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CAPITULO 18 GESTACION MULTIFETAL

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articulo 2° examen obstetricia
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CAPITULO 18 GESTACION MULTIFETAL Incidencia de gestación múltipleGeneralmente la incidencia reconocida de gemelos en los EstadosUnidos es de casi 3%, con una tasa que aumenta como resultado delincremento del uso de reproducción asistida por pacientes de mayoredad. La tasa de embarazo gemelar natural es de aproximadamente 1en 90 y es ligeramente mayor en la raza negra que en la blanca. Lagestacn gemelar se caracterizan por ser dicigoticas (fraternos) omonocigotos (idénticos)Los
Gemelos dicigoticos 
, ocurren cuando 2 óvulos son fecundados,separadamente, por 2 espermas y, de hecho, representan 2 hermanosque nacen aproximadamente al mismo tiempo. Los
gemelos monocigotos 
, representan la división de un ovulo fecundado en variostiempos después de la concepción. Existe una marcada diferencia en laincidencia de gemelos en diferentes poblaciones, casi exclusivamente elresultado de la incidencia de los gemelos dicigotos.La incidencia de gemelos monocigotos es bastante constante alrededordel mundo, aproximadamente 1 en 250 embarazos, mientras que losgemelos dicigotos se presentan con una frecuencia de 1 en 20embarazos en ciertos países. Edad aumentada al igual que la paridadson factores independientes para los gemelos dicigotos. El factorfamiliar esta presente, este sigue la línea materna.La evaluación por ultrasonidos seriados, ha mostrado que solo el 50%de los embarazos gemelares son detectados durante el trimestreresultando en el parto de gemelos viables. El otro 50% de los casostienen un parto de un feto único, debido a perdida intrauterina yreabsorción posterior de uno de los embriones/fetos (“
vanishing twin síndrome 
”, ndrome desaparición del gemelo) Durante la primeraevaluación por ultrasonido que confirma el embarazo gemelar, se debedeterminar la corionicidad por la mortalidad y morbilidad potencial quese presenta con una gestación monocorionica, que es diferente a unadicorionica. La corionicidad se puede determinar con casi 100% deseguridad, en las primeras 9 -10 semanas de edad gestacional.La probabilidad de embarazo gemelar tiene una significanciaincrementada si se utilizan agentes fertilizantes o cnicas dereproducción asistida. Con el uso de citrato de clomifeno se induce a laovulación, la tasa de embarazo gemelar es de aproximadamente 6% a8%. El uso de terapia con gonadotropinas exógenos, la tasa aumenta aaproximadamente 25% a 35%. Debido a los programas de fertilizaciónin Vitro, picamente se insertan una severa cantidad de óvulosfecundados en la cavidad uterina, se espera múltiples fetos en algunoscasos. De hecho, la tasa de 2 o más fetos es de aproximadamente 35% a40%.Aunque el mecanismo exacto no se conoce bien, los gemelosmonocigotos también incrementa en los embarazos donde se utilizarontécnicas de reproducción artificial.La incidencia natural de 3 o mas fetos puede ser aproximada a 90elevado a la potencia del numero de fetos menos uno. Así, los trillizos
 
son 1 en
2
90
, o 1 en 8,100, cuatrillizos son 1 en
3
90
, y asísucesivamente.Historia natural:Conforme aumente el número de los fetos, la edad de parto esperadadisminuye. Comparado con los embarazos de feto único, donde el partose produce en la semana 40, el parto gemelar se produce en promedio alas 37 semanas, los trillizos a las 33 semanas, y los cuatrillizos enpromedio de 29 semanas. Así, que con cada feto adicional la duraciónde la gestación disminuye aproximadamente 4 semanas. Aunque, todoslos gemelos enfrentan ciertos riesgos, los monocigotos enfrentan riesgosadicionales relacionados al tiempo cuando ocurre la división gemelar. Eldesarrollo secuencial asociado con la separación gemelar del conceptus(se refiere al ovulo que fue fecundado) hacia gemelos explica la base delos problemas, así como, la configuración de membranas en el parto.Si la división del conceptus ocurre 3 días luego de la fertilización, cadafeto estará rodeado por un amnio y un corion, y las membranas sedeterminan como
DICORIONICA DIAMNIOTICA ( 
aproximadamente 20% a30% de todos los embarazos monocigotos). Si la división ocurre entre ely a seguidos a la fertilización, el corion ya ha iniciado sudesarrollo, mientras que el amnios no. Por tanto, cada feto estarodeado por un amnio pero un solo corion rodeara a ambos gemelos,esta condición se denomina monocorionica diamniotica(aproximadamente 70% a 80% de embarazos monocigoticos) El 1% degestaciones monocigoticas, la división ocurre entre los días 9 -12, luegodel desarrollo del amnios y del corion, y los gemelos compartirán unsaco común, una condición llamada monocorionica monoamniotica(aproximadamente 1% de gestaciones monocigoticas)Esto lleva a una tasa de mortalidad de más del 50%, usualmente antesde las 32 semanas.La división desps de 12 as es incompleta, lo que resulta en eldesarrollo de gemelos unidos, que pueden estar unidos en múltiplesformas, pero usualmente el pecho y/o abdomen. Esta condición rara seve en aproximadamente 1 en 70.000 partos.La figura 18.1 muestra estas condiciones de gemelos.
 
Conforme la gestación monocorionica progresa, varias anastomosisvasculares se producen entre los fetos, a su vez esto puede llevar a unacondición conocida como síndrome de transfusión gemelo-gemelo (twin-twin transfusión síndrome), en esta circunstancia, el flujo sanguíneo delos fetos se mezcla, entonces existe un flujo neto de un gemelo al otro,en algunos casos con terribles consecuencias.El llamado gemelo donador puede tener problemas de crecimiento,anemia, hipovolemia y otros problemas. Por otro lado, el gemelo querecibe puede desarrollar hipervolemia, hipertensión, policitemia y fallacardiaca congestiva como resultado de esta transfusión anormal.Una manifestación secundaria compromete la dinámica del líquidoamniótico. Por que el trasudado a través de la piel o probablemente masimportante, aumento del flujo urinario debido a la hipervolemia, elgemelo recibidor produce abundante liquido amniótico, mientras que eldonante puede tener oligohidramnios. El hidramnios en uno de losgemelos, compone el riesgo de parto pretermino en gestacionesmultifetales. Recientemente, ablación intrauterina con láser de lasanastomosis vasculares ha sido exitoso en el tratamiento de este difícilproblema. Otras alteraciones vasculares incluyen la ausencia de arteriaumbilical, lo que se asocia en un 30% de los casos con otros problemascongénitos, especialmente agenesis renal. Una arteria umbilical únicase ve en aproximadamente 3 a 4% de gemelos, comparado con el 0.5%-1% en fetos únicos.Embarazo multifetal se asocia con aumento de morbilidad perinatal, 3 a4 veces que los embarazos únicos, en el caso de gestación gemelar. Lacausa mas significativa de morbilidad es el parto pretermino y parto ensi, seguido de restricción de crecimiento intrauterino, polihidramnios(en aproximadamente 10% de gestaciones múltiples,predominantemente monocorionicas), enfermedad materna (ej:preeclampsia es 3 veces mas frecuente), anomalías congénitas,hemorragia post parto, y accidentes placentarios y del cordón umbilical.

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