Lista de verificacin para la recomendacin misional de misioneros regulares

* X X *
Al obispo o presidente de rama Srvase repasar las instrucciones que se encuentran en el Manual de Instrucciones de la Iglesia, Libro 1, pginas 9196, as como la carta de la Primera Presidencia de fecha 12 de diciembre de 2000, con respecto a los requisitos y al tiempo del servicio misional, a la necesidad de conseguir aprobacin especial y otras instrucciones sobre el llamamiento de misioneros. El paquete de recomendacin misional se deber enviar al Departamento Misional no ms de noventa das antes de la fecha en la que el candidato pueda comenzar a servir. La fecha en que la persona est disponible para comenzar a servir no debe ser antes de la fecha en que el misionero cumpla la edad mnima para servir en calidad de tal. Normalmente, se deja un margen de tiempo de dos a cuatro meses entre la fecha en que se extiende el llamamiento y el comienzo de la misin. Si el candidato ha estado residiendo lejos del hogar paterno, el obispo del barrio original o de residencia y el obispo del barrio provisional deben ponerse en contacto para establecer la dignidad moral del candidato y seguir los procedimientos que correspondan al envo del formulario de recomendacin (vase el Manual de Instrucciones de la Iglesia, Libro 1, pg. 96). Realice una entrevista minuciosa y a fondo con el candidato para determinar la dignidad, la aptitud y la capacidad fsica y emocional de ste para prestar servicio. D al candidato el paquete de recomendacin misional. Repase esos formularios despus de que el candidato los haya llenado. Antes de enviar los formularios, asegrese de que se haya resuelto cualquier problema serio, incluso que se hayan llevado a cabo los estudios mdicos y los tratamientos recomendados. Explique en el formulario Comentarios y Sugerencias de los Lderes del Sacerdocio (pg. 2), o, si es confidencial, en una carta por separado, cualquier inquietud que exista y las medidas que se hayan tomado al respecto. Antes de enviar los papeles, realice una entrevista final con el candidato. Asegrese de que se haya proporcionado toda la informacin que se solicita, llene la seccin Informacin de la unidad y anote el nmero de cdula de miembro del candidato (pg. 4). Hable con ste de los datos importantes que se piden en el formulario, tales como las preguntas referentes a visados y a ciudadana y a problemas fsicos, dietas o medicamentos especiales. Asegrese de que una vez que el misionero y su familia hagan su aportacin monetaria, el fondo misional del barrio pueda satisfacer las obligaciones econmicas de este misionero. En los pases en los que est autorizado prestar asistencia financiera parcial del Fondo Misional General: Si el candidato no cuenta con los medios para mantenerse econmicamente en la misin con sus ahorros personales, el aporte de su familia y los fondos del qurum, del barrio y de la estaca, llene el formulario Solicitud de asistencia financiera para misioneros regulares (31964 002) y envelo a la Presidencia de rea junto con el paquete de Recomendacin misional. No solicite asistencia del Fondo Misional General sino hasta que el misionero, la familia de ste y el barrio y la estaca se hayan comprometido a suministrar toda la ayuda econmica que puedan. En el formulario Comentarios y Sugerencias de los Lderes del Sacerdocio (pg.2) proporcione informacin pertinente en cuanto a la capacidad y las aptitudes del candidato(a) a misionero(a). Aada comentarios referentes a la experiencia, capacidad de liderazgo, potencial, intereses, talentos o limitaciones que deban tenerse en cuenta para determinar la asignacin de la misin. La fotografa que se adjunte al formulario de recomendacin debe ser reciente y en ella el misionero debe estar vestido y arreglado de conformidad con las normas misionales. Firme el formulario Recomendacin Misional (pgs. 34) y enve al presidente de estaca todos los formularios que se solicitan. Al firmar este formulario, usted hace constar que, en su opinin, esa persona es digna de servir en una misin. Usted tambin ratifica que ha repasado la informacin mdica, que ha llevado a cabo una minuciosa entrevista personal, tras la cual ha quedado convencido de que esa persona es capaz, tanto fsica como emocionalmente, de cumplir una misin. No recomiende a miembros que tengan deudas y que no hayan hecho los arreglos necesarios para pagarlas. Al presidente de estaca o de misin Srvase repasar las instrucciones que se encuentran en el Manual de Instrucciones de la Iglesia, Libro 1, (pginas 9196), as como la carta de la Primera Presidencia de fecha 12 de diciembre de 2000, con respecto a los requisitos, a la edad y al tiempo del servicio misional, a la necesidad de conseguir aprobacin especial y otras instrucciones sobre el llamamiento de misioneros. Realice una entrevista minuciosa y a fondo con el candidato. Aada sus comentarios en el formulario Comentarios y Sugerencias de los Lderes del Sacerdocio (pg. 2). Asegrese de que todas las inquietudes se hayan resuelto o se hayan explicado adecuadamente, ya sea en el formulario Comentarios y Sugerencias de los Lderes del Sacerdocio o, si es un asunto confidencial, en una carta por separado. Revise todos los formularios para comprobar que se hayan llenado con exactitud y en su totalidad. Firme el formulario Recomendacin Misional y enve todos los formularios a: Missionary Department (50 East North Temple Street, Floor 3WW, Salt Lake City, UT 84150-5400, U.S.A.). Al firmar este formulario, usted hace constar que, en su opinin, esa persona es digna de servir en una misin. Usted tambin ratifica que ha repasado la informacin mdica, que ha llevado a cabo una minuciosa entrevista personal, tras la cual ha quedado convencido de que esa persona es capaz, tanto fsica como emocionalmente, de cumplir una misin. Pida al secretario de la estaca que entre la informacin de esos formularios en el programa computarizado de recomendaciones misionales. Haga una copia de los formularios llenos para sus propios registros. Enve por correo el diskete con los formularios de recomendacin.

7/01. 7/01. Impreso en E.U.A. 36549 002

Comentarios y Sugerencias de los Lderes del Sacerdocio MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400
Nombre completo del misionero (nombres de pila) (apellidos)

* R B *

Evaluacin Final (Puntos que deben repasar los lderes del sacerdocio)

Repase los formularios que haya llenado el candidato. Hable con el candidato sobre cualquier inquietud que exista. El candidato es digno de poseer una recomendacin para el templo. El candidato no tiene hijos que dependan de l (ella) que vivan en casa. El candidato goza de buena salud y est en condiciones de hacer frente a las exigencias fsicas y emocionales de la obra misional.

El candidato est dispuesto a servir en donde le llamen y en cualquier asignacin que le sea dada. Estoy tambin convencido de que el fondo misional del barrio estar en condiciones de sufragar las obligaciones financieras para este(a) misionero(a). Tenga a bien evaluar el potencial de liderazgo del candidato a misionero. 1 2 3 4 5 Bajo Elevado

Recomendacin del obispo o del presidente de rama (Escriba con letra de imprenta o a mquina)

Proporcione comentarios referentes a la experiencia, capacidad de liderazgo, potencial, intereses, talentos o limitaciones que deban tenerse en cuenta para determinar la asignacin de la misin. Los comentarios confidenciales deben tratarse en una carta por separado.

Al firmar este formulario, usted hace constar que, en su opinin, esta persona es digna de servir en una misin. Usted tambin ratifica que ha repasado la informacin mdica, que ha llevado a cabo una minuciosa entrevista personal, tras la cual ha quedado convencido de que esta persona es capaz, tanto fsica como emocionalmente, de cumplir una misin.
Firma del obispo/presidente de rama Escriba el nombre con letra de imprenta si no es el obispo/presidente de rama de residencia Telfono (incluya el cdigo de larga distancia) Nombre de la unidad si no es la unidad de residencia Fecha Nmero de la unidad

Recomendacin del presidente de estaca o de misin (Escriba con letra de imprenta o a mquina)

Proporcione comentarios referentes a la experiencia, capacidad de liderazgo, potencial, intereses, talentos o limitaciones que deban tenerse en cuenta para determinar la asignacin de la misin. Los comentarios confidenciales deben tratarse en una carta por separado.

Al firmar este formulario, usted hace constar que, en su opinin, esta persona es digna de servir en una misin. Usted tambin ratifica que ha repasado la informacin mdica, que ha llevado a cabo una minuciosa entrevista personal, tras la cual ha quedado convencido de que esta persona es capaz, tanto fsica como emocionalmente, de cumplir una misin.
Firma del presidente de estaca/misin Escriba el nombre con letra de imprenta si no es el presidente de estaca/misin de residencia Telfono (incluya el cdigo de larga distancia) Nombre de la unidad si no es la unidad de residencia Fecha Nmero de la unidad

Recomendacin misional MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400
Informacin personal Escriba a mquina o con letra de imprenta, con cinta o tinta negra, toda la informacin que se solicita. Nombre completo Domicilio Ciudad Fecha disponible (da/mes/ao) Estado, provincia, pas Cdigo postal (nombres de pila) (apellidos)

* R A *

Telfono del domicilio (incluya el cdigo de larga distancia)

Domicilio al cual se deber enviar el llamamiento (djese en blanco si es igual que el de arriba) Ciudad Estado, provincia o pas Cdigo postal

Aplique con cinta adhesiva una (1) fotografa del misionero vestido y arreglado de conformidad con las normas misionales.

Estados o pases en los que haya vivido (recientemente o durante largo tiempo, con excepcin de la residencia actual). Fecha de nacimiento (da/mes/ao) Sexo Masculino Femenino Edad Estatura Peso Lugar de nacimiento y ciudadana al tiempo del nacimiento Estado civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Fecha de confirmacin (mes/ao) Parentesco con familiares inmediatos que estn sirviendo en una misin y lugar en el que se encuentren (padres, hermano, hermana). Le han arrestado alguna vez? (De ser afirmativa su respuesta, explique por qu). S No Usted mismo(a) $ La familia $ El barrio $ Otros $ Anote los fondos (en moneda nacional) que mensualmente se contribuirn para su sustento de cada una de las siguientes fuentes. Tipo de moneda Pas de ciudadana actual Estado actual si no es ciudadano del pas donde reside (por ejemplo, visado, residente permanente, residente provisorio, ciudadano naturalizado, etc.). Srvase adjuntar una fotocopia de los documentos que confirmen su estado en su pas de residencia. Le impone su ciudadana restricciones en cuanto a los lugares en los Posee pasaporte vigente? Si la respuesta es afirma- Nacionalidad de sus progenitores que puede servir de misionero(a)? tiva, proporcione la fecha de caducidad. S No Restricciones: S No Cul es su lengua materna? Domina bien o muy bien algn idioma extranjero que no sea su idioma nativo? (En caso afirmativo, indique el o los idiomas). S No Idioma(s) que haya estudiado, que no sean los que aparecen ms arriba; nmero de aos que haya estudiado cada uno y promedio de notas escolares recibidas. Tiene inters en aprender otro idioma en su misin? Mucho Algo Poco Ninguno Si fuera llamado(a) a una misin donde se hable otro idioma, con cunta facilidad estima que aprendera el nuevo idioma? Mucha facilidad Cierta facilidad Cierta dificultad Mucha dificultad

Informacin adicional Los candidatos de 40 aos y mayores no tienen que llenar esta seccin. Aos de seminario/ Aos de estudio Promedio de notas escolares en idioma Cmo clasificara su aplicacin como estudiante? instituto natal Excelente Excelente Buena Mediana (regular) Muy bueno Bueno Bajo Muy buena Miembro de unidad de reserva militar Nombre de la organizacin de la reserva militar Tiempo dedicado al servicio activo No S Nmero de alistamiento en la reserva Nombre completo del padre Lugar de nacimiento Nombre completo de la madre Lugar de nacimiento Ocupacin Ocupacin Direccin completa de la unidad/organizacin de la reserva

No muy buena

Deficiente

Miembro de la Iglesia Fallecido S No S No

Miembro de la Iglesia Fallecida S No S No

D el nombre y la direccin de su tutor(a) o persona responsable de usted si no son sus padres y si es diferente de la direccin arriba mencionada. Ciudad Estado, provincia o pas Cdigo postal

Firma del(la) candidato(a) a misionero(a)

Por la presente autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mis datos personales, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma Fecha (da/mes/ao)

* R C *

Nmero de cdula de miembro (lo proporciona el barrio/la rama)

Informacin de la unidad (la proporciona el lder del sacerdocio) Barrio/rama de residencia Nmero de la unidad Nombre del obispo del barrio/presidente de la rama de residencia Direccin postal (calle) Ciudad, estado, provincia o pas; cdigo postal Telfono del domicilio (cdigo Telfono del trabajo (cdigo
de larga distancia) de larga distancia)

Estaca/misin de residencia Nombre del presidente de estaca/misin de residencia Direccin postal (calle) Ciudad, estado, provincia o pas; cdigo postal

larga distancia)

Telfono celular (cdigo de

de larga distancia)

Telfono del domicilio (cdigo Telfono del trabajo (cdigo

de larga distancia)

Telfono celular (cdigo de

larga distancia)

Direccin de correo electrnico

Direccin de correo electrnico

Informacin de la unidad que enva la recomendacin (si no es la unidad de residencia) Barrio/rama Estaca/misin Nmero de unidad Nombre del obispo del barrio/presidente de la rama de residencia Direccin postal (calle) Ciudad, estado, provincia o pas; cdigo postal Telfono del domicilio (cdigo de larga distancia) Telfono del trabajo (cdigo Telfono celular (cdigo de de larga distancia) larga distancia) Nombre del presidente de estaca/misin Direccin postal (calle) Ciudad, estado, provincia o pas; cdigo postal Telfono del domicilio (cdi- Telfono del trabajo (cdigo de larga distancia) go de larga distancia) Direccin de correo electrnico Telfono celular (cdigo de larga distancia)

Direccin de correo electrnico

Instrucciones para el candidato a misionero

MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400 1. Complete toda la informacin en el formulario Recomendacin Misional (pgs. 34), excepto la seccin Informacin de la Unidad. Asegrese de incluir toda la informacin que se solicita. Si es posible, escriba a mquina, o con letra de imprenta clara, con tinta negra. Las fechas escrbalas: 15 dic 2001 2. Complete el formulario Informacin Personal del Candidato a Misionero. Antes de su examen mdico, llene el formulario Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero (pgs. 78) en forma completa, honrada y exacta. 3. Firme la Autorizacin para Dar a Conocer Informacin, del formulario Evaluacin de Salud del Mdico (pgs. 1112) 4. El formulario Evaluacin de Salud del Mdico debe estar firmado por un doctor en medicina (DM) o un doctor en osteopata (DO). No se acepta el examen por otra clase de mdico. 5. Entregue al mdico los siguientes formularios, junto con un sobre estampillado dirigido al obispo o presidente de rama de usted: Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero, lleno (pgs. 78). Instrucciones para Mdicos que Evalan a los Candidatos a Misioneros (pg. 9). Evaluacin de Salud del Mdico (pgs. 1112). Pida al mdico que complete el formulario Evaluacin de Salud del Mdico y lo enve por correo al obispo o presidente de rama de usted junto con la Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero. 6. Empiece de inmediato las vacunas para hepatitis A y B. Recibir informacin adicional sobre vacunas con su llamamiento misional. 7. Hgase un examen dental detallado. Firme la Autorizacin para Dar a Conocer Informacin en el formulario Evaluacin Dental del Candidato a Misionero (pg. 3) y Informacin para los padres de misioneros jvenes 1. Los misioneros representan a la Iglesia, sirven en todo el mundo y estn expuestos a toda clase de tensin fsica, ambiental, social y emocional, a menudo en regiones donde existe una atencin mdica mnima. La Iglesia est sumamente interesada en la saluda de los misioneros, razn por la cual se hacen esenciales los exmenes mdicos y dentales concienzudos antes de que el misionero entre al campo misional. 2. Revisen los formularios llenos y agreguen cualquier informacin pertinente. 3. Srvanse asegurarse de que se cumpla con las instrucciones bajo el punto 9 y que se enven las declaraciones aclaratorias con el formulario Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero. El no hacerlo puede causar una demora innecesaria en el llamamiento. 4. Alienten a su misionero a seguir tomando cualquier medicamento recetado. Cuando los misioneros dejan de tomar sus medicamentos porque creen que les puede afectar la asignacin misional que recibirn, se pueden presentar problemas.

* X X *

entrguelo al dentista junto con un sobre estampillado dirigido al obispo o presidente de rama de usted. Pida al dentista que llene el formulario y lo enve por correo al obispo o presidente de rama de usted. 8. Termine con todos los tratamientos dentales necesarios antes de enviar el paquete de Recomendacin Misional a su obispo o presidente de rama. 9. Si ha tenido enfermedades serias, ciruga o heridas mayores, tratamientos prolongados u hospitalizacin, obtenga una declaracin del doctor que lo trat, si es posible, en la que se explique la naturaleza del problema y la situacin actual. Es importante que proporcione informacin completa en cuanto a su condicin fsica. Por ejemplo, no basta con decir que tuvo una herida en la rodilla, sino que tambin se debe explicar qu rodilla fue la afectada y si persisten problemas en la rodilla. 10. Se espera que usted sea capaz emocional y fsicamente de trabajar varias horas al da y caminar varios kilmetros al da seis das a la semana. Si existen razones por las cuales no sea posible esto, srvase conversarlo con su obispo. 11. Antes de entrar al CCM, corrija cualquier problema como verrugas en la planta de los pies, pies planos, dolores de cabeza crnicos, hernias en el abdomen, etc. Entienda el tratamiento y estabilice los problemas crnicos que tenga, como asma, diabetes, ataques epilpticos, desrdenes emocionales, colon irritable, endometriosis, etc. 12. Si est tomando algn medicamento por receta debido a un problema crnico, sea mdico o emocional, no lo interrumpa a menos que se lo indique su mdico. Srvase anotar todas las medicinas que est utilizando actualmente en el formulario Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero. 13. Complete todas las secciones correspondientes del formulario Informacin del Seguro Personal del Misionero (pgs. 1516).

5. El objetivo de la cuidadosa evaluacin mdica es asegurar que los misioneros puedan enfrentar los rigores de la obra misional y recibir asignaciones en las que puedan tener xito. Es lamentable cuando un misionero debe regresar antes de tiempo a su hogar debido a problemas que se pudieron haber evitado o estabilizado antes de la misin. 6. Pongan atencin especial al punto 11 anterior. Esto ayudar a evitar problemas y gastos innecesarios en el CCM o en el campo misional. 7. Si tienen una pliza privada de seguro para el misionero, no la cancelen. Srvanse anotarla en el formulario Informacin del Seguro Personal del Misionero, con la informacin pertinente. 8. Durante la misin, la familia del misionero debe costear los gastos de atencin mdica por condiciones preexistentes. Se entiende por condiciones preexistentes cualquier condicin crnica, congnita o mdica que haya tenido signos o sntomas, diagnstico o tratamiento dentro de los dos aos antes de entrar al campo misional, sin importar que los sntomas estn presentes cuando el misionero entre a la misin.

Informacin Personal del Candidato a Misionero

MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400
Nombre completo Fecha de nacimiento (da, mes, ao) (nombres de pila) Lugar de nacimiento (apellidos)

* R D *

Nombre del cnyuge (si la recomendacin es para un matrimonio)

Educacin y Experiencia Laboral

Educacin pre universitaria Graduado?

No

Si la respuesta es no, ao completado (a partir de 6 de Primaria) 7 8 9 10 11 12 Licenciatura Especializacin Universidad o Escuela ____________

Educacin universitaria o tcnica despus de la secundaria: Aos Educacin post graduado: Aos

Licencia Universidad o Escuela Tcnica ____________

Actividades extracurriculares, habilidades especiales y pasatiempos

Llamamientos anteriores en la Iglesia y experiencia en liderazgo

Experiencia laboral fuera de la casa (indique cuntos aos)

Metas profesionales o logros

Experiencia en oficina Mantenimiento de libros Mecanografa ______ PPM Word processing (procesamiento de texto) Computadoras Explique:

Informacin familiar (slo para misioneros jvenes)

Criado por:
Otra informacin

Ambos padres

Uno de los padres

Otro ___________________________________________________________

Licencia para conducir S No Explique:

No

Pas _____________ Estado o Provincia _______ Se le ha suspendido alguna vez?

Ha viajado fuera de su pas natal durante los ltimos 10 aos? A dnde? Cundo?
Informacin para matrimonios y hermanas solteras mayores de 40 aos

Tiempo de servicio deseado:

12 meses

18 meses No

23 meses (matrimonios solamente) (Si la respuesta es s, y se le asigna al pas en donde vive, planee llevar

Viajes: Puede llevar un automvil a la misin? S su automvil a menos que se le indique lo contrario.)

Declaro que las afirmaciones hechas en esta Informacin Personal del Candidato a Misionero estn completas y son honradas. No se ha retenido ni tergiversado deliberadamente ninguna informacin personal. Mediante este documento autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mi informacin personal, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma Fecha

Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero

MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400

* M A *

Al candidato a misionero: Este formulario se debe llenar antes de que lo examine su mdico. Como preparacin para el examen, srvase contestar todas las siguientes preguntas. Sea honrado con usted, con el mdico y con el Seor. Se pueden presentar dificultades serias si la informacin no est completa y si no es exacta. Srvase no retener ni negar informacin mdica.
Nombre completo (nombres de pila) (apellidos) Edad Sexo

Marque los recuadros y encierre en un crculo lo que se aplique a usted en cada pregunta. 1. Tiene dificultades frecuentes debido a heridas o deformidades en la cabeza u otras partes del cuerpo? 2. Tiene problemas de vista (necesita anteojos o lentes de contacto, infeccin crnica en los ojos)? 3. Tiene problemas auditivos o necesita aparatos auditivos? 4. Sufre de una condicin crnica de sinusitis, dolor de garganta, infeccin en los odos u obstruccin nasal? 5. Sufre de una enfermedad en los pulmones enfisema, tuberculosis, falta de respiracin, escupe o tose con sangre o esputo coloreado, pulmn colapsado? 6. Tiene fiebre del heno u otras alergias? 7. Sufre de asma? (Anote la clase de medicamentos, fecha de su ltima visita al doctor o al hospital, y si el asma interfiere con su trabajo, escuela o sueo.) 8. Tiene presin sangunea alta, ritmo irregular del corazn, dolor al corazn, oclusin arterial coronaria? (Anote medicamento y dosis, si lo usa.) 9. Tiene vrices, tromboflebitis? 10. Tiene dolor estomacal o abdominal, acidez, indigestin, lceras, colitis, diarrea, estreimiento, hemorragia rectal, colon irritable? 11. Sufre de enfermedad en la vescula biliar o piedras, hepatitis, cirrosis u otro problema del hgado? 12. Ruptura (hernia), varicocele o vrices? 13. Diabetes? Usa medicina oral o insulina? (Anote el tipo de medicamento, dosis, indique nivel de HgbA1c.) 14. Tiene ataques de hipoglucemia? Cundo y con qu frecuencia? 15. Tiene problemas con la tiroides u otros problemas hormonales? Prdida de peso sin causa? 16. Tiene alguna enfermedad o piedras al rin, infecciones urinarias repetidas, ardor u orina frecuente, o dificultades para orinar? 17. Tiene alguna enfermedad transmitida sexualmente? 18. Tiene acn que requiera tratamiento, lceras crnicas en la piel, sarpullido, verrugas en los pies, lunares que cambian de aspecto, bultos o hinchazones? 19. Es sensible al sol? 20. Tiene tatuajes? (Declare el tamao y el tema.) 21. Sufre de dao o deformidad en la espalda, espondilitis, dolor crnico a la espalda o al cuello o dificultad para levantar objetos? 22. En las extremidades inferiores, Tiene la prdida de un miembro o cualquier parte, deformidad, parlisis, dolor de las articulaciones, artritis? 23. En las extremidades inferiores, Tiene la prdida de un miembro o cualquier parte, defromidad, parlisis, dolor de las articulaciones, artritis? Ciruga a las caderas, rodillas o tobillos? Pie plano? Uas encarnadas?

No

En cada caso que marque S en las columnas de la izquierda, explique a fondo la condicin, dando fechas, intensidad, estado actual, medicamentos prescritos con sus dosis y frecuencia, y capacidad funcional y limitaciones.

En cada caso que marque S en las columnas de la izquierda, explique a fondo la condicin, dando fechas, intensidad, estado actual, medicamentos prescritos con sus dosis y frecuencia, y capacidad funcional y limitaciones. Marque los recuadros y encierre en un crculo las frases que se apliquen a usted. 24. Tiene dificultades para caminar muchos kilmetros al da, andar en bicicleta o subir escaleras? 25. Tiene dificultades en sus relaciones con la gente debido a temperamento, humor o hbitos (comportamiento peleador o agresivo)? 26. Tiene dolores de cabeza frecuentes, inconsciencia debido a heridas a la cabeza, o interferencia en la coordinacin o su habilidad de movimientos? Sufre de debilidad, prdida de algn sentido debido a enfermedades como Parkinson, esclorosis mltiple, ataque de apopleja (derrame cerebral), etc.? 27. Tiene desmayos, mareos, convulsiones o ataques epilpticos? (Anote la frecuencia de los ataques, los medicamentos y la fecha del ltimo caso.) 28. Experimenta con frecuencia sentimientos de enfermedad o de cansarse fcilmente, anemia, o tendencia a las hemorragias? 29. Tiene o ha tenido tumores, cnceres, leucemia, quimioterapia, radiacin teraputica, transplante de rganos? (Explique el tratamiento.) 30. Tiene reaccin a las drogas o medicamentos o es alrgico? 31. Est tomando en la actualidad o tom recientemente medicamentos (con o sin receta mdica) no anotados previamente? (Declare la dosis y la frecuencia durante el pasado ao y si piensa que necesitar medicamento en el campo misional.) 32. Tiene otras enfermedades o problemas con la salud fsica que no se hayan anotado ya? Historia familiar de tuberculosis u otras enfermedades contagiosas? 33. Alguna ciruga, hospitalizacin o herida no anotada ms arriba? 34. Tiene dificultades para aprender, leer, hablar o concentrarse? Ha sido diagnosticado con desorden de atencin disminuida (ADD) o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD)? 35. Tiene sentimientos repetidos de ansiedad, temor, tensin o nerviosismo; cambios emocionales drsticos, depresin, pensamientos o intentos suicidas? (Explique.) 36. Tiene fatiga crnica o dificultad para dormir? 37. Ha tenido asesoramiento profesional, tratamiento u hospitalizacin por problemas emocionales? (Indique medicamento y dosis.) 38. Ha sido vctima de maltrato fsico o emocional o abuso sexual, por el que todava sufre los efectos? 39. Sufre de otros problemas emocionales, incluso pensamientos obsesivos difciles de controlar? 40. Abusa o depende de medicamentos con o sin receta mdica, drogas ilegales o alcohol? 41. Tiene problemas alimenticiosanorexia, bulimia, sobrepeso? 42. Sufre de esquizofrenia o desorden bipolar? 43. Sufre de dolores no diagnosticados? (Explique cmo afectan el diario vivir.) 44. No puede recibir vacunas? (Explique.) 45. (Slo para mujeres) Menstruacin dolorosa, endometriosis, prdida de fluido vaginal anormal, tumores o quistes en el tero o ovarios? S No

* M B *

Adjunte cualquier informe que explique medicamentos actuales o problemas emocionales que se hayan anotado anteriormente. Declaro que las afirmaciones hechas en esta Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero son un informe completo y honrado de mi historia personal de salud. No se ha retenido ni tergiversado deliberadamente ninguna informacin personal de salud. Mediante este documento autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mi informacin personal, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma del candidato a misionero Fecha

Instrucciones para Mdicos que Evalan a los Candidatos a Misioneros MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400 Los misioneros de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das sirven en diferentes ambientes y culturas en todo el mundo. Normalmente se espera que dediquen muchas horas al da a las actividades misionales, incluso caminar muchos kilmetros al da, seis das a la semana. Por lo general los rigores de la misin agravan cualquier dificultad anterior. Le agradeceremos utilizar las siguientes pautas al examinar al candidato a misionero: 1. El formulario Evaluacin de Salud del Mdico debe estar firmado por un doctor en medicina (DM) o un doctor en osteopata (DO). No se acepta el examen por otra clase de mdico. 2. Srvase hacer un cuidadoso examen mdico para asegurarse de que los misioneros reciban asignaciones en las que puedan tener xito. Es lamentable cuando un misionero debe regresar antes de tiempo a su hogar debido a problemas que se pudieron haber evitado o estabilizado antes de la misin. 3. Antes de que viaje el candidato a misionero, corrija cualquier problema como verrugas en la planta de los pies, pies planos, dolores de cabeza crnicos, hernias en el abdomen, etc. Explique al misionero cualquier problema que exista y que no se necesite corregir, como desviacin de la pared nasal, varicocele, enfermedad piloneidal, etc., para que cuente con la informacin necesaria en caso de que un mdico en el campo misional insista en que se requiere correccin quirrgica. 4. Estabilice los problemas crnicos como asma, diabetes, ataques epilpicos, desrdenes emocionales, colon irritable, endometriosis, etc. D instrucciones cuidadosas al misionero

* X X *

con respecto al tratamiento de esos problemas y explquele la atencin personal que debe tener en diversas circunstancias. Tambin explquele la importancia de que siga con cualquier prescripcin mdica. 5. No firme el formulario Evaluacin de Salud del Mdico sin haber revisado con el candidato el formulario Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero. Srvase hacer comentarios sobre los asuntos que sean pertinentes a las habilidades de desempeo del candidato. 6. Cuando se mencione una enfermedad seria, ciruga, hospitalizacin o tratamiento prolongado, srvase obtener de los profesionales que trataron el caso un informe del incidente. Dicho informe debe adjuntarse a la solicitud del candidato a misionero. 7. Cuando sea aconsejable, obtenga las consultas necesarias para aclarar la capacidad del misionero de desempearse en el campo de la misin y aclarar tambin su estado fsico y emocional. 8. Complete todos los anlisis de laboratorio que se especifiquen. Todas las personas, incluso las que se hayan aplicado la vacuna contra la tuberculosis o examinado por rayos X deben tener el examen de piel PPD. Estn exentos slo los que ya se sabe que son positivos. 9. Srvase marcar en el formulario Informe de Aptitud Fsica del Misionero: Evaluacin General de Habilidad Funcional, en el recuadro correspondiente, para indicar la posibilidad total de que el misionero se desempee en el campo misional

* X X *

Evaluacin de Salud del Mdico

MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400

* M C *

Al mdico: Srvase escribir a mquina, en letra imprenta o en forma legible al llenar este formulario. Se puede adjuntar informacin adicional. Cuando haya llenado el formulario, envelo por correo al obispo o presidente de rama en el sobre que le proporcione el candidato, junto con una copia del formulario Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero. Agradeceremos su cuidadosa evaluacin y llenar todos los formularios solicitados, y tambin la informacin y las recomendaciones que haga.
Nombre completo Estatura (nombres de pila) Peso (apellidos) Presin sangunea / Categora: Marque si es normal o anormal. Deje en blanco si no se examin. 1. Apariencia general 2. Piel 3. Ojos 4. Odos (audiograma si es necesario)/equilibrio 5. Nariz/garganta/cuello/tiroides 6. Pecho, pulmones 7. Corazn/vasos sanguneos (soplos) 8. Abdomen (bulto/hgado/bazo) 9. Recto/prstata (si es mayor de 40 aos o lo indique su historia)/varicocele/hernia 10. Espalda (enfermedad piloneidal) 11. Extremidades superiores 12. Extremidades inferiores 13. Neurologa 14. (Slo mujeres) Pecho 15. (Slo mujeres) Pelvis (si es mayor de 40 aos o lo indica la historia mdica) Comentarios con respecto a anormalidades que se hayan anotado en la historia o el examen fsico relacionados con: a. Epilepsia b. Problemas mdicos en general c. Problemas quirrgicos d. Desrdenes de aprendizaje/memoria/comunicacin e. Desrdenes emocionales/psicolgicos/psiquitricos f. Uso de drogas ilegales o alcohol g. Consultas solicitadas Resultados de laboratorio se deben haber efectuado estos anlisis. 17. Anlisis de orina Gravedad especfica Examen de protena/azcar Microscpico (si la protena es anormal) 18. Hemoglobina o hematocritos 19. Tipo de sangre __________ Factor RH __________ Resultados Normal Anormal Visin Derecho_______ Izquierdo______ Edad Sexo

Si es anormal, srvase dar los detalles especficos e indicar la capacidad de desempeo. (Refirase al nmero del tem.)

20. PSA (Antgeno especfico de la prstata) (hombres mayores de 50 aos) 21. Mamografa (hace menos de un ao para mujeres mayores de 40 aos) 22. Examen de tuberculosis (PPD-5TU), a todos (incluso a los que tengan la vacuna BCG) con excepcin de aquellos que se sepa que es positiva. (Indique milmetros de dureza. Si es mayor de 10 mm, obtenga un examen de rayos X.)

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Resultados de laboratorio se deben haber efectuado estos anlisis. 23. Rayos X al trax (si se indica) 24. Si se receta INH (Isionazida) por un caso positivo del PPD, se debe empezar el tratamiento lo antes posible. Si se encuentra la enfermedad activa, se debe posponer el servicio misional hasta que se complete el tratamiento. (Indique la fecha en que se completar el tratamiento.) 25. Estn al da las vacunas? (D la fecha) Ttano/difteria __________________________ MMR1 (sarampin, paperas, rubeola)__________________________________ MMR2 (sarampin, paperas, rubeola)__________________________________ Polio ______________________________________ Hepatitis A N 1 _______ N 2 _______ y Hepatitis B N 1 _______ N 2 _______ N 3 _______ O Hepatitis A y B combinadas N 1 _______ N 1 _______ N 1 _______

Comentarios

* M D *

Informe de Aptitud Fsica del Misionero: Evaluacin General de Habilidad Funcional

Basado en una revisin de la historia del candidato a misionero, en mi entrevista personal, en un examen fsico y en la revisin de los resultados de laboratorio, se indica con una X en el recuadro correspondiente la habilidad de funcionamiento en los varios niveles de actividad como misionero
Nivel ANo tiene limitaciones Nivel BLeves limitaciones Nivel C Moderadas limitaciones Nivel D Marcadas limitaciones Nivel ENo apto

No tiene limitaciones en cuanto a levantar y cargar objetos, caminar 9 a 10 kilmetros por da o estar activo entre 12 y 16 horas por da en actividades misionales.

Leves limitaciones en la actividad; leve disminucin de funcionamiento o energa, como problemas para caminar distancias inferiores a 10 kilmetros o mantenerse de pie por perodos largos.

Moderadas limitaciones en la actividad; moderada disminucin de funcionamiento o energa; requiere un trabajo sedentario o caminar slo distancias cortas.

Marcadas limitaciones en la actividad o necesidades especiales, como un clima especfico, uso de silla de ruedas, necesidad de frecuentes perodos de descanso, necesidades mdicas especiales o de consultas mdicas.

Existen condiciones por las cuales no se han tomado o no se pueden tomar medidas, como severo dolor crnico, prdida de energa o condiciones que reaparecen.

Comentarios adicionales

Firma del mdico (slo Doctor en Medicina o Doctor en Osteopata) Direccin (calle y nmero)

Nombre del mdico (letra de imprenta) Ciudad

Fecha Telfono (con cdigo de larga distancia)

Estado, provincia o pas

Autorizacin para Dar a Conocer Informacin

Autorizo al mdico examinador que d a conocer la informacin que contiene mi Historia Personal de Salud del Candidato a Misionero y la Evaluacin de Salud del Mdico a mi obispo y a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das. Entiendo que la informacin la revisarn otros mdicos. Entiendo que la informacin se puede usar para evaluar asignaciones como parte de mi llamamiento misional. Por este documento libero al mdico examinador de todas las responsabilidades legales que se puedan presentar por la divulgacin o uso de la informacin por parte de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das o sus representantes legales. Mediante este documento autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mi informacin personal, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma del candidato a misionero Firma del testigo Fecha Fecha

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Evaluacin Dental del Candidato a Misionero

MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400
Nombre completo (nombres de pila) (apellidos)

* M E *

Edad

Sexo

Al candidato a misionero: Empiece con anticipacin. No espere al ltimo momento para hacerse los exmenes y tratamientos dentales necesarios. Si no tiene todo en orden, su llamamiento se puede aplazar. Se debe completar todo el trabajo dental, incluso el trabajo de ortodoncia, antes de entregar su paquete de recomendacin misional al obispo o presidente de rama. Su dentista retendr este formulario y no lo enviar al obispo o presidente de rama de usted hasta no terminar los cuidados y tratamientos necesarios. Srvase entregar a su dentista un sobre estampillado dirigido al obispo o presidente de rama de usted. Al dentista: Srvase escribir a mquina o con letra de imprenta, utilizando tinta negra. Al evaluar la condicin dental del candidato, srvase estar en conocimiento de que se le podr asignar a servir durante dos aos en una regin del mundo con atencin dental limitada o inadecuada. Srvase completar todo tratamiento dental necesario antes de enviar este informe al obispo o presidente de rama. Enve al obispo o presidente de rama del candidato a misionero el informe completo por correo en el sobre franqueado que le proporcionar el paciente.
Evaluacin dental 1. Examen oral completo 2. Radiografa de toda la boca en que se muestre la corona de todos los dientes, efectuada dentro de los ltimos seis meses. 3. Evaluacin de los terceros molares y extraccin de los que podran presentar problemas. 4. Eliminacin de caries y colocacin de las correspondientes restauraciones. 5. Sellado de todos los dientes con grietas o cisuras, si es necesario. 6. De ser necesario, correccin de dientes muy pegados o con espacios speros entre dientes, que presenten problemas para limpiarlos con hilo dental. 7. Profilaxis oral o quitar el sarro como se indica. 8. Est bajo tratamiento de ortodoncia actualmente esta persona? Si la respuesta es s, cundo se completar el tratamiento activo? 9. Anote cualquier tratamiento que se haya completado despus de tomar los rayos X (por ejemplo: N3 DO, N4 MO, etc). Comentarios Fecha S No Fecha de la evaluacin

Firma del dentista Direccin (calle y nmero) Autorizacin para dar a conocer informacin

Nombre del dentista (con letra de imprenta) Ciudad Estado, provincia o pas

Fecha Cdigo postal Telfono (con cdigo de larga distancia)

Autorizo al dentista examinador que d a conocer a mi obispo y a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das la informacin que contiene esta evaluacin. Entiendo que la informacin la revisarn otros mdicos. Entiendo que la informacin se puede usar para evaluar asignaciones como parte de mi llamamiento misional. Por este documento libero al dentista examinador de todas las responsabilidades legales que se puedan presentar por la divulgacin o uso de la informacin por parte de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das o sus representantes legales. Mediante este documento autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mi informacin personal, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma del candidato a misionero Firma del testigo Fecha Fecha

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* X X *

Informacin del Seguro Personal del Misionero MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150-5400
* I A *

Todos los misioneros deben completar la informacin de las secciones 1 y 2. Los misioneros menores de 40 aos deben completar la seccin 3. Los matrimonios misioneros y las hermanas de 40 aos de edad y mayores deben completar la seccin 4. El misionero debe revisar esta informacin con el obispo o presidente de rama, quien enviar al presidente de la estaca este formulario lleno junto con el formulario Recomendacin Misional.
Seccin 1 (La deben llenar todos los misioneros) Nombre completo (nombres de pila) Direccin de su casa Ciudad Obispo/presidente de rama Estado, provincia o pas (apellidos) Fecha de nacimiento (da, mes, ao) Nmero de seguro social (si es ciudadano de EE.UU.) Telfono en casa (con cdigo de larga distancia) Cdigo postal Telfono en casa (con cdigo de larga distancia)

Estar cubierto por un plan de seguro de salud de grupo o individual mientras sirve? S No Si la respuesta es S, llene la seccin 2: si es No, no llene la seccin 2
Nmero de Seguro Social del tenedor de la pliza (si es ciudadano de EEUU) Fecha de nacimiento Nmero de grupo Fecha en que entra en vigor la cobertura (da, mes, ao) Nmero telefnico de la compaa de seguro (con cdigo de larga distancia) Seccin 2 (La deben llenar todos los misioneros si es necesario) Nombre de la compaa de seguro principal Nombre del tenedor de la pliza Nmero de la pliza Direccin postal para enviar las reclamaciones Nombre de la compaa de seguros secundaria (si la hay) Nombre del tenedor de la pliza Nmero de la pliza Direccin postal para enviar las reclamaciones Fecha de nacimiento Nmero de grupo Nmero de seguro social del tenedor de la pliza (si es ciudadano de EEUU) Fecha en que entra en vigor la cobertura (da, mes, ao) Nmero telefnico de la compaa de seguro (con cdigo de larga distancia)

Seccin 3 (Slo para misioneros menores de 40 aos: los matrimonios deben llenar la seccin 4, al dorso) Nombre de los padres/tutores Telfono en casa (con cdigo de larga distancia)

Autorizo a cualquier mdico, practicante en medicina, hospital, clnica, otro proveedor de salud o compaa de seguro a dar a conocer a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das o a sus representantes toda la informacin y los registros con respecto a cualquier reclamacin, condicin fsica o mental, tratamiento o historia mdica, y evaluaciones correspondientes. Entiendo que si me enfermo o tengo un accidente durante mi misin, la Iglesia proporcionar el pago inicial de mis gastos mdicos, excepto por condiciones anteriores a la misin, pero que los pagos que haga la Iglesia no tienen por objeto reemplazar mi seguro personal. Mediante este documento autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mi informacin personal, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma del misionero Fecha

Al firmar ms abajo, autorizo y solicito que se reembolse a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das por las cantidades pagadas a los proveedores, cuyas cantidades son obligacin principal de la(s) compaa(s) de seguro mencionada(s) ms arriba y autorizo a la Iglesia a proceder con todas las medidas necesarias para recuperar dichas cantidades.
Firma del tenedor de la pliza Fecha

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Seccin 4 (Para matrimonios y para hermanas de 40 aos y mayores: ustedes deben tener su propio seguro de salud que les cubra en su hogar y en su misin.)

Cubre su seguro actual todas las regiones de su pas? Estn cubiertos por Medicare? S No

No

* I B *

Estn cubiertos para algo ms que casos urgentes o de emergencia fuera de su pas de origen? Tiene su seguro deducciones, exclusiones, condiciones especiales, etc.? S No

No

Si la respuesta es s, srvase explicar

Autorizo a cualquier mdico, practicante en medicina, hospital, clnica, otro proveedor de salud o compaa de seguro a dar a conocer a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das o a sus representantes toda la informacin y los registros con respecto a cualquier reclamacin, condicin fsica o mental, tratamiento o historia mdica, y evaluaciones correspondientes. Entiendo que soy responsable de todos los gastos mdicos que incurra en mi misin, incluso por condiciones anteriores a la misin. Acuerdo continuar mi seguro actual de salud durante todo el tiempo de mi misin. Entiendo que si se presentan problemas mdicos serios durante mi misin, puedo ser enviado de regreso a casa para un tratamiento y que se espera que mi seguro cubra mis necesidades. Declaro que las afirmaciones hechas en este formulario Informacin del Seguro Personal del Misionero estn completas y son honradas. No se ha retenido ni tergiversado deliberadamente ninguna informacin. Mediante este documento autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das a recopilar, procesar y transferir a otros pases, para los propsitos de la Iglesia, mi informacin personal, incluso informacin explcitamente confidencial y delicada, en conformidad con Church Data Privacy Policy (Norma de Privacidad de Datos de la Iglesia).
Firma del misionero Fecha

Si no le es posible obtener seguro de salud o si necesita informacin adicional con respecto a asuntos de seguro, puede ponerse en contacto con Missionary Medical en Salt Lake City, Utah, al 1-800-777-1647. Srvase adjuntar una carta de su compaa de seguro o una copia de su programa de beneficios, incluso la aclaracin de si est o no cubierto fuera de su pas de origen. No cancele su cobertura actual.

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