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Capitulo Xlv - Trasplante Hepatico, Otros Problemas mÉdicos

Capitulo Xlv - Trasplante Hepatico, Otros Problemas mÉdicos

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03/18/2014

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F Casafont
E F\u00e1brega

Los problemas m\u00e9dicos que pueden aparecer despu\u00e9s del trasplan- te hep\u00e1tico son muy numerosos y en general est\u00e1n relacionados con la t\u00e9c- nica quir\u00fargica, con el injerto o con el tratamiento inmunosupresor. Debido a la larga supervivencia que actualmente pueden tener estos enfermos, el reconocimiento y tratamiento de todos estos problemas, es de gran impor- tancia. En este cap\u00edtulo vamos tratar de las complicaciones m\u00e1s frecuentes e importantes, diferentes de las infecciosas y del rechazo.

COMPLICACIONES BILIARES

La v\u00eda biliar sigue siendo un origen frecuente de complicaciones en el trasplante hep\u00e1tico, apareciendo entre el 7 y 34% de los pacientes, seg\u00fan las series. Las m\u00e1s frecuentes son las fugas y las estenosis

FUGAS BILIARES

Las fugas aparecen en m\u00e1s del 25% de los pacientes y suelen pro- ducirse en el lugar de inserci\u00f3n del tubo en T o en la anastomosis, funda- mentalmente en la col\u00e9doco-coledocal. Con menos frecuencia, pueden pro- ducirse en la super ficie de corte de un injerto reducido, en el remanente c\u00eds- tico o por alg\u00fan conducto biliar accesorio . Las fugas a nivel de la anasto- mosis est\u00e1n provocadas en la mayor\u00eda de los casos por isquemia local, pero pueden ser tambi\u00e9n un signo de una isquemia m\u00e1s generalizada por oclu- si\u00f3n de la arteria hep\u00e1tica. Por este motivo, en este tipo de fugas es obli- gado realizar un estudio vascular mediante Doppler o arteriograf\u00eda para des- cartar un problema vascular. Cl\u00ednicamente pueden manifestarse como dolor en hipocondrio derecho, pueden dar lugar a un cuadro de abdomen agudo povocado por una peritonitis biliar, o presentarse con los s\u00edntomas de un absceso intrabdominal. Debido al tratamiento corticoideo, el cuadro cl\u00ednico puede quedar enmascarado y manifestarse \u00fanicamente por s\u00edntomas ines- pec\u00edficos como febr\u00edcula o fluctuaciones en los niveles de ciclosporina y bili- rrubina. Ante la sospecha de que exista una fuga, \u00e9sta debe confirmarse mediante colangiograf\u00eda a trav\u00e9s del tubo en T, o bien por v\u00eda endosc\u00f3pica (CPRE) o percut\u00e1nea (CPT). La gammagraf\u00eda hepatobiliar puede ser tambi\u00e9n de utilidad.

TRASPLANTE HEP\u00c1TICO.
OTROS PROBLEMAS M\u00c9DICOS
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Tratamiento

Cuando la fuga por el sitio de inserci\u00f3n del tubo en T se produce despu\u00e9s del clampaje del mismo, el tratamiento consiste en la reapertura del tubo de drenaje, lo que consigue controlar m\u00e1s del 80% de los casos. Estas fugas se asocian en ocasiones a problemas que dificultan el drenaje biliar, tales como estenosis, litiasis, hematomas o disfunciones papilares, que pueden hacer fracasar el tratamiento conservador. Cuando la medida anterior no es suficiente, se puede realizar una esfinterotom\u00eda para favore- cer el drenaje biliar y en \u00faltimo caso, se puede dejar colocada una pr\u00f3tesis o un drenaje nasobiliar

Si la fuga se produce tras la retirada del tubo en T, algunos casos tambi\u00e9n responden simplemente a la realizaci\u00f3n de una esfinterotom\u00eda. Sin embargo, la mayor\u00eda suele requerir la colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis o de un drenaje nasobiliar. La pr\u00f3tesis, habitualmente de 7 a 12 F, se puede colocar con o sin esfinterotom\u00eda previa y suele dejarse durante un tiempo medio de 6 semanas, con lo que se consigue la resoluci\u00f3n en un 90% de los casos. Algunos autores prefieren la utilizaci\u00f3n del drenaje nasobiliar con sondas 5- 7F, ya que permite realizar controles radiol\u00f3gicos peri\u00f3dicos cada 3-5 d\u00edas y su retirada es m\u00e1s sencilla. La fuga suele cerrarse en un tiempo medio de 6 d\u00edas y el porcentaje de \u00e9xitos con este procedimiento es similar a la pr\u00f3- tesis.

El tratamiento conser vador de las fugas a nivel de las anastomosis es el mismo al descrito en el caso anterior, siendo el porcentaje de \u00e9xitos muy elevado en el caso de anastomosis col\u00e9doco-coledocales, mientras que en las anastomosis biliodigestivas suele fracasar. Anecd\u00f3ticamente, se ha descrito la utilizaci\u00f3n de octre\u00f3tido por v\u00eda subcut\u00e1nea en el manejo de f\u00eds- tulas biliares con resultados satisfactorios, si bien son precisos estudios m\u00e1s amplios antes de recomendar su uso. La cirug\u00eda es necesaria cuando fracasan las medidas conser vadoras en cualquiera de los casos antes men- cionados y, como tratamiento de elecci\u00f3n cuando la dehiscencia de la anas- tomosis col\u00e9doco-coledocal es completa y cuando la fuga se produce en el remanente c\u00edstico, en un conducto biliar accesorio o por la super ficie de un injerto reducido.

Como consecuencia de la fuga biliar, se puede formar un biloma en el interior de la cavidad abdominal que, si es peque\u00f1o puede resolverse espont\u00e1neamente tras el tratamiento de la fuga, pero si es grande o est\u00e1 infectado debe drenarse, lo cual se hace habitualmente mediante la coloca- ci\u00f3n de un cat\u00e9ter por v\u00eda percut\u00e1nea con control radiol\u00f3gico, junto a la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos por v\u00eda intravenosa.

ESTENOSIS BILIARES
Las estenosis son las complicaciones biliares tard\u00edas m\u00e1s frecuen-
tes y pueden estar producidas por cinco causas fundamentales: t\u00e9cnica qui-
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEP\u00c1TICAS Y BILIARES

r\u00fargica (edema, fibrosis), isquemia (trombosis arteria hep\u00e1tica, hipotensi\u00f3n, vasoconstrictores), da\u00f1o inmunol\u00f3gico (rechazo cr\u00f3nico, incompatibilidad ABO), tiempos de preservaci\u00f3n elevados (>12 horas) e infecciones (bacte- rias, CMV, c\u00e1ndida yCr yptococcus). Se dividen en anastom\u00f3ticas y no anas- tom\u00f3ticas, y \u00e9stas a su vez en hiliares y difusas.

Las que se originan en la anastomosis son las m\u00e1s frecuentes y aparecen de forma relativamente precoz, habitualmente entre los 2 y 6 pri- meros meses del trasplante.

Las estenosis hiliares son las que se originan en la bifurcaci\u00f3n de los conductos hep\u00e1ticos y las difusas son las que aparecen de forma m\u00falti- ple en los conductos intrahep\u00e1ticos. Su pron\u00f3stico es peor que el de las estenosis anastom\u00f3ticas.

Cl\u00ednicamente las estenosis biliares suelen ser asintom\u00e1ticas y se presentan con una elevaci\u00f3n de las enzimas de colestasis. Con menos fre- cuencia, se pueden manifestar con dilataci\u00f3n ecogr\u00e1fica de la v\u00eda biliar intra- hep\u00e1tica o con cuadros de colangitis, que son m\u00e1s frecuentes en los casos de anastomosis bilodigestivas. En algunas ocasiones, \u00e9sta complicaci\u00f3n s\u00f3lo se sospecha cuando en la biopsia hep\u00e1tica aparecen signos de obs- trucci\u00f3n biliar o colangitis.

Para confirmar el diagn\u00f3stico se debe realizar una colangiograf\u00eda, habitualmente por v\u00eda endosc\u00f3pica o percut\u00e1nea, con cobertura antibi\u00f3tica frente a g\u00e9rmenes ent\u00e9ricos. Por la frecuente asociaci\u00f3n con problemas isqu\u00e9micos de la arteria hep\u00e1tica, se debe realizar tambi\u00e9n un estudio vas- cular mediante Doppler o arteriograf\u00eda.

Tratamiento
Estenosis de la anastomosis.El tratamiento de elecci\u00f3n de estas

estenosis es la dilataci\u00f3n con bal\u00f3n, bien por v\u00eda percut\u00e1nea o endosc\u00f3pi- ca, seguido de la colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis. Las dilataciones se realizan de forma progresiva comenzando con cat\u00e9teres de peque\u00f1o calibre (4-6 mm), hasta conseguir un di\u00e1metro 1-2 mm superior al tama\u00f1o de la v\u00eda biliar distal a la estenosis. Las pr\u00f3tesis se deben retirar al cabo de 3 o 4 meses para prevenir su obstrucci\u00f3n y el desarrollo de colangitis. Si al retirarla, la estenosis persiste y necesita nuevas dilataciones o la eliminaci\u00f3n del con- traste est\u00e1 muy retardada (superior a 45 minutos), se recomienda volver a colocar una nueva. El tratamiento conser vador logra resolver las estenosis en un 30-67% de los casos, con un porcentaje de complicaciones del 8- 17%, siendo las m\u00e1s frecuentes la colangitis y pancreatitis. Para prevenir las complicaciones infecciosas se recomienda la administraci\u00f3n de antibi\u00f3- ticos de amplio espectro, antes y durante 3-5 d\u00edas despu\u00e9s del procedi- miento.

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TRASPLANTE HEP\u00c1TICO OTROS PROBLEMAS M\u00c9DICOS

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