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HORIKIANANDREA 2011
DEFINICINDELSCAODELIRIUM
Cuadroclnicodeiniciobruscocaracterizadoporla aparicinfluctuanteyconcurrentede: alteracindelniveldeconciencia, l i d l i ld i i afectacinglobaldelasfuncionescognitivas, alteracionesdelaatencinconcentracincon l i d l i i desorientacin, exaltacinoinhibicinpsicomotrizquepuedellegaral estuporoalaagitacin, alteracionesdelritmovigiliasueo. g
Obnubilacin: somnolenciamsacusada,quese
caracterizaporrespuestaardenesverbales simplesy aestmulosdolorosos.Nohayrespuestaadecuadaa aestmulosdolorosos Nohayrespuestaadecuadaa rdenesverbalescomplejas. Estupor: estadoprevioalcoma Elpacientenecesita estadoprevioalcoma.Elpacientenecesita estmulosmuyvigorososparadespertar ynoescapaz deejecutarrdenesverbales. Comaprofundo:ausenciaderespuestaardenes verbalesyaestmulosdolorosos, almenosdeforma correcta. correcta
FACTORESDERIESGO
Edadavanzada Enf.Parkinson Enfermedadgrave(cncer) Demencia Deshidratacin/usosondavesical Fiebreehipotermia Abusodesustancias(enolismo) Hipoalbuminemia Hipo/hipernatremia Mltiplesmedicaciones Alteracionesvisualesoauditivas
ETIOLOGA
f q p p p LosfactoresquepredisponenalaaparicindelSCAson: Edadavanzada. Deteriorocognitivoprevio. AntecedentesdeSCAodedao cerebral. Abusocrnicodealcoholodrogas Abusocrnicodealcoholodrogas. Factorespsicosociales(depresin,estrs,faltadeapoyofamiliar). Factoresrelacionadosconlahospitalizacin,siendoesteunfactordesuma importancia;talescomoinmovilizacin(p.ej.postquirrgica, postraumtica)deprivacin desueo,faltadeadaptacinalentorno hospitalario,deprivacin sensorial,entendidacomounareduccindelos estmulossensorialeshabituales(p.ej.estanciaenUCI,aislamientopor enfermedadcontagiosa,etc.),sobreestimulacin sensorial,entendidacomo enfermedadcontagiosa etc ) sobreestimulacin sensorial entendidacomo aumentopersistentedelosestmulossensorialeshabituales(p.ej. conversacionesinusualesdepersonasajenasalpaciente,ruidosno habituales,trasiegodelpersonal,etc.)
Factoresdesencadenantesqueconstituiranla causaorgnicadelSCA: E f Enfermedadcerebralprimaria. d d b l i i Enfermedadsistmicaqueafectasecundariamentea lasfuncionescerebrales. lasfuncionescerebrales Intoxicacionesconsustanciasexgenas. Deprivacin bruscaencasodeabusodesustancias txicas.
CausasneurolgicasdelSCA
LesionesfocalesLesionesdifusas Ictustraumatismocraneal I i l Hematomasubepidural/ epiduralHidrocefalia id lHid f li Hemorragiasubaracnoidea Statusnoconvulsivo Tumorcerebral T b l Meningoencefalitis M i f liti Abscesocerebral
CausassistmicasdelSCA
Trastornosmetablicos Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia Uremia Porfiria Deshidratacin EnfermedaddeWilson Hepatopata p p Hiperhiponatremia Hiperhipokalemia Hiperhipocalcemia p p Acidosis/alcalosis
Toxicos Alcohol Ciclosporina Liti Litio Antiarrtmicos Narcticos Anticolinrgicos Neurolpticos Anticomiciales Cocana Opiceos Antidepresivos Antihipertensivos p Benzodiacepinas,etc.
CLASIFICACIN
Hiperactivo:abstinenciaalcohlica,intoxicacincon
Importanteinterrogarcuidadorofamiliar Sospecharenpacientescondeterioroagudoo
subagudo enelcomportamiento principalmente enelcomportamiento,principalmente ancianos,dementesopacientesdeprimidos Puedehaberalucinacionesvisualesodeliriosde persecucin Algunospuedenteneraccionessuicidasuhomicidas S l h b t Suelehabersntomasdedepresin.Enunestudio, d d i E t di 42%delospacientesreferidosapsiquiatraenel hospitalpordepresinpresentarondiagnsticode sndromeconfusional
Diagnstico
CSV(ortostatismo,Tcentral) Evaluarestadodehidratacin,focosinfecciosos
potenciales,examenneurolgico
Signosinespecficos:flapping,inversinsueovigilia,
Laboratorio
Otrosestudios
Test
CriteriosDSMIV CAM(Confusion Assessment Method)Sensibilidad94 100%yespecificidad9095% 100%yespecificidad90 95% Minimental:tilparaseguimiento,bajaespecificidad p paradiagnstico g
capacidaddefocalizarosostenerlaatencin. Cambioscognitivos(memoria,lenguaje,orientacin) oeldesarrollodealteracinperceptivanorelacionados condemenciapreexistenteoendesarrollo. I Instalacinrpidadelcuadro(horas,das)ycurso l i id d l d (h d ) fluctuanteduranteelda Evidenciadecondicinmedica intoxicacino Evidenciadecondicinmedica,intoxicacino abstinenciaadrogasoefectoadversodedrogascomo causas
CAM
Comienzoagudoycursofluctuante:cambioagudoenel estadomentalconrespectoalbasal.Laconductaflucta duranteelda 2. Desatencin:dificultadparaenfocarlaatencin, p , fcilmentedistrable oquepierdeelhilo
1.
1Y2,MAS34
Tratamiento
Asegurarvaareapermeable,estabilidad
hemodinmica.Evitarbroncoaspiracin Sicausadesencadenanteclara,tratar.Suspender Sicausadesencadenanteclara tratar Suspender medicacinpotencial Asegurarhidratacinadecuada Protegeralpacientedecadas.Evitarcontencinfsica Permitiracompaantes.Evitaroscuridaddurantela nocheysobreestmulos h b t l Sospechadealcocholismo:tiamina 100mg
Tratamientofarmacolgico
Nohayverdaderoconsensosobresuindicacin Deeleccin,usoacortoplazodeantipsicticos Halopidol continasiendoelmasusado(mayor
experiencia,efectosadversosdependientesdedosis)
RECOMENDACIONES
Usardosisprogresivayescalonada d l d Luegodisminuirlentamenteladosisamedidaquelos
sntomasdesaparecen. Evitarlaobnubilacindelpaciente l b bl d l Darlamayorpartealanoche Fundamentarladosissegnlarespuestaenelda g p anterior Suspendersihaysedacinexcesiva Menordosisenancianosyptes inestables yp Desaparecidalaconfusindisminuirladosis50%por da Dos s octu a t a e suspe de Dosisnocturnaltimaensuspender
HALOPIDOL
Bloqueantedeladopaminadealtapotencia Pocosefectosadversosanticolinrgicos Iniciarporvaparenteralenagitacingrave,usandoel p p g g ,
dobledepotenciaqueVO.(EJ:5mgIVoIM10mgVO) V1/2: EV14hs IM21hs IM h VO24hs Iniciodeaccin:3min(EV) 20 30min(VO) Iniciodeaccin:3min(EV) 2030min(VO) Ef adversos:prolongacindelQT,excitacinparadojal
BENZODIAZEPINAS
Evitarsuuso,especialmentelosdeaccinprolongada
LORAZEPEN
Ampliondiceteraputico Combinadoconantipsicoticos Util sinohuborespuestaalhalopidol solo. Sepuedeiniciarcon1mgIValolargode1minuto,
repetidocada30min id d i
OTRASDROGAS
Olanzapina:VOestaneficazcomohalopidol Menoref.extrapiramidal.Mayorsedacin. Iniciarcon5mg(noche),luegodivididashasta20mg/d 5 g( ), g g/ Risperidona:Adosisbajasessegurayeficazeneltto de sntomasenhospitalizados En30%somnoliencia Iniciarcon0,250,5mgdosvecesxda.Ademanda0,25 0,5mgc/4hshasta4mg/da. Quetiapina:pocosefectosadversos.Essegura Quetiapina:pocosefectosadversos Essegura Iniciar2550mg2vecesxda.Max600mg Clozapina:efectosadversosseveroscomoconvulsionesy agranulocitosis. agranulocitosis
MUCHASGRACIAS!!!