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7 Vias de Abordaje Central

7 Vias de Abordaje Central

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Cap\u00edtulo 1. 18. Canalizaci\u00f3n vascular
7. V\u00cdAS DE ABORDAJE CENTRAL
En este apartado pasamos a describir las diferentes v\u00edas de abordaje
central que podemos utilizar en la pr\u00e1ctica habitual.
7. 1. VENA YUGULAR INTERNA

Una de las caracter\u00edsticas principales de esta v\u00eda venosa es que se trata de
una punci\u00f3n relativamente f\u00e1cil con escasas complicaciones. Es la v\u00eda de
elecci\u00f3n en RCP (no requiere la interrupci\u00f3n del masaje card\u00edaco),
inserci\u00f3n de cat\u00e9ter de Swan-Ganz y marcapasos transitorios (1,4,49).

7. 1. 1. Recuerdo anat\u00f3mico

La vena yugular interna (VYI) recoge la sangre del cerebro, partes
superficiales de la cara y el cuello. Inicia su recorrido en la base del
cr\u00e1neo, en el compartimento posterior del agujero yugular. En su origen
est\u00e1 dilatada (bulbo superior) y se situa bajo la parte posterior del suelo
de la cavidad timp\u00e1nica, discurre hacia abajo a lo largo del cuello, dentro
de la vaina carot\u00eddea, y se une con la subclavia por detr\u00e1s del extremo
esternal de la clav\u00edcula, para formar el tronco venoso braquiocef\u00e1lico.
Tambi\u00e9n existe un bulbo inferior en la desembocadura . Hacia atr\u00e1s se
relaciona con m\u00fasculos del cuello, el nervio fr\u00e9nico, el plexo cervical,
venas tiroideas y cervicales y con la primera parte de la arteria subclavia;
en el lado izquierdo pasa por delante del conducto tor\u00e1cico. Medialmente
las relaciones son con las arterias car\u00f3tidas interna y primitiva y con el
nervio vago (en un plano m\u00e1s posterior). Superficialmente se le
superpone el esternocleidomastoideo en su parte superior y est\u00e1 cubierta
por la parte inferior de \u00e9ste. Los ganglios linf\u00e1ticos cervicales profundos
acompa\u00f1an el curso de la vena, sobre todo en su cara superficial. En la
ra\u00edz del cuello la vena yugular interna derecha se encuentra un poco
alejada de la arteria car\u00f3tida primitiva, mientras que en la izquierda suele
superponerse a su arteria.

En su proyecci\u00f3n superficial, la VYI est\u00e1 representada por una ancha
banda que va desde el l\u00f3bulo de la oreja hasta el extremo interno de la
clav\u00edcula; su bulbo inferior est\u00e1 situado detr\u00e1s de la depresi\u00f3n que marca
el espacio entre las cabezas esternal y clavicular del
esternocleidomastoideo (50

).
7. 1. 2. T\u00e9cnica
Es necesario llevar a la pr\u00e1ctica todas las recomendaciones que ya
describimos antes.

El enfermo debe estar en dec\u00fabito supino y, si es posible, en la posici\u00f3n
de Trendelenburg ya que se facilitar\u00e1 el llenado venoso y en
consecuencia la punci\u00f3n; la cabeza debe girarse al lado opuesto a la
punci\u00f3n. El abordaje derecho es m\u00e1s f\u00e1cil que el izquierdo (fig. 1

).

La referencia principal es el tri\u00e1ngulo de S\u00e9dillot delimitado lateralmente
por los vientres esternal y clavicular del m\u00fasculo esternocleidomastoideo
y cuya base es la clav\u00edcula. La car\u00f3tida debe localizarse a la palpaci\u00f3n
fij\u00e1ndola con ligera presi\u00f3n hacia dentro. Existen tres posible accseos:

a) V\u00eda anterior: El punto de punci\u00f3n se encuentra en la intersecci\u00f3n de

una l\u00ednea horizontal que pase por el borde superior del cart\u00edlago tiroides
y una l\u00ednea vertical delimitada por el borde anterior del
esternocleidomastoideo. El operador se situar\u00e1 tras el cabecero del
enfermo. La aguja se dirige con un \u00e1ngulo de 50\u00ba hacia abajo, atr\u00e1s y
afuera, tangente a la cara posterior del esternocleidomastoideo; al
localizar la vena conviene aumentar el \u00e1ngulo de penetraci\u00f3n.

b) V\u00eda mediana: El sitio de punci\u00f3n se sit\u00faa en el centro del tri\u00e1ngulo de
S\u00e9dillot dirigiendo la aguja hacia abajo y luego hacia atr\u00e1s con un \u00e1ngulo
de 30\u00ba. La posici\u00f3n del operador es la misma que en el caso anterior.
c) V\u00eda posterior: A dos traveses de dedo sobre la clav\u00edcula se punciona

en el borde posterior del vientre clavicular dirigiendo la aguja hacia la
fosita supraesternal rozando el borde posterior del m\u00fasculo.En este caso
el operador se situa en el lateral del cabecero del lado escogido.

7. 1. 3. Complicaciones
Las complicaciones m\u00e1s propias de este acceso son:
1) La punci\u00f3n arterial. Es la m\u00e1s frecuente, siendo menos probable en la
v\u00eda anterior al ser la progresi\u00f3n de la aguja de dentro a fuera alej\u00e1ndose
de la arteria (51

). El diagn\u00f3stico es f\u00e1cil por reflujo puls\u00e1til de sangre
roja, as\u00ed como el tratamiento ya que es f\u00e1cilmente accesible a la
compresi\u00f3n.

2) Lesiones del ganglio estrellado (Sindrome de Bernard-Horner).
3.-Neumot\u00f3rax. Es poco frecuente (< del 1%).
La dificultad de canalizaci\u00f3n es mayor en el lado izquierdo por los
m\u00faltiples giros y uniones venosas que tiene durante su curso; adem\u00e1s
existe el riesgo espec\u00edfico de lesionar el conducto tor\u00e1cico (52).
7. 2. VENA SUBCLAVIA

La subclavia (VSC) es la v\u00eda m\u00e1s usada, y aunque da lugar a m\u00e1s
complicaciones inmediatas y es dif\u00edcil la compresi\u00f3n de la hemorragia
que se pueda producir, tiene las ventajas de permitir una mejor asepsia
con menos riesgos s\u00e9pticos a largo plazo, una f\u00e1cil canalizaci\u00f3n incluso
en estados de hipovolemia, ofrecer claras referencias anat\u00f3micas a\u00fan en
pacientes obesos o edematizados y ser una v\u00eda confortable para el
enfermo. Es la v\u00eda de primera elecci\u00f3n para NPT, para hemodi\u00e1lisis
temporal y para la inserci\u00f3n de cat\u00e9ter de Swan-Ganz (4,5,49).

7. 2. 1. Recuerdo anat\u00f3mico

La VSC es de grueso calibre, nace de la vena axilar y se une a la vena
yugular formando el tronco venoso braquiocef\u00e1lico. Se dirige casi
horizontalmente de fuera a dentro pasando por encima de la 1\u00ba costilla y
por debajo y detr\u00e1s de la clav\u00edcula.

Hacia delante se relaciona con la clav\u00edcula, y por detr\u00e1s y por encima
con la arteria subclavia, estando separada de ella por el escaleno anterior
y el nervio fr\u00e9nico; por debajo reposa en una hendidura superficial
existente en la primera costilla y sobre la pleura. Normalmente tiene un
par de v\u00e1lvulas a unos dos cent\u00edmetros de su desembocadura.

La vena subclavia puede ser representada por una gruesa l\u00ednea convexa y
ascendente que va desde un punto inmediatamente interno a la l\u00ednea
mesoclavicular hasta el borde interno de la inserci\u00f3n clavicular del
esternocleidomastoideo.

7. 2. 2. T\u00e9cnica

Siguiendo las recomendaciones comunes pasaremos a colocar al paciente en la posici\u00f3n adecuada que es la de dec\u00fabito con el brazo a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto a la punci\u00f3n. Existen algunas maniobras que facilitan su localizaci\u00f3n al mejorar el acceso como es el situar un pa\u00f1o bajo la columna dorsal, o la de ejercer una tracci\u00f3n del miembro superior del lado escogido en direcci\u00f3n caudal al enfermo.

Hay dos v\u00edas posibles: (fig. 2
)
a) Subclavicular. El punto de punci\u00f3n est\u00e1 situado un cm por debajo del
borde inferior de la clav\u00edcula en la uni\u00f3n del tercio interno con el medio.
El operador se situar\u00e1 en el lateral del cabecero del lado escogido. La

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