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capitulo35

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Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV - Cap\u00edtulo 35 - P\u00e1gina 1
35
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE -
CONSENSO
Rosali T. Rocha
Doutora em Pneumologia pela UNIFESP-EPM
Jorge Nakatani
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP-EPM
1. Conceito
2. Epidemiologia
3. Cl\u00ednica

4. Estrat\u00e9gia diagn\u00f3stica
5. Estrat\u00e9gia terap\u00eautica
6. Evolu\u00e7\u00e3o e progn\u00f3stico

Os primeiros consensos para o manejo de pneu- monia adquirida na comunidade (PAC) foram desen- volvidos pelas sociedades canadense, americana e bri- t\u00e2nica em 1993 e, posteriormente, pela sociedade americana de infectologia em 1998(1,2,3,4). Cada um deles com sua pr\u00f3pria for\u00e7a e fraqueza, mas individu- almente e coletivamente ajudaram a organizar e codifi- car a abordagem para o paciente com PAC e o mais importante ajudaram a reconhecer as defici\u00eancias nes- ta \u00e1rea e levantaram quest\u00f5es importantes para as atu- ais e futuras investiga\u00e7\u00f5es(5) . No Brasil, o primeiro consenso sobre pneumonia foi publicado em 1998(6). Neste cap\u00edtulo, seguiremos as recomenda\u00e7\u00f5es para o manejo da PAC sugeridas pelos atuais consensos: ca- nadense de 2000, IDSA (Infectious Diseases Society of Am\u00e9rica) de 2000, e da SBPT (Sociedade Brasi- leira de Pneumologia e Tisiologia) de 2001(5,7,8).

1- Defini\u00e7\u00e3o

Infec\u00e7\u00e3o do par\u00eanquima pulmonar que est\u00e1 as- sociada com sintomas de infec\u00e7\u00e3o aguda, acompanha- do pela presen\u00e7a de um infiltrado recente na radiogra- fia de t\u00f3rax ou achados de ausculta pulmonar consis-

tente com pneumonia em um paciente n\u00e3o hospitaliza- do ou residente em asilo por mais de 14 dias antes do estabelecimento dos sintomas(7).

2- Epidemiologia

No Brasil, as doen\u00e7as respirat\u00f3rias foram a se- gunda causa de interna\u00e7\u00e3o no ano de 1999. Dentre essas interna\u00e7\u00f5es, pneumonia esteve em primeiro lu- gar correspondendo a 969.752 dessas interna\u00e7\u00f5es(8,9). N\u00e3o h\u00e1 dados no Brasil referentes a PAC com trata- mento ambulatorial.

A incid\u00eancia mundial de PAC \u00e9 de 12 casos por 1000 indiv\u00edduos por ano. Essas taxas s\u00e3o maiores nos extremos das idades, quando h\u00e1 doen\u00e7as associadas e em ano em que ocorre epidemia por influenza(5).

As pneumonias s\u00e3o a primeira causa de morte dentre as doen\u00e7as respirat\u00f3rias no Brasil com 26.394 \u00f3bitos no ano de 1996(8,9). A mortalidade por PAC no mundo varia de 2-30%, em m\u00e9dia 14% entre pacien- tes internados e menos de 1% para paciente n\u00e3o hos- pitalizado(7).

3- Cl\u00ednica

Os sintomas de infec\u00e7\u00e3o aguda do trato respira- t\u00f3rio inferior devem incluir pelo menos 2 dos seguin- tes: febre ou hipotermia, sudorese, aparecimento de tosse com ou sem produ\u00e7\u00e3o de escarro, altera\u00e7\u00e3o no aspecto e cor da secre\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria em pacientes com tosse cr\u00f4nica, desconforto tor\u00e1cico, dispn\u00e9ia.

Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV - Cap\u00edtulo 35 - P\u00e1gina 2
Sintomas inespec\u00edficos podem estar associados: fadi-
ga, mialgia, dor abdominal, cefal\u00e9ia, anorexia(7).
4- Estrat\u00e9gia diagn\u00f3stica

O diagn\u00f3stico de PAC \u00e9 admitido com base na apresenta\u00e7\u00e3o inicial de uma constela\u00e7\u00e3o de sintomas e sinais. Uma vez considerados, o m\u00e9dico ent\u00e3o solicita a radiografia de t\u00f3rax e exames laboratoriais.

4.1-Achados cl\u00ednicos em PAC: paciente se apre- senta com febre, aparecimento de tosse, secre\u00e7\u00e3o traqueobr\u00f4nquica purulenta e exame f\u00edsico com alte- ra\u00e7\u00e3o focal.

4.2- Radiografia de t\u00f3rax: \u00e9 consenso que todo paciente com suspeita de pneumonia realize radiogra- fia de t\u00f3rax(5,7). O achado de infiltrado novo ou pro- gressivo associados a achados cl\u00ednicos e anormalida-

des laboratoriais fazem diagn\u00f3stico de pneumonia. Esse \u00e9 um m\u00e9todo utilizado para identificar paciente com PAC, al\u00e9m de ser \u00fatil para iden- tificar marcadores de um curso com- plicado da doen\u00e7a (infiltrado multilobar, derrame pleural), ou su- gerir outras etiologias (carcinoma broncog\u00eanico). H\u00e1 uma s\u00e9rie de etiologias infecciosas e n\u00e3o infecci- osas que podem se apresentar com altera\u00e7\u00f5es

radiogr\u00e1ficas indistingu\u00edveis da pneumonia. A re- comenda\u00e7\u00e3o dos consensos \u00e9 que a radiografia de t\u00f3rax seja avalia\u00e7\u00e3o de rotina do paciente com suspeita de PAC(5,7,8).

4.3- Testes laboratoriais: n\u00e3o h\u00e1 estudos prospectivos identifican- do qual melhor exame laboratorial a ser solicitado para paciente com PAC. A recomenda\u00e7\u00e3o dos consen- sos \u00e9 de que n\u00e3o sejam realizados exames laboratoriais em PAC que far\u00e1 tratamento ambulatorial \u2013 exceto se houver altera\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e radiol\u00f3gica com fatores de risco su- gerindo progn\u00f3stico ruim. Para os pacientes avaliados com indica\u00e7\u00e3o de interna\u00e7\u00e3o recomenda-se coleta

Figura 1\u2013 Estrat\u00e9gia diagn\u00f3stica e terap\u00eautica para pneumonia adqui-
rida na comunidade

de sangue para hemograma, eletr\u00f3litos, fun\u00e7\u00e3o renal e hep\u00e1tica, satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio e gasometria arterial para o paciente DPOC (doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica). As anormalidades significantes identificadas por esses exames laboratoriais ser\u00e3o analisadas e con- tar\u00e3o como fator de risco para um curso hospitalar complicado ou morte. S\u00e3o utilizados como regra de avalia\u00e7\u00e3o desenvolvida por Fine et al.(10) em 1997 e validada prospectivamente para risco de mortalidade. A recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 de que esses testes sejam realiza- dos em todos os pacientes ainda no local de atendi- mento de emerg\u00eancia como meio de abordar a gravi- dade da doen\u00e7a e necessidade de interna\u00e7\u00e3o. Se n\u00e3o houver fatores de risco e necessidade de interna\u00e7\u00e3o, dever\u00e1 ser orientado o tratamento emp\u00edrico e alta da emerg\u00eancia(5,7). (figura 1).

4.3.1 Testes microbiol\u00f3gicos: a \u00eanfase nos estu-
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dos microbiol\u00f3gicos, principalmente, bacterioscopia pelo m\u00e9todo de Gram e cultura do escarro, no con- senso da IDSA de 1998 representa uma diferen\u00e7a do consenso da ATS (American Thoracic Society) de 1993(2,4). Os argumentos contra estudos microbiol\u00f3gicos incluem o baixo rendimento em v\u00e1ri- os relatos e aus\u00eancia de benef\u00edcios em termos de cus- to e sobrevida. O atual consenso da IDSA 2000 pre- serva a mesma posi\u00e7\u00e3o de recomendar testes microbiol\u00f3gicos baseados nas vantagens para o paci- ente, sociedade e custos. A necessidade de identificar o agente etiol\u00f3gico se justifica pelo interesse na sele- \u00e7\u00e3o de drogas. O tratamento emp\u00edrico que, muitas vezes \u00e9 realizado, aumenta a possibilidade de resist\u00eancia microbiana, custos desnecess\u00e1rios, proporciona efei- tos colaterais das drogas utilizadas(7).

Recomenda\u00e7\u00f5es dos consensos para
testes microbiol\u00f3gicos:
-Paciente ambulatorial \u2013 n\u00e3o h\u00e1 recomenda\u00e7\u00e3o
para testes espec\u00edficos.
-Paciente hospitalizado

- escarro para m\u00e9todo de Gram e cultura antes do antibi\u00f3tico, com coleta e amostra adequadas cum- prindo crit\u00e9rios de mais de 25 c\u00e9lulas polimor- fonucleares e menos de 5 c\u00e9lulas epiteliais por campo de pequeno aumento. A leitura dever\u00e1 ser realizada em 1-2 horas e a interpreta\u00e7\u00e3o por pessoa treinada. A terapia n\u00e3o deve ser protelada se houver dificuldade na coleta.

-Hemoculturas \u2013 2 amostras
- Teste para pesquisa de ant\u00edgeno urin\u00e1rio para
Legionella sp, especialmente para paciente internado
em UTI.

- Toracocentese para paciente com derrame pleural (com mais de 10 mm de n\u00edvel l\u00edquido na radio- grafia de t\u00f3rax em dec\u00fabito lateral)

- Ensaio imunocromatogr\u00e1fico de membrana para detectar ant\u00edgeno de pneumococo na urina. O resulta- do pode ser obtido em 15 minutos ap\u00f3s o in\u00edcio do teste, com sensibilidade de 86% e especificidade de 94%. O teste foi aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration), \u00e9 recomendado pelo consenso do IDSA 2000 como complemento das culturas do es- carro e sangue. Existem poucas experi\u00eancias com esse teste.-Sorologias n\u00e3o s\u00e3o recomendadas, exceto para

estudo epidemiol\u00f3gico.

-Amplifica\u00e7\u00e3o do DNA \u2013 v\u00e1rios testes diagn\u00f3s- ticos que usam amplifica\u00e7\u00e3o do \u00e1cido nucl\u00e9ico para a avalia\u00e7\u00e3o de secre\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria ou soros est\u00e3o sob desenvolvimento. Os reagentes para testes n\u00e3o est\u00e3o liberados pelo FDA e n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis, est\u00e3o res- tritos a estudos laboratoriais.

- Procedimentos invasivos como aspira\u00e7\u00e3o transtraqueal, broncoscopia, aspira\u00e7\u00e3o transtor\u00e1cica est\u00e3o reservados a pacientes selecionados, basicamente aqueles pacientes com pneumonia fulminante ou n\u00e3o responsivos ao antibi\u00f3tico(7).

4.4.1- Diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico: o consenso cana- dense 2000 sugere que o diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico da pneumonia seja categorizado em definitivo, prov\u00e1vel ou poss\u00edvel baseado nos crit\u00e9rios estabelecidos por Marston et al.(5,11). Eles definiram como:

-Definitivo: isolamento de S. pneumoniae,S.
aureus, H. influenzae, M. catarrhalis,
enterobacteriaceaeou P. aeruginosaem hemocultura

e cultura de l\u00edquido pleural; a quadruplica\u00e7\u00e3o do t\u00edtulo de anticorpo para Legionella pneumophila (para \u00b3 1:128), para M. pneumoniae (para \u00b31:64),Chlamydia

pneumoniae. Aumento no t\u00edtulo para ant\u00edgeno (para

\u00b31:32) de v\u00edrus sincisial respirat\u00f3rio ou influenza; isola- mento de v\u00edrus influenza ou Legionella sp das secre- \u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias; ou teste ELISA para pesquisa de ant\u00edgeno urin\u00e1rio de L. pneumophila com amostra para controle rela\u00e7\u00e3o \u00b3 3.

-Prov\u00e1vel: definida quando isolamento deS.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M.
catarrhalis, enterobacteriaceaeou P. aeruginosade

escarro purulento (escarro com moderado a grande n\u00famero de neutr\u00f3filos visto a colora\u00e7\u00e3o pelo m\u00e9todo de Gram) no qual houve crescimento de um organis- mo compat\u00edvel visto em moderada ou grande quanti- dade \u00e0 colora\u00e7\u00e3o pelo m\u00e9todo de Gram.

-Poss\u00edvel: definida quando isolamento de
pat\u00f3genos causadores de pneumonia, exceto
Legionella sp, em cultura de escarro purulento que \u00e0

colora\u00e7\u00e3o pelo m\u00e9todo de Gram demonstrou um pre- dom\u00ednio de cocos gram-positivo (poss\u00edvel diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00e3o atribu\u00eddo aoS. pneumoniae), cocos gram- positivo em cachos (poss\u00edvel diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00e3o atribu\u00eddo ao S. aureus), cocobacilo gram-negativo (poss\u00edvel diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00e3o atribu\u00eddo aoH.

influenzae).

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