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HEMORRAGIAS GENITALES

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HEMORRAGIAS GENITALES
Las hemorragias genitales son de gran importancia en ginecología, yaque suponen un 30% de las consultas ginecológicas y además pueden ser elprimer síntoma de un tumor maligno, sobre todo en la postmenopausia. Lamayoría de ellas son de origen uterino, siendo más raro su origen vaginal ovulvar.
CAUSAS DE HEMORRAGIAS GENITALES
Las podemos dividir en distintos grupos:1-Gravídicas : relacionadas con el embarazo, como embarazo ecpico,enfermedad trofoblástica, aborto, abruptio placentae.En una mujer en edad fértil siempre debemos pensar en hemorragiasde la gestación.2-Patología orgánica del útero : Patologías del cuello como cáncer decérvix, cervicitis, pólipo cervical, miomas (causa más frecuente dentro delas patologías orgánicas), o bien cáncer de endometrio ( sobre todo enpostmenopausicas), pólipos endometriales etc.. Existen dos reglas que debemos recordar que nos ayudaran aorientar el diagnóstico antes una hemorragia genital:→ Mujer postmenopausica con sangrado genital→→ CÁNCER DEENDOMETRIO.→Mujer que sangra durante el coito→→ CÁNCER DE CERVIX.3-Causas sismicas : A veces las mujeres saben que padecen estasenfermedades pero otras no, y es entonces cuando debemos pensar enellas para diagnosticarlas. Son patologías que comprometan la hemostasias,es decir, que alteren el sistema de coagulación o de las plaquetas. Algunasde ellas son: leucemias, trombocitopenia, hipotiroidismo, cirrosis,cardiopatía en tratamiento con ACO, hepatopatías graves.Aquí es muy importante la anamnesis para poder diagnosticarlas,como por ej. preguntar si se hacen hematomas con facilidad etc.4-Patología ovárica : Es poco frecuente que produzcan hemorragias,quizás algunos tumores ováricos. La endometriosis es poco frecuente quecurse con hemorragias.
 
5- Disfuncionales: Son aquellas en las que no encontramos una causaorgánica, el diagnóstico se hace por exclusión. Las vamos a explicar másdetenidamente.
HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES
En primer lugar voy a hacer un recordatorio del ciclo menstrualnormal y después explicare los siguientes tipos de hemorragias:1-Hemorragía por deprivación de estrógenos –progesterona (es lahemorragia uterina normal).2- Hemorragia por disrupción, también llamada hemorragias porpersistencia estrogénica o bien hemorragias funcionales anovulatorias.3-Hemorragías funcionales con ovulación.Durante la primera mitad del ciclo menstrual normal (es decirdurante la fase folicular del ovario o lo que es lo mismo durante la faseproliferativa del ciclo endometrial) se elevan las concentraciones deestrógenos, al principio con lentitud y con más rapidez posteriormenteconforme aparece, crece y madura el folículo ovárico dominante. Enrespuesta a estos estrógenos, la capa funcional del endometrio vuelve acrecer, tras haberse desprendido durante la menstruación anterior. Despuésde la ovulación, el cuerpo lúteo derivado del folículo ovulador sigueproduciendo estrógenos, pero también sintetiza progesterona, que es lomás importante. Durante la fase lútea del ciclo ovárico (fase secretora delciclo endometrial) aumenta conjuntamente las concentraciones deestrógenos y progesterona a medida que el cuerpo lúteo crece y alcanza lamadurez. En respuesta a las acciones combinadas de estrógenos yprogesterona, el endometrio se transforma y organiza en preparación parala llegada y la implantación del producto de la concepción.-La hemorragia uterina normal al final de un ciclo ovulador esconsecuencia de una
deprivación de estrógenos-progesterona(hemorragia por deprivación de estrógenos-progesterona)
, teniendosobre todo mucha importancia la disminuación en la concentración deprogesterona.La hemorragia producida como consecuencia de la deprivaciónhormonal es fisiológica, regular, predecible, uniforme en volumen yduración. Ésta ocurre en mujeres normales, aunque también ocurre al finalde ciclo convencional con anticonceptivos.
 
Existe otra variedad de hemorragia también fisiológica que ocurre amitad del ciclo y también es por caída hormonal (pero no tanta como la deal final del ciclo), son los llamados spottings ovulatorios.
- Hemorragia por disrrupción,
1
hemorragias por persistenciaestrogénica
(aunque no todas son con persistencia estrogénica)
o bienhemorragias funcionales anovulatorias.
Aquí el problema está en un flujo estrogénico constante.Los estrógenos provocan un estímulo implacable e ininterrumpido decrecimiento proliferativo. Se estimula constantemente al endometrio paraque prolifere hasta alturas anormales, donde se torna frágil. A veces estegran flujo estrogénico va precedido de amenorrea.
2
Sin los efectos organizadores y limitantes de crecimiento de laprogesterona, aparece un endometrio hiperplásico que carece de laestructura de apoyo estromal para mantener la estabilidad. Por ello sedegradan y sangran áreas focales.Esto es muy frecuente en torno a la menarquía, menopausia, enmujeres con ovarios poliquísticos o en mujeres que toman estrógenos comotratamiento. En estos casos no se producirá progesterona, apareciendo unendometrio hiperplásico, como anteriormente hemos comentado.Por ello, en estos casos aparecerá la hemorragia por disrupción, yaque los estrógenos por si solos son insuficientes para mantener unendometrio prolongadamente estimulado con desarrollo asincrónico deestroma y vasos endometriales.El patrón menstrual suele ser la METRORRAGIA: hemorragia uterinasin relación menstrual, es decir, unos días sangra más otros menos, se
1
A pesar del nombre no todas las hemorragias de este grupo cursan con persistencia estrogénica porello el Dr. Abad comentó que nos olvidáramos de este nombre.
2
El Dr. abad explico esto con un ej. muy práctico: para hacer una castillo de arena necesitamos arenamojada, sino tenemos arena mojada el castillo se derrumba, pues bien la progesterona sería el aguanecesaria para humedecer la arena y así formar el castillo o lo que es lo mismo para formar unendometrio estable con un estroma fuerte y mucha vascularización

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