados Americanos/1948
Artculo 33. Carta de la Organizacin de Estados Americanos Artculo 2. Pargrafo 3. Declaracin sobre el derecho al desarrollo/1986
Dimensin Equidad en el desarrollo internacional
Derechos La desigualdad de los diversos pases en lo relativo al fomento de la salud y al control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro comn. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo, as como entre los diversos pases, es inaceptable poltica, social y econmicamente y, por tanto, implica de manera comn a todos los pases. El desarrollo econmico y social, basado en un nuevo orden econmico internacional, es de una importancia bsica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo. La promocin y proteccin de la salud de la poblacin son esenciales para mantener el desarrollo econmico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo. Todos los Estados y todas las personas debern cooperar en la tarea esencial de erradicar la pobreza como requisito indispensable del desarrollo sostenible, a fin de reducir las disparidades en los niveles de vida y responder mejor a las necesidades de la mayora de los pueblos del mundo. El progreso duradero con miras a la aplicacin del derecho al desarrollo requiere polticas eficaes de desarrollo en el plano nacional, as como relaciones econmicas equitativas y un entorno econmico favorable en el plano internacional.
Instrumentos normativos internacionales Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Declaracin de Alma Ata/1978
Declaracin de Alma Ata/1978
Principio 5. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo/1992
Artculo 9. Declaracin de Viena/1993
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Dimensin Equidad en el desarrollo internacional
Derechos La pobreza extrema y la exclusin social constituyen un atentado contra la dignidad humana y urge tomar medidas para comprender mejor la pobreza extrema y sus causas, en particular las relacionadas con el problema del desarrollo, a fin de promover los derechos humanos de los ms pobres, poner fin a la pobreza extrema y a la exclusin social y favorecer el goce de los frutos del progreso social. Los Estados debern cooperar con espritu de solidaridad mundial para conservar, proteger y restablecer la salud y la integridad del ecosistema de la Tierra. En vista de que han contrbuido en distinta medida a la degradacin del medio ambiente mundial, los Estados tienen responsabilidades comunes pero diferenciadas. Los pases desarrollados reconocen la responsabilidad que les cabe en la bsqueda internacional del desarrollo sostenible, en vista de las presiones que sus sociedades ejercen en el medio ambiente mundial y de las teconologas y los recursos financieros de que disponen. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y proteccin de la salud son valiosos para todos. La cooperacin internacional es fundamental para hacer efectivo el acceso equitativo a la atencin, tratamiento y apoyo de todos las personas con VIH/SIDA que lo necesitan. Los Estados deberan contribuir en proporcin a sus propios recursos, con mecanismos como el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo. Los pases desarrollados deberan contraer compromisos concretos para aumentar la ayuda oficial al desarrollo, lo que les permitir avanzar sin demora hacia el cumplimiento de los objetivos internacionales que han acordado, prestando especial atencin a la ayuda que permita hacer efectivo el acceso a los bienes, servicios e informacin en materia de atencin sanitaria.
Principio 7. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA Directrices Internacionales en VIH/SIDA.

Promocin en el Derecho a la Salud
La promocin en el derecho a la salud significa que la salud requiere de compromisos y acciones del Estado, en conjunto con todos los sectores de la sociedad, para favorecer el mayor grado de dominio personal y social sobre los factores que impactan en ella. Implica: a) orientar la accin sanitaria hacia los campos preventivos de la informacin, la educacin y la investigacin; b) extender la accin sanitaria hacia los entornos personales, comunitarios y sociales; c) crear las condiciones favorables a la salud a travs de la cooperacin multisectorial y polticas dirigidas a reducir los impactos negativos de los cambios ambientales, productivos y demogrficos sobre la salud.
Dimensin Derechos Estrategias de promocin de la salud Medios necesarios y La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios mayor control sobre para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado la salud adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promocin de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario. Medidas positivas e Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de incluyentes los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminacin alguna. La promocin de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa/1986
Carta de Bangkok/2005
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Dimensin Transversalizacin de la salud
Derechos La poltica de promocin de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstculos que impidan la adopcin de medidas polticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser que la opcin ms saludable sea tambin la ms fcil de hacer para los responsables de la elaboracin de los programas. Promocin de la salud desde los servicios sanitarios Una opinin pblica bien informada y una cooperacin activa por parte del pblico son de Informacin y educacin importancia capital para el mejoramiento de la salud del pueblo. La promocin de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto proporciona informacin, educacin sanitaria y perfecciona las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementa las opciones disponibles para que la poblacin ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie salud. El Comit confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de impartir educacin y proporcionar acceso a la informacin relativa a los principales problemas de la comunidad, con inclusin de los mtodos para prevenir y combatir enfermedades epidmicas y endmicas La reorientacin de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atencin a Investigacin y Capacitacin la investigacin sanitaria as como a los cambios en la educacin y la formacin profesional. El Comit confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de proporcionar capacitacin adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educacin en materia de salud y derechos humanos
Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa/1986
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Carta de Ottawa/1986
Carta de Ottawa/1986 Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/2000
Dimensin Derechos Promocin de la salud en los entornos sociales Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la poblacin se prepare Desarrollo de capacidades de salud para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crnicas. Esto personales a lo largo se ha de hacer posible a travs de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el mbito del ciclo de vida comunitario. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promocin de la salud de forma Desarrollo de capacidades de tal que trascienda la mera responsabiliad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos salud en los entornos servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible y respete las necesidades comunitarios culturales de los individuos. Asimismo debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida ms sana y crear vas de comunicacin entre el sector sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, asi como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participacin pblica y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la informacin y a la instruccin sanitaria, as como a la ayuda financiera. El cambio en las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a Desarrollo de capacidades de salud la salud. El trabajo y el ocio deben ser fuente de salud para la poblacin. El modo en que en los entornos de la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creacin de una sociedad saludable. vida y de trabajo La promocin de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarn las necesarias para el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente.
Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa/1986
Carta de Ottawa/1986
Artculo 12. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales/1975

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Dimensin Desarrollo de capacidades de salud en los entornos de vida y de trabajo
Derechos Instrumentos normativos internacionales Debe protegerse a los nios y adolescentes contra la explotacin econmica y social. Su Artculo 10. Pacto Internacional de Derechos empleo en trabajos nocivos para su moral y salud, o en los cuales peligre su vida o se corra Econmicos, Sociales y Culturales/1975 el riesgo de perjudicar su desarrollo normal, ser sancionado por la ley. Los Estados deben establecer tambin lmites de edad por debajo de los cuales quede prohibido y sancionado por la ley el empleo a sueldo de mano de obra infantil. La salud de todos los pueblos es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados. La consecucin del nivel de salud ms alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realizacin requiere la accin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del sector sanitario. El sector sanitario no puede por s mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es ms, la promocin de la salud exige la accin coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicacin. Las gentes de todos los medios sociales estn involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagnicos y a favor de la salud. La responsabilidad de la promocin de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobienros. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecucin de un sistema de proteccin de la salud. Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1948 Declaracin de Alma Ata/1978
Promocin de la salud en las polticas pblicas

Cooperacin multisectorial
Dimensin Cooperacin multisectorial
Reduccin de impactos ambientales, productivos y demogrficos
Derechos Los Estados debern cooperar en el fortalecimiento de su propia capacidad de lograr el desarrollo sostenible, aumentando el saber cientfico mediante el intercambio de conocimientos cientficos y tecnolgicos, e intensificando el desarrollo, la adaptacin, la difusin y la transferencia de tecnologas, entre estas, tecnologas nuevas e innovadoras. A fin de lograr una ms racional ordenacin de los recursos y mejorar as las condiciones ambientales, los Estados deberan adoptar un enfoque integrado y coordinado de la planificacin de su desarrollo, de modo que quede asegurada la compatibilidad del desarrollo con la necesidad de proteger y mejorar el medio ambiente humano en beneficio de su poblacin. Debe aplicarse la planificacin a los asentamientos humanos y a la urbanizacin con miras a evitar repercusiones perjudiciales sobre el medio y a obtener los mximos beneficios sociales, econmicos y ambientales para todos. Es esencial que se realice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, la energa, la produccin y el urbanismo. Dicha evaluacin debe ir acompaada de medidas que garanticen el carcter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pblica. La proteccin tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservacin de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promocin de la salud. Los seres humanos contituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armona con la naturaleza.
Instrumentos normativos internacionales Principio 9. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y el Desarrollo/1992
Principio 13. Declaracin de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano/1972
Principio 15. Declaracin de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano/1972 Carta de Ottawa/1986
Principio 1. Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo.
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Dimensin Reduccin de impactos ambientales, productivos y demogrficos
Derechos La Conferencia Mundial de Derechos Humanos reconoce que el vertimiento ilcito de sustancias y desechos txicos y peligrosos puede constituir una amenaza grave para el derecho de todos a la vida y la salud. En las regiones en que existe el riesgo de que la tasa de crecimiento demogrfico o las concentraciones excesivas de poblacin perjudiquen al medio o al desarrollo, o en que la baja densidad de poblacin pueda impedir el mejoramiento del medio ambiente humano y obstaculizar el desarrollo, debera aplicarse polticas demogrficas que respetasen los derechos humanos fundamentales y contasen con la aprobacin de los gobiernos interesados. Para alcanzar el desarrollo sostenible y una mejor calidad de vida para todas las personas, los Estados deberan reducir y eliminar las modalidades de produccin y consumo insostenibles y fomentar polticas demogrficas apropiadas.
Principio 16. Declaracin de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano/1972
Principio 8. Declaracin de Ro sobre Medio Ambiente y el Desarrollo/1992

Participacin en el Derecho a la Salud
La participacin en el derecho a la salud significa el involucramiento de las personas, los grupos organizados y las organizaciones sociales en los procesos y decisiones relacionadas con la salud. La participacin implica obligaciones del Estado con: a) el respeto a la libertad de expresin, opinin, informacin, reunin y asociacin para ejercer o defender el derecho a la salud; b) medios y mecanismos para la intervencin e incidencia de todos los ciudadanos en las decisiones relativas a la salud y a la atencin sanitaria; y c) el acceso a recursos polticos, administrativos y legales que permitan la exigibilidad y justicialidad del derecho ante el Estado y ante terceros.
Dimensin Derechos Participacin como ejercicio de libertades individuales y pblicas Libertad de opinin, Toda persona tiene derecho a la libertad de investigacin, de opinin y de expresin y expresin e difusin del pensamiento por cualquier medio. informacin Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento y de expresin. Este derecho comprende la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de toda ndole, sin consideracin de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o en forma impresa o artstica, o por cualquier otro procedimiento de su eleccin. Toda persona tiene derecho a la libertad de expresin; este derecho comprende la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de toda ndole, sin consideracin de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o en forma impresa o artstica, o por cualquier otro procedimiento de su eleccin. Instrumentos normativos internacionales Artculo IV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 19. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo 13. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Artculo 19. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos/1976

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Dimensin Derechos Libertad de creencias Toda persona tiene el derecho de profesar libremente una creencia religiosa y de manifestarla y practicarla en pblico y en privado. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin; este derecho incluye la libertad de cambiar de religin o de creencia, as como la libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente, tanto en pblico como en privado, por la enseanza, la prctica, el culto y la observancia. Toda persona tiene derecho a la libertad de conciencia y de religin. Este derecho implica la libertad de conservar su religin o sus creencias, o de cambiar de religin o de creencias, as como la libertad de profesar y divulgar su religin o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en pblico como en privado. Libertad de reunin Toda persona tiene el derecho de reunirse pacficamente con otras, en manifestacin pblica o en asamblea transitoria, en relacin con sus intereses comunes de cualquier ndole. Se reconoce el derecho de reunin pacfica y sin armas. El ejercicio de tal derecho slo puede estar sujeto a las restricciones previstas por la ley, que sean necesarias en una sociedad democrtica, en inters de la seguridad nacional, de la seguridad o del orden pblicos, o para proteger la salud o la moral pblicas o los derechos o libertades de los dems. Toda persona tiene el derecho de asociarse con otras para promover, ejercer y proteger sus Libertad de asociacin intereses legtimos de orden poltico, econmico, religioso, social, cultural, profesional, sindical o de cualquier otro orden. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunin y de asociacin pacficas. Nadie podr ser obligado a pertenecer a una asociacin Todas las personas tienen derecho a asociarse libremente con fines ideolgicos, religiosos, polticos, econmicos, laborales, sociales, culturales, deportivos o de cualquiera otra ndole.
Instrumentos normativos internacionales Artculo III. Declaracin Americana de Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 18. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948
Artculo 12. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Artculo XXI. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 15. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Artculo XXII. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo 20. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo 16. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Dimensin Derechos Participacin en las decisiones relacionadas con salud Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la Participacin en la planificacin, planificacin e implementacin de su atencin sanitaria. aplicacin y La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad evaluacin de la en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de atencin sanitaria estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos. Los Estados deben alentar la participacin popular en todas las esferas como factor importante para el desarrollo y para la plena realizacin de todos los derechos humanos. Las mujeres desempean un papel fundamental en la ordenacin del medio ambiente y en el desarrollo. Es por tanto, imprescindible contar con su plena participacin para lograr el desarrollo sostenible. Todos los ciudadanos deben gozar del derecho y oportunidad de participar en la direccin de Participacin en los asuntos los asuntos pblicos, directamente o por medio de representantes libremente elegidos. pblicos y eleccin Todos los ciudadanos gozarn de los siguientes derechos y oportunidades: a) Participar en la de representantes direccin de los asuntos pblicos, directamente o por medio de representantes libremente eleen instancias de gidos; b) Votar y ser elegidos en elecciones peridicas, autnticas, realizadas por sufragio unidecision pblica versal e igual y por voto secreto que garantice la libre expresin de la voluntad de los electores; c) Tener acceso, en condiciones generales de igualdad, a las funciones pblicas de su pas. Se reconoce la importancia de la contribucin de las organizaciones, tales como los Contribucin de la sociedad civil a los sindicatos, las cooperativas y asociaciones culturales, profesionales, de negocios, vecinales y asuntos pblicos comunales, a la vida de la sociedad y al proceso de desarrollo.
Instrumentos normativos internacionales Declaracin de Alma Ata/1978 Carta de Ottawa/1986
Artculo 8. Pargrafo 2. Declaracin sobre el derecho al desarrollo/1986 Principio 20. Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo/1992 Artculo 23. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969 Artculo 25. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos/1976
Artculo 45. Carta de la Organizacin de los Estados Americanos

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Dimensin Derechos Participacin como exigibilidad de derechos Una opinin pblica bien informada y una cooperacin activa por parte del pblico son de Informacin importancia capital para el mejoramiento de la salud de los pueblos Los Estados Parte se comprometen a presesentar, en conformidad con esta parte del Pacto, informes sobre las medidas que hayan adoptado, y los progresos realizados, con el fin de asegurar el respeto a los derechos reconocidos en el mismo Todas las personas tienen el derecho a solicitar, recibir y difundir informacin e ideas acerca de als cuestiones relacionadas con la salud. Toda persona tiene derecho de presentar peticiones respetuosas a cualquiera autoridad Peticin competente, ya sea por motivo de inters general, ya de inters particular, y el de obtener pronta resolucin. Toda persona puede ocurrir a los tribunales para hacer valer sus derechos. Asimismo debe Acceso a la justicia disponer de un procedimiento sencillo y breve por el cual la justicia lo ampare contra actos de la autoridad que violen, en perjuicio suyo, alguno de los derechos fundamentales consagrados constitucionalmente Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitucin o por la ley. Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oda pblicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinacin de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusacin contra ella en materia penal.
Instrumentos normativos internacionales Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud/1946 Artculo 16. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Observacin N 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Artculo XXIV. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artculo XVIII. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948
Artculo 8. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948 Artculo 10. Declaracin Universal de los Derechos Humanos/1948
Dimensin Acceso a la justicia
Asistencia legal
Derechos Toda persona tiene derecho a ser oda, con las debidas garantas y dentro de un plazo razonable, por un juez o tribunal competente, independiente e imparcial, establecido con anterioridad por la ley, en la sustanciacin de cualquier acusacin penal formulada contra ella, o para la determinacin de sus derechos y obligaciones de orden civil, laboral, fiscal o de cualquier otro carcter. Toda persona tiene derecho a un recurso sencillo y rpido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la Constitucin, la ley o la presente Convencin, aun cuando tal violacin sea cometida por personas que acten en ejercicio de sus funciones oficiales. Los Estados Partes se comprometen: a) a garantizar que la autoridad competente prevista por el sistema legal del Estado decidir sobre los derechos de toda persona que interponga tal recurso; b) a desarrollar las posibilidades de recurso judicial, y c) a garantizar el cumplimiento, por las autoridades competentes, de toda decisin en que se haya estimado procedente el recurso. Los Estados miembros, convencidos de que el hombre slo puede alcanzar la plena realizacin de sus aspiraciones dentro de un orden social justo, acompaado de desarrollo econmico y verdadera paz, convienen en dedicar sus mximos esfuerzos a la aplicacin de los siguientes principios y mecanismos: i) Disposiciones adecuadas para que todas las personas tengan la debida asistencia legal para hacer valer sus derechos.
Instrumentos normativos internacionales Artculo 8. Convencin Americana de Derechos Humano/1969
Artculo 25. Convencin Americana de Derechos Humanos/1969
Artculo 45. Carta de la Organizacin de los Estados Americanos/1948
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Anexo 2
Potencialidad Estndares de desempeo Derecho a la atencin sanitaria garantizado como derecho humano Indicadores de desempeo Efectividad Estndares de ejercicio Todos los ciudadanos estn protegidos constitucional y legalmente en su derecho a la atencin sanitaria Indicadores de ejercicio Impacto Estndares de situacin Derecho a una cobertura plena de atencin Derecho pleno a la exigencia del derecho Aumento de la capacidad regulatoria del Estado sobre la atencin sanitaria Indicadores de situacin Alcance de la cobertura del derecho Alcance de la exigibilidad del derecho Jurisprudencia a favor de la proteccin de los ciudadanos por faltas o violaciones del derecho a la atencin sanitaria
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Tabla de estndares e indicadores del derecho a la atencin sanitaria

Cumplimiento Estndares estructurales Derecho a la atencin sanitaria bajo control de la constitucin y la legislacin nacional
Deberes del Estado la garanta del derecho Condiciones para la garanta del derecho reas de atencin Atencin sanitaria Existencia de una Rgimen reguUniversalidad del derecho a la bajo un rgimen ley marco de salud latorio nacional y sectores bajo suficiente para in- regulacin atencin sanitaria regulatorio nacional tervenir en situa- nacional ciones que afecten el derecho Reconocimiento del derecho a la atencin sanitaria en la constitucin y en la legislacin nacional
Principios y Normas Universalidad Reconocimiento jurdico del derecho a la atencin sanitaria como derecho humano
Inficadores estructurales
Proporcin de ciudadanos protegidos Condiciones para el ejercicio del derecho Todos los ciudada- Proporcin de denuncias donde nos estn protegidos legalmente es insuficienen sus relaciones te la proteccin jurdica con el sistema sanitario
Cumplimiento Atencin Universalidad del derecho a la sanitaria bajo la atencin sanitaria responsabilidad de estructuras institucionales sanitarias nacionales
Potencialidad Existencia de una Ejercicio de com- Medidas de rectoautoridad pblica petencias rectoras ra y coordinacin sanitaria nacional y coordinadoras a ejecutadas por la cargo de una au- autoridad naciotoridad nacional nal para proteger el derecho a la responsable atencin sanitaria Existencia de un Ejecucin de un Objetivos, prioriplan sanitario plan nacional dades y acciones para mejorar la dirigido a mejo- ejecutadas para atencin sanitaria rar la atencin mejorar la atensanitaria cin sanitaria Existencia de un presupuesto para la atencin sanitaria Disponibilidad de recursos financieros suficientes para la atencin sanitaria Porcentaje de recursos nacionales y pblicos destinados a la atencin sanitaria
Atencin Universalidad del derecho a la sanitaria bajo la atencin sanitaria responsabilidad de estructuras institucionales sanitarias nacionales Atencin sanitaria organizada dentro de un sistema sanitario integrado
Existencia de un sistema sanitario integrado
Componentes y servicios de atencin sanitaria sujetos a mecanismos de coordinacin y comunicacin
Nmero de centros y servicios coordinados y comunicados dentro del mismo sistema
Efectividad Todos los ciudadanos estn protegidos por una autoridad responsable de las acciones del Estado en materia sanitaria Todos los ciudadanos estn incorporados a un plan para la mejora de la atencin sanitaria Todos los ciudadanos tienen sus necesidades de atencin cubiertas con los recursps presupuestarios disponibles Todos los ciudadanos disponen de una atencin sanitaria completa a travs de mecanismos de referencia entre componentes y servicios del sistema
Proporcin de denuncias en las que interviene la autoridad pblica nacional
Impacto Aumento de la capacidad rectora y coodinadora de la atencin sanitaria a nivel nacional
Alcance nacional de competencias rectoras y coordinadoras de la autoridad pblica nacional Comportamiento de cobertura y utilizacin de la atencin sanitaria
Proporcin de poblacin incorporada al plan de salud
Aumento sostenido de mejoras en la atencin sanitaria
Proporcin de recursos per cpita y de transferencias pblicas en salud a los hogares
Aumento sostenido del presupuesto real y la inversin en atencin sanitaria
Comportamiento de presupuesto per cpita, valor real e inversiones en atencin sanitaria
Proporcin de poblacin con una atencin sanitaria completa por diferentes componentes y servicios del sistema
Aumento de la capacidad de atencin por efecto de la integracin de componentes y servicios
Comportamiento de los niveles de integracin del sistema a nivel nacional
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Cumplimiento Potencialidad Atencin sanitaria Existencia de un Fiscalizacin reUniversalidad sistema de control gular y preventiva del derecho a la organizada sanitario de las prestacioatencin sanitaria dentro de un sistema sanitario nes de atencin integrado sanitaria Existencia de un sistema de gestin de recursos sanitarios
Medidas de fiscalizacin ejecutadas para prevenir faltas en la prestacin de la atencin sanitaria Provisin regular Proporcin de y suficiente de in- centros sanitarios sumos, equipos y dotados de insumateriales para la mos, equipos y atencin sanitaria materiales
Atencin sanitaria provista de servicios de atencin sanitaria (primaria, especializada, hospitalaria y de emergencia)
Existencia de establecimientos, bienes y servicios para la atencin sanitaria proporcionados por el Estado o por terceros
Disponibilidad suficiente de hospitales, clnicas y otros centros de salud Calidad de los centros de atencin sanitaria
Efectividad Todos los ciudadanos estn protegidos por medidas de fiscalizacin regulares de los centros sanitarios Todos los ciudadanos son plenamente atendidos en centros sanitarios dotados de insumos, equipos y materiales Nmero de cenTodos los ciudadatros sanitarios por nos reciben atentipos de atencin cin en servicios necesarios de atencin sanitaria necesarios Todos los ciudadaProporcin de nos estn satisfecentros sanitarios con espacios y chos con la calicondiciones sanidad de los centros tarias adecuadas, sanitarios tiempos de espera razonables y agua limpia potable
Proporcin de centros sanitarios fiscalizados regularmente por los rganos competentes Proporcin de denuncias sobre problemas de dotacin de centros sanitarios
Impacto Aumento de la capacidad de fiscalizacin sobre la atencin sanitaria
Comportamiento nacional de las actividades de fiscalizacin de la atencin sanitaria Comportamiento del gasto en insumos, equipos y materiales
Aumento de la capacidad de dotacin de la atencin sanitaria
Reduccin sostenida de la mortalidad asociada a la disponibilidad de centros sanitarios Proporcin de Aumento sostedenuncias sobre nido de la caliproblemas de calidad de la atencin dad en los centros sanitaria sanitarios
Proporcin de poblacin cubierta por centros sanitarios
Comportamiento de la mortalidad asociada a la atencin sanitaria Comportamiento de denuncias sobre problemas de espacio, higiene y tiempos de espera de la atencin sanitaria
Cumplimiento Atencin sanitaria Existencia de Universalidad equipos de persodel derecho a la provista de nal sanitario atencin sanitaria servicios de atencin sanitaria (primaria, especializada, hospitalaria y de emergencia)
Potencialidad Disponibilidad de equipos de personal suficientes para la atencin sanitaria Calidad de la prestacin sanitaria desde el punto de vista cientfico y mdico
Nmero de mdicos y enfermeras por poblacin
Efectividad Todos los ciudadanos estn cubiertos por equipos de personal sanitario
Proporcin de poblacin cubierta por equipos de personal sanitario
Proporcin de centros con personal mdico capacitado y equipo cientficamente aprobado y en buen estado Atencin sanitaria Existencia de un Respuesta rpida y Medidas de prepreventiva de sistema de vigieficaz a peligros o vencin e interproblemas de lancia en salud y amenazas contra vencin ejecutados salud pblica de programas de la salud contra peligros y salud pblica amenazas que determinen los datos epidemiolgicos Existencia de pro- Aplicacin regu- Vacunas y dosis aplicadas gramas de inmu- lar y suficiente de esquemas de por grupos de nizacin contra vacunacin poblacin las principales enfermedades prevenibles por vacunacin
Todos los ciudadanos estn satisfechos con la calidad de la prestacin que ofrecen los centros sanitarios Todos los ciudadanos estn protegidos de riesgos prevenibles contra la salud y atendidos en caso de ser afectados Todos los ciudadanos reciben los esquemas completos de inmunizaciones
Proporcin de poblacin cubierta por profesionales de la salud capacitados
Impacto Aumento sostenido de personal sanitario en proporcin a la poblacin y necesidades de atencin Aumento sostenido de la calidad de la prestacin sanitaria desde el punto de vista cientfico y mdico Reduccin sostenida de la morbilidad y mortalidad asociada con problemas de salud pblica Reduccin de la mortalidad relacionada con enfermedades prevenibles por vacuna
Comportamiento del nmero de personal sanitario por poblacin
Comportamiento de denuncias sobre problemas con el personal sanitario
Proporcin de poblacin cuyas condiciones de salud estn bajo vigilancia y es atendida por programas de salud pblica Proporcin de poblacin vacunada
Comportamiento de morbilidad y mortalidad relacionada con problemas de salud pblica Comportamiemto de mortalidad relacionada con enfermedades prevenibles por vacuna
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Cumplimiento Atencin sanitaria Existencia de un Universalidad sistema de sumidel derecho a la proveedora de nistro de medicaatencin sanitaria medicamentos mentos esenciales
No discriminacin
Medicamentos esenciales suministrados y de calidad adecuada por esquemas de tratamiento Medidas aplicaEjercicio de la Atencin sanitaria Existencia de normas y protoco- atencin sanitaria das para evitar y que no niega los para la prc- en condiciones de corregir tratos disni limita el criminatorios, intica sanitaria que igualdad, confiacceso igual a dencialidad y trato dignos o violacioprohibe tratos los servicios, ni impone prcticas discriminatorios e humano a todas nes al derecho de confidencialidad discriminatorias indignos por cual- las personas como poltica de quiera de los motivos prohibidos Estado Atencin sanitaria accesible desde el punto de vista geogrfico, fsico y cultural Existencia de centros sanitarios accesibles desde el punto de vista geogrfico, fsico y cultural Erradicacin de obstculos geogrficos, fsicos y culturales para el acceso a los servicios Medidas para eliminar las barreras de acceso a la atencin sanitaria
Potencialidad Suministro regular, suficiente y adecuado de medicamentos esenciales
Efectividad Todos los ciudadanos tienen acceso a medicamentos esenciales adecuados Todos los ciudadanos son atendidos en igualdad de condiciones y bajo estrictas normas de confidencialidad y trato humano
Proporcin de la poblacin con acceso a medicamentos esenciales
Impacto Aumento de la capacidad de suministro de medicamentos esenciales
Comportamiento del gasto en medicamentos esenciales
Proporcin de denuncias por discriminacin, violacin de la confidencialidad y trato inadecuado
Erradicacin de tratos discriminatorios e indignos y de violaciones a la confidencialidad
Comportamiento de denuncias sobre discriminacin, irrespeto a la confidencialidad y trato no adecuado
Equidad Accesibilidad a los servicios
Todos los ciudadanos cuentan con centros de atencin cercanos a sus lugares de residencia y trabajo y son aceptables desde el punto de vista cultural
Proporcin de poblacin con acceso a centros y servicios sanitarios
Reduccin de las disparidades en el acceso a los servicios de atencin sanitaria por factores geogrficos, fsicos y culturales
Comportamiento de la distribucin de centros y servicios sanitarios entre la poblacin
Proteccin financiera
Asequibilidad de los servicios
Efectividad Todos los ciudadanos estn protegidos desde el punto de vista financiero por sistemas de seguros de salud Atencin sanitaria Existencia de cen- Garantas de Medidas ejecuta- Todos los ciudadanos estn proasequible desde el tros y servicios sa- gratuidad en el das para que la tegidos por una punto de vista del nitarios gratuitos acceso y uso de los privatizacin no atencin sanitaria uso de los servicios servicios sanitarios represente una amenaza contra la gratuita disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de la atencin sanitaria Existencia de sistemas de seguro de salud pblico, privado o mixto Medidas para hacer asequible sistemas de seguro de salud Atencin sanitaria que ofrece informacin y educacin para la promocin de la salud Existencia de programas de informacin y educacin para la promocin de la salud Intervenciones y normativas destinadas a la promocin de conductas y ambientes saludables Medidas destinadas a la informacin y educacin ejecutadas por los centros sanitarios Todos los ciudadanos reciben informacin y participan en programas educativos para que acten en el mejoramiento de sus condiciones de salud
Cumplimiento Atencin sanitaria asequible desde el punto de vista de la contribucin financiera
Potencialidad Garantas de asequibilidad financiera a sistemas de seguro en salud
Proporcin de poblacin cubierta por seguros de salud
Impacto Reduccin de las disparidades de acceso a la atencin sanitaria por capacidad de pago Reduccin al mnimo de la proporcin de servicios del sistema que los usuarios deben pagar directamente
Comportamiento de coberturas de proteccin financiera
Proporcin de poblacin cubierta por servicios sanitarios gratuitos
Comportamiento del nmero de servicios sanitarios gratuitos
Promocin Informacin y educacin
Proporcin de poblacin informada y educada en el mejoramiento de sus condiciones de salud
Aumento de comportamientos y hbitos de vida saludable
Comportamiento de problemas asociados con hbitos de vida saludables
175
Entornos comunitarios
Cumplimiento Atencin sanitaria que promueve la salud en los entornos comunitarios
Potencialidad Existencia de una Apoyo a las comupoltica de promo- nidades locales cin de la salud para el desarrollo hacia los entornos de acciones eficacomunitarios ces de promocin de la salud
Efectividad Medidas destina- La mayora de los das al apoyo co- ciudadanos parmunitario en me- ticipan en activijoras de las condi- dades comunitaciones de salud rias para mejorar las condiciones de salud con apoyo de los centros sanitarios Medidas destinadas a garantizar la participacin ciudadana (consulta, recepcin de denuncias, respuesta a ciudadanos, promocin de instancias participativas y proyectos gestionados por la sociedad civil)
Impacto Proporcin de per- Aumento de mesonas involucra- joras en las condiciones de salud das en acciones destinadas a mejo- de los entornos rar las condiciones comunitarios de salud del entorno comunitario
Comportamiento de problemas en las condiciones sanitarias de los entornos comunitarios
176
Todos los ciudadanos conocen los objetivos y resultados de la gestin de los servicios sanitarios Las organizaciones comunitarias participan en la gestin de proyectos relacionados con la atencin sanitaria Atencin sanitaria Existencia de me- Apoyo a iniciativas Medidas de apoyo Todos los ciudadaFacilidad de ciudadanas de exi- recibidas por los nos cuentan con que facilita la canismos para exigibilidad del gibilidad del dere- ciudadanos para mecanismos de exigibilidad del apoyar la exigiderecho a la bilidad del derecho a la atencin la exigibilidad del apoyo para la exiatencin sanitaria derecho derecho a la aten- gibilidad del derecho a la atencin sanitaria cho a la atencin cin sanitaria sanitaria sanitaria Atencin sanitaria que facilita mecanismos para la participacin ciudadana Existencia de mecanismos para la participacin ciudadana en la gestin sanitaria Garantas a la participacin ciudadana en la planificacin de actividades y en la ejecucin de proyectos relacionados con la atencin sanitaria
Participacin Participacin ciudadana en la gestin sanitaria
Proporcin de poblacin y organizaciones que conocen los objetivos y resultados de la gestin sanitaria Proporcin de proyectos gestionados por organizaciones comunitarias
Facilidad de la participacin ciudadana en la gestin de la atencin sanitaria
Comportamiento de problemas relacionados con la participacin ciudadana en la gestin sanitaria
Proporcin de poblacin y organizaciones que han recibido apoyo para realizar actividades de exigibilidad del derecho a la atencin sanitaria
Facilidad para la exigibilidad del derecho a la atencin sanitaria
Comportamiento de procesos de apoyo a la exigibilidad del derecho a la atencin sanitaria
Anexo 3
Cuestionario de familias
Mdulo I: Identificacin
1 rea 1 Estado Geogrfica 2 Municipio 3 Parroquia 4 Comunidad 5 Sector 2 Tamao N miembros del hogar de hogar Seleccione con X una sola opcin 3 Tipo de vivienda 1 Casa 2 Apartamento 3 Vivienda improvisada 4 Habitacin o pensin 5 Acceso a agua por tubera 6 Acceso a agua por tanque o cisterna 7 Acceso a sistema de cloacas 8 Acceso a servicio de aseo urbano 1 Si 2 No
Mdulo II: Disponibilidad, Acceso y Calidad de la Atencin Mdica

1. Cuntos servicios de salud tiene su familia en este sector? Leer detenidamente y colocar la cantidad de servicios por cada categora Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categora de servicio Hospital pblico Ambulatorio pblico Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clnica privada Hospital o Clnica por seguro privado Consultorio privado Otro: Cantidad
178
2. Cul/es es/son el/los servicio/s que ms usa su familia, en caso de enfermedad? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categora de servicio Hospital pblico Ambulatorio pblico Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clnica privada Hospital o Clnica por seguro privado Consultorio privado Otro: Seleccin
3. A qu distancia caminando queda/n ese/esos servicio/s de su vivienda? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 Categora de servicio Menos de 20 minutos 20 minutos o ms caminando desde su vivienda Requiere transporte Seleccin
4. Qu tipo de atencin recibi la ltima vez que alguien de su familia fue atendido en ese servicio? Lee detenidamente y marcar con X todas las opciones mencionadas Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tipo de atencin Seleccin La atencin de un mdico/a Ambulatorio pblico La atencin de otros mdicos en el mismo servicio, el mismo da o das posteriores Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Orden para realizar exmenes (heces, orina, sangre) en forma gratuita Orden para realizar exmenes (heces, orina, sangre) por su cuenta Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o a cambio de tratamiento
179
Control Tipo de atencin Seleccin 10 Orientacin sobre alternativas de tratamiento, sus beneficios y posibles efectos secundarios 11 Orientacin sobre cuidados a llevar a cabo por la persona, para superar la enfermedad 12 Sugerencia de acudir a otro servicio ms apropiado 13 No recuerda 5. Cun satisfactorio fue para esta persona los siguientes aspectos del servicio? Leer detenidamente y seleccionar con X una sola opcin en cada categora 1 2 3 4 5 Muy Poco Nada satisfecho Satisfecho satisfecho satisfecho No sabe
Aspectos del servicio 1. Atencin mdica 2. Cuidados de enfermera 3. Tratamiento prescrito para superar la enfermedad 4. Medicamentos (en caso de haberlos obtenido) 5. Utilidad de informacin recibida 6. Trato personal 7. Horarios de atencin 8. Calidad de insumos y equipos 9. Condiciones del espacio (baos, salas, agua) 10. Tiempos de espera
6. Tiene informacin sobre servicios de emergencia y atencin inmediata por urgencias, a los cuales pueda acudir en su comunidad o cerca de ella? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe
180
7. Cul es el servicio que ms usa su familia en caso de consulta o chequeo mdico? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categora de servicio Hospital pblico Ambulatorio pblico Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clnica privada Hospital o Clnica por seguro privado Consultorio privado Otro: Seleccin
8. A qu distancia queda ese servicio de su vivienda? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 Categora de servicio Menos de 20 minutos 20 minutos o ms caminando desde su vivienda Requiere transporte Seleccin
9. Cul tipo de atencin recibi alguien de su familia la ltima vez que fue a consulta o chequeo mdico? Leer detenidamente y marcar con x todas las opciones mencionadas Control 1 2 3 4 5 Tipo de atencin La atencin de un/a mdico/a Cuidados de un/a enfermera/o Informacin sobre prevencin de enfermedades Informacin sobre planificacin familiar Informacin sobre sana alimentacin y correcta nutricin Informacin sobre cursos, jornadas o actividades 6 preventivas dentro de la comunidad 7 No sabe Seleccin
181
10. Cun satisfactorio fue para esta persona los siguientes aspectos del servicio? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin en cada categora 1 2 3 4 5 Muy Poco Nada satisfecho Satisfecho satisfecho satisfecho No sabe
Aspectos del servicio 1. Atencin mdica 2. Utilidad de informacin recibida 3. Trato personal 4. Horarios de atencin 5. Calidad de insumos y equipos 6. Condiciones del espacio 7. Tiempos de espera
11. Existe en su familia alguna persona que tenga dolencia crnica o discapacidad permanente? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No (pasar a pregunta 16) 12. Cul es el servicio que usa ms esa persona para consultas, chequeos o tratamientos? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categora de servicio Seleccin Hospital pblico Ambulatorio pblico Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clnica privada Hospital o Clnica por seguro privado Consultorio privado Otro:
182
13. A qu distancia queda ese servicio de su vivienda? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 Categora de servicio Menos de 20 minutos 20 minutos o ms caminando desde su vivienda Requiere transporte Seleccin
14. Cul tipo de atencin recibi alguien de su familia la ltima vez que fue para consultas, chequeos o tratamientos? Leer detenidamente cada opcin y marcar con X todas las mencionadas Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tipo de atencin Atencin de un/a mdico/a Cuidados de un/a enfermera/o Atencin de otros mdicos en el mismo servicio, el mismo da o das posteriores Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Exmenes (heces, orina, sangre) Orden de exmenes para hacerlos por su cuenta Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o a cambio de tratamiento Orientacin sobre alternativas de tratamiento, sus beneficios y posibles efectos secundarios Orientacin sobre cuidados a llevar a cabo por la persona, para superar la enfermedad Sugerencia de acudir a otro servicio ms apropiado No sabe Seleccin
183
15. Cul fue el grado de satisfaccin de esta persona, con los siguientes aspectos? (favor leer detenidamente a la persona encuestada) 1 2 3 4 5 Muy Poco Nada satisfecho Satisfecho satisfecho satisfecho No sabe
Aspectos del servicio 1. Atencin mdica 2. Cuidados de enfermera 3. Tratamiento prescrito para superar la enfermedad 4. Medicamentos (en caso de haberlos obtenido) 5. Utilidad de informacin recibida 6. Trato personal 7. Horarios de atencin 8. Calidad de insumos y equipos 9. Condiciones del espacio (baos, salas, agua) 10. Tiempos de espera
16. En algunos de los servicios que ha mencionado o en otros que su familia alguna vez utiliz, las personas de su familia o Usted Ha sido objeto de algn tipo de trato discriminatorio o degradante por alguno de los motivos expuestos en la siguiente tabla? Leer detenidamente y marcar con X. En caso afirmativo especificar el servicio de salud donde ocurri esa situacin. Motivos 1. Sexo 2. Edad 3. Lugar de procedencia 4. Opinin poltica 5. Orientacin sexual 6. Color de piel 7. Condicin de salud 8. Alguna discapacidad 9. Otro, cul: Opciones Si No
184
17. En algunos de los servicios que ha mencionado, o en otros que su familia alguna vez utiliz Se les ha negado atencin mdica por cualquiera de los motivos antes expuestos? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 Si. Especifique cul: No No sabe
18. En algunos de los servicios que ha mencionado o en otros que su familia alguna vez utiliz Se les ha negado atencin mdica por falta de insumos, ausencia de personal o espacios contaminados? Marcar con X una sola opcin 1 Si Favor especificar cul: 2 No 3 No sabe 19. Realiz algn reclamo o denuncia ante las personas responsables del servicio o ante alguna autoridad estatal? Marcar con x una sola opcin 1 2 3 4 Si, hizo reclamo al servicio Si, hizo denuncia ante una autoridad del estado No No sabe
20. Si en su familia existen personas que se correspondan con las siguientes caractersticas Usted considera que tienen acceso a servicios apropiados para atender sus necesidades de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin para cada categora Caractersticas 1. Nios/as 2. Adolescentes 3. Adolescentes embarazadas o lactantes 4. Nios/as o adolescentes con alguna discapacidad 5. Mujeres adultas embarazadas o lactantes 6. Personas mayores 7. Personas con discapacidades 8. Personas que viven con VIH/SIDA 9. Personas privadas de libertad Si No No sabe
185
Mdulo III. Acceso a Servicios con Impactos en Salud

1. Cmo evaluara Usted el acceso de su familia a los siguientes servicios? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin por cada servicio
Servicios con Impactos en salud 1. Medios de subsistencia (ingresos y empleo) 2. Acceso a alimentos de buena calidad 3. Suministro regular de agua limpia y potable 4. Nutricin de los miembros de la familia 5. Cloacas 6. Aseo urbano 7. Condiciones de terreno donde est la vivienda 8. Materiales y construccin de la vivienda 9. Luz elctrica 10. Telfono y comunicacin 11. Tiempos de descanso o recreacin
1 2 3 4 5 Mas que satisfactorio Satisfactorio Insatisfactorio Muy o Adecuado o Adecuado o Inadecuado insatisfactorio No opina
186
Mdulo IV. Acceso a la Atencin de Salud

1. En cul de los siguientes aspectos relacionados con la salud, tiene gastos regulares mensuales? Leer detenidamente y marcar con X las opciones respectivas Aspectos relacionados con la salud Seleccin 1. Vacunas 2. Medicamentos 3. Insumos de primeros auxilios 4. Consultas mdicas 5. Seguros de salud privados 6. Aparatos auxiliares en caso de discapacidad 7. Otros. Cules: 8. No sabe 2. Segn su opinin, en los ltimos aos los anteriores gastos: Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 Han bajado significativamente Han aumentado significativamente Siguen iguales No sabe
3. Si para la anterior pregunta Usted escogi la opcin 2, responda Cul fue el motivo de este aumento? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin 1 Empeoramiento de la salud Aumento de los precios de los 2 productos o insumos mdicos Presencia de personas con 3 discapacidades en la familia 4 Otro. Cul: 4. En los ltimos 5 aos, ha tenido Usted o alguna de las personas de su familia que hacer frecuentemente gastos de salud cuando recurri a servicios pblicos? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe
187
5. En qu productos o insumos ha sido mayor el gasto?:
Mdulo V. Promocin de la Salud

1. Cmo evaluara el estado de salud general de su familia? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 5 Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No hay cambios No sabe
2. Cmo evaluara el entorno social, econmico, ambiental y poltico de la comunidad, en relacin con la salud de su familia y la de las familias de la comunidad? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 5 Muy favorable a la salud Favorable a la salud Poco favorable a la salud Desfavorable para la salud No sabe
3. Cul factor de ese entorno considera es actualmente ms favorable para la salud de su familia y de la comunidad? Marcar con X una sola opcin y explique. Control 1 2 3 4 Factores Seleccin Explicacin Social Econmico Ambiental Poltico
188
4. Cul factor de ese entorno es ms desfavorable para la salud de su familia y de la comunidad? Marcar con X una sola opcin y explique. Control 1 2 3 4 Factores Social Econmico Ambiental Poltico Seleccin Explicacin
5. Seale 2 solicitudes que Usted hara a los siguientes sectores, para que su familia y la comunidad tengan un mayor nivel de salud:
6. Alguno de los servicios de salud que Usted conoce Realizan jornadas de prevencin, saneamiento ambiental o educacin en salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si. Cul: 2 No 3 No sabe
Mdulo VI. Participacin en Salud

1. Pertenece o ha pertenecido a algn tipo de organizacin comunitaria, regional o nacional de carcter civil? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 2. Usted o alguna persona de su familia participa frecuentemente en reuniones o encuentros con otras personas y grupos de la comunidad para realizar intercambios y discusiones sobre problemas comunitarios? Marcar con X una sola opcin 1 Si. Cul: 2 No 3 No sabe
189
3. En estas reuniones Qu importancia tienen los problemas de salud y en las soluciones que se han encontrado a los problemas de la comunidad? Marcar con x una sola opcin 1 2 3 4 Mucha importancia Mediana importancia Poca importancia No sabe
4. De estas reuniones, han surgido solicitudes a las autoridades sanitarias? Marcar con X una sola opcin 1 Si. Cul: 2 No 3 No sabe 5. En qu medida las autoridades sanitarias han respondido a las solicitudes? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 Si han tenido respuesta Todava no, pero se espera respuesta No se ha obtenido respuesta No cree que se obtendr respuesta
6. A su juicio, qu importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria de la autoridad sanitaria? Leer detenidamente y enumere del 1 (ms importancia) al 12 (menor importancia) Disposicin del personal de salud Capacidad tcnica de la infraestructura Conocimiento de la administracin pblica de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios pblicos Pertenecer a una organizacin comunitaria Pertenecer a una organizacin comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinin poltica Otras, cuales: No sabe
190
7. Ha sido consultada o se ha consultado a alguna persona de su familia por las autoridades pblicas para atender problemas de la comunidad? Marcar con X una sola opcin 1 SI, favor especificar a travs de qu mecanismo: 2 No 3 No sabe 8. Algunos de estos problemas han estado relacionados con salud, alimentacin, agua o saneamiento bsico? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 9. Conoce si la autoridad sanitaria tom en cuenta la consulta para solucionar el problema? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 Si No sabe Se tomaron otras opiniones No ha sido solucionado el problema
10. Ha participado Usted o alguna persona de su familia, en actividades tales como movilizacin de calle, recurso judicial o peticin en defensa del derecho a la salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 11. Recibi Usted o su familia algn apoyo de un poder pblico para realizar esta defensa? Marcar con X una sola opcin 1 Si, favor indicar el tipo de apoyo: 2 No 3 No sabe
191
12. En ese caso, se obtuvieron resultados satisfactorios? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No
Gracias!
Tipo de preguntas Cerradas Abiertas Total de preguntas
Cantidad de preguntas 149 41 (Requieren agrupacin y codificacin para procesamiento) 190
Cuestionario de organizacionwes comunitarias

Mdulo I. Identificacin
1 rea Geogrfica 1 2 3 4 5 2 Estado Municipio Parroquia Comunidad Sector
Nombre completo de la organizacin participante en la reunin N de organizaciones participantes
Mdulo II. Polticas sanitarias

1. Qu tipo de problemas de atencin a la salud son los ms frecuentes en este sector? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Problemas de atencin a la salud Seleccin 1. No existen servicios pblicos de salud cercanos en la comunidad 2. No existen programas pblicos de salud cercanos para todos los tipos de problemas de la comunidad 3. Es necesario ir a varios servicios y programas para recibir una atencin completa 4. Faltan especialistas 5. La comunidad no sabe la existencia de los servicios y programas cercanos 6. La comunidad no sabe la importancia de los servicios y programas existentes 7. Frecuentemente fallan los insumos y materiales en los servicios y programas de salud pblicos 8. La calidad de los servicios y programas no es bueno o es deficiente 9. Existen casos de discriminacin o trato degradante de personas en la atencin
193
2. De haber problemas relacionados con discriminacin, especificar los motivos (nombrar los motivos): Opciones Si No
Motivos 1. Sexo 2. Edad 3. Lugar de procedencia 4. Opinin poltica 5. Orientacin sexual 6. Color de piel 7. Condicin de salud 8. Alguna discapacidad 9. Otro, cul:
3. Cul es la autoridad sanitaria ante la cual ms frecuentemente han planteado estos problemas o solicitado una respuesta para su solucin? Nombrar las instituciones 1 2 3 4 5 4. Conoce una estrategia o un plan de accin en salud implementado por la autoridad sanitaria donde estos problemas hayan sido considerados? Nombrar las estrategias o planes de accin conocidos, especificando brevemente a qu problemas atiende Estrategias o planes 1 2 3 Problemas atendidos
194
5. Evale el estado en que se encuentra la posible solucin de los problemas sealados. Marcar con x una sola opcin 1. No se ha solucionado hasta ahora 2. Se ha solucionado parcialmente 3. Se ha solucionado, pero se requieren otras medidas que apoyen la solucin. 4. Se ha solucionado completamente y de manera sostenida. 6. En caso de haber respondido seleccionado algunas de las opciones anteriores Cules han sido las principales razones para que estos problemas no hayan sido solucionados completamente? Mencionar las razones 1 2 3 4 7. Considera que la/s autoridad/es sanitaria/s conocen suficientemente la situacin y los problemas que presentan los servicios y programas de salud? Marcar con X una sola opcin 1. No los conocen 2. Se ha solucionado parcialmente. 3. Se ha solucionado, pero se requieren otras medidas que apoyen la solucin 4. Se ha solucionado completamente y de manera sostenida. 8. Consideran que la/s autoridad/es sanitaria/s se coordinan sus acciones suficientemente dentro del sistema sanitario? (marcar con x una sola opcin) 1 Si 2 No 3 No sabe
195
Mdulo III. Disponibilidad y acceso a la atencin mdica

1. Que usted conoce, cuntos servicios de salud tiene este sector? Colocar nmero Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Servicios de salud Hospital pblico Ambulatorio pblico Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clnica privada Hospital o Clnica por seguro privado Consultorio privado Otro. Cul: Cantidad
2. De los servicios que ms usan las comunidades de su sector, en caso de enfermedades agudas a qu distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categora respectiva Categoras 3 Requiere Menos de 20 Minutos transporte 20 minutos o ms entro de la caminando caminando parroquia 1 2 4 Requiere transporte fuera del municipio
Servicios ms usados por las comunidades 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del seguro social 4 Ambulatorio del seguro social 5 Consultorio de barrio adentro Centro de diagnstico integral 6 de barrio adentro (CDI) 7 Hospital o clnica privada Hospital o clnica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cul:
Servicios ms usados
196
3. De los servicios que ms usan las comunidades de su sector, en caso de consultas o chequeos mdicos de atencin primaria A qu distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categora respectiva Categoras 1 2 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte ms 20 minutos o ms dentro de la usados caminando caminando parroquia 4 Requiere transporte fuera del municipio
Servicios ms usados por las comunidades 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del seguro social 4 Ambulatorio del seguro social 5 Consultorio de barrio adentro Centro de diagnstico integral 6 de barrio adentro (CDI) 7 Hospital o clnica privada Hospital o clnica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cul:
197
4. De los servicios que ms usan las comunidades de su sector, en caso de consultas de planificacin familiar A qu distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categora respectiva Categoras 1 2 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte ms 20 minutos o ms dentro de la usados caminando caminando parroquia 4 Requiere transporte fuera del municipio
Servicios ms usados por las comunidades 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del Seguro Social 4 Ambulatorio del Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral 6 de Barrio Adentro (CDI) 7 Hospital o clnica privada Hospital o clnica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cul:
198
5. De los servicios que ms usan las comunidades de su sector, en caso de consultas dolencias o discapacidades de larga duracin A qu distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categora respectiva Categoras 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte ms 20 minutos o ms dentro de la usados caminando caminando parroquia 1 2 4 Requiere transporte fuera del municipio
Servicios ms usados por las comunidades 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del Seguro Social Ambulatorio del 4 Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro 6 (CDI) 7 Hospital o clnica privada Hospital o clnica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cul:
199
6. De los servicios que ms usan las comunidades de su sector, en caso de tratamientos o atencin especializada en VIH/SIDA A qu distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categora respectiva Categoras 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte ms 20 minutos o ms dentro de la usados caminando caminando parroquia 1 2 4 Requiere transporte fuera del municipio
Servicios ms usados por las comunidades 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del Seguro Social Ambulatorio del 4 Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnstico Integral de Barrio 6 Adentro (CDI) 7 Hospital o clnica privada Hospital o clnica por 8 seguro privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cul:
7. De la siguiente categora de personas Conoce si la comunidad tiene acceso a servicios de atencin adecuada para sus necesidades de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin por cada categora 1 Categora de personas 1. Nios/as 2. Adolescentes 3. Nios/as o adolescentes con alguna discapacidad 4. Adolescentes embarazadas o lactantes 5. Nios/as o adolescentes con problemas adictivos 6. Mujeres adultas embarazadas o lactantes 7. Personas mayores 8. Personas con discapacidades 9. Personas adultas con problemas adictivos 10. Personas que viven con VIH/SIDA Si 2 No 3 No sabe
200
Mdulo IV. Acceso a servicios con impactos en salud

1. Cmo evaluaran el acceso de las comunidades del sector a los siguientes servicios? Marcar con X una sola opcin para cada categora. 1 2 3 4 5 Mas que satisfactorio Satisfactorio Insatisfactorio Muy No o adecuado o adecuado o inadecuado insatisfactorio opina
Servicios con Impactos en salud 1. Medios de subsistencia (ingresos y empleo) 2. Acceso a alimentos de buena calidad 3. Suministro regular de agua limpia y potable 4. Nutricin de los miembros de la familia 5. Cloacas 6. Aseo urbano 7. Condiciones de terreno donde est la vivienda 8. Materiales y construccin de la vivienda 9. Luz elctrica 10. Telfono y comunicacin 11. Tiempos de descanso o recreacin
Mdulo V. Asequibilidad a la atencin de salud

1. Segn su opinin, en los ltimos aos, los gastos en salud: Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 Han bajado significativamente Han aumentado significativamente Siguen iguales No sabe
201
2. Si para la anterior pregunta Usted escogi la opcin 2, responda Cul fue el motivo de este aumento? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 Empeoramiento de la salud Aumento de los precios de los productos o insumos mdicos Presencia de personas con discapacidades en la familia Otro. Cul:
3. Conoce Usted si as familias y comunidades del sector realizan frecuentemente gastos de salud en servicios pblicos? Marcar con X una sola opcin. 1 Si 2 No 3 No sabe 4. Si su respuesta anterior fue afirmativa En qu tipo de productos o insumos es mayor el gasto?
Mdulo VI. Promocin de la salud

1. Cmo evaluaran el estado de salud general de las familias de la comunidad, de unos aos para ac? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 5 Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No hay cambios No sabe
202
2. Cmo evaluara el entorno social, econmico, ambiental y poltico de la comunidad, en relacin con la salud de las familias de la comunidad? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 5 Muy favorable a la salud Favorable a la salud Poco favorable a la salud Desfavorable para la salud No sabe
3. Qu factores de ese entorno son ms favorables para la salud de las familias de la comunidad?
4. Qu factores de ese entorno son ms desfavorables para la salud de las familias de la comunidad?
5. Alguno de los servicios de salud que Usted conoce Realizan jornadas de prevencin, saneamiento ambiental o educacin en salud? Marcar con X 1 Si. Cul: 2 No 3 No sabe
6. Cmo evaluara la gestin de las polticas de salud durante los ltimos aos? Marcar con x una sola opcin 1 2 3 4 5 Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No hay cambios No sabe
203
7. Durante los ltimos aos Cmo evaluara el comportamiento de los siguientes aspectos de servicios de salud pblica? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin en cada categora 1 Est Aspectos del servicios de salud pblica mejor 1. Disponibilidad de personal de atencin primaria 2. Disponibilidad de personal mdico especializado 3. Disponibilidad de medicamentos 4. Disponibilidad de insumos, materiales y equipos 5. Disponibilidad de centros de salud 6. Calidad de la atencin en salud 2 Est igual 3 Est peor 4 No sabe
8. Puede sealar 2 cosas que solicitara a los siguientes sectores del Estado, para mejorar el nivel de salud de la comunidad? Sectores estatales 1. Estado nacional 2. Personal de salud nacional 3. Personal de salud de otros pases 1 2
Mdulo VII. Participacin en salud

1. Qu importancia tienen los problemas de salud en las actividades de participacin comunitaria? Marcar con X una sola opcin 1 2 3 4 Mucha importancia Mediana importancia Poca importancia No sabe
204
2. A su juicio, qu importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria de la autoridad sanitaria? Leer detenidamente y enumere del 1 (ms importancia) al 12 (menor importancia) Disposicin del personal de salud Capacidad tcnica de la infraestructura Conocimiento de la administracin pblica de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios pblicos Pertenecer a una organizacin comunitaria Pertenecer a una organizacin comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinin poltica Otras, cuales: No sabe 3. Han sido consultados por las autoridades pblicas para atender problemas de salud en la comunidad? Marcar con X una sola opcin 1 Si. A travs de qu mecanismo 2 No 3 No sabe 4. Conoce si la autoridad sanitaria tom en cuenta la consulta para solucionar el problema? Marcar con x una sola opcin 1 Si 2 Se tomaron otras opiniones 3 No ha sido solucionado el problema 5. Ha participado la organizacin en actividades tales como movilizacin de calle, recursos judicial, peticiones a la autoridad pblica sanitaria, en defensa del derecho a la salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No
205
6. En cuntas actividades de defensa del derecho a la salud, han participado las organizaciones en el ltimo ao? (Colocar el nmero): 7. Puede especificar cules fueron estas actividades? 1.
2.
3.
8. Recibi la organizacin apoyo de algn poder pblico para realizar esta defensa? Marcar con x una sola opcin 1 Si. Indicar el tipo de apoyo: 2 No
Gracias!
Cuestionario de usuarios/as
Mdulo I. Identificacin del centro de salud y usuario/a
1. Datos generales del/la usuaria/a seleccionada Edad: Sexo:
Lugar donde se efectu entrevista:
2. Identificacin del centro de salud seleccionado 1 rea Geogrfica 1 Estado 2 Municipio 3 Parroquia 4 Sector 2 Nombre del Centro de Salud Favor marcar con X el tipo de servicio 3 Tipo de servicio 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del Seguro Social 4 Ambulatorio del Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro 6 Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) 7 Hospital o Clnica privada 8 Hospital o Clnica por seguro privado 9 Consultorio privado 10 Otro:
207
Mdulo II. Disponibilidad de los servicios de salud

1. Cuntas veces ha venido a este centro de salud? Marcar con x una sola opcin Control 1 2 3 4 Opciones Es la primera vez Ms de una vez Vengo regularmente No recuerda Seleccin
2. Cul es el principal motivo por el cual asiste en esta oportunidad a este centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones escogidas Control 1 2 3 4 5 6 7 Opciones Seleccin Consulta mdica por dolencia o enfermedad Control o chequeo mdico general Control o chequeo mdico por una enfermedad o discapacidad de larga duracin especfica Urgencia, tales como dolores agudos, mareos o desvanecimientos, fiebre alta, otros Suministro o cambio de tratamiento Suministro de medicinas Vacunacin
3. Encontr todas las respuestas que buscaba para atender su asunto o resolver su problema en este centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 5. Si su respuesta anterior est en la opcin 2 Deber asistir a otros centros para encontrar lo que busca o resolver su problema? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe
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6. Si su respuesta anterior est en la opcin 1 Sabe Usted si esta respuesta o solucin, se encuentra en algunas de las siguientes opciones? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control Opciones 1 Un centro del mismo tipo pero en otro lugar, porque en este no existe 2 Un centro del mismo tipo pero de otro nivel, porque no corresponde a este centro 3 Un centro de otro tipo, donde si existe la respuesta o solucin. Favor especifique cul: Seleccin
4 No sabe 7. Encontr informacin o apoyo en este centro, para ser atendido en ese otro centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 8. Debe regresar a este mismo centro nuevamente para solucionar su asunto o problema? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 9. Cmo calificara Usted la atencin encontrada en este centro, para solucionar su asunto o problema? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Muy completa Completa Incompleta Deficiente No sabe Seleccin
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10. De acuerdo a la siguiente lista, podra identificar por quin o quines fue atendido/a en este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 Opciones Seleccin Un/a portero/a Un/a recepcionista Un promotor/a de salud Un asesor/a Una enfermera/a o auxiliar de enfermera Un mdico/a No sabe
11. Sabe si este personal existe en el centro? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 6 Opciones Portero/a Recepcionista Promotor/a de salud Asesor/a Enfermera/a o auxiliar de enfermera Mdico/a Seleccin Existe No existe
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12. De acuerdo a la siguiente lista de opciones Podra precisar que tipo de atencin recibi en este centro de salud:? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Opciones La atencin de un mdico/a Los cuidados de una enfermera/o La atencin de otros mdicos en el mismo servicio Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Orden para realizar exmenes (heces, orina, sangre) en forma gratuita Orden para realizar exmenes (heces, orina, sangre) por su cuenta Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o a cambio de tratamiento Orientacin sobre alternativas de tratamiento, sus beneficios y posibles efectos secundarios Orientacin sobre cuidados a llevar a cabo, para superar la enfermedad Sugerencia de acudir a otro servicio ms apropiado Informacin sobre prevencin de enfermedades Informacin sobre planificacin familiar Informacin sobre sana alimentacin y correcta nutricin Informacin sobre cursos, jornadas o actividades preventivas No recuerda Seleccin
Mdulo III. Accesibilidad al centro de salud

1. A qu distancia de su vivienda queda este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 Opciones Seleccin Menos de 20 minutos 20 Minutos o ms caminando desde su vivienda Requiere transporte desde su vivienda, porque queda en otra parroquia del municipio donde reside 4 Requiere transporte desde su vivienda, porque queda fuera del municipio donde reside 5 Requiere transporte desde su vivienda, porque queda fuera del estado donde reside
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2. Cree Usted que la distancia es un factor importante en la regularidad con la que Usted asiste a este centro de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 3. Cmo valora Usted los siguientes aspectos del establecimiento donde funciona el centro de salud? Marcar con X una sola opcin en cada categora 1 2 3 4 5 Control Opciones Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente No sabe 1 Horario de atencin 2 Vas o carreteras de acceso 3 Acceso a transporte 4 Acceso a telfonos 5 Acceso a lugares de alimentacin 4. Cree Usted que alguno de los siguientes factores inciden en la regularidad con la que Usted asiste a este centro de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Control 1 2 3 4 5 Opciones Horario de atencin Vas o carreteras de acceso Acceso a transporte Acceso a telfonos Acceso a lugares de alimentacin Si 2 3 No No sabe
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5. De acuerdo con las siguientes opciones, cun frecuente y por qu razones debe asistir a este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 Opciones Seleccin Debo venir siempre, porque es el nico que puede atender lo que necesito Debe venir siempre, porque estoy inscrita o fui referida a este centro Debo venir siempre, porque es el ms cercano Debo venir siempre porque, habiendo otros, ste es el que tiene el personal o los insumos completos 5 No vengo siempre, porque tengo otras alternativas ms cercanas 6 No vengo siempre, porque no lo necesito 7 Otra. Explquela:
8 Ninguna de las anteriores 9 No sabe
Mdulo IV. Conocimiento sobre centros de salud

1. Asiste a otros centros de salud que presten el mismo servicio que Usted vino a solicitar? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 2. Por qu escogi este centro de salud? Indicar al menos 3 razones (REPRESENTAN 3 ABIERTAS) 1. 2. 3. 3. Conoce a cules centros acudir en caso de una emergencia? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe
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Mdulo V. Calidad de la atencin a la salud

1. Cunto tiempo debi esperar en este centro de salud para ser atendido? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 Opciones Seleccin Menos de 20 minutos Entre 30 minutos y una hora Ms de una hora No recuerda
2. De las siguientes opciones Qu mtodo se utiliz para organizar el orden de atencin? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 Opciones Seleccin Tomar un nmero o anotarse en una lista Venir a una hora previamente acordada Presentarse antes de comenzar las consultas. Especificar cuntas horas antes:
4 Solamente esperar a ser llamado 5 No recuerda 3. Podra precisar a qu hora lleg a este centro de salud? Colocar la hora se recomienda usar hora militar
4. Podra precisar a qu hora sali de este centro de salud? Colocar la hora se recomienda usar hora militar
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5. De acuerdo a las siguientes opciones, Podra Usted precisar cules servicios encontr en ste centro de salud mientras esper ser atendido/a? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 Servicios o equipamientos Seleccin Sala de bao pblico Sala de espera Sillas o asientos para esperar Agua potable para el pblico Cartelera informativa, folletos o revistas informativas sobre salud Residencia mdica No recuerda
6. Cmo valora Usted los siguientes aspectos de la sede de este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X las opciones necesarias de cada categora Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 Aspectos del establecimiento Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente No sabe Limpieza e higiene Tamao del espacio Ventilacin Iluminacin Infraestructura (paredes, pisos, techos, puertas, ventanas) Colocacin de muebles y equipos Privacidad de los consultorios Estado de los equipos Abastecimiento de insumos y materiales
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7. De acuerdo con la siguiente lista Recuerda Usted haber visto alguno/s de los presentes implementos mientras estuvo en el consultorio del/a mdico/a? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Implementos Opciones Camillas Dispensadores de agua potable Bao privado o lugar para aseo del mdico Estantera o mesa con materiales, insumos y medicamentos a la mano Balanzas o pesos Instrumentos mdicos como estetoscopio, tensimetro, nebulizadores Materiales como guantes, gasas, adhesivos, tijeras, pinzas, inyectadotas, envases para muestras No recuerda
8. Cmo valora Usted los siguientes aspectos de la atencin recibida en este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X las opciones necesarias en cada categora Seleccin 1 2 3 4 5 Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente No sabe
Control 1 2 3 4 5 6 7 8
Opciones Tiempo de espera Trato del mdico/a Trato del personal de enfermera Confidencialidad de la informacin Calidad de insumos y equipos Calidad de medicamentos Utilidad de informacin recibida Tratamiento prescrito para el motivo de consulta
9. Usted fue o ha sido objeto de algn tipo de trato discriminatorio o degradante en este centro de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No
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10. En caso de que su respuesta anterior fuera afirmativa Podr precisar por cul razn de la siguiente lista Usted fue objeto de discriminacin o trato denigrante en este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Razones Sexo Edad Lugar de procedencia Opinin poltica Orientacin sexual Color de piel Condicin de salud Alguna discapacidad Opciones
11. De acuerdo a las siguientes opciones Usted ha tenido dificultades para ser atendido en este centro? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Razones Si, por falta de insumos Si, por ausencia de personal Si, por espacios contaminados No se ha producido ninguna dificultad No recuerda Opciones
12. En caso de que su respuesta anterior fuera afirmativa Usted realiz algn reclamo ante las personas responsables del centro o realiz alguna denuncia ante autoridades del Estado? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 Opciones Si, hizo reclamo al servicio Si, hizo denuncia ante una autoridad del estado No Seleccin
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Mdulo VI. Asequibilidad a la atencin de salud

1. Usted realiz algn pago en dinero por el servicio recibido en este centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. Usted debi colaborar con algn insumo o material en este centro? Marca con x una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda 3. En caso de contestar afirmativamente a las preguntas anteriores Con qu frecuencia paga por el servicio o hace colaboraciones a ste? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 Opciones Es primera vez De vez en cuando Cada vez que vengo No recuerda Seleccin
4. Cuenta Usted o su familia con recursos para pagar o colaborar con estos servicios? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 5. Cree Usted que el pago o las colaboraciones es un factor importante en la regularidad con la que Usted asiste a centros de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe
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Mdulo VII. Promocin de la salud

1. Recibi Usted alguna vez informacin que pudiera prevenir o evitar el problema o el asunto por el cual necesit visitar este centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. Si contest afirmativamente Cree Usted que esta informacin fue efectiva? 1 Si 2 No 3 No sabe 3. Cmo evaluara el entorno social, econmico, ambiental y poltico donde Usted se desenvuelve? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 Opciones Muy favorable a la salud Favorable a la salud Poco favorable a la salud Desfavorable para la salud Seleccin
4. En caso que su respuesta fue la opcin 1 o 2 Cules factores de ese entorno son ms favorables para su salud?
5. En caso que su respuesta fue la opcin 3 o 4 Cules factores de ese entorno son ms desfavorables para su salud?
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6. Cmo evaluara la gestin de las polticas de salud durante los ltimos aos? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Muy buena Buena Deficiente Muy deficiente No sabe Seleccin
7. Cmo evaluara el comportamiento de los siguientes aspectos durante los ltimos aos? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin en cada categora Seleccin 1 2 3 4 Ha mejorado Est igual Empeor No sabe
Control Opciones Disponibilidad de personal 1 de atencin primaria Disponibilidad de personal 2 mdico especializado 3 Disponibilidad de medicamentos Disponibilidad de insumos, 4 materiales y equipos Disponibilidad de 5 centros de salud 6 Calidad de la atencin en salud
Mdulo VIII. Participacin en salud

1. Pertenece o ha pertenecido a algn tipo de organizacin local, regional o nacional de carcter civil? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 2. Participa frecuentemente en reuniones o encuentros con otras personas y grupos para realizar intercambios y discusiones sobre los problemas de salud que lo afectan? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No
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3. Qu importancia ha tenido en esas reuniones el tema de la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los centros de salud? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 Opciones Mucha importancia Mediana importancia Poca importancia No sabe Seleccin
4. Han surgido solicitudes en estas reuniones a las autoridades sanitarias? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 5. En qu medida las autoridades sanitarias han respondido a las solicitudes? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 6 Medida de las respuestas Seleccin Han respondido satisfactoriamente Han respondido solo parcialmente Todava no han respondido, pero se espera respuesta No han respondido No cree que respondan No sabe
6. A su juicio, qu importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria de la autoridad sanitaria? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Opciones Seleccin Disposicin del personal de salud Capacidad tcnica de la infraestructura Conocimiento de la administracin pblica de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios pblicos Pertenecer a una organizacin comunitaria Pertenecer a una organizacin comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinin poltica Otras, cules: No sabe
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7. Ha participado Usted en actividades tales como movilizacin de calle, recursos judiciales o peticiones en defensa del derecho a la salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 8. Recibi Usted o las personas con las que realiz estas actividades, apoyo de algn poder pblico para la defensa del derecho? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 9. En caso de que su respuesta anterior fuera afirmativa Podr indicar el tipo de apoyo recibido en estas actividades?
10. En ese caso, se obtuvieron resultados satisfactorios? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No
Gracias!
Cuestionario de personal de salud

Mdulo I. Identificacin
1 Estado 2 Municipio 3 Parroquia 4 Sector 2 Nombre del Centro de Salud Favor marcar con X las opciones correspondientes 3 Personal de Salud 1 Mdico 2 Enfermera 4 Tipo de servicio 1 Hospital pblico 2 Ambulatorio pblico 3 Hospital del Seguro Social 4 Ambulatorio del Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro 6 Centro de Diagnstico Integral de Barrio Adentro (CDI) 7 Hospital o Clnica privada 8 Hospital o Clnica por seguro privado 9 Consultorio privado 10 Otro: 1 rea Geogrfica
Mdulo II. Organizacin del centro de salud

1. Cunto tiempo lleva trabajando en este centro de salud? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 Tiempo Menos de 1 ao De 1 ao a 3 aos Ms de 3 aos No recuerda Seleccin
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2. Conoce Usted en qu ao comenz o cuanto tiempo tiene en funcionamiento este centro de salud?
3. Podra Usted especificar a qu rgano estatal superior reportan las actividades de este centro de salud?
4. Podra Usted especificar a qu rganos estatales supervisan las actividades de este centro de salud?
5. Podra Usted especificar qu poltica o plan nacional responden las actividades de este centro de salud?
6. Las actividades del centro son coordinadas con otros centros de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 7. Si la respuesta anterior es afirmativa, Podra especificar cules son los otros centros de salud junto con los cules se coordinan seas actividades?
8. El centro realiza actividades con organizaciones de la comunidad o grupos de voluntarios? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No
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9. Si la respuesta anterior es afirmativa, Podra especificar cules son los otros centros de salud junto con los cules se coordinan seas actividades?
10. Podra Usted especificar el cargo o puesto de la persona que coordina la labor que Usted realiza?
11. Podra Usted especificar el cargo o puesto de la persona que coordina este centro de salud?
Mdulo III. Vigilancia de la salud

1. Se realizan en este centro actividades regulares de vigilancia en materia de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 2. Podr Usted especificar hasta 3 rganos estatales a los cuales se reportan los resultados de la vigilancia?
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3. A su juicio, Cul es la importancia que tienen las siguientes amenazas o riesgos a la salud para las personas que se atienden en este centro? Marcar con X las opciones que convenga Amenazas o riesgos para quienes Muy Poco Nada Control atienden este cento de salud importante Importante importante importante 1 Problemas ambientales (saneamiento, agua, vectores) 2 Problemas de alimentacin 3 Problemas de inseguridad 4 Problemas de adiccin 5 Falta de servicios mdicos 6 Falta de insumos mdicos 7 Contaminacin de los espacios mdicos 8 Discriminacin de cualquier tipo 9 Pobreza 10 Subempleo, inestabilidad laboral o incumplimiento de condiciones laborales mnimas 11 Hacinamiento 12 Aislamiento geogrfico 13 Exclusin social 14 Falta de planificacin familiar 15 Poca actividad fsica 16 Desconocimiento sobre proteccin contra enfermedades 17 Discriminacin por preferencia poltica 18 Corrupcin 19 Contexto poltico 20 Otro. Especifique:
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Mdulo IV. Disponibilidad y cobertura de servicios de salud

1. Cules de estos servicios se prestan en este centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Servicios que presta este centro Atencin primaria Centro de vacunacin Educacin en salud Prevencin en salud pblica (sociales, ambientales) Atencin especializada Atencin de emergencia y pre-hospitalaria Atencin hospitalaria Servicios odontolgicos Servicios de rehabilitacin Servicios de atencin social Referencia de casos a otros centros Suministro de medicamentos gratuitos Atencin de partos normales Atencin de partos complicados Visitas a domicilio Talleres, charlas o jornadas de prevencin Exmenes de laboratorio Exmenes con equipos mdicos Servicios de ambulancia Otros. Especifique: Seleccin
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2. En este centro Existen servicios para atender de manera adecuada las necesidades de salud de los siguientes grupos de poblacin? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin por cada categora 1 Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grupos de poblacin Nios/as Adolescentes Nios/as o adolescentes con alguna discapacidad Adolescentes embarazadas o lactantes Nios/as o adolescentes con problemas adictivos Mujeres adultas embarazadas o lactantes Personas mayores Personas con discapacidades Personas adultas con problemas adictivos Personas que viven con VIH/SIDA Si 2 No 3 No sabe
3. A su juicio, Cmo encuentra la atencin de este centro para resolver los asuntos de salud de sus usuarios? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Completa Muy completa Incompleta Nada completa No sabe Seleccin
4. Si su respuesta a la pregunta anterior estuvo entre las opciones 3 y 4, Cules servicios considera que hace faltan en este centro?
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5. Cuntas personas atiende Usted diariamente en este centro? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Menos de 10 personas Entre 10 y 20 personas Entre 20 y 30 personas Ms de 30 personas No sabe Seleccin
6. Este centro, Tiene una poblacin de referencia asignada? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 7. A cunta poblacin aproximadamente debe atender este centro? Colocar el nmero de personas
8. A su juicio, Es suficiente la existencia de este centro para la atencin de todos sus usuarios? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe
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9. De acuerdo a la siguiente lista Cul es la cantidad de personal que hay en este centro? Leer detenidamente y especificar el nmero Control Personal 1 Mdicos/as de atencin primaria 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mdicos/as de familia Mdicos/as pediatras Mdicos/as internistas Mdicos/as especialistas Enfermeras graduadas Auxiliares de enfermera Promotores/as de salud Tcnicos de equipos Personal de laboratorio Mdicos/as en formacin Personal de limpieza Personal de recepcin Personal administrativo Mdicos/as epidemilogos No sabe ninguna de las anteriores Seleccin
10. Cmo califica sta cantidad del personal en este centro? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Ms que suficiente Suficiente Deficiente Muy deficiente No sabe Seleccin
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Mdulo V. Accesibilidad al centro de salud

1. Cmo valora Usted los siguientes aspectos del establecimiento donde funciona el centro de salud? Marcar con X una sola opcin en cada categora 1 Muy bueno 2 3 4 5 Muy Bueno Deficiente deficiente No sabe
Control 1 2 3 4 5
Aspectos Horario de atencin Vas o carreteras de acceso Acceso a transporte Acceso a telfonos Acceso a lugares de alimentacin
2. Cree Usted que el estado o situacin de los factores evaluados anteriormente incide en la regularidad con la que los usuarios asisten a este centro de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 3. De acuerdo a su evaluacin, Especifique cul o cules de estos factores incide ms en la regularidad con la que los usuarios asisten a este centro de salud Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Aspectos Seleccin Horario de atencin Vas o carreteras de acceso Acceso a transporte Acceso a telfonos Acceso a lugares de alimentacin
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Mdulo V. Calidad de la atencin a la salud

1. Cules mtodos utiliza el centro diariamente para organizar la precedencia en la atencin de las personas? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control Mtodo 1 Los que llegan en el da, dentro del horario 2 Los que hacen previa cita Los que llegan antes de la hora de consulta y 3 se anotan en una lista o toman un nmero 4 A los grupos que les toca por sectores de la comunidad 5 Otro. Cul: 6 No recuerda Seleccin
2. Existe un lmite de personas que pueden ser atendidas por da?: Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 3. De acuerdo a la siguiente lista, seale los siguientes servicios o equipamientos presentes en este centro: Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Esto representa 1 pregunta por opcin en cualquiera de los formatos (spss o acess) Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Servicios o equipamientos Sala de bao pblico Sala de espera Sillas o asientos para esperar Agua potable para el pblico Cartelera informativa, folletos o revistas informativas sobre salud Cuarto de aseo Residencia mdica No recuerda Seleccin
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4. Cmo valora Usted los siguientes aspectos de la sede de este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones de cada categora 1 2 3 4 5 Muy Muy bueno Bueno Deficiente deficiente No sabe
Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Aspectos del establecimiento Limpieza e higiene Tamao del espacio Ventilacin Iluminacin Infraestructura (paredes, pisos, techos, puertas, ventanas) Colocacin de muebles y equipos Privacidad de los consultorios Estado de los equipos Abastecimiento de insumos y materiales
5. Cmo valora Usted los siguientes aspectos relacionados con el personal del centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones de cada categora 1 Aspectos relacionados Control con el personal 1 Trato a los usuarios Confidencialidad de 2 la informacin 3 Formacin 4 Remuneracin 2 3 4 5
Muy Muy bueno Bueno Deficiente deficiente No sabe
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6. De acuerdo a la siguiente lista de implementos, Cuntos hay en cada consultorio mdico de este centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones escogidas Control 1 2 3 4 5 6 Implementos Camillas Dispensadores de agua potable Bao privado o lugar para aseo del mdico Estantera o mesa con materiales, insumos y medicamentos a la mano Balanzas o pesos Instrumentos mdicos como estetoscopio, tensimetro, nebulizadores Materiales como guantes, gasas, adhesivos, tijeras, 7 pinzas, inyectadotas, envases para muestras 8 No recuerda Cantidad
7. Existen dificultades en este centro por las siguientes razones? Leer detenidamente y marcar con X las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 Razones Falta de insumos Ausencia de suficiente personal Espacios contaminados No se ha producido ninguna dificultad No recuerda Seleccin Si No
Mdulo VI. Acceso a la atencin de salud

1. Las personas pagan en dinero o por su seguro, el servicio recibido en este centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. Las personas colaboran con algn insumo o material en este centro? Marca con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda
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3. En caso de contestar afirmativamente a la pregunta anterior Con qu frecuencia las personas deben hacer colaboraciones? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin 1 2 3 De vez en cuando Cada vez que vienen No sabe
4. Podra precisar cunto es el monto de estas colaboraciones?
5. Podra precisar cmo calculan dicho monto?
6. Cree Usted que el pago o las colaboraciones es un factor importante para la regularidad con la que las personas se atienden en este centro de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda
Mdulo VII. Promocin de la salud

1. Se realizan en este centro actividades de informacin y educacin sobre prevencin en salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. Se realiza en este centro alguna actividad que contribuya al aumento de la cobertura de atencin del centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda
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3. En este centro se realiza alguna actividad que contribuya a que grupos especficos de la poblacin asisten con mayor regularidad a este centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No recuerda 4. En este centro se realiza alguna actividad que contribuya a reducir los impactos ambientales y demogrficos sobre la salud de las personas que viven cercanas al centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 5. Cmo evaluara la gestin de las polticas de salud durante los ltimos aos? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Muy buena Buena Deficiente Muy deficiente No sabe Seleccin
6. Cmo evaluara el comportamiento de los siguientes aspectos durante los ltimos aos? Leer detenidamente y marcar con X una sola opcin en cada categora Seleccin 1 2 3 4 Ha mejorado Est igual Empeor No sabe
Control Opciones Disponibilidad de personal 1 de atencin primaria Disponibilidad de personal 2 mdico especializado 3 Disponibilidad de medicamentos Disponibilidad de insumos, 4 materiales y equipos 5 Disponibilidad de centros de salud 6 Calidad de la atencin en salud
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Mdulo VIII. Participacin en salud

1. A quin pueden acudir las personas que tengan algn reclamo en relacin con las actividades de este centro? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 Opciones Al personal de salud Al coordinador/a del centro A una instancia especfica de reclamos (oficina, departamento, unidad A un rgano del Estado No sabe Seleccin
2. Existe en este centro algunas de las siguientes instancias de defensa del usuario? Marcar con X las opciones necesarias Control Instancias de defensa del usuario 1 Comits de usuarios Organizaciones o grupos 2 organizados de contralora social Seleccin Si No No sabe
3. En este centro, participan los usuarios, ciudadanos organizados o comunidades en actividades relacionadas con el centro de salud? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 4. Cules instancias existen para la participacin de usuarios, ciudadanos organizados y comunidades? Nombrar las instancias: 1. 2. 3.
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5. Cules son las actividades en las que participan usuarios, ciudadanos organizados y comunidades? Nombrar las actividades: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Han recibido solicitudes de usuarios, ciudadanos organizados o comunidades para cambiar o desarrollar aspectos de la gestin o atencin del centro? Marcar con X una sola opcin 1 Si 2 No 3 No sabe 7. Si en la pregunta anterior su respuesta es afirmativa En qu aspectos han sido ms frecuentes estas solicitudes? Nombrar los aspectos ms importantes 1. 2. 3. 4. 5. 8. En qu medida estas solicitudes se han llevado a cabo? Marcar con X una sola opcin Control 1 2 3 4 5 6 Medida de las respuestas Se han llevado a cabo totalmente Se han llevado a cabo, solo parcialmente Todava no se han llevado a cabo, pero se espera respuesta No se han podido llevar a cabo No cree que se lleven a cabo No sabe Seleccin
9. A su juicio, qu importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria a estas solicitudes? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Opciones Seleccin Disposicin del personal de salud Capacidad tcnica de la infraestructura Conocimiento de la administracin pblica de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios pblicos Pertenecer a una organizacin comunitaria Pertenecer a una organizacin comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinin poltica Otras, cuales: No sabe
Gracias!
Instructivo para Sistematizacin de Casos de exigibilidad del Derecho a la Salud

Sentido y alcance de este instructivo
El presente instructivo intenta facilitar la aplicacin de una herramienta metodolgica para la sistematizacin de casos de exigibilidad del derecho a la salud. Se trata de una gua prctica y elemental para ser implementada de modo flexible y adaptable por el Monitor Local del Observatorio, a fin de sistematizar aquellos casos emblemticos en los que ciudadanos organizados, usuarios o comunidades efectuaron acciones de promocin y/o defensa del derecho a la salud. En este sentido, conviene tomar los aspectos mencionados en este instructivo en el orden en que se presentan, como un marco procedimental bsico y amplio, susceptible de ajustes a partir de las distintas necesidades y/o escenarios. Los elementos que a continuacin se sealan permiten tener una descripcin estndar que recoja los suficientes componentes formativos y sustantivos para la promocin de los derechos humanos. Esta gua es un instrumento abierto a su ampliacin o cualquier modificacin que lo complemente para cumplir a cabalidad su objetivo.
Importancia de la sistematizacin de casos

Partiendo de una perspectiva integral del derecho a la salud, desde la cual su promocin es un elemento transversal que cruza toda su complejidad, se puede afirmar que la metodologa de sistematizacin de casos es una herramienta imprescindible a los fines de asegurar que las experiencias organizativas de los colectivos en la lucha por sus derechos, tengan un sentido amplio e imperecedero. Resulta imperativo que esta herramienta exprese la dinmica misma de movilizacin. En este sentido deben recabarse y registrar todos aquellos materiales y testimonios que hayan sido producto de los acontecimientos durante su desarrollo. Desde esta base la herramienta va tomando forma hasta hacerse un cuerpo organizado, coherente y representativo de los hechos y del aprendizaje colectivo. Con esta herramienta ser posible aportar a otros colectivos el conocimiento necesario para implementar acciones de exigibilidad ms efectivas.
Etapas de la sistematizacin de casos

Antes que todo, conviene abordar el proceso de sistematizacin de casos del modo ms accesible posible. Es decir, con una redaccin y un lenguaje directo, claro y conciso, que garanticen la transmisin del mensaje ms esencial e importante: la experiencia colectiva abocada a la sociedad en sus distintas instancias, pblica, oficial, institucional y civil.
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Recoleccin de informacin
La puesta en marcha de un proceso de sistematizacin de casos es parte de la construccin, por parte de un colectivo, de la concienciacin de una problemtica que afecta la integridad y goce de sus derechos humanos. Como tal, las personas afectadas organizadas en un frente comn deben convenir la necesidad de hacer un registro de aquellos hechos que provocaron la vulneracin de sus estrategias de accin, de sus retos, dificultades y logros. Todo esto, a fin de hacer de la experiencia un aprendizaje imperecedero. A este fin, conviene tomar consideracin la siguiente informacin como insumo para la presentacin de la sistematizacin. a. Voluntarios: se sugiere determinar aquellas personas que voluntariamente estn dispuestas a realizar el seguimiento de los hechos y el respectivo registro de las acciones ejecutadas. b. Reuniones y asambleas: es importante registrar y recabar los documentos elaborados por las personas afectadas en reuniones o asambleas, precisando de ser posible los sectores a los cuales pertenecen, las principales intervenciones y conclusiones de estas reuniones. c. Acciones: tambin deben registrarse las acciones ejecutadas para alcanzar las metas trazadas, incluyendo originales o copias de aquellas cartas emitidas por las comunidades o recibidas de las autoridades pblicas involucradas. Asimismo es necesario registrar las actas levantadas en asambleas y reuniones convocadas como parte de las estrategias de exigibilidad. d. Exposicin en medios: registrar igualmente las exposiciones a los medios de comunicaciones que se hayan efectuado en relacin a los hechos denunciados. Por exposiciones a medios debe entenderse cada ocasin en que algn medio de comunicacin, bien sea masivo o comunitario, impreso, audiovisual, radiofnico, haga referencia a la situacin, a las personas afectadas, a las acciones de exigibilidad ejecutadas o en las que se expongan los posicionamientos oficiales al respecto. e. Conclusiones: el proceso de sistematizacin debe ser contnuo y abierto. En este sentido, deben registrarse las conclusiones del caso, a partir de una reflexin hecha por los propios afectados, respecto a la dinmica, las estrategias, las metas y los retos encarados por la comunidad ante la vulneracin de sus derechos, asegurando que estas conclusiones sean producto de una discusin amplia de sus protagonistas, conservando el espritu colectivo y plural que entraa la dinmica misma de la lucha por los derechos humanos. Adems, la apertura como condicin de un proceso de sistematizacin implica que todas las personas colaboren con la persona voluntaria a cargo de la sistematizacin. Por lo tanto, sera conveniente que las personas involucradas en el caso revisen el trabajo del Monitor, antes de ser entregado.
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Presentacin del caso

La presentacin del caso es la sistematizacin narrativa y ordenada de los aspectos ms relevantes de los hechos que rodean al caso, siguiendo un esquema en el cual se deben describir con claridad las acciones, los/as protagonistas, los hechos y las conclusiones que derivaron de la dinmica desarrollada. 1. Introduccin: la presentacin del caso debe iniciarse con una introduccin al esquema, en la que deben detallarse los siguientes aspectos: a. Denominacin del caso, a partir de un ttulo que represente e identifique colectivamente a las personas involucradas y/o a los hechos que son motivo de la denuncia. b. Antecedentes, que describan los eventos previos ms resaltantes que pudieran facilitar las causas del hecho que motiv la movilizacin y una idea del contexto en el cual estos hechos se produjeron. 2. Descripcin: la presentacin debe continuar con la descripcin de los propios hechos que motivaron la reaccin o denuncia de los ciudadanos, usuarios o comunidades. A fin de hacer lo ms accesible y pedaggica en esta parte resulta importante que la redaccin sea concisa, ahorrndose explicaciones o divagaciones tangenciales, con un lenguaje directo, claro y sencillo. En esta parte puede seguirse el siguiente esquema: a. Causas de la denuncia, explicando los hechos que provocaron la vulneracin de los derechos en cuestin. Dicha explicacin puede apoyarse en elementos jurdicos, cientficos, polticos que tengan relevancia directa con los hechos denunciados. b. Efectos provocados en las personas afectadas, describiendo con suficientes detalles las consecuencias que los hechos acarrearon para determinadas personas o para la comunidad en general. c. Estrategias de exigibilidad, enumerando las distintas acciones que el conjunto del colectivo afectado o sus representantes hayan efectuado apoyndose en los diferentes instrumentos legales disponibles en el marco institucional nacional, regional y universal, como en las acciones pblicas tales como llamamiento a los medios de comunicacin, pronunciamientos pblicos, convocatorias a reuniones, visitas a instancias pblicas, movilizaciones de calle que hayan sido llevadas a cabo por las personas afectadas. d. Destinatarios institucionales de tales acciones, sealando las instituciones pblicas involucradas en la vulneracin del derecho y la oficina o departamento especfico que es identificada como responsable del dao y/o de la enmienda de la situacin. Adems de la identificacin institucional, conviene detallar los nombres y cargos de los/as funcionarios/as a cargo de dichas instancias. e. Acompaamiento organizativo, recibido por parte de instancias pblicas, privadas y no gubernamentales involucradas de un modo sustantivo en la dinmica desarrollada por la comunidad. Es conveniente que se describa el tipo de intervencin o actuacin que reali-
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zaron estas instancias, bien sea como acompaantes o proveedores de apoyos puntuales. Igualmente es adecuado que se precise el alcance que dicho acompaamiento tuvo y su relevancia para la consecucin de los objetivos de lucha. f. Respuestas institucionales logradas, enumerando las acciones ms destacables que las instituciones ofrecieron como solucin. Por estas acciones debe entender desde las contestaciones emitidas por escrito o verbalmente por parte de los/as funcionarios/as ante las peticiones del colectivo afectado, hasta las acciones oficiales que pretenden resolver la denuncia impuesta. g. Impacto de tales respuestas en las personas afectadas y su entorno, acotando el tipo y cualidad de efecto que caus la implementacin de alguna medida oficial prometida y ejecutada a favor del colectivo demandante. Es importante que se precise sobre la calidad del resultado de la implementacin de tales medidas, en qu medida fue efectiva para solventar la problemtica y restablecer el goce del derecho vulnerado.
Reflexiones abiertas
La sistematizacin de casos se enfrenta a un reto propio de la dinmica misma de la movilizacin que se pretende registrar y procesar: Hasta dnde llega?. Es inusual que un caso de vulneracin de derechos colectivos se cierre de modo definitivo, entre otras razones porque los compromisos pactados (en caso que los hubiera), por las instancias oficiales, no suelen cumplirse lineal o consecuentemente. En ese sentido, a modo de reflexiones no conclusivas, pueden exponerse en la presentacin de una sistematizacin los siguientes elementos: a. Logros directos e indirectos de las acciones ejecutadas, precisando aquellos aspectos que la colectividad valora como beneficios identificables producto de su movilizacin. Desde la misma organizacin de los afectados, su toma de conciencia, visibilizacin sociopoltica (empoderamiento), hasta logros ms materiales que se atribuyan directa o indirectamente a su proceso de exigibilidad. b. Alcance de los logros, otra variable que completa el trabajo formativo de la sistematizacin es el alcance estimado de tales logros, ubicndolos en plazos de tiempo bien sea corto, mediano o largo plazo. Conviene introducir la identificacin de los obstculos, potencialidades, retos y alcances de las estrategias, para cualificar y racionalizar los recursos organizativos y completar un componente formativo y concientizador.
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I. 1. 1 2 3 4 5 Datos de la Fuente Peridico El Universal El Nacional ltimas Noticias Vea Otros
2. 3. 4. 5.
Cuerpo Pgs. Fecha Nombre Periodista
II. 1. 1 2 3 4 5 6 3. 1 2 3 4 5 6
Datos de la Noticia Tipo de Noticia Denuncia Peticin Investigacin Informacin actividades Reportaje Rueda Prensa Declarante Comunidad Persona afectada Organizacin Civil Organismo Pblico Organismo Privado Medio
2. 1 2 3 4 5 6 4. 1 2 3 4 5
Afectados Una persona Un grupo Comunidad Regin Pas Otros: Destinatario Sociedad en general Organismo Pblico Ejecutivo Ministerio Pblico o Defensora Personal de Salud Otros:
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III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Acciones Constitucin y Planes de Desarrollo Leyes Sanitarias Polticas y Planes Sanitarios Hospital Pblico Ambulatorio Pblico Hospital del IVSS Ambulatorio del IVSS Consultorio de MBA CDI de MBA Clnica Privada Clnica de Seguro Privado Presupuesto y Gasto en Salud
IV. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Temas Necesidades de salud comunes Enfermedades agudas o crnicas Entornos Sociales o Comunitarios Salud del Nio Salud del Adolescente Salud de la Mujer Salud de personas con discapacidad Salud personas mayores Salud personas privadas de libertad Salud personas que viven con VIH/SIDA Salud de pueblos indigenas
12 Salud de personas en pobreza o indigencia
IV. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VI. 1 2 3 4 5 6 7
Universalidad Reconocimiento Suficiencia de infraestructura Suficiencia de equipos Suficiencia de insumos Suficiencia de personal Accesibilidad (distancia y fsica) Oportunidad Cobertura Calidad de atencin Calidad de espacio Calidad en tiempos de espera Remuneracin personal Integralidad Aceptabilidad tnica y cultural Discriminacin Trato personal Promocin Informacin en salud Educacin en salud Factores Ambientales Factores Polticos Factores Sociales Factores Econmicos Factores Demogrficos
N (0) P (1)
V. 1 2 3 4 5
Equidad Asequibilidad Aseguramiento Distribucin presupuestaria por reas Desigualdades en acceso entre grupos Desigualdades en distribucin de recursos entre grupos 6 Desigualdades en estados de salud entre grupos
N (0) P (1)
N (0) P (1)
VII. Participacin 1 Protesta 2 Consulta 3 Reunin con autoridades 4 Eleccin representantes 5 Planificacin Problemas o limitaciones 6 Silencio 7 Agresin 8 Impedimentos procedimentales o legales 9 Condicionamiento poltico 10 Asistencia legal 11 Discriminacin
N (0) P (1)
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Observatorio Social:
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Observatorios de Polticas de Salud y Afines (CIES):
http://www.consorcio.org/observatorio/observatorios.asp
Observatorio del Derecho a la Salud (CIES):
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Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007

Situacin del Derecho a la Atencin Sanitaria

Derecho a la atencin sanitaria

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Derecho a la equidad sanitaria y financiera

Derecho a la promocin de la salud

Derecho a la participacin en salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Tabla 1: Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)

Servicios, sistemas y polticas

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Diagrama 1: Ejes Temticos en Salud y Responsabilidades Sanitarias

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Institucional Polticas de Salud Gestora

Atencin Modelos de Atencin Regulatoria

Respuesta Servicios de Salud Prestacional

Proteccin y Sostenibilidad Recaudacin, Asignacin y Distribucin Financiera

La normativa internacional en el derecho a la salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Ao 1946 1948 1972 1975

1976 1976 1977

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Trabajadores Grupos especficos

2002 1992 2005 2005 2007 1948 1948 1969 1988

Ao 2006 2007 1981 1994 1995 1999 2000 1989

Grupos Pueblos especficos

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Personas con discapacidad

Personas con VIH y SIDA

La salud como derecho humano integral e inclusivo

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Diagrama 2: Interdependencia del derecho a la salud con otros derechos humanos

Las obligaciones del Estado con el derecho a la salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Los principios normativos del derecho a la salud

La universalidad del derecho a la salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

La equidad en el derecho a la salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

La promocin en el derecho a la salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

La participacin en el derecho a la salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Universalidad del derecho a la salud

Universalidad del derecho a la atencin de la salud

Continuacin Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Principios Universalidad del derecho a la seguridad social

Universalidad del derecho a la salud por grupos especficos

Equidad sanitaria Equidad financiera Equidad contributiva

Continuacin Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Continuacin Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Ejercicio de libertades civiles y polticas

Participacin en las decisiones pblicas relacionadas con salud

Exigibilidad del derecho