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7 Indicaciones de La Fluidoterapia

7 Indicaciones de La Fluidoterapia

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Cap\u00edtulo 6. 2.
Fluidoterapia

7. INDICACIONES
DE LA
FLUIDOTERAPIA

Las indicaciones m\u00e1s importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se
recogen en el siguiente cuadro:
Cuadro 2
Indicaciones de la sueroterapia (40 )

Shock hipovol\u00e9mico
Depleci\u00f3n de flu\u00eddo extracelular
Depleci\u00f3n acuosa
Depleci\u00f3n salina
Hipernatremia

7. 1. SHOCK
HIPOVOLEMICO
Se caracteriza por la disminuci\u00f3n del volumen circulante, con una
perfusi\u00f3n inadecuada de todos los tejidos.

Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta ( por
hemorragias, deshidrataci\u00f3n, quemaduras o aparici\u00f3n de un tercer
espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la
capacidad del sistema vascular ( por shock anafil\u00e1ctico, shock s\u00e9ptico
o lesiones neurol\u00f3gicas).

Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir
a un shock hipovol\u00e9mico, con los consiguientes trastornos en el
recambio gaseoso, nutritivo y metab\u00f3lico de las c\u00e9lulas, llevando a la
hipoxemia tisular y a la acidosis metab\u00f3lica con grave afectaci\u00f3n
celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duraci\u00f3n del
shock establecido.

Est\u00e1 claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempe\u00f1a un papel
primordial en la reposici\u00f3n de la volemia. Est\u00e1 indicado utilizar de
forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusi\u00f3n con
control y monitorizaci\u00f3n tanto de signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos como de
m\u00e9todos m\u00e1s invasivos como la monitorizaci\u00f3n de las presiones
venosa y pulmonar.

Orientaci\u00f3n terap\u00e9utica:
1-Quemaduras 4, 6, 32

La reanimaci\u00f3n de pacientes con quemaduras requiere la
administraci\u00f3n de una cantidad suficiente de l\u00edquido que contenga sal
por lo menos en cantidades isot\u00f3nicas con respecto al plasma, pero que
se encuentre libre de glucosa. Si se infunde glucosa durante este
per\u00edodo se desarrollar\u00e1 un cuadro de hiperglucemia y glucosuria. En el
caso de quemaduras peque\u00f1as puede emplearse la v\u00eda oral, pero las
quemaduras que abarcan m\u00e1s del 20 % de la superficie corporal se
asocian con \u00edleo paral\u00edtico, limitando as\u00ed la utilizaci\u00f3n de la v\u00eda
gastrointestinal en una fase temprana.

Cada una de las soluciones empleadas posee propiedades especiales
que le confieren ventajas en determinadas situaciones particulares. Las
soluciones salinas isot\u00f3nicas son poco costosas y f\u00e1cilmente
accesibles. La soluci\u00f3n de Ringer Lactato, si bien es ligeramente
hipot\u00f3nica, es una de las m\u00e1s utilizadas por su pH m\u00e1s neutro y la
presencia de otros electrolitos adem\u00e1s de sodio y cloro. Las soluciones
salinas hipert\u00f3nicas pueden reducir los requerimientos l\u00edquidos para
mantener la perfusi\u00f3n a trav\u00e9s de la extracci\u00f3n de agua intracelular. El
aumento de la presi\u00f3n osm\u00f3tica tambi\u00e9n puede contribuir a
contrarrestar el flujo aumentado de agua hacia el interior de la escara
por el incremento de la presi\u00f3n osm\u00f3tica en los tejidos quemados. Los
coloides no proteicos, como el dextr\u00e1n, poseen un tama\u00f1o molecular
adecuado y aumentan la presi\u00f3n onc\u00f3tica lo suficiente como para
mantener el volumen sangu\u00edneo y el volumen minuto card\u00edaco
extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no quemados
m\u00e1s que desde el interior de las c\u00e9lulas. Este mecanismo trae como
consecuencia una cantidad total de l\u00edquido menor y un grado menor de
edema en los tejidos no quemados. No se observa ning\u00fan efecto real
sobre el edema de los tejidos quemados a causa del aumento de la
permeabilidad a ese nivel. El volumen sangu\u00edneo se normaliza con
m\u00e1s rapidez y eficacia con la administraci\u00f3n de cristaloides, debida a
su capacidad de retener l\u00edquido. Las soluciones prot\u00e9icas, cuando son
utilizadas junto con cristaloides tambi\u00e9n tambi\u00e9n reducen los
requerimientos de l\u00edquidos totales y mantienen la estabilidad vascular
si se administran despu\u00e9s de los desplazamientos significativos de
l\u00edquidos y prote\u00ednas observados durante las primeras 6-8 horas. Si se
requiere la administraci\u00f3n inmediata de coloides es m\u00e1s econ\u00f3mico
administrar coloides sin prote\u00ednas seguidos de soluciones proteicas a
las 8-12 horas.

La mayor parte de de las quemaduras en pacientes j\u00f3venes que abarcan

menos del 50 % de la superficie corporal total no asociadas con una
quemadura pulmonar pueden ser tratadas con una soluci\u00f3n isot\u00f3nica
de cristaloides. Los pacientes j\u00f3venes con quemaduras que superan el
50 % de la superficie corporal total, pueden beneficiarse con el empleo
de soluciones salinas hipert\u00f3nicas, las cuales mantendr\u00e1n el volumen
extracelular con una infusi\u00f3n total de l\u00edquido menor. Sin embargo, es
importante evitar un estado hiperosmolar grave. Es posible que sea
necesario administrar prote\u00ednas para mejorar el volumen sangu\u00edneo y
la coagulaci\u00f3n, sobre todo si se llevara a cabo una resecci\u00f3n h\u00edstica
temprana. Este enfoque tambi\u00e9n es v\u00e1lido para aquellos pacientes con
quemaduras pulmonares en las que no es conveniente la
administraci\u00f3n de un volumen exagerado de l\u00edquidos.

Debe lograrse una velocidad de administraci\u00f3n de l\u00edquido que
mantenga una perfusi\u00f3n adecuada reflejada en una excreci\u00f3n urinaria
de 0.5 ml/kg/h, una frecuencia de pulso de aproximadamente 120
latidos/minuto o menos y otras variables indicadoras de volumen
intravascular adecuado. La velocidad de la infusi\u00f3n debe ser reducida
en forma gradual en el curso de un per\u00edodo de 24 horas, para mantener
una perfusi\u00f3n adecuada administrando el menor volumen de l\u00edquido
necesario. Los requerimientos de l\u00edquidos durante las primeras 24
horas variar\u00e1n entre 2 y 4 ml/kg de peso corporal/ % de superficie
corporal total quemada seg\u00fan el tipo de soluci\u00f3n empleada, la edad del
paciente, el tama\u00f1o de la quemadura y la presencia o ausencia de
lesiones por inhalaci\u00f3n. El exceso de l\u00edquido administrado en una fase
temprana del proceso de reanimaci\u00f3n no puede ser compensado por
una disminuci\u00f3n de la velocidad de infusi\u00f3n posterior, puesto que el
l\u00edquido administrado inicialmente ya se encuentra en gran medida en
los tejidos y no puede ser extra\u00eddo.

La reposici\u00f3n continua de las p\u00e9rdidas de agua libre, como
consecuencia de la evaporaci\u00f3n y de las p\u00e9rdidas de prote\u00ednas en los
tejidos y la superficie quemada, debe ser sopesada en funci\u00f3n del
aumento de l\u00edquido intravascular a consecuencia de la reabsorci\u00f3n del
edema. Generalmente se requieren cantidades m\u00ednimas de sodio a
causa de la sobrecarga de sodio inicial, a menos que las p\u00e9rdidas
urinarias y gastrointestinales de sodio excedan las p\u00e9rdidas de agua.
Ser\u00e1 necesario administrar glucosa en la medida en que los dep\u00f3sitos
de gluc\u00f3geno lo requieran.

2. Shock 4, 6, 32

La elecci\u00f3n entre coloides y cristaloides viene determinada,
principalmente, por la mayor o menor rapidez con que decidamos
corregir la situaci\u00f3n de hipovolemia y el nivel de prote\u00ednas

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