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capitulo38

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Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV - Cap\u00edtulo 38 - P\u00e1gina 1
38Domingo Vicente Rodriguez-L\u00f3pez

Mestre em Farmacologia, Doutorando pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de S\u00e3o Paulo (UNIFESP). M\u00e9dico Intensivista, Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sanatorinhos \u2013 H.S.C.

Lilian Del Alamo

Mestre em Doen\u00e7as Infecciosas e Parasit\u00e1rias pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de S\u00e3o Paulo (UNIFESP). M\u00e9dica Patologista Cl\u00ednica, Chefe do Laborat\u00f3rio de Patologia Cl\u00ednica do Hospital Sanatorinhos \u2013 H.S.C.

Osvaldo Shigueomi Beppu
Professor-Assistente e Chefe da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de S\u00e3o Paulo (UNIFESP). Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Respirat\u00f3ria \u2013 Hospital S\u00e3o Paulo.
PNEUMONIAS ASSOCIADAS \u00c0
VENTILA\u00c7\u00c3O MEC\u00c2NICA
Introdu\u00e7\u00e3o

As pneumonias nosocomiais (PN), entre elas as pneumonias associadas \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica (PAV), permanecem um grande desafio para os cl\u00ed- nicos, sendo respons\u00e1veis por uma consider\u00e1vel porcentagem da morbidade e mortalidade entre os pacientes internados nas unidades de terapia inten- siva.

A despeito dos avan\u00e7os no entendimento da PAV, a falta de crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos claros e a di- versidade de fatores de risco que se associam a esta condi\u00e7\u00e3o, tem se tornado as grandes barreiras para seu efetivo controle.

Atualmente as pneumonias constituem o segun- do mais comum grupo de infec\u00e7\u00e3o nosocomial e o primeiro no \u00e2mbito de cuidados intensivos, partici- pando com um substancial custo anual para a soci- edade17 .

Defini\u00e7\u00e3o

Pneumonia nosocomial \u00e9 definida como um quadro infeccioso pulmonar que se desenvolve ap\u00f3s 48 horas de hospitaliza\u00e7\u00e3o, um subtipo de pneumo- nia nosocomial denominada de pneumonia associa-

da \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, refere-se especificamente ao quadro pneum\u00f4nico que ocorre dentro das primei- ras 48 a 72 horas ap\u00f3s a intuba\u00e7\u00e3o traqueal18, des- cartando-se infec\u00e7\u00e3o pr\u00e9via ao procedimento.

Incid\u00eancia e Mortalidade

As infec\u00e7\u00f5es vem sendo reconhecidas como uma potencial conseq\u00fc\u00eancia da hospitaliza\u00e7\u00e3o de pacientes. O risco de infec\u00e7\u00f5es nosocomiais vem aumentando de forma importante em decorr\u00eancia do aumento do uso de dispositivos invasivos (son- das, cateteres intravasculares, etc), do uso cada vez maior de terapias imunosupressoras e com o au- mento das interna\u00e7\u00f5es de pacientes com maior com- plexidade, portadores de graves patologias de base que ir\u00e3o requerer interna\u00e7\u00f5es em unidades de tera- pia intensiva, inclusive assist\u00eancia ventilat\u00f3ria me- c\u00e2nica.

Estima-se que as pneumonias nosocomiais (PN) ocorram entre 5 a 10 casos para cada 1000 admis- s\u00f5es hospitalares e que sua preval\u00eancia se eleve de seis a vinte vezes nos pacientes que venham requerer ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica8,30 aumentando em tr\u00eas vezes o per\u00edodo de intuba\u00e7\u00e3o traqueal.

O custo anual estimado nos EUA em pacientes
Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV - Cap\u00edtulo 38 - P\u00e1gina 2

com PN provavelmente excedam os $2 bilh\u00f5es de d\u00f3lares sendo que a PAV participa com importante parcela deste \u00f4nus, devido aos gastos associados com interna\u00e7\u00f5es nas unidades de cuidados intensivos17.

As PN s\u00e3o a segunda mais comum causa de in- fec\u00e7\u00e3o hospitalar, suplantada apenas pelas infec\u00e7\u00f5es do trato urin\u00e1rio, por\u00e9m, \u00e9 a que se associa com as mais altas taxas de morbidade e mortalidade8, sendo a principal causa de morte entre as infec\u00e7\u00f5es hospitala- res8.

A mortalidade global das pneumonias nosocomiais \u00e9 vari\u00e1vel entre os diversos estudos, oscilando entre taxas de 20% a 50%, dependendo da popula\u00e7\u00e3o es- tudada, do agente causador e da metodologia diagn\u00f3stica aplicada19

Os pacientes que receberam ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2ni- ca tiveram mais altas taxas de mortalidade do que aqueles que n\u00e3o necessitaram de assist\u00eancia ventilat\u00f3ria, embora outros fatores, como por exemplo, doen\u00e7a de base e fal\u00eancia de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os sejam mais fortes preditores de mortalidade em pacientes que tenham pneumonias.

Patogenese

As pneumonias bacterianas podem ser defini- das como um complexo processo patol\u00f3gico onde ocorre uma extensa resposta inflamat\u00f3ria nos alv\u00e9- olos, secund\u00e1ria ao afluxo de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias e fluidos em resposta \u00e0 prolifera\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias no interior do par\u00eanquima pulmonar

A penetra\u00e7\u00e3o do microorganismo, potencial- mente patog\u00eanico, nos pulm\u00f5es pode ocorrer atra- v\u00e9s de diversos mecanismos que por sua vez n\u00e3o s\u00e3o igualmente efetivos. Entre estes a microaspira\u00e7\u00e3o de secre\u00e7\u00f5es orofar\u00edngeas ou g\u00e1s- trica previamente colonizadas com bact\u00e9rias patog\u00eanicas \u00e9 a mais comum.

Outros mecanismos tamb\u00e9m podem estar en- volvidos na etiopatog\u00eanese da PAV, entre eles, as bact\u00e9rias originadas em outros focos \u00e0 dist\u00e2ncia, a inala\u00e7\u00e3o de aeross\u00f3is infectados, a inocula\u00e7\u00e3o transtor\u00e1cica direta e provavelmente a transloca\u00e7\u00e3o bacteriana a partir do trato gastrointestinal (Figura 1).

\u00c9 bem conhecido o fato de que a orofaringe de pacientes cr\u00edticos \u00e9 rapidamente colonizada por bacilos aer\u00f3bicos Gram-negativos. Uma importante fonte des-

tes microrganismos \u00e9 o est\u00f4mago que embora, nor- malmente, seja um local est\u00e9ril devido ao seu baixo pH, nos pacientes cr\u00edticos pode haver uma redu\u00e7\u00e3o desta acidez permitindo uma eleva\u00e7\u00e3o do pH intraluminal acima de 5,0 e desta maneira ocasionan- do a sua potencial coloniza\u00e7\u00e3o por bact\u00e9rias patog\u00eanicas.

Uma vez colonizadas as secre\u00e7\u00f5es g\u00e1stricas e da orofaringe as bact\u00e9rias podem penetrar nos pulm\u00f5es atrav\u00e9s da passagem de pequenas quantidades de se- cre\u00e7\u00f5es pelo \u201ccuff\u201d das sondas endotraqueais.

O condensado que se forma no circuito dos res- piradores \u00e9 freq\u00fcentemente colonizado por bac- t\u00e9rias e a manipula\u00e7\u00e3o freq\u00fcente dos mesmos, est\u00e1 associada com eleva\u00e7\u00e3o nas taxas de PAV7, prova- velmente por ocasionar derramamento direto do l\u00ed- quido contaminado pela sonda endotraqueal at\u00e9 os pulm\u00f5es.

Outra condi\u00e7\u00e3o que potencialmente se associa com a PAV \u00e9 a placa dent\u00e1ria24 que frequentemente esta colonizada por pat\u00f3genos que podem ser aspi- rados a partir da orofaringe para o interior dos pul- m\u00f5es .

Embora seja atribu\u00edda \u00e0 rota gastro-pulmonar importante parcela do desenvolvimento da PAV, sabe-se que a pneumonia ou a coloniza\u00e7\u00e3o da orofaringe ocorrem antes ou mesmo na aus\u00eancia da coloniza\u00e7\u00e3o g\u00e1strica em cerca de 60% dos pacien- tes, este fato levanta a hip\u00f3tese de que os pat\u00f3genos podem ser transportados e transmitidos pelos pr\u00f3- prios profissionais da \u00e1rea de sa\u00fade, atrav\u00e9s das m\u00e3os, de dispositivos contaminados ou ainda que o pat\u00f3genos j\u00e1 eram colonizantes antes do paciente ser submetido \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica.

Fatores de Risco Associados a PAV

Nos \u00faltimos anos grande \u00eanfase vem sendo dada \u00e0 identifica\u00e7\u00e3o dos fatores de riscos que se associam ao desenvolvimento da PAV, especialmente pelo fato de que a interfer\u00eancia direta sobre estes fatores pode potencialmente reduzir sua incid\u00eancia e/ou a mortali- dade.Para fins did\u00e1ticos os fatores de risco e suas

estrat\u00e9gias preventivas ser\u00e3o subdivididas em me- didas: n\u00e3o farmacol\u00f3gicas e farmacol\u00f3gicas sendo sumarizadas na Tabela 1 e Figura 2 e discutidas indivi-

Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV - Cap\u00edtulo 38 - P\u00e1gina 3
Figura 1 - Patog\u00eanese das Pneumonias Nosocomiais/PAV
dualmente nos itens subseq\u00fcentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS N\u00c3O
FARMACOL\u00d3GICAS
Programas de Conscientiza\u00e7\u00e3o e Controle de In-
fec\u00e7\u00f5es Intra-Hospitalares

\u00c9 de extrema import\u00e2ncia que todo o grupo que presta assist\u00eancia ao paciente esteja ciente dos riscos ao qual o mesmo fica exposto quando \u00e9 submetido \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica , para tanto, esfor\u00e7os devem ser dirigidos no sentido de que sejam criados programas de aprendizado e reciclagem freq\u00fcentes (facilitando o acesso \u00e0 informa\u00e7\u00e3o e uso de novas t\u00e9cnicas), estabe-

lecendo-se fun\u00e7\u00f5es determinadas e metas a serem
alcan\u00e7adas.
Intuba\u00e7\u00e3o Endotraqueal

Pacientes submetidos \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica tem o risco aumentado de 6 a 21 vezes de adquirir PAV em compara\u00e7\u00e3o aos que n\u00e3o recebem esse su- porte ventilat\u00f3rio7. O risco de desenvolvimento de PAV eleva-se em 1% ao dia, esse aumento no risco \u00e9 parcialmente atribu\u00eddo \u00e0 aspira\u00e7\u00e3o de secre\u00e7\u00f5es contaminadas atrav\u00e9s da sonda de intuba\u00e7\u00e3o traqueal11.

V\u00e1rios fatores contribuem com a eleva\u00e7\u00e3o do risco

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