Rudi Hartoko

Teknik radiografi
Posisi
1. Toraks tegak 2. Abdomen supine 3. Abdomen tegak / tegak 4. LLD (left lateral dekubitus) Pasien instabil posisi lateral dekubitus atau supine dengan sinar horisontal Ditunggu 10 menit udara tempat tertinggi. Kandung kemih harus kosong Foto supine terlihat diafragma s/d orifisium hernia. Pergerakan nafas kekaburan gambar garis lemak, bubble udara kecil dan kalsifikasi.

 Foto torak tegak

Lebih baik dari abdominal tegak pnemo peritonium minimal antara hati dan diafragma (tangensial) Kelainan dengan keluhan mirip akut abdomen
Pnemotorak, Pnemonia lobus bawah, Infark paru, Miokardial infark, Perikarditis, Pecahnya aneurisma aorta

Komplikasi pada torak akibat akut abdomen

Efusi pleura akibat pankreatitis akut Kegagalan jantung pada orang tua Aspirasi pnemonia karena muntah-muntah yang hebat pada ileus obstruksi Hampir 10 % akut abdomen keadaan akut pada dada yang tidak terduga sebelumnya.

 Foto Abdomen
Supine
Distribusi udara dan kaliber dari usus serta pergeseran oleh massa Garis lemak ada/tidak menandakan adanya cairan atau inflamasi didaerah tersebut (garis psoas, preperitoneal dll)

Tegak / tegak
Air fluid level dan udara bebas 3 atau lebih air fluid level dan panjang > 2,5 cm di usus halus abnormal, menandakan pelebaran usus halus

Left lateral dekubitus (LLD)

Pasien sulit tegak pnemoperitonium, udara bebas diantara tepi hati dan bagian lateral dinding abdomen, atau kadang-kadang diatas pelvis Bila udara mengisi loop duodenum yang melebar

 Gambaran normal
Gaster udara dalam jumlah besar, posisi, rugae gastrika (supine), air fluid level panjang (tegak) Duodenum cap sering terisi udara dan sering tampak air fluid level pada posisi tegak. Gambaran usus halus
Bervariasi Biasanya relatif sedikit jumlah udara yang tampak Air fluid level yang pendek dapat tampak Kadang-kadang pasien nyeri abdomen cukup udara untuk menampakkan usus halus lebih panjang dan terlihat adanya valvula coniventes (menahan sakit, menelan udara dan kurang bernafas) Non obstruksi valvula coniventes spt pita tipis, jarang melebihi dari setengah segmen pendek Kaliber usus halus > 2,5 cm dilatasi usus halus.

 Gambaran kolon
Udara cukup banyak, adanya haustrae dan posisinya di perifer. Air fluid level pada kolon dapat normal

Lemak preperitoneal
Menyelubungi ginjal, otot psoas dan batas posterior hati dan limpa, meluas ke anterior dan lateral mengelilingi parietal peritoneum dan juga organ intraperitoneal. Organ tervisualisasi. Berpindah/ bergeser bila suatu organ membesar Kabur oleh proses peradangan atau cairan.

PNEMOPERITONEUM
Udara bebas intraperitoneum Penyebab : robekan dinding usus ( infeksi dan perforasi, trauma, iatrogenik dll), tranperitoneal (biopsi, perluasan pnemomediastinum dll), intraperitoneal (ruptur abses dll), melalui traktus genital wanita dll 90 % pnemoperitonium perlu pembedahan darurat. Teknik tepat ( abdomen 3 posisi ) Udara bebas 1 cc sudah terlihat

 Pada pasien kritis dan tidak sadar

Foto supine Udara bebas di ruang subhepatic dan fossa hepatorenal (Morrisons pouch) berbentuk oval atau linier. Riglers sign visualisasi gambaran dinding luar dan dalam loop usus Triangular sign segitiga kecil di antara loop dari dinding luar usus (udara terperangkap diantara dinding luar usus) Refleksi dari peritoneum anterior abdomen lig falciform, lig umbilikalis dan urachus Cupola sign dibawah diafragma Football sign ditengah abdomen diatas sekumpulan cairan

 PSEUDOPNEMOPERITONIUM
Menyerupai udara bebas di rongga peritonium Distensi usus yang interposisi diantara difragma dan hati Chilaiditis sindrom Subdifragma fat Kolap paru kurva linier yang sejajar dan tepat diatas diafragma. Dapat dibedakan posisi LLD.

PNEMOPERITONIUM TANPA PERITONITIS

Ulkus perforasi dan telah sembuh dengan sendirinya atau belum berkembang gejala peritonitisnya.

OBSTRUKSI USUS
Dilatasi usus obstruksi mekanik, pseudo obstruksi, paralitik, meteorismus, menelan udara dll. Perbedaan radiologi ukuran, gambaran mukosa, dan distribusi loop dari usus. Obstruksi dilatasi proksimal penyempitan dan atau kolaps usus distal penyempitan

Perbedaan dilatasi usus halus dan usus besar

Usus halus Valvula konivente s Jumlah loop Distribusi loop Haustrae Diameter ada Usus Besar Tidak ada

banyak tengah Tidak ada 3 - 5 cm

Sedikit Perifer Ada > 5 cm

 OBSTRUKSI USUS HALUS

Obstruksi total dilatasi usus halus dengan akumulasi udara dan cairan, berkurangnya diameter usus besar. Causa : perlekatan usus, strangulasi hernia, abses apendik, gall stone ileus, crohns disease, intususepsi, volvulus dll Jumlah udara yang tampak di usus besar tergantung pada lama dan totalnya obstruksi usus halus. Perubahan foto polos
3 5 jam jika obstruksi total Rata-rata setelah 12 jam

Sebagian besar penyebabnya tidak bisa

 Gambaran radiologi
Dilatasi usus foto polos posisi supine (tersering) Air fluid level multipel pada foto tegak (tersering) Step ladder Usus halus dapat seperti bentuk sosis, oval, atau bulat dengan densitas jar lunak. String of bead adanya sedikit udara yang terperangkap diantara valvula koniventes pada posisi tegak dimana usus halus hampir seluruhnya terisi cairan

 STRANGULASI
Kedua sisi loop inkarserasi oleh sebuah pita atau hernia Sering dengan suplai darah sangat berkurang (iskemik) Loop strangulasi dapat terisi cairan dan bisa diraba foto polos sebagai pseudo tumor atau seperti massa jar lunak. Gambaran Coffee bean dinding usus loop menebal berdampingan Strangulasi loop dapat ganggren dapat tampak garis udara pada dinding usus halus.

 VOLVULUS USUS HALUS

Pada anak, rotasi tidak sempurna, malrotasi atau nonrotasi usus Sering terjadi kegagalan suplai darah dapat terlihat udara intramural atau jejas ibu jari.

Antara obstruksi usus sederhana, strangulasi, atau volvulus usus halus tidak selalu dapat dibedakan Abses apendik
Dapat obstruksi usus halus karena perlekatan Dapat terlihat sbg massa jar lunak yang terisi udara.

 INTUSUSEPSI
Masuknya segmen usus proksimal kedalam segmen usus distalnya Sering terjadi pada anak-anak Sering karena hiperplasi limfoid di ileum terminal Radiologis :
Gambaran obstruksi usus halus Gambaran soft tissue mass dikelilingi oleh crescent of air Barium enema double kontras filling defect di kolon dengan gambaran coil spring bisa
untuk terapi reposisi

 OBSTRUKSI USUS BESAR Penyebab terbanyak karsinoma, 60% di

kolon sigmoid. Penyebab lain : divertikel, volvulus, dll Gambaran radiologis

1. Foto polos tidak dapat menentukan penyebab 2. Tergantung kompetensi iliocaecal valve. 3. Haustrae 4. Lokasi di tepi dinding abdomen.

 3 tipe obstruksi usus besar yaitu :

1.tipe I A (katup iliocaecal masih kompeten) tak ada distensi usus halus 2.tipe I B sudah terjadi distensi usus halus 3.tipe II katup iliocaecal imkompeten , caecum dan kolon ascenden tidak distensi tapi tekanan balik udara dari kolon sehingga menyebabkan terjadi dilatasi usus halus yang cukup banyak.

Tipe 1A dan 1B dapat dilatasi masif kolon dan resiko perforasi akibat iskemia.

 Pseudo-obstruksi
suatu kelainan pada usus dimana gejala, klinis dan radiologis mirip dengan obstruksi usus Dapat akut dan self limiting pnemonia, septikemia atau obat-obatan, atau kronis dengan eksaserbasi akut seperti pada DM, kelainan kolagen, kelainan neurologis dan penyakit amyloid dan idiopatik. Membedakan perlu pemeriksaan barium enema

Volvulus usus besar

Mekanisme volvulus loop terbelit disekitar axis mesenterium Mesenterium yang mobile dan panjang

 Ileus Paralitik
Peristaltik usus berhenti akumulasi udara dan cairan didalam usus yang berdilatasi. Sangat sering terjadi Penyebab paling sering peritonitis, dan pasca operasi. Radiologis
Dilatasi usus halus dan usus besar

Multipel air fluid level panjang panjang Tidak ada / sedikit step ladder Kadang-kadang dapat sangat sulit membedakan ileus paralitik dari obstruksi usus besar.