PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN RINGINRE1O
TK. DHARMA WANITA II RINGINRE1O
Jl. Cendrawasih Ringinrefo


SURAT I1IN BELA1AR
NOMOR : TK DW II/414/IX/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala TK. DW II RINGINREJO dengan ini
menerangkan
Bahwa :
Nama : RETNO AYU WILUJENG
NIM : -
Tempat / Tanggal Lahir : KEDIRI, 27 FEBRUARI 1984

Pada dasarnya kami tidak keberatan dan memberikan ijin belajar untuk menempuh SI-
PGTK / Universitas Terbuka dengan pertimbangan :
1. Kegiatan proses belajar dilaksanakan pada sore hari atau diluar jam kerja
2. yang bersangkutan ini meningkatkan pengetahuan di bidang pendidikan.

Demikian Surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.










Kediri, 14 September 2011
Kepala
TK. DW II RINGINREJO




KHUSUSIYAH A.M.a
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN RINGINRE1O
TK. DHARMA WANITA II RINGINRE1O
Jl. Cendrawasih Ringinrefo


SURAT KETERANGAN MENGA1AR
NOMOR : 820/TK.DWII/205/32/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala TK. DW II RINGINREJO dengan ini
menerangkan
Bahwa :
Nama : KHUSUSIYAH
NIM : -
Tempat / Tanggal Lahir : KEDIRI, 14 JUNI 1968

Benar benar menjadi guru dan mengajar di TK DW II RINGINREJO
Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri
Sejak tanggal 13 Juli 2009
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa SI-
PGTK Universitas Terbuka dengan ketentuan :
1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas
Terbuka atau Pemerintah Daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai
Negeri Sipil.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata mata sebagai upaya menigkatkan kopetensi
Guru TK
Demikian Surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.





Kediri, 14 September 2011
Kepala
TK. DW II RINGINREJO




KHUSUSIYAH A.M.a

Mengetahui
Ketua Yayasan




KATINIWATI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RETNO AYU WILUJENG
NIM : -
Tempat Tanggal Lahir : KEDIRI, 27 FEBRUARI 1984
Program Studi : SI PGTK
Masa Regestrasi : 2011
Alamat Rumah : DS. RINGINREJO JL. Merak RT03 RW02
RINGINREJO KEDIRI
Unit Kerja : DW II RINGINREJO
Nomor HP : 085649473507

1. Menyatakan bersedia menerima layanan inIormasi akademik dan administrasi
akademik secara Automatis Universitas Terbuka melalui SMS, dengan
konsekuensi biaya pulsa dibebankan ke nomor hand phone (HP) di atas.
2. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melaksanakan tugas / sukwan
3. Apabila sudah menyelesaikan / LULUS dalam program Sarjana (SI) Universitas
Terbuka Tidak menuntutut Kepada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kediri dan lembaga lain untuk menjadi PNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak sesuai dengan
pernyataan di atas saya siap dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.






Kediri, 14 September 2011
Yang menyatakan





RETNO AYU WILU1ENG