KHUSUS UNTUK PEKEBUN KECIL PERSENDIRIAN TSS/01

BORANG PERMOHONAN SKIM TANAM SEMULA SAWIT PEKEBUN KECIL

A.

Maklumat Permohon

Nama pemohon No. K/P No. telefon Nama pemilik tanah (Jika Berkenaan) No. K/P

: .................................................................................................. : .................................................................................................. :.................................................................................................. : .................................................................................................. : ................................................................................................. Ya Tidak

Pekerjaan sepenuh masa sebagai pekebun kecil:

Jika tidak, nyatakan pekerjaan lain .................................................................................................. No. Lesen MPOB/PORLA Alamat surat menyurat : ................................................................................................ : ................................................................................................. .................................................................................................... Alamat kebun sawit : ................................................................................................. ................................................................................................... Parlimen (kawasan kebun) Keluasan tanaman sawit dipohon Tanaman-Lain :.................................................................................................. :.........................(Hektar) :Getah :Padi :Koko :Lain-lain Luas.................................(Hektar) Luas.................................(Hektar) Luas.................................(Hektar) Nyatakan............................... Luas..................................(Hektar)

Permohonan Keluasan Untuk Tanam Semula (Untuk pokok sawit berumur 25 tahun dan ke atas) No. Lot No. Lot ( ) ( ) No. Hakmilik Tanah Mukim Daerah Negeri Parlimen Keluasan Lot (Hektar) Keluasan Tanaman Sawit (Hektar) Umur Pokok Hasil/Hektar/Setahun Nota: Sila tambah helaian lain jika ruangan tidak mencukupi C. Pilihan Pengurusan Tanaman Semula Sawit

B.

No. Lot ( )

No. Lot ( )

Saya dengan kerelaan sendiri membuat pilihan berikut (pilih satu sahaja) :Saya akan mengurus sendiri kerja-kerja tanam semula sawit. Atau (Sila isi akujanji mengurus sendiri kerja tanam semula)(TSS/A) Saya/kami bersetuju menyerah kerja-kerja Tanam Semula Sawit kepada kontraktor yang dilantik oleh MPOB. Dan saya/kami bersetuju untuk dikelompokkan jika permohonan yang banyak di kawasan saya. Jika pilih uruskan sendiri, sila tandakan (x) dalam ruangan kosong di bawah bagi spesifikasi kerja yang akan dilakukan sendiri oleh pemohon Spesifikasi Kerja Penyediaan tapak (menebang, membersih, meracik, membaris, melubang) Sendiri MPOB

( Pemohon dikehendaki menandatangani satu perjanjian yang melibatkan tiga pihak iaitu MPOB, kontraktor yang dilantik dan pemohon. Lebihan wang insentif dibawah TSSPK (jika ada) akan dikembalikan kepada pemohon setelah selesai kerja-kerja tanam semula sawit dan menerima racun, baja tahun 1 dan pengesahan oleh pegawai MPOB.

Jika pilih untuk menyerahkan kerja-kerja tanam semula sawit kepada kontraktor yang dilantik oleh MPOB dan setuju untuk dikelompokkan, sila isi jadual peserta kelompok dilampiran 1.

D.

PERAKUAN Bahawa saya yang bertandatangan di bawah mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya semua maklumat di dalam permohonan ini adalah sah dan benar. 2) Saya faham bahawa sekiranya saya membuat sebarang pernyataan yang tidak betul atau tidak benar atau memberikan apa-apa dokumen palsu disini permohonan ini boleh ditolak atau tak diluluskan atau kelulusan ditarikbalik oleh MPOB. 3) Saya membenarkan MPOB untuk mendapatkan sebarang maklumat dari pihak ketiga berkenaan diri saya bagi mengesahkan mana-mana maklumat yang dinyatakan disini.

Tarikh : Tandatangan dan Cop Perniagaan : .. Nama Penuh Pemilik Tanah*/Pemohon* : .. (*potong nama yang tidak berkenaan) Nombor Telefon (Pejabat) : ..................... (Rumah) : ................ (Bimbit) : ............

E.

Senarai Semakan Dokumen Sokongan Permohonan Skim Tanam Semula Sawit Pekebun Kecil (TSSPK) Pemohon Dokumen sokongan (salinan) Geran Tanah Lesen MPOB Kad Pengenalan Surat Serahan Kuasa (jika perlu) Surat Akuan Berkongsi (jika perlu) Pegawai MPOB

Adakah pokok sawit tua masih ada?

Ya

Tidak

Tarikh PTK membuat semakan

:..............................................

SILA AMBIL PERHATIAN : Borang permohonan tidak akan diterima jika tidak dilampirkan salinan dokumen sokongan semasa menghantar permohonan

Lampiran 1 Senarai Perserta Berkelompok/ Pekebun di Bawah Agensi (Untuk permohonan secara berkelompok sahaja) Hasil/ Hektar/ Setahun (tan) Keluasan Tanaman Sawit (Hektar) Umur Pokok (tahun)

Nama

No. K/P

Bangsa

No. Lot Tanah

Alamat Rumah

Alamat kebun

Parlimen

Pekerjaan Semasa

Pendapatan Sebulan (RM)

T.Tangan

Nota: Diisi jika permohonan secara berkelompok. Sila gunakan kertas lain jika ruangan tidak mencukupi

TSS/A

Surat Akujanji Pemohon Mengurus Sendiri Kerja-kerja Tanam Semula Bahawasanya saya.. No K/Pyang beralamat didengan sucihati dan diatas kerelaan sendiri membuat pernyataan berikut; 2) Bahawa saya telah membuat permohonan untuk menyertai SkimTanam Semula Sawit Pekebun Kecil Persendirian anjuran MPOB (selepas ini dikenali sebagai TSSPK) dan telah memilih untuk menguruskan kerja-kerja tanam semula dibawah skim tersebut secara sendiri. 3) Bahawa saya bersetuju sebagai salah syarat utama saya menjalankan kerja-kerja tanam semula tersebut secara sendiri saya akan menurut segala arahan rasmi yang dikeluarkan oleh MPOB bagi kerjakerja tanam semula tersebut. 4) Bahawa saya faham sekiranya saya ingkar,abai dan/atau cuai untuk melaksanakan mana-mana arahan rasmi yang dikeluarkan oleh MPOB maka ianya boleh dianggap sebagai suatu perlanggaran syarat kelulusan permohonan saya dan seterusnya MPOB mempunyai budibicara mutlak untuk membatalkan kelulusan tersebut dan saya tidak mempunyai sebarang hak untuk membuat tuntutan atau gantirugi bagi kerja-kerja tanam semula dibawah skim TSSPK atau terhadap MPOB. DAN saya membuat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang terkandung di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

DIPERBUAT dan dengan sebenar-benarnya

) )

di akui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu ) di DAERAH pada di NEGERI haribulan ) )

Di hadapan (Pesuruhjaya Sumpah) Nota: (akujanji ini ditandatangani semasa permohonan)

(ARAHAN RASMI untuk PK Mengurus Sendiri)