Modelos de relación médico-paciente
Contenidos :Este capítulo está orientado a denir y conceptualizar la comunicación humana en la medicina y también a desarrollar losmodelos de relación médico-paciente cuyos aportes consideramos más útiles para los miembros del equipo de salud.Ellos son :1-El modelo de la relación cuasi diádica de Pedro Laín Entralgo, con su denición del undamento de la relación y los momen-tos de la misma.2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.3-El modelo de King, postula que en la relación enermero/a-paciente, las interacciones están constituídas por secuencias depercepción-juicio-acción que se retroalimentan.4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominación-sometimiento, amor-odio.5-El modelo de Hollender, que considera la relación desde las posiciones actividad-pasividad, dirección-cooperación, partici-pación mutua y recíproca.6-Modelos de la bioética. Conceptos de ética, moral, bioética. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniería,sacerdotal, colegial, contractual.
I-La comunicación : conceptos básicos
La comunicación es un proceso complejo y multidimensional quepuede tener una gran variedad de signicados.En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que lacomunicación es un enómeno que involucra la transmisión deinormación desde una uente emisora hacia un receptor. Para quela inormación sea transerida exitosamente debe existir un códigocompartido entre ambos polos.La comunicación entre las personas es una variedad de comuni-cación que tiene características propias como la interacción y lautilización de un lenguaje simbólico.Es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios.Involucra tanto aectos como datos y también infuyen en él laspersonalidades de los involucrados en dicho proceso.Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría con-siderarse como una variedad más especíca relacionada con la orma como las personas manejan las situaciones que tienen quever con la salud .La comunicación humana es el resultado de una compleja inte-
“... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de unamadre con una cara que sonríe porque ya no padece, con lapaz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico desu destino: hazte médico hijo mío”.Consejos de Asclepio - (128-56 aC)Dios griego de la Medicina(Esculapio para los romanos)“Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (“philan-tropie”), hay también amor al arte de curar (“philotekhnie”).Hipócrates
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l i b r o s v i r t u a l e s i n t r a m e d
racción entre actores neurosiológicos,psicológicos y socio-culturales.Este texto está dirigido a analizar los aspectos psicosociales y por lo tanto no se desarrollarán los aspectos biológicos del enómeno que se estudia.
En síntesis:
Los diversos investigadores que trabajaron sobre este temacoinciden en que la comunicación humana se caracterizapor ser un proceso transaccional y multidimensional. Al decir que es un proceso signicamos que no se trata deuna acción estática, sino más bien de desarrollo y cambio.Lo transaccional se reere a la infuencia recíproca.Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensionesinvolucradas como la dimensión contenido, constituida por las palabras que se utilizan en la particular situación de la rela-ción con el médico o cualquier miembro del equipo de salud,el lenguaje y la inormación que se transmite.La dimensión relacional se reere a los aspectos del mensajeque tienen que ver con la orma de vinculación de las perso-nas involucradas.Cuando las relaciones entre las personas son confictivas, ladimensión relacional adquiere más importancia que los con-tenidos del mensaje.Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquierenmayor signicación.Una pregunta o una observación puede ser percibida de unmodo muy persecutorio o no serlo en absoluto, según el es-tilo relacional.Es decir, el signicado del mensaje dependedel interjuego entre su contenido y las rela-ciones entre las personas participantes.
II- Modelos de relación médico-pacienteII.1-Modelo de Laín Entralgo
Pedro Laín Entralgo, eminente médico español autor de librostradicionales como “La relación médico enermo” y “Ener-medad y Pecado”, no analiza esta relación desde la comuni-cación humana tal como la denimos en el párrao anterior:para él dicha relación consiste en un encuentro entre dospersonas, una de ellas, el enermo que necesita ser ayudadoa recuperar su salud, el otro, el médico que está capacitadopara brindar esta ayuda.Plantea por lo tanto que esta relación está undada gené-ricamente en lo que él llama el “binomio menester-amor”,en tanto que el undamento especíco tiene que ver con lascaracterísticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser ayudado-ayudar .Por lo tanto, en esta concepción todo enermo puede bási-camente ser considerado como un carenciado y todo mé-dico tiene como unción satisacer dicha carencia en un actoque primordialmente es aectivo, mientras que la orma enque ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende delas circunstancias culturales, cientícas y técnicas propias decada época y de cada lugar.Establece que en el desarrollo de la relación existen momen-tos a los que dene como momento cognoscitivo, operativo,aectivo y ético religioso:
1-El momento cognoscitivo
Se reere a la etapa del diagnóstico, que para este autor equivale al modo de conocer del médico.El diagnóstico se realiza en el marco de una relación, que a suvez está inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-lación que se establece entre el médico y el enermo, quecomo todas las relaciones humanas puede ser objetivante ointerpersonal.Explica que las relaciones duales o dúos, son objetivantes y secaracterizan porque las personas que las establecen lo hacenpor un interés común pero exterior a cada uno de ellos. Unejemplo es el de una sociedad para un n determinado, un“negocio con partición de ganancias” .Las relaciones diádicas o díadas, son interpersonales y el in-terés que convoca a los participantes es común e interno acada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurreen la relación de la madre con el hijo, en la amistad y en elamor.Laín Entralgo propone denominar a la relación médico en- ermo como “cuasi diádica” porque compartiría algunas ca-racterísticas con la díada, ya que el interés que une a ambosmiembros de la relación es común y está representado por el deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el quepadece el problema es el enermo y no el médico, es decir esinterno para uno y está uera del otro.Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor dene el momento cognoscitivo diciendo que el “diagnós-tico médico es la conguración cognoscitiva de una relacióncuasi diádica entre el médico y el enermo” , quiere signicar que el diagnóstico médico surge del encuentro y la interac-ción entre dos personas entre las que se establece una muyparticular orma de relacionarse, sin olvidar además la culturaen la que ambas están inmersas.No es, por lo tanto, un acto individual del médico que con susconocimientos cientícos nombra, designa, enuncia lo que
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padece una persona enerma, sino una interacción donde elconcepto de salud y enermedad de la época en que se vivetodo lo impregna, interacción en la cual participan el en- ermo con sus concepciones y emociones y el médico con lassuyas, siendo la resultante dicho diagnóstico médico.
2-El momento operativo
Se reere a la actividad terapéutica del médico que, como sa-bemos, no corresponde únicamente a la prescripción de losmedicamentos sino que comprende todo su accionar, desdela escucha empática del inicio, hasta el saludo nal.La acción terapéutica comienza cuando el paciente decidepedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho yno terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico tam-bién es terapéutico.Laín Entralgo insiste también aquí, en la cualidad del hombrecomo ser social y plantea que es importante considerar eltratamiento como un acto social y el alta como un juicio, quedevuelve al enermo al seno de la sociedad con la designa-ción de ser un hombre sano.
3-El momento afectivo.
Este autor plantea que existen tres ormas de vinculaciónaectiva entre el médico y el paciente: la camaradería mé-dica, la transerencia y contratranserencia y la amistad mé-dica en sentido estricto.En la camaradería médica, tanto el médico como el paciente,aspiran a solucionar la enermedad y lograr la salud, pero conpoco compromiso personal.El paciente, si es curado, estará agradecido y vinculado aec-tivamente a su médico, aunque con poca proundidad, por el servicio que éste le prestó.En la amistad médica, lo característico es la conanza por la cual el paciente puede hacerle condencias a su médicoacerca de sus más íntimos pensamientos y emociones.Por parte del médico lo undamental es la benecencia,como intención de “hacer el bien” a su paciente, teniendoen cuenta que el bien buscado es la salud.La relación en este caso es tanto técnica como aectiva.En cuanto a la transerencia y contratranserencia, estos te-mas se tratan en el capítulo V (“Aspectos psicoterapéuticosde la relación médico-paciente”).Estos conceptos desarrollados por el psicoanálisis, se reerenen sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relaciónpsicoanalista-paciente.Por esta razón Laín Entralgo postula que el aecto involu-crado es máximo en la transerencia, de menor intensidaden la amistad médica y mucho menos proundo e intenso enla camaradería médica.
4--También la ética y la religiosidad tiñen esta rel-ación de un modo singular distinto para cada sujetohumano.
El autor postula que tanto lo ético como lo religioso son in-herentes al hombre y por lo tanto en el hombre enermo yen el médico relacionado con él, ambos aspectos tambiénestán presentes. Aunque en las rutinas cotidianas la ética se enmascara, nuncaestá ausente el carácter “moral” del acto médico, sea éstemoral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio-ética).En cuanto al enermo, el “para qué” de su deseo de estar sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un n en sí mismo, son evidencia de dicho carácter ético.Los médicos, como veremos al hablar acerca de los modelosde la bioética, se rigen por principios y normas en su tratocon las personas que los consultan.Los momentos que describe Pedro Laín Entralgo, no debenconcebirse como siguiendo una secuencia temporal, sinocomo un despliegue de diversos aspectos que a veces sonsimultáneos y otras sucesivos.
II.2-Modelo interaccional
Surge de una síntesis entre algunos postulados de la psicolo-gía social con los de las teorías de la comunicación.Las teorías de la comunicación en psicología, comenzaron adesarrollarse a nales de la década de 1960 sobre la base dela teoría matemática de las comunicaciones publicada por Shannon en 1948, aunque ya previamente se habían reali-zado trabajos sobre la transmisión de la inormación a grupossociales. Autores prominentes como Bateson G., Collins M., WatzlawickP.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las basesde diversos modelos de comunicación utilizados para com-prender las relaciones humanas y especícamente las que sedesarrollan entre el paciente y el médico o cualquier otroproesional del equipo de salud.Postulaban que la comunicación caracteriza básicamente aun sujeto humano que vive en sociedad y describían la ex-istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper-sonal, la interpersonal y la social.Otro aporte de gran importancia consistió en sostener que lacomunicación no es un acto de intercambio de inormaciónsino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo-lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia demodo permanente.Es decir, que la comunicación está conormada por el con-
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