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Historia Clinica

Historia Clinica

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INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados co-mo ambulatorios genera una serie de información mé-dica y administrativa sobre los mismos.Dicha informa-ción se registra en varios documentos, siendo elconjunto de estos documentos lo que constituye la his-toria clínica.La
historia
clínica debe ser única, integrada yacumulativa para cada paciente en el hospital, debiendoexistir un sistema eficaz de recuperación de la informa-ción clínica.La principal función de la
historia
clínica es la asis-tencial ya que permite la atención continuada a los pa-cientes por equipos distintos. Otras funciones son: ladocencia,el permitir la realización de estudios de inves-tigación y epidemiología,la evaluación de la calidad asis-tencial, la planificación y gestión sanitaria y su utiliza-ción en casos legales en aquellas situaciones jurídicas enque se requiera.Para cumplir estas funciones la
historia
clínica debeser realizada con rigurosidad,relatando todos los detallesnecesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico yel tratamiento y con letra legible.La
historia
clínica debe tener un
formato
unifi-cado, tiene que haber una ordenación de los docu-mentos y a ser posible, una unificación en el tipode
historia
a realizar (narrativa, orientada por pro-blemas, etc.).
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
En la mayoría de hospitales, la conservaciónla
historia
clínica es responsabilidad del depar-tamento de Documentación Médica quién se res-ponsabiliza de su custodia, de dictar normas so-bre el contenido y forma de realizar la
historia
, así
 
de establecer las normas para el acceso delos profesionales sanitarios a dicha información.En la mayoría de hospitales la conservación de lashistorias clínicas se realiza mediante un archivocentral para todo el hospital. El departamento deDocumentación Médica debe establecer asimismosistemas de recuperación de la información efi-cientes mediante sistemas eficaces de localizaciónde las historias y sistemas de codificación de la in-formación más relevante: diagnósticos , procedimientosquirúrgicos, etc
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDADA LA HISTORIA CLÍNICA
La
historia
clínica con todos sus documentos tienecarácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesio-nales que tienen acceso a dicha información en su acti-vidad diaria, tienen la obligación de mantener la confi-dencialidad. En caso de utilización de algunos de losdatos de la
historia
clínica con fines docentes, epide-miológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún datoque pueda identificar al paciente.Normalmente, en la mayoría de hospitales está es-tablecida una normativa de acceso a la documentaciónclínica para los profesionales que trabajan en el centro.Elfarmacéutico clínico, como cualquier otro profesionalsanitario,debe conocer estas normas y actuar de acuer-do a ellas. Cuando sea preciso recoger información oconsultar alguna
historia
clínica que se encuentre en elar-chivo,se seguirá el procedimiento establecido en elhos-pital. Cuando se precise acceder a las historiasclínicasen las plantas de hospitalización,como parte del traba- jo diario del farmacéutico,normalmente no será necesariorealizar ningún trámite especial, pues es algo que nor-malmente yase ha acordado entre el Director delServiciode Farmacia y los facultativos responsables de lassalas de hospitalización, cuando el farmacéutico clínico
 
iniciasus actividades de Atención Farmacéutica.Sinembargocomo norma,es aconsejable que el farmacéuticoclínico cuando inicie su trabajo en algún área del hospital,comente previamente con el equipo médico y de enfer-mería que va a acceder a la documentación clínica delpaciente.
DOCUMENTOS QUE FORMANLA HISTORIA CLÍNICA
La
historia
clínica consta de diferentes bloques deinformación.Generalmente toda la información que segenera de un paciente se almacena en unos grandes so-bres identificados con el nombre del paciente y su nú-mero de
historia
clínica. Dentro de dicho sobre se ar-chivan todos los documentos, normalmente en unacarpeta con anillas que permita la introducción de nue-vos documentos y en sobre o sobres aparte aquellaspruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas deradiodiagnóstico).Es conveniente que los diferentes documentos uhojas que constituyen la
historia
clínica se archiven conun orden preestablecido.
Informe de alta
 – Datos relativos al centro.- Nombre,dirección,teléfono.Servicio o Unidad donde se produce el alta.- Facultativoresponsable del alta. – Datos de identificación del paciente.- Nombre y apellidos.- Nº de
historia
clínica.- Fecha de nacimiento y sexo.- Fecha de admisión y alta.- Motivodel ingreso.- Destino.- Diagnóstico principal.- Otros diagnósticos (si procede).- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.- Otros procedimientos significativos (si procede).- Resumen clínico (antecedentes,exploración física,

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