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capítulo4

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Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV -Cap\u00edtulo4 - P\u00e1gina 1
4
ASMA : A ASSOCIA\u00c7\u00c3O ENTRE DROGAS
TRADICIONAIS, NOVAS PERSPECTIVAS .
Maria Alenita de Oliveira
Doutora em Medicina pela Pneumologia pela UNIFESP. P\u00f3s doutoramento junto a
UNIFESP/EPM pela FAPESP.
Rosemary Farias Alves
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal de S\u00e3o Paulo- Escola Paulista de Medicina
Ana Luisa Godoy Fernandes
Profa Adjunto de Pneumologia da UNIFESP-EPM
Introdu\u00e7\u00e3o

A confirma\u00e7\u00e3o do componente inflamat\u00f3rio da asma nas \u00faltimas d\u00e9cadas, bem como o parcial, cres- cente e progressivo entendimento da complexa lingua- gem celular que comanda as manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas do asm\u00e1tico, for\u00e7ou os profissionais da sa\u00fade a reformularem o conceito de tratamento da doen\u00e7a. Hoje o tratamento ideal contempla al\u00e9m de medica- mentos, t\u00e9cnicas de utiliza\u00e7\u00e3o da via inalat\u00f3ria, planos de a\u00e7\u00e3o nas situa\u00e7\u00f5es est\u00e1veis e de exacerba\u00e7\u00e3o e programas de orienta\u00e7\u00e3o para obten\u00e7\u00e3o de uma me- lhora efetiva do paciente.

Para orientarmos corretamente o tratamento da asma \u00e9 necess\u00e1rio seguirmos crit\u00e9rios para o diagn\u00f3s- tico correto, bem como estudar as particularidades do paciente com doen\u00e7a cr\u00f4nica tais como: idade, sexo, atividade f\u00edsica, exposi\u00e7\u00e3o ocupacional, condi\u00e7\u00f5es de moradia, antecedentes familiares, comorbidades, uso de outras drogas ou medicamentos, poder aquisitivo, grau de instru\u00e7\u00e3o e entendimento, personalidade etc...

O sucesso do tratamento vai depender do perfei- to equil\u00edbrio entre a correta orienta\u00e7\u00e3o e o poder de envolvimento capaz de modificar algumas condutas bastante tradicionais tanto ao m\u00e9dico como ao paci- ente.

O tratamento efetivo da asma leva ao melhor con- trole da doen\u00e7a e a participa\u00e7\u00e3o ativa do paciente no manuseio da asma, com o aprimoramento da t\u00e9cnica de utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos por aerosol, maior ade- s\u00e3o ao tratamento, diminui\u00e7\u00e3o de interna\u00e7\u00f5es, redu-

\u00e7\u00e3o das visitas \u00e0 emerg\u00eancia, menor perda de dias de escola e servi\u00e7o, redu\u00e7\u00e3o dos custos econ\u00f4micos com a doen\u00e7a e melhora da qualidade de vida (1).

O objetivo deste cap\u00edtulo, ser\u00e1 o de revisar o uso de medicamentos no tratamento de manuten\u00e7\u00e3o da asma, tendo sempre em mente, que os conceitos que iremos emitir est\u00e3o baseados na pr\u00e1tica cl\u00ednica e em estudos experimentais de associa\u00e7\u00e3o de drogas ou testes cl\u00ednicos com novas drogas em experimenta\u00e7\u00e3o.

Tratamento farmacol\u00f3gico

O tratamento farmacol\u00f3gico da asma \u00e9 baseado no uso de medica\u00e7\u00f5es de controle e de al\u00edvio, tradici- onalmente tamb\u00e9m conhecidas como anti-inflamat\u00f3ri- os e broncodilatadores. (2)

Esses dois principais grupos medicamentosos usados para o tratamento da asma derivam de subs- t\u00e2ncias naturais produzidas nas gl\u00e2ndulas supra-renais. Os cortic\u00f3ides s\u00e3o derivados do cortisol (glicocortic\u00f3ide), e os broncodilatadores derivam das catecolaminas (adrenalina), respectivamente horm\u00f4nios da c\u00f3rtex e medular da supra-renal (3).

O tratamento farmacol\u00f3gico deve levar a m\u00edni- mos sintomas, e ao desaparecimento das exacerba- \u00e7\u00f5es.A utiliza\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica do di\u00e1rio de sintomas e a

monitoriza\u00e7\u00e3o do pico do fluxo expirat\u00f3rio permitiu aos m\u00e9dicos identificar pequenas diferen\u00e7as entre os asm\u00e1ticos e facilitando a defini\u00e7\u00e3o de asma controla- da, exacerba\u00e7\u00e3o leve e exacerba\u00e7\u00e3o grave de sinto-

Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV -Cap\u00edtulo4 - P\u00e1gina 2

mas, bem como oferecendo a oportunidade de um ajus- te mais fino da quantidade de medica\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria para obten\u00e7\u00e3o de um controle ideal (4).

Utilizamos tamb\u00e9m a quantidade de medica\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria para o controle da doen\u00e7a como um \u00edndice de gravidade. Pacientes dependentes de cortic\u00f3ide oral, ou altas doses de cortic\u00f3ide inalat\u00f3rio associado a cursos freq\u00fcentes de cortic\u00f3ides oral (mais de que 6 cursos por ano), ou que apresentem exacerba\u00e7\u00f5es agudas graves associadas a risco de vida s\u00e3o pacien- tes graves. Asm\u00e1ticos moderados podem obter um bom controle com cortic\u00f3ides inalat\u00f3rios, apresentan- do menos freq\u00fcentemente necessidade de cursos de cortic\u00f3ide oral (at\u00e9 2 cursos de cortic\u00f3ides orais em 6 meses) e doentes leves em geral tem bom controle com doses baixas de anti-inflamat\u00f3rios.

Os pacientes que mant\u00e9m sintomas com corticoster\u00f3ide inalat\u00f3rio em doses moderadas, pre- fere-se a associa\u00e7\u00e3o de uma 2\u00b0 droga de manuten\u00e7\u00e3o, do que aumentarmos a dose do medicamento (5). Al\u00e9m de existir uma toler\u00e2ncia a doses crescentes dos CI (acima de 1000 mcg de BDP ou equivalente) (6), isto evita ou minimiza os efeitos colaterais locais e sist\u00eamicos associados ao uso destes medicamentos (tabela 1).

Essa discuss\u00e3o \u00e9 importante pois trabalhos mais recentes (7) de curva dose efetividade dos cortic\u00f3ides inalat\u00f3rios tem demonstrado que existe uma limita\u00e7\u00e3o do efeito anti-inflamat\u00f3rio e um progressivo aumento dos efeitos colaterais a medida que aumentamos a dose dos cortic\u00f3ides inalat\u00f3rios (fig. 1). Isto evita ou mini- miza os efeitos colaterais locais e sist\u00eamicos associa- dos ao uso dos corticoster\u00f3ides inalat\u00f3rios (tabela 1)

Os estudos duplo-cegos que analisaram a asso- cia\u00e7\u00e3o de beta2 de longa dura\u00e7\u00e3o aos cortic\u00f3ide inalat\u00f3rio tem demonstrado um melhor controle cl\u00edni- co no grupo de pacientes que utilizam a associa\u00e7\u00e3o

(5).

Al\u00e9m dos beta-2 agonistas de longa dura\u00e7\u00e3o existem outras medica\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis como op\u00e7\u00e3o para a associa\u00e7\u00e3o com corticoster\u00f3ide inalat\u00f3rio s\u00e3o elas: os antileucotrienos, metilxantinas, e anticorpos humanizados anti IgE (8).

Cortic\u00f3ides

Os cortic\u00f3ides interrompem o desenvolvimento da inflama\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica e tem a\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica. A a\u00e7\u00e3o anti-inflamat\u00f3ria \u00e9 devida a inibi\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de mol\u00e9culas de ades\u00e3o em c\u00e9lulas endoteliais ativadas pela inflama\u00e7\u00e3o impedindo a migra\u00e7\u00e3o de eosin\u00f3filos dos vasos para os tecidos. Os cortic\u00f3ides tamb\u00e9m tem intensa a\u00e7\u00e3o sobre a produ\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias que pro- vocam inflama\u00e7\u00e3o. Eles inibem a produ\u00e7\u00e3o de

interleucinas principalmente IL-2, 4 e 5, aumenta a produ\u00e7\u00e3o de lipocortina inibindo a fosfolipase A2, enzima essencial para o metabolismo do \u00e1cido araquid\u00f4nico e seus produtos inflamat\u00f3rios, bem como interfere com a express\u00e3o dos beta adrenoreceptores, modificando assim o grau de resposta aos

broncodilatadores (6).

Os corticoster\u00f3ides inala- t\u00f3rios possuem afinidades dife- rentes com os receptores de glicocortic\u00f3ides, bem como di- ferentes perfis farmacocin\u00e9tico e farmacodin\u00e2mico, sendo dif\u00edcil compar\u00e1-los com base este- quiom\u00e9trica(mg por mg) (6). Desta forma, v\u00e1rios estudos fo- ram realizados com o objetivo

Tabela 1 :Efeitos colaterais mais freq\u00fcentes dos corticoster\u00f3ides inalat\u00f3rios
Efeitos colaterais
Locais
Sist\u00eamicos
Candidiase oral
Equimoses
Disfonia
Supress\u00e3o da adrenal
Odinofagia
Supress\u00e3o do crescimento
Tosse
Catarata
Dist\u00farbios metab\u00f3licos
Fig 1 : Curva dose-resposta de efic\u00e1cia e efeitos
colaterais dos cortic\u00f3ides inalat\u00f3rios
Livro de Atualiza\u00e7\u00e3o em Pneumologia - Volume IV -Cap\u00edtulo4 - P\u00e1gina 3

de estabelecer a equival\u00eancia terap\u00eautica entre os di- versos corticoster\u00f3ides . As pot\u00eancias sist\u00eamicas e t\u00f3picas e a afinidade com o receptor do dipropionato de beclometasona (DPB), budesonide, flunisolide, flluticasona e acetato de triancinolona est\u00e3o listadas na tabela 2.

A efetividade da a\u00e7\u00e3o dos cortic\u00f3ides inalat\u00f3rios depende da t\u00e9cnica correta empregada pelo paciente ao administrar o medicamento por via inalat\u00f3ria, sen- do tamb\u00e9m a deposi\u00e7\u00e3o modificada dependendo do tipo de aparelho, propelente ou inalador de p\u00f3 seco(3).

Este conhecimento \u00e9 importante j\u00e1 que se pre- coniza a associa\u00e7\u00e3o de outra droga quando o doente se mant\u00e9m sintom\u00e1tico com doses m\u00e9dias dos

Tabela 2. Dados farmacol\u00f3gicos comparativos dos cortic\u00f3steroides inalat\u00f3rios.
Glicocortic\u00f3ides
Afinidade de liga\u00e7\u00e3o *
Pot\u00eancia
Disponibilidade oral (%)
Flunisolide
1,9
330
21
Acetato de triamcinolona
2,0
330
23
DPB
0,5
600
NT
Budesonide
9,4
980
6-13
Propianato de fluticasona
22
1200
<2
Abrevia\u00e7\u00f5es :* relativo a dexametasona=1; NT+ n\u00e3o determinado; DPB= dipropianato de beclometasona . Baseado nas
refer\u00eancias Am Rev Res Dis 148:1S-26S,1993 (3) e Am J. Respir Crit care 157:1S-53S,1998(6 ).
Tabela 3.Dados comparativos da equival\u00eancia terap\u00eautica das doses dos corticoster\u00f3ide inalat\u00f3rios.
Drogas
Dose baixa
Dose media
Dose alta
DPB
MDI 250
DP1-200-400
168-504
504-840
>840
Budesonide turbuhaler
100-200 mcg/dose
200-400
400-600
>600
Flunisolide
250 mcg/puff
500-1000
1000-2000
>2000
Acetato de triancinolona
100 mcg/puff
400-1000
1000-2000
>2000
Fluticasona
MDI 50-250 mcg/puff
DPI,100-250-500
88-264
264-660
>660
Baseado na tabela de equival\u00eancia do GINA(ref 9)
corticoster\u00f3ide inalat\u00f3rios (9).

A equival\u00eancia terap\u00eautica estimada para corticoster\u00f3ides inalat\u00f3rios dispon\u00edveis est\u00e3o listados na tabela 3.

O propianato de fluticasona \u00e9 um corticostero\u00edde recente com alta afinidade ao receptor sendo mais potente do que outros agentes dispon\u00edveis (tabela 2). Em doentes com asma grave que est\u00e3o recebendo corticoster\u00f3ide oral ,a adi\u00e7\u00e3o da fluticasona 1500 a 2000 mcg/dia permite a suspens\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o em 69 a 88 % dos doentes, respectivamente (10). A sua equival\u00eancia terap\u00eautica ,em rela\u00e7\u00e3o a beclometasona (DPB) \u00e9 de 1:2 com efeito similar no controle da do- en\u00e7a por\u00e9m com seguran\u00e7a superior em rela\u00e7\u00e3o ao

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