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Historia Clinica de neumologia

Historia Clinica de neumologia

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una historia de neumologia, por adriana urbina, es una historia mucho mas completa que puede orientar a como debe de ser el modelo de una historia
una historia de neumologia, por adriana urbina, es una historia mucho mas completa que puede orientar a como debe de ser el modelo de una historia

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HISTORIA CLINICA.DATOS DE IDENTIFICACION.  Nombre: Maria Florentina López de TorresEdad: 66 ANOSSexo: femeninoOcupación: ama de casaFecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos.Escolaridad: ninguna.Religión: CatólicaRaza: mestiza Nacionalidad: salvadoreñaFecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007Fecha de historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 amServicio: Neumología Mujeres cama 16CONSULTA POR: “La tos"PRESENTE ENFERMEDAD:Paciente femenina con mas o menos 10 años de evolución de presentar episodios de toscon expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidada predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal conrinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan deopresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Saluddonde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es unantibiótico.En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación detos meda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña conexpectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y hacedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderadaintensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decideconsultar. HISTORIA PERSONAL:Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51Santiago texacuangos.Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres vecesal a, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta ydesbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposicióna humo de leña desde la infancia hasta hace 2 años que empezó a cocinar solamentecon gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.
 
Pesos:Máximo: 90 librasActual: 78 librasMedio: 85 librasRefiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.Hábitos medicamentosos:Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapiarespiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud.HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contactocercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempreha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS.Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. Nocuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, elagua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene deuna quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde lainfancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de bricas o promontorios de basura cerca de casa.Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD.Paciente con antecedente de 10 os aproximadamente de presentar tos conexpectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal conrinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan deopresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Saluddonde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es unantibiótico. Sin obtener mejoría de la sintomatología. Refiere haber padecido sarampiónen la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferina o varicela.Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, niega alergias amedicamentos o comidas.Cura de hernia umbilical hace 15 años realizada en el Hospital Nacional Rosales. Niega cualquier otra enfermedad.INSPECCION POR APARATOS Y SISTEMAS.Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repetición y dolor facial a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentariosCuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.Respiratorio: Exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizanteque se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, deconsistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días.
 
Cardiaco: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día.; niega precordalgias o palpitaciones.Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 as y niega cualquier otrasintomatología gatrointestina.Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria.Historia menstrual: menarquia a los 12años de edad, refiere ciclos menstrualesregulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia,menomentrorragia. Menopausia a los 46 años de edad.Historia obstétrica:Gravidez Partos a término Partos prematuros Abortos Hijos vivos0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarsecomplicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales. Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 días. Niega parestesias, alteracionesde la memoria, paresias, parestesias, parálisis, convulsiones, mialgias.HISTORIA FAMILIAR La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 ANOS edad desconoce cual fue lacausa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales.El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud. Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis oCáncer.EXAMEN FISICO.TA: 130/70 mm de HgFC: 100 por minutoFR: 18 por minutoTº: 37.3 ºC oralPeso: 78 Libras. (35.38 Kg.)Talla: 1.40 mtsIMC: 19.58 Kg/ M2 (normal)Apariencia general:Paciente femenina en al séptima década de vida, cuya edad aparente coincide con lacronológica, en aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabelloentrecano, piel trigueña, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis.CABEZACráneo: normocraneo sin deformidades.Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano,fino, limpio y bien implantado.Cara: simétrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+

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