(LPM/AM (17) - Pin. 10/2004)
1.Nama Penuh2.No. Kad Pengenalan(Dalam Huruf Besar)3.No. Fail CukaiPendapatan4.Jawatan5.Gred6.Gaji7.No. Akaun Bank
DGA32
Pokok :9.No. Tel :7.1Nama Bank 10.Alamat Rumah9.1Alamat E-mail :7.2Cawangan Bank 11.Nama Matapelajaran12.Kod Kertas13.Nombor Kod Pemeriksa14.Nama Pusat/Tempat*15.No. Pusat(Untuk diisi oleh semua Pengawas)16.Bayaran PengelolaKod16.1.
Bayaran bagi lain-lain perlantikanRM
16.2.
Bayaran bagi Ketua Pengawas
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2)A17.Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/PentaksirB18.Perbelanjaan pos surat-surat18.1.Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit)
RM(seperti borang LPM/AM (17A))
18.2.Belanja setem bagi surat-surat biasa
RM(seperti borang LPM/AM (17B))
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2)C19.Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17
C
))D20.Bayaran Pemeriksaan20.1kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar -
RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) -
RM
20.1.1kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar -
RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) -
RM
20.2kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar -
RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) -
RM
20.2.1kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar -
RM
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2)E21.Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama21.1Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar
RMbagi setiap Pasukan -RM
21.2Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa -
RM
22.Bayaran Ketua PasukanPenolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar
RMbagi setiap Penolong Pemeriksa
23.Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18))
JAN + JAN + APR
H
101300
24.Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17
D
))I25.Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17
E
))J26.Bayaran Elaun Kerani/Pegawai SambilanK
5200
27.Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan)L28.Jumlah tuntutan dengan perkataan29.Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
Tandatangan yang membuat tuntutan
Tarikh
30.Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
Disemak oleh ……………………………………………..
anatangan
( )Nama :Jawatan :**
Tarikh
Tarikh ………………………………………………………
*Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.
4.12.200750
JumlahTuntutan
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
01( MOHD AL ZAHARI BIN ABDULLAH )06Ringgit Malaysia Seribu Enam Puluh Lima Sahaja------------
8.
0
SMK. TG MAHMUD II, ALORLINTANG, BESUT 22200,LOT 1685 JLN .ALOR PEROI, 22300, BESUT,TERANGGANU.
----------MOHD AL ZAHARI BINABDULLAH641222035381SG 604089404GURU PENOLONGRM2907.611111029835395606
FG
BANK SIMPANAN NASIONALJERTIH
Sen
XXX
Ringgit
------------0199175040
Alamat Ibu Pejabat/Sekolah
0RM
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIAKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIATUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN MALAYSIA
2012