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HISTORIA CLINICA MODELO

HISTORIA CLINICA MODELO

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Plantilla modelo de como llenar historia clinica en la unidad de cuidados intensivos, ademas le sirve de guia y ahorrar tiempo en realizarla de nuevo o que se pierda
Plantilla modelo de como llenar historia clinica en la unidad de cuidados intensivos, ademas le sirve de guia y ahorrar tiempo en realizarla de nuevo o que se pierda

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Palntilla No. 1HISTORIA DE INGRESO A UCIFecha y hora de ingreso a Urgencias:Fecha y hora de ingreso a UCI:No de Historia:Datos de Identificacion:Nombre:Edad:Identificacion:Contacto: (Tel, Cel, ect:)Motivo de Ingreso a UCI:Describa aquí las razones por que el paciente debería estar en UCIEjemplo:Ventilacion Mecanica Invasiva Diagnostico: SDRA o Neumonia SeveraMonitoreo electrocardiografico continuo IAM, SCA, FA,Monitoreo Hemodinamico,VMA, Choque cardiogenicoEnfermedad Actual: Resumen de los principales datos en secuencia que llevaron al paciente a tenercriterios: Ejemplo: Dolor toráccico de características típicas 2h de evolució
n…>se le realiza ekg quemuestra isquemia… >Se realizan Troponinas…
>Se considera IAM sin ST.. >Se decide traslado a UCI por
alto riesgo de complicaciones…muerte…
arritmias. O la razón prospectiva por la que el paciente no debeestar en otro servicio si no en la unidad.Antecedentes PersonalesPatologicos:Familiares:Hospitalarios:Farmacologicos:Alergicos:Traumaticos:Transfusionales:Gineco-obstetricos:Toxicos:Revision por sistemas:
 
 Signos Vitales al Ingreso en UCISV: TAS:123, TAD:89, FC:86(Sinusal en Monitor), FR:17, SatO2:99% T:36.4C
Paciente alerta…
 Examen Fisico: Similar en ocasiones a la de urgenciasAnalisis: las conclusiones: Enfermedad actual +datos positivos de antecedentes personales y el examenfisico relacionados con el problema actual.Diagnosticos y problemas ( Sindromes potencialmente fatales que trata la UCI)Ejemplo:Choque de cualquier etiologíaSindrome coronarios o cardiovasculares y complicacionesPaciente con síndrome de hipertensión endocraneanaPaciente con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica o tenga alto riesgo derequerirlaTrastorno Acido base o hidroelectroliticos severosQuirurgico de alto riesgo POP, Trauma..PlanGeneralesMonitoreo electrocardiografico y hemodinamico continuoVMAEspecificas
LEV SSN 500cc mas 5cc de katrol…..
 
Amiodarona….
 
 
 EjemploHISTORIA DE INGRESO A UCIFecha y hora de ingreso a Urgencias:13/09/11 09:00 amFecha y hora de ingreso a UCI:13/09/11 12:00 pmNo de Historia:72303560Datos de IdentificacionNombre: Antoine De CaunesEdad: 56Identificacion: CC 72303560Contacto: (Tel, Cel, ect:)31098766 twitter@iphone.comMotivo de Ingreso a UCI: Monitorizacion continua electrocardiografica y hemodinamicaEnfermedad Actual: Paciente con cuadro de 2 horas de evolución caracterizado por sensación depalpitaciones y disnea motivo por el cual consulta al servicio de urgencia donde se le realiza EKG quemuestra fibrilación auricular de alta respuesta ventricular con 150xmin presión de 130/70 por lo que sedecide iniciar cardioversión farmacológica con amiodarona en bolo inicial y luego en infusión continua.Se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos para monitorización electrocardiografica yhemodinámica continua por alto riesgo de complicaciones y muerte súbita.Antecedentes PersonalesPatologicos: Enfermedad de Graves hace 1 año sin medicación y DMtipo2Familiares:Padre fallecido de IAMHospitalarios:NingunoFarmacologicos:No refiereAlergicos:Ninguno conocidoTraumaticos:No refiereTransfusionales:No refiereGineco-obstetricos:No aplicaToxicos:No refiereRevision por sistemas:Clase funcional II, ha presentado en la ultima semana misma sensaciónparoxísticamente, sensación de calor, diarrea en ocasiones, perdida de peso 5% en el ultimo mes.Signos Vitales al Ingreso en UCISV: TAS: 123, TAD: 89, FC: 86 (Sinusal en Monitor), FR:17, SatO2:99% T: 36.4 CExamen Fisico:Paciente alerta, atiende al llamado tolerando el decúbito, buen estado musculonutricional, afebril altacto.CCC: Simetrica sin deformidades, Pupilas PINRAL +, cuello móvil sin ingurgitación yugular, CP: Torax:buena expansibilidad simetrico, sincronico con el ventilador, Pulmones: Ruidos cardiacos y respiratoriossin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen:Sin masas palpables sin

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