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Capitulo Xliv - Trasplante Hepatico, Complicaciones Infecciosas

Capitulo Xliv - Trasplante Hepatico, Complicaciones Infecciosas

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M de la Mata
E Vidal
J de la Torre

Los pacientes sometidos a transplante de h\u00edgado deben recibir una medicaci\u00f3n inmunosupresora, destinada a evitar el rechazo del injerto. Esta medicaci\u00f3n puede inducir efectos secundarios graves, entre los que debe destacarse un elevado riesgo de infecciones, especialmente durante los pri- meros meses postransplante. En esta etapa las infecciones son la causa m\u00e1s frecuente de morbimortalidad. La probabilidad de desarrollar una infec- ci\u00f3n var\u00eda de un paciente a otro y seg\u00fan el tiempo transcurrido desde el transplante.

Durante el primer mes la mayor\u00eda de la infecciones son bacteria- nas, y est\u00e1n relacionadas con los accesos vasculares, la herida quir\u00fargica, el drenaje biliar y las vias respiratorias. En algunos casos pueden estar pre- sentes antes del transplante o ser adquiridas a trav\u00e9s del donante.

Entre el mes 1\u00ba y 6\u00ba hacen su aparici\u00f3n las infecciones por cito- megalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC), que pueden desequilibrar el estado de inmunosupresi\u00f3n y faci- litar otras infecciones oportunistas (P. carinii, Listeria monocytogenes y

Aspergillus).

A partir del sexto mes el 75% de los pacientes tienen infecciones similares a la poblaci\u00f3n general, generalmente de tipo respiratorio. Alrede- dor de un 15% son pacientes de riesgo que han sufrido repetidos brotes de rechazo, han recibido una inmunosupresi\u00f3n muy agresiva, y con frecuencia se encuentran afectados por virus inmunomoduladores (CMV, VEB, VHB, VHC). Estos pacientes mantienen el riesgo de desarrollar infecciones por

Pneumocystis, Criptococcus y Listeria.
TIPOS DE INFECCIONES
Infecciones bacterianas.Aparecen sobre todo en los dos primeros

meses. Pueden tratarse de bacteriemias, neumon\u00edas, infecciones urinarias, infecciones de la herida quir\u00fargica, abscesos intraabdominales e infecci\u00f3n de cat\u00e9teres centrales, que pueden aparecer sin fiebre ni leucocitosis. Su

TRASPLANTE HEP\u00c1TICO.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
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etiolog\u00eda depende de la ecolog\u00eda bacteriana de cada centro, pero en general se describe un incremento de las infecciones por g\u00e9rmenes grampositivos (estafilococos coagulasa negativos, enterococos). El diagn\u00f3stico se esta- blece mediante el cultivo positivo de muestras biol\u00f3gicas o cat\u00e9teres.

Infecci\u00f3n por CMV. Se desarrolla con mayor frecuencia en torno al

segundo mes. Debe distinguirse infecci\u00f3n y enfermedad por CMV. La infec- ci\u00f3n se define por la positividad de un cultivo de CMV en alguna muestra bio- l\u00f3gica (sangre, orina, exudados) o por la multiplicaci\u00f3n de los t\u00edtulos de IgG- CMV, con o sin aparici\u00f3n de IgM, pero sin ninguna repercusi\u00f3n cl\u00ednica ni ana- l\u00edtica. En la enfermedad por CMV aparecen adem\u00e1s s\u00edntomas y cambios en los par\u00e1metros biol\u00f3gicos. Puede producirse un s\u00edndrome viral (fiebre, leu- copenia, trombopenia) o afectaci\u00f3n visceral (neumonitis, hepatitis, enteri- tis).

El riesgo de infecci\u00f3n y enfermedad por CMV depende de la combi- naci\u00f3n del estado serol\u00f3gico del donante y del receptor. Cuando un receptor seronegativo recibe un \u00f3rgano de donante seropositivo (infecci\u00f3n primaria) la frecuencia de infecci\u00f3n es del 40-60%, pero el 80-90% de estos casos desarrolla enfermedad por CMV, que adem\u00e1s puede ser grave. Cuando el receptor es seropositivo, la probabilidad de desarrollar una infecci\u00f3n (reac- tivaci\u00f3n) es m\u00e1s elevada (60-80%), pero solo en el 40-60% de estos pacien- tes aparece enfermedad. El tratamiento con anticuerpos monoclonales incrementa el riesgo de enfermedad por CMV. En estos pacientes puede asociarse una infecci\u00f3n f\u00fangica.

El diagn\u00f3stico de enfermedad se establece por la presencia de un s\u00edndrome viral con cultivo positivo de sangre (detecci\u00f3n de ant\u00edgeno precoz). Como alternativa, se dispone de la determinaci\u00f3n de la antigenemia y de la viremia por PCR (cualitativa y cuantitativa). En los casos de afectaci\u00f3n vis- ceral debe contarse con el cultivo positivo de una biopsia hep\u00e1tica (hepati- tis), del tracto gastroinstestinal (esofagitis, colitis) o del lavado brocoalveo- lar (neumonitis), adem\u00e1s de los datos cl\u00ednico anal\u00edticos propios de la afec- taci\u00f3n de estos \u00f3rganos o sistemas.

Candidiasis invasiva.Aparece con mayor frecuencia en los dos pri-

meros meses postransplante. El diagn\u00f3stico se realiza mediante la positivi- dad de los cultivos de sangre (candidemia), o de cualquier l\u00edquido est\u00e9ril. El car\u00e1cter invasivo se confirma en el ex\u00e1men histol\u00f3gico de las biopsias. Debe aceptarse que el 50% de los pacientes con candiadisis invasiva no re\u00fane estos criterios diagn\u00f3sticos, lo que hace necesario elevar el \u00edndice de sospecha e instaurar con prontitud el tratamiento. La mortalidad de esta infecci\u00f3n es pr\u00f3xima al 60-70%.

Aspergilosis.Es poco frecuente pero su mortalidad es virtualmen-
te del 100%. La puerta de entrada suelen ser las vias respiratorias, senos
paranasales y herida quir\u00fargica. Su localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es pulmonar
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEP\u00c1TICAS Y BILIARES
y cerebral.

El diagn\u00f3stico se basa en la positividad de los cultivos y en el exa- men hist\u00f3logico de las biopsias con tinciones para hongos. Un cultivo posi- tivo de cualquier foco tiene un gran valor diagn\u00f3stico, a\u00fan en ausencia de todo s\u00edntoma o dato de infecci\u00f3n, justificando el inicio del tratamiento.

Infecci\u00f3n por virus de Epstein-Barr. Afecta a dos tercios de los

pacientes seronegativos y un tercio de los seropositivos. Puede causar fie- bre y un s\u00edndrome mononuclear. Es el agente etiol\u00f3gico relacionado con la mayor\u00eda de los s\u00edndromes linfoproliferativos postrasplante. El diagn\u00f3stico es serol\u00f3gico.

Infecci\u00f3n por Pneumocystis carinii. Causa afectaci\u00f3n pulmonar,

generalmente bilateral, que se manifiesta por disnea de esfuerzo o de repo- so. Los pacientes tienen hipoxemia y en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax suele encon- trarse un infiltrado intersticial bilateral. Si el proceso progresa se produce una insuficiencia respiratoria grave. El diagn\u00f3stico se realiza detectando el P. carinii en las muestras de lavado broncoalveolar o en la biopsia trans- bronquial.

Nocardiosis.Esta infecci\u00f3n se produce en receptores muy inmuno-

suprimidos. Su puerta de entrada es siempre una neumon\u00eda, que incluso puede pasar desapercibida. Es frecuente su diseminaci\u00f3n con desarrollo de abscesos en cerebro y tejido celular subcut\u00e1neo. El diagn\u00f3stico se realiza mediante el examen microsc\u00f3pico de los aspirados de estas lesiones.

ESTUDIOS PRETRASPLANTE

Durante la evaluaci\u00f3n pretrasplante debe descartarse cualquier tipo de infecci\u00f3n, fundamentalmente bacteriana, a la que son muy suscepti- bles los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica. En la historia cl\u00ednica deben revisar- se todos los antecedentes de enfermedades infecciosas y de exposiciones (animales, viajes, parenterales). Es muy importante interrogar sobre posi- bles alergias a antibi\u00f3ticos. La sepsis es una contraindicaci\u00f3n absoluta para el trasplante.

En el estudio de los receptores se incluye como rutina, urocultivo, cultivo de l\u00edquido asc\u00edtico, baciloscopia de esputo y orina, serolog\u00eda de los virus de la hepatitis B, C, y D, del CMV, VEB, herpes simple y varicela zoster, toxoplasma y VIH. Se suele incluir tambi\u00e9n serolog\u00eda de lues. Asimismo se realiza una intradremoreacci\u00f3n de Mantoux, y una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y de senos paranasales . En los pacientes con hepatitis fulminante se inicia pro- filaxis de la infecciones bacterianas con una cefalosporina de tercera gene- raci\u00f3n, siendo discutida en estos casos la eficacia de la profilaxis antif\u00fangi- ca. Es tambi\u00e9n importante mejorar en lo posible el estado de nutrici\u00f3n.443

TRASPLANTE HEP\u00c1TICO. COMPLICACIONES INFECCIOSAS

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