Lampiran C

PERAKUAN DARIPADA MAJIKAN YANG

TIDAK MENGGUNAKAN AGENSI BERDAFTAR
(PERMOHONAN INDIVIDU)
Saya ................................................................... no. kad pengenalan .................................
beralamat: ...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Dengan sesungguhnya mengaku bahawa biodata pembantu rumah asing (PRA) no. pasport .......
...................... warganegara .................................. telah diperolehi oleh saya sendiri daripada
Negara Sumber / sumber-sumber lain (sila potong mana yang tidak berkenaan) seperti berikut: Nama

..........................................................

No. K/P / Pasport Jika Sumber Individu

..........................................................

Alamat

..........................................................
..........................................................

No. Telefon

..........................................................

Kenyataan ini adalah benar dan saya sedar sebarang Laporan / Kenyataan / Representasi palsu
adalah merupakan satu kesalahan di bawah Sek.56 (1) (f) Akta Imigresen 1959/63 dan
boleh dikenakan denda tidak melebihi RM10,000.00 atau penjara tidak melebihi 5
tahun atau kedua-duanya sekali.
Sekian, terima kasih.

Tandatangan Pemohon :

..........................................................

Tarikh

..........................................................

..........................................................

Saksi
Tandatangan

Nama
:
..........................................................
(Cop Nama dan Jawatan Saksi)
No. Kad Penenalan

..........................................................

Tarikh

..........................................................

Nota:
Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Imigresen, Pegawai Imigresen Tinggi atau manamana Pegawai Kanan Imigresen.