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Capitulo Xxxiii - Procesos Hepatobiliares y Gestacion

Capitulo Xxxiii - Procesos Hepatobiliares y Gestacion

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03/18/2014

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J Salmer\u00f3n
A Ruiz
A Palacios

Practicamente todas las enfermedades hep\u00e1ticas pueden presen- tarse durante el embarazo, clasificandose en tres grandes grupos: 1) enfer- medades hep\u00e1ticas propias del embarazo, 2) enfermedades hep\u00e1ticas con- comitantes y 3) enfermedades hep\u00e1ticas previas al embarazo. La ictericia se presenta en una por cada 1.500-5.000 (0,067%) gestaciones: el 50% es secundaria a hepatitis viricas, el 30% a colestasis grav\u00eddica y el 20% res- tante a otras entidades espec\u00edficas del embarazo.

En la gestante normal no se palpa el h\u00edgado ni el bazo, por lo que el aumento de su tama\u00f1o implica una enfermedad hep\u00e1tica. El edema pretibial es frecuente por la presi\u00f3n del \u00fatero grav\u00eddico sobre el drenaje venoso y lin- f\u00e1tico de los miembros inferiores. Otros cambios habituales son la aparici\u00f3n de ara\u00f1as vasculares y eritema palmar (60%), sobre todo en el tercer tri- mestre, debido a la mayor tasa de estr\u00f3genos y a un incremento de la cir- culaci\u00f3n perif\u00e9rica. El aumento de estr\u00f3genos y progesterona determina una alteraci\u00f3n de las funciones hep\u00e1ticas: se inhibe la funci\u00f3n excretora y aumenta la funci\u00f3n de s\u00edntesis. \u00c9sto da lugar a un aumento de las globuli- nas, fibrin\u00f3geno, colesterol y triglic\u00e9ridos. El hematocrito, urea, \u00e1cido \u00farico, alb\u00famina y proteinas totales disminuyen por la hemodiluci\u00f3n. Las transami- nasas no se modifican, pero la GGT desciende en un 50% reflejando una alteraci\u00f3n de su secreci\u00f3n. La fosfatasa alcalina aumenta al triple por su producci\u00f3n en la placenta y el sistema \u00f3seo fetal. La alfafetoproteina tam- bi\u00e9n aumenta pudiendo alcanzar los 400 ng/ml.

HIPEREMESIS GRAV\u00cdDICA

Aparece en el primer trimestre de gestaci\u00f3n y se caracteriza por n\u00e1u- seas, v\u00f3mitos intensos e ictericia. Las manifestaciones digestivas impiden una adecuada nutrici\u00f3n y los casos m\u00e1s graves terminan en deshidrataci\u00f3n y malnutrici\u00f3n. Se presenta en el 0,3%-1% de los embarazos, afecta con m\u00e1s frecuencia a gestantes j\u00f3venes menores de 20 a\u00f1os, prim\u00edparas, obe- sas y no fumadoras.

No se conoce con seguridad la etiopatogenia y se ha relacionado
con diversos factores, sobre todo hormonales. Se ha detectado una mayor
PROCESOS HEPATOBILIARES
Y GESTACI\u00d3N
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concentraci\u00f3n de BHCG (hormona gonadotropina cori\u00f3nica), principalmente en aquellas que presentan hipertiroxinemia. Otros estudios han demostra- do una mutaci\u00f3n en el receptor de la tirotropina, que da lugar a cambios en la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de gonadotropina cori\u00f3nica y que podr\u00eda tener rela- ci\u00f3n con el hipertiroidismo transitorio que aparece en la hiperemesis grav\u00ed- dica. El embarazo molar tambi\u00e9n tiene relaci\u00f3n con esta patolog\u00eda.

En general, la bilirrubina no supera los 4 mg/dl, las transaminasas son inferiores a las 200 U/l y la fosfatasa alcalina puede aumentar dos veces el valor normal. Esta enfermedad es autolimitada y no tiene tenden- cia a las recurrencias. La biopsia hep\u00e1tica, que no es necesaria para el diag- n\u00f3stico, objetiva ausencia de cambios histol\u00f3gicos, o tan solo una esteato- sis leve, colestasis y excepcionalmente necrosis hepatocitaria.

TRATAMIENTO

En un principio no son necesarias medidas espec\u00edficas, s\u00f3lo un ade- cuado soporte h\u00eddrico y nutricional para normalizar la funci\u00f3n hep\u00e1tica. En los casos refractarios, se ha ensayado la administraci\u00f3n de metilpredniso- lona a una dosis de 16 mg cada 8 horas durante tres d\u00edas y despu\u00e9s dosis decrecientes durante dos semanas. En los casos muy graves se puede optar por la nutrici\u00f3n enteral mediante gastroyeyunostom\u00eda percut\u00e1nea endosc\u00f3pica.

COLESTASIS GRAV\u00cdDICA

Es la segunda causa de ictericia despu\u00e9s de la hepatitis aguda, pre- sent\u00e1ndose en el 0,1%-0,2% de las gestaciones. Es muy frecuente en Chile y en los pa\u00edses escandinavos; en cambio es excepcional en China, Japon y Corea. No se conoce su etiolog\u00eda. Tiene caracter familiar y tendencia a rea- parecer en embarazos sucesivos (20%-40%), especialmente cuando la colestasis es intensa. Las mujeres con colestasis secundaria a la toma de anticonceptivos est\u00e1n predispuestas a presentar esta enfermedad. Aparece casi siempre en el \u00faltimo trimestre (84%), aunque tambi\u00e9n se presenta en el segundo. El pron\u00f3stico es bueno para la madre; sin embargo, para el reci\u00e9n nacido hay un alto riesgo de prematuridad (39%).

El s\u00edntoma m\u00e1s importante es el prurito generalizado, de predomi- nio nocturno, sobre todo en tronco, palma de las manos y planta de los pies. En los casos leves no se acompa\u00f1a de ictericia; en el resto, \u00e9sta suele apa- recer dos semanas despu\u00e9s del prurito, con coluria e hipocolia. No suele haber s\u00edntomas digestivos acompa\u00f1antes y si los hay son muy inespec\u00edfi- cos: na\u00faseas, v\u00f3mitos y, ocasionalmente, dolor en hipocondrio derecho. El s\u00edndrome tiene la misma duraci\u00f3n que el embarazo y se resuelve habitual- mente despu\u00e9s del parto en un tiempo m\u00e1ximo de 4 semanas.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEP\u00c1TICAS Y BILIARES

En los ex\u00e1menes biol\u00f3gicos se obser va un aumento moderado de la bilirrubinemia a expensas de la directa (menos de 6 mg/dl). La fosfatasa alcalina aumenta 4 veces su valor normal, la GGT tambi\u00e9n se eleva. Las transaminasas est\u00e1n normales \u00f3 algo aumentadas. Se puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina por d\u00e9ficit de vitamina K y por el uso de colestiramina. Es habitual encontrar un aumento poco intenso de colesterol y otros l\u00edpidos s\u00e9ricos. La ecograf\u00eda es normal. La biopsia hep\u00e1ti- ca, aunque no necesaria, demuestra colestasis sin o con m\u00ednimos cambios inflamatorios.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento espec\u00edfico. Es conveniente que la madre sea atendida en centros especializados en neonatos de bajo peso. La colestiramina (8-16 g/d\u00eda) es el tratamiento sintom\u00e1tico m\u00e1s aceptado. La colestasis y el uso prolongado de colestiramina pueden originar una dismi- nuci\u00f3n de la vitamina K. Hay que vigilar semanalmente el tiempo de pro- trombina y si es necesario administrar vitamina K. El fenobarbital (90 mg/d\u00eda por la noche) est\u00e1 indicado en las pacientes que no responden a la colestiramina. La administraci\u00f3n oral de \u00e1cido ursodeoxic\u00f3lico (15 mg/kg/d\u00eda) durante 20 d\u00edas alivia el prurito y reduce la concentraci\u00f3n de sales biliares y transaminasas, e incluso podr\u00eda tener cierte efecto benefi- cioso sobre el ni\u00f1o. Se ha demostrado que la S-adenosil-L-metionina (SAMe) administrada por v\u00eda intravenosa a dosis de 800 mg/d\u00eda, durante 20 d\u00edas, mejora el prurito, la ictericia y disminuye la concentraci\u00f3n de \u00e1cidos biliares; en las formas graves es menos efectiva. Se precisa un control obst\u00e9trico riguroso, pues este proceso se acompa\u00f1a de prematuridad y la mortalidad perinatal es relativamente alta. Es aconsejable la inducci\u00f3n del parto a par- tir de la 37\u00aa semana. La colestasis grav\u00eddica no contraindica la lactancia materna.

COLEDOCOLITIASIS

La patolog\u00eda biliar se presenta habitualmente en el tercer trimestre con la misma frecuencia que en la mujer no gestante. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por dolor intenso en hipocondrio derecho y a veces fiebre. La ictericia aparece cuando el c\u00e1lculo obstruye la v\u00eda biliar. La ecograf\u00eda es b\u00e1sica para el diagn\u00f3stico. La CPRE est\u00e1 indicada no s\u00f3lo como m\u00e9todo diagn\u00f3stico sino tambi\u00e9n terap\u00e9utico. La papilotom\u00eda y extracci\u00f3n de los c\u00e1l- culos mejora la obstrucci\u00f3n con m\u00ednimos riesgos para la madre y con m\u00edni- ma radiaci\u00f3n para el feto.

HEPATITIS T\u00d3XICAS
Se desconoce su frecuencia; no obstante, es raro que se presenten
en el embarazo, ya que se evita la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos. El h\u00edgado
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PROCESOS HEPATOBILIARES Y GESTACI\u00d3N

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