Capítulo 6. 2.

Fluidoterapia
7. INDICACIONES
DE LA
FLUIDOTERAPIA

Las indicaciones más importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se

recogen en el siguiente cuadro:

Cuadro 2
Indicaciones de la sueroterapia (40)
Shock hipovolémico
Depleción de fluído extracelular
Depleción acuosa
Depleción salina
Hipernatremia
7. 1. SHOCK
HIPOVOLEMICO

Se caracteriza por la disminución del volumen circulante, con una

perfusión inadecuada de todos los tejidos.

Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta ( por

hemorragias, deshidratación, quemaduras o aparición de un tercer
espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la
capacidad del sistema vascular ( por shock anafiláctico, shock séptico
o lesiones neurológicas).

Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir

a un shock hipovolémico, con los consiguientes trastornos en el
recambio gaseoso, nutritivo y metabólico de las células, llevando a la
hipoxemia tisular y a la acidosis metabólica con grave afectación
celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duración del
shock establecido.

Está claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempeña un papel

primordial en la reposición de la volemia. Está indicado utilizar de
forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusión con
control y monitorización tanto de signos y síntomas clínicos como de
métodos más invasivos como la monitorización de las presiones
venosa y pulmonar.

Orientación terapéutica:
1-Quemaduras 4, 6, 32

La reanimación de pacientes con quemaduras requiere la

administración de una cantidad suficiente de líquido que contenga sal
por lo menos en cantidades isotónicas con respecto al plasma, pero que
se encuentre libre de glucosa. Si se infunde glucosa durante este
período se desarrollará un cuadro de hiperglucemia y glucosuria. En el
caso de quemaduras pequeñas puede emplearse la vía oral, pero las
quemaduras que abarcan más del 20 % de la superficie corporal se
asocian con íleo paralítico, limitando así la utilización de la vía
gastrointestinal en una fase temprana.

Cada una de las soluciones empleadas posee propiedades especiales

que le confieren ventajas en determinadas situaciones particulares. Las
soluciones salinas isotónicas son poco costosas y fácilmente
accesibles. La solución de Ringer Lactato, si bien es ligeramente
hipotónica, es una de las más utilizadas por su pH más neutro y la
presencia de otros electrolitos además de sodio y cloro. Las soluciones
salinas hipertónicas pueden reducir los requerimientos líquidos para
mantener la perfusión a través de la extracción de agua intracelular. El
aumento de la presión osmótica también puede contribuir a
contrarrestar el flujo aumentado de agua hacia el interior de la escara
por el incremento de la presión osmótica en los tejidos quemados. Los
coloides no proteicos, como el dextrán, poseen un tamaño molecular
adecuado y aumentan la presión oncótica lo suficiente como para
mantener el volumen sanguíneo y el volumen minuto cardíaco
extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no quemados
más que desde el interior de las células. Este mecanismo trae como
consecuencia una cantidad total de líquido menor y un grado menor de
edema en los tejidos no quemados. No se observa ningún efecto real
sobre el edema de los tejidos quemados a causa del aumento de la
permeabilidad a ese nivel. El volumen sanguíneo se normaliza con
más rapidez y eficacia con la administración de cristaloides, debida a
su capacidad de retener líquido. Las soluciones protéicas, cuando son
utilizadas junto con cristaloides también también reducen los
requerimientos de líquidos totales y mantienen la estabilidad vascular
si se administran después de los desplazamientos significativos de
líquidos y proteínas observados durante las primeras 6-8 horas. Si se
requiere la administración inmediata de coloides es más económico
administrar coloides sin proteínas seguidos de soluciones proteicas a
las 8-12 horas.

La mayor parte de de las quemaduras en pacientes jóvenes que abarcan

menos del 50 % de la superficie corporal total no asociadas con una
quemadura pulmonar pueden ser tratadas con una solución isotónica
de cristaloides. Los pacientes jóvenes con quemaduras que superan el
50 % de la superficie corporal total, pueden beneficiarse con el empleo
de soluciones salinas hipertónicas, las cuales mantendrán el volumen
extracelular con una infusión total de líquido menor. Sin embargo, es
importante evitar un estado hiperosmolar grave. Es posible que sea
necesario administrar proteínas para mejorar el volumen sanguíneo y
la coagulación, sobre todo si se llevara a cabo una resección hística
temprana. Este enfoque también es válido para aquellos pacientes con
quemaduras pulmonares en las que no es conveniente la
administración de un volumen exagerado de líquidos.

Debe lograrse una velocidad de administración de líquido que

mantenga una perfusión adecuada reflejada en una excreción urinaria
de 0.5 ml/kg/h, una frecuencia de pulso de aproximadamente 120
latidos/minuto o menos y otras variables indicadoras de volumen
intravascular adecuado. La velocidad de la infusión debe ser reducida
en forma gradual en el curso de un período de 24 horas, para mantener
una perfusión adecuada administrando el menor volumen de líquido
necesario. Los requerimientos de líquidos durante las primeras 24
horas variarán entre 2 y 4 ml/kg de peso corporal/ % de superficie
corporal total quemada según el tipo de solución empleada, la edad del
paciente, el tamaño de la quemadura y la presencia o ausencia de
lesiones por inhalación. El exceso de líquido administrado en una fase
temprana del proceso de reanimación no puede ser compensado por
una disminución de la velocidad de infusión posterior, puesto que el
líquido administrado inicialmente ya se encuentra en gran medida en
los tejidos y no puede ser extraído.

La reposición continua de las pérdidas de agua libre, como

consecuencia de la evaporación y de las pérdidas de proteínas en los
tejidos y la superficie quemada, debe ser sopesada en función del
aumento de líquido intravascular a consecuencia de la reabsorción del
edema. Generalmente se requieren cantidades mínimas de sodio a
causa de la sobrecarga de sodio inicial, a menos que las pérdidas
urinarias y gastrointestinales de sodio excedan las pérdidas de agua.
Será necesario administrar glucosa en la medida en que los depósitos
de glucógeno lo requieran.

2. Shock 4, 6, 32

La elección entre coloides y cristaloides viene determinada,

principalmente, por la mayor o menor rapidez con que decidamos
corregir la situación de hipovolemia y el nivel de proteínas
plasmáticas. Las soluciones cristaloides son tan efectivas como las
coloidales, más baratas e inocuas, pero para conseguir los mismos
efectos expansores se precisa cuatro veces más cantidad de volumen
de infusión, dado que sólo un 25 % de líquido permanece en el
compartimento vascular, difundiendo el resto al intersticio con el
consiguiente riesgo de aparición de edema.

De las soluciones coloidales descritas, podemos diferenciar dos tipos:

aquellas, como el dextrano-40 y el Hemocé, que producen expansión
del volumen intravascular mayor que el volumen infundido, por paso
de agua intersticial hacia los vasos, aunque durante corto espacio de
tiempo; y el otro tipo, dextrano-70 y Expafusín, que se caracteriza por
expandir aproximadamente el mismo volumen infundido, pero durante
un tiempo más prolongado.

El empleo de sangre se hace necesario sólo en aquellas situaciones de

pérdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso
complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las
pérdidas intersticiales acompañantes. Se considera óptimo en las
situaciones de shock un hematocrito entre 30-35 %, que permite un
transporte de oxígeno suficiente con una viscosidad sanguínea
reducida.

7. 2. DEPLECION DEL FLUIDO EXTRACELULAR

Corresponde habitualmente a una depleción hidrosalina debida

principalmente a pérdidas por vía digestiva ( vómitos, diarreas,
fístulas, aspiraciones...,), por formación de un tercer espacio ( ascitis,
íleo, edemas, ...) o por vía renal (glomerulonefritis, diabetes insípida,
poliuria osmótica,...).

Está indicada la fluidoterapia con líquidos isotónicos que contengan

sodio, como el suero fisiológico al 0.9 % o la solución de Ringer
Lactato.

7. 3. DEPLECION ACUOSA

Situación que cursa con deshidratación hipertónica y por lo tanto

existe depleción del agua intracelular. Sus causas principales incluyen
la reducción de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,...) y/o
por pérdidas aumentadas de agua ( sudoración excesiva, hiperpneas en
pacientes con ventilación mecánica, diuresis osmótica, diabetes
insípida,...).En este tipo de afectación están indicadas las soluciones
cristaloides y de forma simultánea la administración de soluciones
glucosadas isotónicas.

7. 4. DEPLECION SALINA

Estas patologías cursan con disminución del sodio total orgánico,

especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay
reducción del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente
puede presentar un cuadro de hipovolemia. (Tabla 11)

En hiponatremias severas ( Na+ plasmático < 115 mEq/L ) la

reposición de sodio se hará mediante perfusión de suero salino
hipertónico. Paralelamente el volumen extracelular será repuesto con
perfusión de salino isotónico.

Orientación Terapéutica 4, 6, 32 :

Ante la sospecha de un problema hipoosmolar y/o hiponatremia

iniciaremos una evaluación clínica y un estudio analítico adecuado. El
dato de partida será el nivel de Na+ sérico y la osmolaridad del
plasma.

De forma esquemática, la hiponatremia se puede establecer como

sigue:

El estado clínico de una hiponatremia en la que coincide una

disminución del volumen extracelular varía según la rapidez de
instauración y la relación de la pérdida de Na+ respecto del agua. De
forma general, la hiponatremia hipoosmolar por debajo de 120 mEq/L
produce afectación de las funciones del sistema nervioso central,
somnolencia, convulsiones y muerte con edema cerebral.

Es imprescindible estimar en principio la cuantía de la pérdida de

volumen, hecho de suma importancia en las deshidrataciones de
lactantes y preescolares donde el peso y la superficie corporal son
básicos para disponer un tratamiento.

La reposición de pérdidas hidrosalinas en un paciente hiponatrémico

con disminución de volumen extracelular debe considerar siempre:

-Cálculo del exceso de agua:

[Na+ plasmático]
Exceso de agua = 0.6 x peso en Kg x 1 ( 1- -------------------)
 140

El primer objetivo del tratamiento es resolver la situación de peligro

(conseguir concentración plasmática de sodio mayor de 120 mEq) y
no normalizar la concentración plasmática de sodio con excesiva
rapidez. Esta fórmula es una guía terapéutica de la hiponatremia. Se
debe considerar cada situación distintamente. El tratamiento
adecuado es aumentar la excreción renal de agua hasta la normalidad.

-Reposición de la pérdida total estimada como electrolitos.

Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x ( 140 - Na+ plasmático)

Como medida de precaución se suele aportar la mitad del déficit

calculado.

En general un tercio del déficit calculado de Na+ se pasa como salino

isotónico en las primeras 4 ó 6 horas y el resto 24 ó 48 horas ( cuando
la hiponatremia es sintomática puede utilizarse con cautela soluciones
hipertónicas ).

-Aporte de mantenimiento de las pérdidas fisiológicas cada 24 horas.

La elección de la fluidoterapia, tanto en su composición como respecto

de la velocidad de administración y la vía adecuada, depende de la
urgencia del caso y del estado del aparato digestivo.

En términos generales, el fluído a utilizar en esta situación debe ser

suero fisiológico, que aporta 153 mEq de Na+ y otros tantos de Cl por
litro de solución. La vía de acceso en situaciones de déficit estimado
mayor de 4000 ml es habitualmente la intravenosa. La velocidad de
perfusión se establece de acuerdo con el estado cardiovascular y renal
por una parte y de la inclusión de otros iones en la infusión por otra.
Fundamentalmente, hay que tener en cuenta el déficit de K+ ( en
ningún caso debe administrarse más de 100 mEq al día y no conviene
sobrepasar los 20 mEq/hora ). Como terapéutica coadyuvante en
algunos casos se recurre a una moderada o importante restricción del
aporte de agua, como suele pasar en el síndrome de secreción
inadecuada de ADH.

La enfermedad de base, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, etc.,

más el estado de la función renal, deben considerarse para instaurar
tratamiento con agentes diuréticos, restricción de agua, diálisis,
hemofiltración, etc.
7. 5. HIPERNATREMIA

El principal objetivo en este caso, sería la corrección del déficit

absoluto o relativo de agua. Está indicada la perfusión de soluciones
glucosadas isotónicas y la administración de salino hipotónico ( 0.45
%) cuando existe depleción de volumen.

Orientación terapéutica 4, 6, 32:

Clínicamente, se habla de síndrome hipernatrémico cuando la cifra de

Na+ se encuentra por encima de 148-150 mEq/L. Puede producirse
hipernatremia si se producen algunas de las siguientes causas o una
combinación de ellas:

• Pérdida excesiva de agua con bajo contenido en Na+ siempre

inferior al del espacio extracelular.
• Aporte de soluciones salinas más concentradas que los fluídos
extracelulares.
• Alteraciones de los sistemas reguladores del agua y el Na+.

El tratamiento se basa fundamentalmente en solucionar la causa que lo

produce. La situación generalmente viene provocada por un déficit de
agua, y en la mayoría de los casos el contenido corporal de sodio es
normal.

El cuadro clínico depende de la rapidez de instauración de la

hiperosmolaridad extracelular, con deshidratación celular, cuya mayor
importancia se refleja en las células cerebrales. Esto es la base de la
sintomatología neurológica que se inicia con una simple confusión y
puede derivar en delirio, convulsiones e incluso la muerte del paciente.

Ante un cuadro de deshidratación severa debe instaurarse un programa

de rehidratación a completar en al menos 48-72 horas.Ya que las
células cerebrales ante situaciones de deshidratación son capaces de
generar osmoles idiogénicos para intentar compensar la pérdida de
agua, y si la reposición necesaria se hace de forma rápida, estos
mismos osmoles pueden desencadenar un cuadro de hiperhidratación
cerebral de difícil manejo.

Lo primero que hay que hacer, es realizar una estimación aproximada

del volumen de agua a reponer:
[Na+ plasmático]
Cálculo del déficit de agua = 0.6 x peso en Kg x ——————— -1
 140´

Calculando el 60 % del peso se obtiene el agua total del cuerpo.

Restando ambas aguas totales ( previa del actual ) se obtiene el déficit.
A esta base de reposición hay que agregar la pérdida insensible diaria
y su corrección.

En general, la fluidoterapia más correcta suele ser una solución salina,

al medio o un cuarto fisiológico normal, o bien soluciones glucosadas
al 5 %.