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12 ALTERACIONES NEUROLOGICAS

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Cap\u00edtulo 1. 15. Manejo del paciente en el
postperatorio de cirug\u00eda cardiaca
12. ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Se ha podido comprobar que durante la CEC se producen alteraciones en
el flujo cerebral, microco\u00e1gulos plaquetarios y alteraciones que dan lugar
a peque\u00f1os trastornos solo mensurables con test psicom\u00e9tricos, leves
alteraciones psiqui\u00e1tricas, delirio o depresi\u00f3n. Lesiones org\u00e1nicas m\u00e1s
severas como consecuencia de la CEC prolongada, parada circulatoria o
embolizaci\u00f3n de aire, grasa o placas ateromatosas son infrecuentes,
siendo las mas comunes los accidentes isqu\u00e9micos. Es importante
distinguirlos de los infrecuentes episodios hemorr\u00e1gicos ya que los
pacientes tras cirug\u00eda cardiaca son en su mayor\u00eda subsidiarios de
anticoagulaci\u00f3n o antiagregaci\u00f3n, con posibles resultados catastr\u00f3ficos.
Es importante, mientras se produce el despertar de la anestesia, valorar la
presencia de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales o el retraso en dicho despertar
pasado el tiempo adecuado. La realizaci\u00f3n del TAC en las primeras horas
puede no poner de manifiesto un infarto cerebral pero s\u00ed descartar una
hemorragia.

Las alteraciones que afectan al sistema nervioso durante la CEC son secundarias a dos causas principales: la hipoperfusi\u00f3n cerebral y la existencia de macro o microembolias. (Tabla 12

).

El porcentaje de aparici\u00f3n de alteraciones neurol\u00f3gicas oscila, entre el 3
y el 92%, seg\u00fan se consideren solo lesiones neurol\u00f3gicas mayores o se
incluyan como tales los d\u00e9ficits neuropsicol\u00f3gicos leves8 3, 84, 8 5, 86, 8 7, 88, 8 9.
El da\u00f1o cerebral difuso postoperatorio afecta, en algunos estudios, hasta
al 80% de los individuos sometidos a CEC. En estos casos, las
manifestaciones neurol\u00f3gicas menores se traducen en alteraciones del
nivel de conciencia, concentraci\u00f3n, memoria, aprendizaje y rapidez de
respuesta viso-motora83.Adem\u00e1s, tras CEC se produce la aparici\u00f3n de un
n\u00famero significativo de alteraciones manifestadas como s\u00edntomas
psiqui\u00e1tricos del tipo del delirium post CEC, la ansiedad o la depresi\u00f3n.

La gran reducci\u00f3n de la mortalidad asociada a la CEC en los \u00faltimos
a\u00f1os ha aumentado el inter\u00e9s por la disminuci\u00f3n de la morbilidad
manifestada en forma de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica. Lamortalidad de los
enfermos con lesiones neurol\u00f3gicas oscila entre el 1.6 y el 29%. Su

morbilidad se manifiesta en forma de un aumento de la estancia media

hospitalaria (8.8\u00b1 9.6 d\u00edas sin complicaci\u00f3n, frente a 21.1\u00b1 17.9 en caso
de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica), necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y soportes
mec\u00e1nicos de forma prolongada, y una serie de dificultades de grado m\u00e1s

o menos variable para la integraci\u00f3n social90.
12.1. FISIOLOGIA CEREBRAL. MODIFICACIONES EN LA
CIRCULACION CEREBRAL DURANTE LA CEC

El peso cerebral es aproximadamente un 2% del corporal total. La
circulaci\u00f3n cerebral representa del 10 al 15% del gasto cardiaco. El flujo
cerebral en normotermia es de 50 ml por 100 gr. de tejido por min y el
consumo de ox\u00edgeno de 3.5 ml por 100 gr. de tejido por min. La
circulaci\u00f3n cerebral presenta la particularidad de su capacidad de
autorregulaci\u00f3n, mediada esencialmente a trav\u00e9s de las arterias de
mediano y gran calibre. La capacidad de autorregulaci\u00f3n persiste entre
50 y 155 mm de Hg de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en condiciones normales.
Por debajo de 50 mm de Hg, el riego cerebral depende directamente de
la cantidad de flujo a este territorio. En casos de enfermedad hipertensiva
severa o enfermedad vascular cerebral los l\u00edmites inferiores pueden ser
considerablemente mayores. Se produce una lesi\u00f3n neurol\u00f3gica
permanente cuando, en normotermia, existe durante m\u00e1s de 7 minutos un
defecto de perfusi\u00f3n cerebral o el flujo es inferior a 125 ml/min.Los
territorios con escasa "reserva" vascular, como los territorios frontera
entre las arterias cerebrales, la m\u00e9dula espinal y ganglios basales son los
m\u00e1s sensibles y m\u00e1s afectados por una situaci\u00f3n de isquemia. Tambi\u00e9n
son especialmente sensibles a la isquemia las c\u00e9lulas del hipocampo y las
c\u00e9lulas de Purkinje del cerebelo91.

El flujo cerebral medio en CEC de adultos es de 25 ml por 100 gr. de
tejido y min, aproximadamente un 6% del flujo sist\u00e9mico. La capacidad
de autorregulaci\u00f3n persiste en normotensi\u00f3n, a\u00fan en situaciones de
hipotermia, en un rango tensional comprendido entre 50 y 155 mm de
HG. Una disminuci\u00f3n por debajo de 40 mm de Hg puede implicar un
descenso significativo en el aporte cerebral de O2.

Otro de los factores que influye en la regulaci\u00f3n del flujo cerebral
durante la CEC es la PaCO2. La hipercapnia aumenta el flujo cerebral
mientras que la hipocapnia lo reduce. En CEC con hipotermia, las
necesidades metab\u00f3licas cerebrales pueden satisfacerse hasta con una
PaCO2 de 34 mm de Hg. Existen dos m\u00e9todos de manipular el pH y
PaCO2 durante el bypass cardiopulmonar: m\u00e9todo alpha-stat y m\u00e9todo

pH-stat.

1. M\u00e9todo alpha-stat: mantiene la PaCO2 y el pH a 37 \u00baC, en niveles de
40 mm de Hg y 7.4, respectivamente, sin corregir estas cifras con el
descenso de la temperatura de la sangre. Esto resulta en una
"hiperventilaci\u00f3n " en hipotermia y un aumento del pH cuando se
corrigen las cifras de PaCO2 y pH para la temperatura de la sangre del

paciente. El m\u00e9todo alpha-stat produce un descenso de la PaCO2, lo que
afecta adversamente a la circulaci\u00f3n cerebral al producir una
vasoconstricci\u00f3n. Hasta en un 33% de los casos se asocia a una
saturaci\u00f3n venosa cerebral de O2 inferioral 70%, de lo que se deduce la
posibilidad de un flujo cr\u00edtico en algunas regiones cerebrales. No
obstante, se prefiere su uso ya que preserva la integridad de la mayor\u00eda
de los sistemas enzim\u00e1ticos del organismo.

2. M\u00e9todo pH stat: mantiene los mismos valores de PaCO2 y pH,
corregidos para la temperatura de la sangre del paciente. Produce un
estado de acidosis respiratoria e hipercapnia con aumento del flujo
cerebraly reducci\u00f3n del consumo de O2. No permite la autorregulaci\u00f3n y
parece aumentar la incidencia de \u00e9mbolos en la circulaci\u00f3n cerebral.

Ocasionalmente en el transcurso de ciertos m\u00e9todos quir\u00fargicos es
necesaria la realizaci\u00f3n de una parada circulatoria total. En este caso,
diferentes estudios han llegado a la conclusi\u00f3n de que esta es posible sin
da\u00f1o cerebral estructural o funcional durante tiempos de hasta 30 min
con hipotermias comprendidas entre los 15 y 20\u00baC.

12.2. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS(Tabla 13)
I. Anoxia cerebral severa: Su frecuencia oscila entre el 0.3 y el 2% de

los casos. El da\u00f1o cerebral se produce b\u00e1sicamente por hipoperfusi\u00f3n
secundaria a hipotensi\u00f3n mantenida. Se encuentra asociada en mayor
medida a procedimientos en los que se precisa hipotermia profunda y
parada circulatoria. La probabilidad de su aparici\u00f3n se incrementa
cuando la duraci\u00f3n del periodo de parada es superior a 45 min y si es
preciso el uso de catecolaminas en altas dosis y bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n
intraa\u00f3rtico, probablemente en relaci\u00f3n con la presencia de bajo gasto
cardiaco. Su mortalidad global en algunos estudios alcanza hasta el 71% .

II. Accidentes cerebrovasculares emb\u00f3licos: Su frecuencia oscila

seg\u00fan se eval\u00fae de forma retrospectiva (0.7-3.8%) o prospectiva (4.8-
5.2%)83, 8 4, 85, 8 6, 87. Representa la mayor causa de morbilidad en la
poblaci\u00f3n sometida a cirug\u00eda cardiaca92. Su frecuencia es un 5% mayor
en enfermos con patolog\u00eda valvular, ya sea por la mayor frecuencia de
fibrilaci\u00f3n auricular en estos casos o bien porque la cirug\u00eda valvular
requiere la apertura de las cavidades cardiacas e incrementa la
probabilidad de embolizaci\u00f3n a\u00e9rea, a diferencia de las cirug\u00edas
coronarias. Los accidentes emb\u00f3licos se incrementan notablemente con
la edad. En un 70% de los casos son intraoperatorios, y en el 30%
restante aparecen en el postoperatorio, dentro de las 24 horas siguientes a

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