Brandan y Villaseor, Cancerologa 1 (2006 ): 147-162

Deteccin del Cncer de Mama: Estado de la Mamografa en Mxico

Mara Ester Brandan 1 y Yolanda Villaseor Navarro 2
1 Instituto de Fsica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2 Instituto Nacional de Cancerologa.

Resumen

Abstract Breast cancer presents the highest frequency and mortality among women cancers. This paper reviews scientific and public information relative to breast cancer detection procedures, in particular, screening mammography. The 2006 situation in Mexico, for breast cancer morbility and mortality, relevant legislation, quality and quantity of mammographic studies, is presented. We conclude that the present conditions are worrisome, due to the lack of trained personnel and equipment. The expected beneficial health results from the 1997 and 2003 Official Mexican Regulations, aimed at controlling mammographic equipment performance and the disease diagnosis, do require sustained actions to overcome the detected deficiencies. Key words: Breast cancer, detection, mammography, Mexican regulations.

L CNCER DE MAMA es el ms frecuente y de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo. En este trabajo se revisa informacin cientfica y pblica respecto de los procedimientos de deteccin del cncer de mama, con nfasis en el uso de mamografas de escrutinio. Se presenta la situacin mexicana en 2006, en cuanto a morbilidad y mortalidad por cncer de mama, legislacin asociada, calidad y cantidad de los estudios mamogrficos. Se concluye que la situacin actual es preocupante debido a carencias de personal capacitado y equipamiento. La publicacin en 1997 y 2003 de Normas Oficiales Mexicanas relativas a los requisitos tcnicos de funcionamiento de los mastgrafos y al diagnstico de la neoplasia requiere de acciones sostenidas para garantizar que se obtengan los beneficios deseados en la salud de la poblacin. Palabras claves: cncer de mama, deteccin, mamografa, legislacin mexicana.

Correspondencia a: Mara Ester Brandan Instituto de Fsica, UNAM. A.P. 20-364 Mxico, 01000 D.F. Correo electrnico: brandan@fisica.unam.mx

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Introduccin El cncer de mama es actualmente el cncer ms frecuente y el de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo (1). El nmero de fallecimientos por esta causa se ha duplicado en 22 aos, y afecta tanto a los pases industrializados como a los menos desarrollados. El panorama epidemiolgico de esta patologa en la poblacin mexicana se transform en los ltimos 50 aos y el cncer mamario ha pasado a ser un problema de salud pblica. Sus principales factores de riesgo conocidos estn asociados a la exposicin prolongada a estrgenos, son indicadores de estilos de vida y patrones reproductivos, y por esto resultan difciles de modificar. Reducir la mortalidad requiere, entonces, mejorar la deteccin temprana y las estrategias de tratamiento (2,3). Entre los procedimientos de deteccin, que incluyen tambin la autoexploracin y el examen clnico, la mamografa es la nica tcnica que puede ofrecer una deteccin suficientemente oportuna. En Mxico, donde la mayora de los tumores malignos de la mama son diagnosticados en etapa avanzada (4), las mamografas se han utilizado casi totalmente con fines de diagnstico. En 2003 se public una Norma Oficial Mexicana (5) que abre la posibilidad para un programa de escrutinio poblacional que instrumente el uso de las mamografas como herramienta de deteccin. Este trabajo describe las principales caractersticas de la enfermedad y los procedimientos para su deteccin. Se revisa el uso de las mamografas en el pas, discutiendo los factores tcnicos y humanos que determinan su exactitud y calidad. El Cncer de Mama El cncer de mama es una enfermedad en que se desarrollan clulas malignas en los tejidos de la mama. La glndula mamaria se compone de lbulos y lobulillos conectados mediante conductos, y esta enfermedad afecta a una, o ambas, de las estructuras mencionadas. Estadsticas en pases don-

de el cncer de mama se detecta principalmente por mamografas de escrutinio indican que del 1 al 30% 5 de las neoplasias malignas de mama corresponden a carcinomas in situ, y el resto a carcinomas infiltrantes (6). Aproximadamente el 80% de los carcinomas son ductales, y el resto, lobulillares. Los carcinomas ductales infiltrantes pueden ser de tipo tubular/cribiforme, coloides, medulares o papilares. Una clula cancerosa de mama generalmente se duplica cada 100-300 das (7). Una neoplasia de mama de 1 cm realiza cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamao, por lo que este cncer tiene, como mnimo, unos 7 aos de evolucin. Esta simple estimacin sugiere la utilidad de la deteccin temprana, con mtodos capaces de visualizar alteraciones (subclnicas) de tamao inferior a un centmetro. El cncer puede ser causado por agentes que daan los genes involucrados en el control de la proliferacin celular (proto-oncogenes), los cuales actan en conjunto con agentes que no daan los genes pero que potencian selectivamente el crecimiento de las clulas tumorales. El cncer aparece cuando una sola clula acumula varias mutaciones, generalmente durante varios aos, escapando de los procesos de control de la proliferacin y muerte (8). Factores de Riesgo El riesgo ms importante para sufrir cncer de mama es ser mujer, la relacin de cncer de mama entre mujeres y hombres es aproximadamente de 100 a 1. La incidencia de cncer de mama se incrementa con la edad, duplicndose aproximadamente cada 10 aos hasta la menopausia, etapa en que el ritmo de crecimiento disminuye. En el 46% de las mujeres mexicanas afectadas por el cncer de mama ste se presenta antes de los 50 aos y el grupo de edad ms afectado es el de 40-49 aos (9). Esto contrasta con lo observado en Estados Unidos, donde la edad media de presentacin son los 63 aos (10) y en pases europeos, donde la mayor incidencia es en mujeres posmenopusicas. El cncer de mama se relaciona con el estado hor-

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monal, y la evidencia disponible indica que el periodo de exposicin a estrgenos es un factor crtico de la carcinognesis en mama. Una menarca temprana y menopausia tarda se asocian a periodos prolongados de exposicin a estrgenos. Tal como lo indica el Cuadro 1 (1 la menstruacin iniciada 1), temprano en la vida, el trmino de sta despus de los 55 aos, la nuliparidad y los embarazos en edad avanzada aumentan el riesgo de desarrollar cncer de mama. Existen diversas publicaciones, incluyendo un estudio en Mxico, en que la paridad y lactancia se refieren como factores protectores contra cncer de mama (12-14). En relacin a la ingesta de hormonas, el uso de anticonceptivos, el tiempo de uso, edad a la que se inici la ingesta, dosis y tipo de hormonas empleadas afectan su efecto como factores de riesgo. La historia familiar, mutaciones genticas BRCA1 y BRCA2 (en aproximadamente una de cada mil mujeres), polimorfismos genticos asociado a la sntesis de estrgenos y su metabolismo, son factores que determinan la prevalencia de cncer mamario en una poblacin (1 Aunque se debe considerar 1). que en el 85% de los casos de cncer mamario no hay evidencia de historia familiar, cuando sta se presenta, el riesgo para la mujer con antecedentes familiares (madre, hermana, hija) es 2-3 veces mayor que en la poblacin sin antecedentes familiares. La mayora de los cnceres debido a mutaciones ocurren antes de los 65 aos. Mujeres con antecedentes de hiperplasia epitelial atpica, patologa benigna proliferativa, tienen 4-5 veces ms riesgo de desarrollar cncer mamario que las mujeres que no muestran cambios proliferativos en su mama. Si la mujer tiene antecedentes familiares de cncer de mama en primera lnea, asociados a cambios proliferativos en ella misma, su riesgo se incrementa nueve veces (1 1). Morbilidad y mortalidad mundiales De acuerdo con las ltimas estimaciones estadsticas de GLOBOCAN 2002 (1) el cncer de

mama es la neoplasia ms probable para la poblacin femenina mundial actual, registrndose ms de 1,150,000 nuevos casos cada ao, lo que corresponde a una tasa ajustada por edad (ASR, por las siglas de Age Standardized Ratio) de 37.4 por 100,000 mujeres. En los pases ms desarrollados la ASR es 67.8, y en los menos desarrollados es de 23.8. Esta gran diferencia entre pases con ms y menos recursos econmicos refleja, por un lado, la influencia que el estilo de vida, incluido los patrones reproductivos, puede tener en los factores de riesgo mencionados en la seccin anterior y, posiblemente tambin, el sesgo que los diferentes mtodos de deteccin y registro pueden inducir en datos de incidencia. Respecto de las tendencias en los ltimos aos, el registro CI5 I-VIII (1) (Cancer Incidence in Five Continents) contiene datos de incidencia de cncer desde 1958 para algunas regiones de los 5 continentes. Segn sus cifras, la incidencia del cncer de mama ha aumentado (en Dinamarca, Suecia o Noruega) tpicamente, de ASR= 40 en 1960, a cerca de 70 por 100,000 mujeres en 1995. Se puede afirmar que la incidencia registrada del cncer de mama aumenta ao con ao en todos los pases. En cuanto a mortalidad, el cncer de mama es la principal causa de muerte por cncer entre mujeres en el mundo. Segn las estadsticas mencionadas (1), en 2002 se registraron aproximadamente 411,000 muertes por cncer de mama en el mundo, lo que corresponde a una tasa de mortalidad ASR de 13.2 por 100,000 mujeres. En los pases ms y menos desarrollados del planeta, las tasas de mortalidad por cncer de mama son de 18.1 y 10.3, respectivamente. El Cuadro 2 resume cifras estadsticas de morbilidad y mortalidad, y muestra que, a pesar de que se registra un nmero mayor de nuevos casos de cncer de mama en los pases industrializados, el nmero de muertes es mayor en los pases ms pobres. Esto refleja, probablemente, el efecto reductor de la mortalidad que se origina en el acceso favorecido en los pases industrializa-

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Cuadro 1
Factores de riesgo para cncer de mama en mujeres (1 1).

Cuadro 2
Estimaciones GLOBOCAN (1) de morbilidad y mortalidad por cncer de mama para el ao 2002. La tasa ASR es por 100,000 mujeres.

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Figura 1
Mortalidad por cncer de mama para mujeres de 25 aos de edad y mayores (tasa ASR por 100,000 mujeres) segn la Organizacin Mundial de la Salud (1). Los datos para Mxico slo incluyen hasta 1995.

dos-- a procedimientos eficaces y oportunos de deteccin y tratamiento. La Figura 1 muestra tendencias en la mortalidad, para 4 pases, segn datos nacionales recopilados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1). La figura ilustra dos de las caractersticas de la mortalidad por cncer de mama: los pases menos desarrollados y los asiticos muestran tasas notablemente inferiores a la de los pases industrializados, y estos ltimos han revertido a partir de los aos 90 la tendencia, mostrando en la actualidad una mortalidad decreciente (2, 3).
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Morbilidad y Mortalidad en Mxico La informacin epidemiolgica nacional ms actualizada referente a mortalidad por cncer de mama son las estadsticas del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, INEGI, en que se registran el nmero de defunciones y sus causas (15). Las estadsticas de mortalidad del INEGI indican que en 2004 ocurrieron unos 473 mil fallecimientos en Mxico, 14% de los cuales se debieron a alguna forma de cncer.

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El cncer crvico uterino ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cncer en mujeres mexicanas, 13.5% de ellas en 2004, seguido por el cncer de mama, que es causa del 13.3 % de los fallecimientos de mujeres por cncer. Sin embargo, las tendencias de estas patologas son muy diferentes. Las cifras brutas de defunciones por cncer al cuello del tero muestran desde el ao 2000 una tendencia decreciente consistente (15), mientras que las de cncer de mama aumentan cada ao, por lo que se puede anticipar que el cncer de mama pasar a ser muy pronto la principal causa de muerte por cncer en mujeres mexicanas. Hace 10 aos eran 3026 las muertes anuales por cncer de mama, y en 2004 fueron 4176, un aumento de 38% en una dcada. Deteccin Del Cncer de Mama Autoexploracin y Examen Clnico La autoexploracin mamaria es una tcnica de deteccin del cncer mamario basada en la observacin y palpacin que hace la mujer en sus propias mamas. En un alto porcentaje son las mujeres quienes detectan los ndulos que indican una alteracin mamaria. La autoexploracin es referida por algunos crticos como una herramienta de poca utilidad ya que no detecta lesiones tempranas. La Asociacin Estadounidense de Cncer (ACA) recomienda la autoexploracin de glndula mamaria de forma mensual a todas las mujeres a partir de la menarca, sobretodo en las mayores de 20 aos. En Mxico existen diversas publicaciones con respecto a enseanza y prevalencia de la aplicacin de autoexploracin mamaria (16) y se concluye que las mujeres son capaces de detectar lesiones de, al menos, 1 cm y, cuando son superficiales, de hasta 0.5 cm una vez que han recibido capacitacin. El impacto mundial de la autoexploracin mamaria muestra datos inconsistentes y no refleja disminucin de la mortalidad, pero algunos reportes refieren un mejor pronstico para las pacientes, ya que se detectan lesiones en etapas clnicas I y II (17). El 90% de los casos de cncer de mama en Mxico

son detectados gracias a que la propia paciente detecta un abultamiento o ndulo, y en estos casos ya se trata de un estadio avanzado de la patologa (4). Obtener una historia clnica completa es el primer paso del examen clnico mamario, y sta debe incluir antecedentes importantes tales como el estado hormonal y la historia familiar de cncer de mama. El examen clnico mamario debe incluir una exploracin fsica en que se observar la configuracin general y se palparn los senos revisando tambin axilas y pezones. Se ha encontrado que la exploracin fsica de la mama permite una deteccin de hasta 50% de lesiones no vistas en mamografas, con un valor predictivo positivo de 73% y negativo de 87% (18). La sensibilidad de mamografa ms la exploracin fsica sera del 75%. Mamografas La mamografa (tambin llamada mastografa) es una imagen plana de la glndula mamaria obtenida con rayos X (19). La imagen se forma debido a la diferente atenuacin sufrida por los rayos al atravesar los medios que constituyen la mama. El mapa bidimensional de radiacin atenuada por la mama incide sobre el receptor de imagen (la placa radiogrfica en un mastgrafo convencional o el detector electrnico en un equipo digital) y all se forma una imagen latente que es hecha visible por un proceso qumico (equipo analgico con pelcula) o electrnico (digital). La informacin tridimensional de la ubicacin de la lesin se logra gracias a la obtencin de dos proyecciones. As, un estudio mastogrfico de escrutinio para detectar lesiones subclnicas en mujeres asintomticas, consiste de 2 pares de imgenes: una proyeccin crneo-caudal y una medio-lateral-oblicua, para cada mama. stas se ilustran en la Figura 2. La mama representa un verdadero desafo para la obtencin de su imagen radiolgica debido a que est constituida por tejidos muy similares entre s y porque las lesiones buscadas por el radilogo como indicadores de la posible presencia de un

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Figura 2
Mamografa de escrutinio, paciente femenina de 45 aos. A. Proyecciones medio lateral oblicuas, B. Proyecciones crneo-caudales. Mamas con tejido moderado, sin evidencia de alteracin, BI-RADS 1.

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tumor son muy pequeas o muy parecidas al tejido normal. Una mamografa de escrutinio busca visualizar lesiones no-palpables (es decir, menores de 0.5 cm si se trata de ndulos), calcificaciones (nunca palpables por su reducido tamao), asimetras en la densidad mamaria, y/o distorsin de la arquitectura de la glndula. Los ndulos son objetos que aparecen en ambas proyecciones con densidad media y alta, se confunden con el tejido glandular, y sus contornos son indicadores de malignidad. Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio, de tamaos de cientos de micras, cuyo patrn de agrupacin y morfologa es indicador de malignidad. Slo la mamografa puede detectar las calcificaciones. La imagen mamogrfica slo permite visualizar estos indicadores, y la severidad de la lesin evaluada por las caractersticas de la imagen llevar al radilogo a solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso. La malignidad del tumor slo se determina a travs del anlisis patolgico de la muestra citolgica o histolgica. La Figura 3 muestra ejemplos de las patologas visualizadas. El Colegio Estadounidense de Radiologa, ACR, ha elaborado un sistema de datos y reportes llamado BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (20) que ayuda al radilogo a elaborar un reporte estandarizado y reduce la posible confusin en la interpretacin de la imagen mamogrfica. En el documento BI-RADS se clasifican los estudios en 7 categoras bien definidas (desde un estudio normal, que slo requiere de seguimiento al cabo de un ao, hasta uno francamente maligno que requiere biopsia) y se sugiere su manejo posterior. En cuanto a la interpretacin mamogrfica, el BI-RADS contribuye a que los radilogos concluyan de una manera ms concreta su interpretacin, se comuniquen en un mismo lenguaje, y sugieran el manejo de la lesin. Legislacin mexicana relativa a la deteccin del cncer mamario y mamografas La Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA22002 (5) es una herramienta legal publicada en 2003 que establece criterios de operacin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control

Figura 3
Calcificaciones pleomorfas agrupadas, de tamao y densidad heterognea, detectadas en mujeres asintomticas, durante mamografas de escrutinio.
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y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. Como toda NOM, es de observancia obligatoria en el pas y, en este caso, aplica al personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores pblico, social y privado que brindan atencin mdica. La NOM-041 reconoce 3 tipos de intervenciones especficas para la deteccin del cncer, la autoexploracin, el examen clnico y la mastografa. Establece que los factores de riesgo son: ser mujer mayor de 40 aos, historia personal o familiar de cncer de mama, obesidad, patologas benignas de mama y otros asociados con factores hormonales. Se recomienda la autoexploracin mensual a partir de la menarca, el examen clnico de las mamas (realizado por mdico o enfermera capacitados) en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 aos que asisten a las unidades de salud, y la toma de mastografa, anual o cada dos aos a las mujeres de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo, y en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms, de existir el recurso (las itlicas son nuestras). Los resultados de la mastografa deben reportarse de acuerdo con la clasificacin del BI-RADS (20). La NOM-041 tambin establece requisitos para el equipo de mastografa, consistentes con (y en algunos casos ms demandantes) que los requeridos por la NOM-158-SSA1-1996 (21). La NOM-158, de cumplimiento obligatorio desde 1997, estableci las especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con rayos X. Entre otros, establece los requisitos para equipos que se utilicen para obtener mamografas, seala las pruebas de control de calidad, y describe el programa de garanta de la calidad que debe implementarse para asegurar la calidad del servicio. Respecto del funcionamiento de los equipos, se requiere el cumplimiento de 6 pruebas de control de calidad del equipo, 7 para el proceso de revelado, cuarto oscuro y negatoscopios, y una respecto de la dosis promedio recibida por las pacientes.

La mayora de las pruebas deben realizarse cada 6 meses, excepto las del proceso de revelado que deben aplicarse diariamente. La vigilancia del cumplimiento de esta NOM corresponde a la Secretara de Salud. Esta NOM fue revisada en 2005 y la nueva versin an no se ha publicado1. Recomendaciones respecto de mamografas de escrutinio en otros pases Las evidencias cientficas reconocen el valor de la mamografa de escrutinio como reductor de la mortalidad por cncer de mama para mujeres mayores de 50 aos (22). El efecto benfico para el grupo entre 40 y 49 es todava una controversia (23,24), y las diferentes visiones sobre el tema se reflejan en las recomendaciones que distintos pases han emitido respecto de la frecuencia recomendada del estudio. Por otro lado, el riesgo de radio-inducir un cncer en mujeres con una predisposicin gentica se ha reconocido a nivel de estudios cientficos (25). La Sociedad Estadounidense del Cncer y el ACR recomiendan una mamografa de escrutinio, cada ao, para mujeres de 40 aos o ms y la Asociacin Mdica Estadounidense y el Instituto Nacional del Cncer, NCI, una cada 1 o 2 aos para mujeres entre 40 y 49 aos y una anual a partir de los 50 aos. La Sociedad Canadiense del Cncer recomienda que mujeres entre 50 y 69 aos se realicen una mamografa y un examen clnico de mama cada dos aos (26). En Suecia, la recomendacin a mujeres entre 50 y 69 aos es de someterse a mamografas de escrutinio, sin indicar la frecuencia. Directamente asociado a una recomendacin sobre frecuencias del estudio mamogrfico de escrutinio est el hecho ineludible que la mamografa debe ser de calidad, y el personal debidamente entrenado, para que el estudio lleve a un resultado de calidad (27). Tanto en EUA como en Europa, las recomendaciones sobre escrutinio

1 El 1 de septiembre de 2006, cuando este trabajo se encontraba en proceso de revisin tcnica, se public en el Dia5

rio Oficial la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las intalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. Esta NOM actualiza, entre otras, a las mencionadas en las referencias 21 y 26.
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mamogrfico han ido unidas a reglamentacin de cumplimiento obligatorio respecto de la garanta de calidad en los servicios radiolgicos que ofrecen mamografas. El Congreso de los Estados Unidos aprob en 1992 la ley de estndares de calidad en mamografa, Mammography Quality Standard Act (MQSA) (28) para asegurar que todas las mujeres tengan acceso a una mamografa de calidad para la deteccin temprana del cncer de mama. La MQSA reglamenta el funcionamiento del servicio que ofrece las mamografas, el entrenamiento del personal mdico y tcnico, e impone programas estrictos de control y garanta de la calidad. El programa comenz a aplicarse por el FDA en 1995, sus especificaciones han sido revisadas y su vigor se extiende ahora hasta 2007. La MQSA establece que los mdicos que interpretan las mamografas deben contar con una certificacin y experiencia previa, los tcnicos deben mantener sus habilidades realizando un mnimo de mamografas cada ao y los fsicos mdicos responsables de vigilar el funcionamiento de equipos e instalaciones deben cumplir requisitos de educacin inicial y continua. Las especificaciones tcnicas son de tal rigor que, de detectarse al inicio del da que el sistema no funciona ptimamente a travs del anlisis de la imagen de un maniqu-- el mastgrafo no puede operar clnicamente. El impacto de la MQSA en la calidad de las imgenes y dosis a las paciente ha sido evaluado recientemente (29).

Figura 4
Esquema de un mastgrafo convencional que utiliza pelcula radiogrfica como receptor de imagen. En los equipos digitales, el conjunto pantalla intensificadora y placa

Calidad de una Mamografa Debido a las exigencias de alto contraste (para la deteccin de ndulos de composicin similar al tejido sano circundante) y de alta resolucin (para la visualizacin de calcificaciones que miden unas 100- 300 m de tamao y para caracterizacin del ndulo) la mamografa debe obtenerse con un equipo especialmente diseado para lograr estos fines. En trminos generales, el buen contraste se

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asegura disminuyendo en lo posible la energa de la radiacin, y la buena resolucin, minimizando el tamao de la regin donde se originan los rayos X y evitando el movimiento de la glndula mamaria durante el tiempo de exposicin. La Figura 4 muestra el esquema de un mastgrafo. Los rayos X se generan con voltajes de aceleracin de 25 - 30 kV y se usan nodos y filtros de molibdeno o de rodio. As, el espectro queda confinado a energas ptimas para que, por un lado se maximice el contraste, y por el otro los rayos logren llegar al receptor de imagen en cantidad suficiente, sin depositar en la paciente una dosis excesiva de radiacin (19). Ninguna de estas condiciones se puede lograr con un equipo de rayos X convencional, por lo que las legislaciones, incluidas las mexicanas (5, 21), prohben el uso de equipos no-dedicados. Otros elementos especficamente diseados para un sistema de mamografa son la placa de compresin, la pantalla intensificadora del mastgrafo, y el sistema de procesado (para un equipo que utilice pelculas radiogrficas). La placa es un aditamento mvil que permite comprimir la mama hasta un grosor uniforme de entre 2 y 6 cm, expandiendo los tejidos de modo de reducir el traslape de estructuras en el camino de la radiacin, asegurando la inmovilizacin de la mama durante la fraccin de segundo que dura la exposicin, y disminuyendo la dosis a la paciente causada por la radiacin dispersada en su propio cuerpo. La pantalla intensificadora transforma los rayos X en luz que impresiona la pelcula radiogrfica; debe ser de alta eficiencia y alta resolucin para disminuir la dosis a la paciente y mantener la calidad de la imagen. El procesamiento de la pelcula radiogrfica debe estar rigurosamente controlado para que cambios no deseados en la temperatura de los lquidos reveladores no afecten la calidad de la imagen. El correcto funcionamiento de todos los elementos del sistema mastogrfico se asegura a travs de un programa de garanta de la calidad del cual es responsable un fsico mdico.

Medicin de la calidad de la imagen y la dosis impartida a la paciente En general, la calidad de una placa radiolgica portadora de una imagen se cuantifica a travs de parmetros relacionados con la visualizacin de estructuras anatmicas. Al contar con estos indicadores numricos se puede vigilar el correcto funcionamiento del sistema mastogrfico de manera objetiva, y estimar el avance en los programas de garanta de la calidad que deben existir en todo servicio radiolgico. Algunos de estos parmetros son la densidad ptica DO (que cuantifica el grado de oscurecimiento de la placa), el contraste (que mide la diferencia de DO para dos objetos diferentes), la resolucin espacial (que cuantifica la capacidad de observar como diferentes las imgenes de dos objetos pequeos cercanos), y el ruido (que mide las fluctuaciones de la DO en la imagen de un objeto uniforme) (19). Para uniformizar las medidas de calidad de las imgenes mamogrficas, y para no exponer injustificadamente un ser humano a la radiacin ionizante, la evaluacin se realiza obteniendo la mamografa de un objeto de plstico, llamado maniqu, que contiene en su interior objetos de tamao y composicin similares a las estructuras Figura 5
Maniqu mamogrfico diseado por el M. en C. Hctor Galvn, en el Instituto de Fsica de la UNAM.

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existentes en una glndula mamaria humana. Es la imagen del maniqu lo que se analiza cuantitativamente, de acuerdo con un protocolo riguroso, antes de decidir si el sistema mastogrfico completo funciona apropiadamente. La Figura 5 muestra un maniqu para mamografa diseado y construido en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), usado actualmente en el Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico. La dosis de radiacin es la energa que el haz de rayos X deposita en cada unidad de masa de la zona expuesta, y se mide en unidades llamadas Gray (1Gy = 1 Joule/kg). La dosis promedio impartida a una glndula mamaria, DG, depende de factores anatmicos de la paciente y de las caractersticas de los rayos X usados para obtener la imagen. La DG se mide con una cmara de ionizacin ubicada junto al maniqu mientras se obtiene una imagen bajo condiciones normales de operacin clnica, de acuerdo con un protocolo bien establecido. Internacionalmente, incluida la legislacin mexicana (21), se exige que la proyeccin crneo-caudal de un maniqu que simule una mama comprimida de 4.5 cm de grosor no imparta una DG superior a 3 mGy. La dosis tpica para una radiografa de trax es de 0.3 mGy, 10 veces menor que el lmite para una proyeccin mamogrfica. Qu es una mamografa de calidad clnica? Las imgenes mamogrficas deben ser evaluadas clnicamente por un mdico radilogo con entrenamiento en interpretacin mamogrfica. Se evalan las caractersticas del tejido mamario glandular y graso, y se incorpora en el anlisis el posicionamiento de la glndula mamaria en el mastgrafo, la compresin ejercida en la glndula, la uniformidad en el grosor de la mama, la calidad de la imagen (contraste y nitidez), la ausencia de artefactos, la correcta colimacin del haz de radiacin y la identificacin de la pelcula. Las proyecciones estndar, tanto en la evaluacin

mamogrfica de escrutinio como de diagnstico, deben mostrar el mayor porcentaje de tejido mamario en la imagen (7). Ya que la mamografa no da una imagen tridimensional, y las estructuras aparecern necesariamente sobrepuestas, no es til la valoracin mamogrfica basada en una sola proyeccin (30); se estima que en mamografa de escrutinio, dos proyecciones pueden detectar 25% ms mujeres con lesiones malignas (31). La correcta interpretacin de la placa radiogrfica requiere la necesaria ausencia de artefactos, un negatoscopio adecuado, una evaluacin sistemtica y los datos clnicos del paciente. Al detectarse una alteracin en la imagen mamaria, el radilogo debe evaluar si sta es real, dnde est, qu es, y sugerir el seguimiento, o la biopsia de la lesin (20). Calidad de las mamografas realizadas en Mxico En el ao 2000 la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) financi un proyecto de investigacin para evaluar la calidad de los servicios de radiodiagnstico en 5 pases de Amrica Latina (32). El Instituto de Fsica de la UNAM, en colaboracin con la Secretara de Salud y 5 hospitales pblicos y privados de la Zona Metropolitana, estudi el desempeo de 6 equipos de mamografa, reveladores de pelculas, y visualizacin de imgenes, y document la carga de pacientes, entrenamiento y experiencia del personal, programas de garanta de calidad y cumplimiento con normas internacionales de radioproteccin en los 5 servicios participantes (33). La calidad de la imagen mamogrfica se determin con maniques, y se le asign un puntaje a las pelculas clnicas de acuerdo con su contraste y resolucin, posicionamiento de la paciente, ausencia de artefactos y rotulado de la pelcula. Se form un comit de radilogos mexicanos reconocidos como expertos, quienes evaluaron las pelculas de pacientes y determinaron la exactitud del reporte emitido por el radilogo informante. Los resultados del estudio (33), que se resumen en la Figura 6, indicaron que los sistemas cumplen

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Figura 6
Porcentaje de cumplimiento con criterios normativos para cada categora de pruebas aplicadas. Si quiere decir que se cumple, No quiere decir que no se cumple, y Parcial indica que se encontraron problemas menores (33).

con el 53-82% de las 31 pruebas y medidas de control de calidad aplicadas. Los elementos que ms fallaron fueron el procesado de la pelcula, cuarto oscuro y negatoscopios. El puntaje asignado a las imgenes del maniqu mamogrfico del ACR las hace aceptables, en promedio, pero hubo un equipo en que no lo era. La dosis glandular promedio DG fue 1.00 (0.71-1.15) mGy, de acuerdo con la normatividad. La coincidencia entre los informes radiolgicos (BI-RADS) del radilogo institucional y el panel de expertos, coincidieron tan slo en el 35% de los casos. Tareas Pendientes La Secretara de Salud, con el apoyo del Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) y la OPS, public el resultado de un censo (34) que recab informacin relativa al equipamiento y uso en 1997 de servicios radiolgicos en el pas,

incluyendo mamografa. De acuerdo con este censo (34), habra 330 mastgrafos en el pas, y el nmero de estudios sera de 252,380 mamografas al ao. Con esto, la tasa anual del examen era de 27.6 estudios por 1,000 mujeres mayores de 40 aos de edad y cada mastgrafo realizara un promedio de 3 estudios en cada da laboral. Una actualizacin de datos (35), indic que el nmero de mastgrafos en el ao 2000 sera de 435 (33). Ms all de estos datos, la informacin es escasa, incompleta e incluso, contradictoria. Para estimar una cifra, podemos sumar a los mastgrafos del 2000 las 205 compras recientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, algunos ms, y estimar que existen unas 650 unidades mastogrficas instaladas en Mxico. Tal como se mencion en la seccin anterior, el desempeo tcnico de los sistemas mastogrficos estudiados por Brandan y cols (33) fue in-

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suficiente, y ninguno de los servicios evaluados podra operar en los Estados Unidos, de acuerdo con la reglamentacin MQSA. De acuerdo con la NOM-146-SSA1-1996 (36), vigente, el mdico radilogo que interpreta un estudio radiolgico debe contar con diploma de especialidad y un certificado vigente de especialidad emitido por el Consejo Mexicano de Radiologa e Imagen, A.C. Existen unos 2700 mdicos radilogos certificados de esta forma (37). Un estudio mastogrfico debe ser interpretado, idealmente, por un radilogo certificado con calificacin agregada en imagen de la mama, de los que existen solamente 43. Para poner el problema en perspectiva, recordemos que hay 14.7 millones de mujeres mayores de 40 aos (38) quienes, dentro de un programa nacional de escrutinio, deberan tener acceso a un estudio mastogrfico, interpretado por un radilogo calificado, cada ao o dos. La MQSA estadounidense delega en un fsico mdico, profesional con estudios de especializacin, la responsabilidad de asegurar la calidad de la imagen mamogrfica y la dosis a la paciente. Este profesional no es mencionado en la legislacin nacional, y las tareas de proteccin radiolgica en estudios radiolgicos son realizadas por asesores especializados en seguridad radiolgica (36), quienes no necesitan ser fsicos, y que no evalan la calidad de las imgenes. No sabemos que haya fsicos mdicos trabajando para servicios de mamografa en el pas, a pesar de que los programas de posgrado existentes los estn formando. Quienes participamos en la elaboracin de las NOM mencionadas en este trabajo, fuimos conscientes de que stas, las primeras regulaciones de cumplimiento obligatorio que el pas se impona

en estos temas, establecan exigencias menos rigurosas que las legislaciones equivalentes en pases industrializados. Se trataba del primer paso y el avance debera ser gradual y continuo. Como parte de ese esfuerzo inicial, en 1996-2000 la Secretara de Salud recibi un apoyo excepcional del OIEA y asesora de la OPS para establecer un programa de garanta de calidad para los establecimientos de diagnstico por rayos X en todo el pas, y como resultado del programa se realiz el censo ya mencionado y se pudo incorporar informacin relativa a la situacin de Mxico en las estadsticas de la Naciones Unidas (39). La preocupante situacin actual, 8 aos despus de las normas de servicios de rayos X (21,36) y 3 aos despus de la norma de cncer de mama (5), requiere de acciones sostenidas que garanticen que las normas s fueron el inicio de un avance efectivo hacia mejores servicios de salud. Todava hay muchas tareas pendientes, desde la organizacin de las intervenciones educativas para ensear en forma adecuada el autoexamen mamario y la prevencin de cncer mamario en la adolescencia establecidas en la NOM-140, hasta una coordinacin multi-disciplinaria en decisiones sobre cmo escoger la tecnologa ms apropiada para los nuevos equipos mastogrficos, superar las carencias alarmantes en el nmero de radilogos con certificacin para mama, asegurar la participacin de fsicos mdicos en el aseguramiento de la calidad de los servicios de radiologa, y ofrecer el entrenamiento y capacitacin necesarios para la actualizacin de todo el personal involucrado. Agradecimientos Agradecemos a Maricela Verdejo Silva la lectura cuidadosa del manuscrito y sus valiosas sugerencias.

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