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4 Paciente Diabetico en Cuidados Intensivos

4 Paciente Diabetico en Cuidados Intensivos

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Cap\u00edtulo 5. 6.
Complicaciones agudas
de la Diabetes Mellitus.
El enfermo diab\u00e9tico
ingresado en UCI

4. APROXIMACION AL PACIENTE DIABETICO INGRESADO EN UCI

La diabetes mellitus (DM) es un problema de
salud importante en nuestra sociedad
representando un porcentaje importante de
los pacientes que ingresan en el Hospital por
encima de los 40 a\u00f1os. Adem\u00e1s la DM es una
enfermedad que predispone a patolog\u00edas
cardiovasculares, renales e infecciosas,
patolog\u00edas que con frecuencia requieren
Cuidados Intensivos. As\u00ed pues, los pacientes
diab\u00e9ticos ingresados en UCIs presentar\u00e1n un
aumento en su morbi-mortalidad.

4. 1. FISIOPATOLOGIA

Los individuos normales presentan unos
niveles de glucemia en sangre estables entre
60 y 120 mg/dl, bien sea con la ingesta o con
el ayuno. Esta estabilidad en la glucemia est\u00e1
controlada por una serie de mecanismos
hormonales y metab\u00f3licos, donde la pieza
central ser\u00eda la insulina, tanto sus niveles
sangu\u00edneos como su efecto sobre los tejidos
diana.

Tras la ingesta se elevan los niveles de
glucemia en sangre, produci\u00e9ndose a la vez
un aumento en la secreci\u00f3n de insulina. El
aumento en la liberaci\u00f3n de insulina provoca
un paso de la glucosa al interior de las
c\u00e9lulas, as\u00ed como favorece la producci\u00f3n de
gluc\u00f3geno y s\u00edntesis proteica. Una vez que los
dep\u00f3sitos de gluc\u00f3geno est\u00e1n saturados el
exceso de glucosa se almacena en forma de

triglic\u00e9ridos.

Durante el ayuno hay una serie de
mecanismos que posibilitan una glucemia
estable. Inicialmente se produce una
movilizaci\u00f3n de los dep\u00f3sitos de gluc\u00f3geno
hep\u00e1tico, si persiste el ayuno durante m\u00e1s de
12-18 horas se comienzan a movilizar los
dep\u00f3sitos perif\u00e9ricos, principalmente del
m\u00fasculo, utilizando los amino\u00e1cidos como
fuente de energ\u00eda. Los bajos niveles de
insulina circulante en esta situaci\u00f3n favorecen
una situaci\u00f3n lipol\u00edtica con la consiguiente
liberaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos.

Si la falta de nutrientes se prolonga m\u00e1s de
72 horas, incluso el cerebro empieza a utilizar
substratos alternativos a la glucosa para
obtener energ\u00eda, tales como los cuerpos
cet\u00f3nicos. En esta situaci\u00f3n los dep\u00f3sitos de
amino\u00e1cidos perif\u00e9ricos disminuyen,
empezando a utilizar el h\u00edgado substratos
como el lactato, pir\u00favico y glicerol para
realizar la gluconeog\u00e9nesis. As\u00ed pues, en
cualquier situaci\u00f3n, los niveles de insulina se
adaptan a las diversas situaciones
controlando la lipolisis, transporte de glucosa
y gluconeog\u00e9nesis.

En los pacientes cr\u00edticamente enfermos, o
aquellos que son sometidos a una cirug\u00eda
mayor, se produce una situaci\u00f3n de
sobrecarga metab\u00f3lica; estas situaciones
producen una liberaci\u00f3n de hormonas que
pretenden mantener la homeostasis org\u00e1nica.
Estas hormonas incluyen la adrenalina,
noradrenalina, cortisol, hormona del
crecimiento y glucag\u00f3n. Estas hormonas
producen un aumento de las cifras de
glucemia, activan rutas metab\u00f3licas que
liberan amino\u00e1cidos y \u00e1cidos grasos, as\u00ed
como aumentan la resistencia de los tejidos
perif\u00e9ricos a la acci\u00f3n de la insulina. Adem\u00e1s
en las UCIs sus efectos se potencian con la
administraci\u00f3n ex\u00f3gena de drogas presoras y

de glucocorticoides.

En situaci\u00f3n normal, estas alteraciones
metab\u00f3licas son compensadas por un
incremento en la liberaci\u00f3n de insulina que
permite la utilizaci\u00f3n perif\u00e9rica de la glucosa,
as\u00ed como impide rutas metab\u00f3licas
alternativas. En sujetos diab\u00e9ticos no se
produce esta compensaci\u00f3n metab\u00f3lica
producida por el aumento en la secreci\u00f3n de
insulina, por lo que puede producirse una
amplia variedad de complicaciones
metab\u00f3licas.

As\u00ed pues las situaciones de sobrecarga a la
que est\u00e1 sometida un paciente cr\u00edtico puede
hacer aparecer una diabetes previamente
desconocida, as\u00ed como una cetoacidosis y
shock puede presentarse en un diab\u00e9tico
previamente bien controlado. Por lo tanto el
paciente diab\u00e9tico ingresado en Intensivos
deber\u00e1 recibir un aporte insul\u00ednico cuidadoso
y un aporte hidroelectrol\u00edtico adecuado de
manera que se prevengan las posibles
complicaciones metab\u00f3licas derivadas de su
diabetes.

4. 2. DIAGNOSTICO

La mayor\u00eda de los pacientes diab\u00e9ticos que
est\u00e1n ingresados en Intensivos son conocidos
previamente a su ingreso; aunque hay una
serie de pacientes, que bien por una historia
cl\u00ednica incompleta o imposible de realizar, o
bien por el desarrollo de una diabetes
secundaria a su enfermedad primaria, o a la
aplicaci\u00f3n de alguna terap\u00e9utica, se llega al
diagn\u00f3stico por la aparici\u00f3n de una
hiperglucemia en la anal\u00edtica. Los criterios
espec\u00edficos para el diagn\u00f3stico de Diabetes
en Cuidados Intensivos son los siguientes:

Niveles de glucemia en ayuno por encima de
los l\u00edmites abajo expuestos en m\u00e1s de una

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