FORMA-044

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N SOLICITUD FORMA-044 14420334

CAMBIO DE CORREO ELECTRNICO DATOS DEL USUARIO 1er APELLIDO COLINA 1er NOMBRE ALEJANDRO CDULA DE IDENTIDAD V-5219529 NUEVO CORREO ELECTRNICO alejandrocolinasalazar@gmail.com

PARA USO DE CADIVI N REGISTRO FECHA V-5219529 13/09/2011

Cdigo de Seguridad: 5f0e346618464f4b1e5a318c57b2f96b 2do APELLIDO HUELLA DACTILAR USUARIO SALAZAR 2do NOMBRE RAFAEL TELEFONO DE CONTACTO 0212-8708275

DECLARACIN DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DECLARACIN JURADA DEL OPERADOR El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualquier medida de control.

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Firma del solicitante

Firma autorizada y sello

NOMBRE DEL OPERADOR

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO

N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC.

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

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https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/cadivi_extra/cambiocc/solicitudcc/datos_recuperacion.php

13/09/2011