NEFROLITIASIS

Jos H. Valencia Rodrguez

Mdico Nefrlogo
Febrero - 2008

Dr. J. Valencia R. - Nefrolitiasis

Introduccin
La litiasis renal o nefrolitiasis, es la enfermedad caracterizada por formacin de litos o clculos en el aparato urinario superior (parnquima renal, clices, pelvis y urter).
Es causa importante de morbilidad, antes que de muerte o fracaso renal.

Su espectro clnico ha variado en el tiempo.

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Primeros intentos quirrgicos de extraccin de un clculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)

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Epidemiologa
La litiasis del adulto es mucho ms frecuente en pases desarrollados (cinturones de litiasis), con:
Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres en EUA). Tasas de hospitalizacin del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados).

La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta dcadas, con predominio en varones (3 a 4:1); excepto en litiasis coraliformes, ms prevalentes en el sexo femenino.

Relativamente afroamericanos.

menos

frecuente
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en

Fisiopatologa
Los clculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgnica, de origen multifactorial.
Se aceptan 4 etapas litognicas:
Nucleacin. Agregacin.
Crecimiento. Fijacin del clculo.

Teora Fisicoqumica.
Los clculos renales estn formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; as, slo pueden formarse cuando la orina est sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.
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Fisiopatologa
La orina es una solucin salina, que segn la concentracin de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturacin:
Hiposaturada:
Orina con baja concentracin de sales que no precipitan y, por lo tanto, no hay cristalizacin.

Metaestable:
Orina sobresaturada, pero en equilibrio, no producindose cristalizacin por la accin de inhibidores. Cuando est saturada no se formarn nuevos clculos pero los preexistentes no se disolvern y podrn crecer por agregacin de cristales.

Sobresaturada:
Los clculos presentes podrn crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "lmite metaestable".
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Fisiopatologa

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Fisiopatologa
Para la formacin de un clculo se requiere:
Iniciacin de la precipitacin (nucleacin). Agregacin de los cristales. Crecimiento cristalino.

Si la concentracin de una sustancia contina aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en solucin y se inicia la nucleacin espontnea, que puede ser:
Homognea. Heterognea, que es la formacin de una partcula cristalina sobre una partcula preexistente.

El cristal que se forma, no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado.
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Fisiopatologa
El cristal crecer siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturacin. Si se forman mltiples ncleos cristalinos, stos se juntan y forman masas.

Los factores que desencadenan la litiasis son:

Aumento transitorio en la sobresaturacin por encima del grado de metaestabilidad. Cambio mantenido en el pH urinario. Adicin de sustancias que constituyen el ncleo interno o matriz orgnica de los clculos. Disminucin de los inhibidores de la cristalizacin, sustancias con las que se forma habitualmente una sal soluble.
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Fisiopatologa
Factores de Riesgo y Caractersticas Asociadas:
Obesidad e hipertensin arterial. Dieta:
Alta ingesta de protenas animales. Baja ingesta de lquidos. Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal.

Climas calurosos u ocupacin relacionada. Historia familiar. Anomalas anatmicas. Infecciones (grmenes ureolticos). Medicaciones.
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Clasificacin

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Clasificacin
Causas de Nefrolitiasis
Hipercalciuria idioptica Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo. Hipocitraturia. Hiperoxaluria. Hiperuricosuria. Acidosis Tubular Renal Distal. Ingesta de Alcalinos Absorbibles. Hiperparatiroidismo. Gota Primaria. Hemopatas. Enfermedades Digestivas. Ingesta Excesiva de Purinas. Frmacos. Litiasis rica Idioptica. pH Urinario Bajo.

Oxalato de Calcio

Fosfato de Calcio

cido rico

Fosfato de Amonio y Magnesio

Cistina

Infecciones Urinarias por Grmenes Ureasa (+).

Cistinuria.
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Cuadro Clnico
Se relaciona con la presencia, tamao y localizacin de los clculos.
Los clculos se forman en las papilas renales y cuando estn fijos en ellas o en el sistema excretor no dan sntomas, salvo hematuria macro o microscpica.

Cuando se desprenden o se rompen y van descendiendo por la va urinaria desencadenan el cuadro de clico nefrtico o crisis renoureteral, que constituye una urgencia mdica, representando el 2 a 5 % de las consultas.
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Cuadro Clnico
El clico nefrtico se caracteriza por:
Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no encuentra posicin antlgica. Generalmente se acompaa de sntomas vegetativos: agitacin e inquietud, nuseas, vmitos, sudoracin. Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar.

Suele haber hematuria macro o microscpica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.
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Cuadro Clnico
Complicaciones.
Infeccin urinaria. Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactacin de un clculo son:
Los infundbulos caliciales. La unin pieloureteral. La unin urterovesical. En el cruce del urter con los vasos ilacos. En la mujer, adems, en la zona del urter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho.

Insuficiencia renal crnica.

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Diagnstico
Clico Nefrtico

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Diagnstico
Clico Nefrtico
El diagnstico diferencial del clico nefrtico incluye:
Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentrica, clico biliar. Ginecolgicos: embarazo ectpico, anexitis, quiste ovrico complicado, compresin por masa anexial. Vasculares: diseccin artica. Neoplasias: nefrourolgicas, retroperitoneales, abdominales. Osteomusculares: lumbalgia mecnica aguda.

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Diagnstico
Evaluacin de los Formadores de Litiasis Renal.
Hay un gran debate respecto a si todo paciente con litiasis requiere evaluacin completa. Esto puede deberse a la variabilidad en la tasa de recurrencia y en la tasa costo/beneficio para evaluacin y tratamiento. Todos los pacientes deben tener al menos la evaluacin bsica para descartar enfermedad sistmica.
Paciente con un episodio compatible con clico nefrtico sin expulsin del clculo ni demostracin por tcnicas de imagen. Paciente con clculo demostrado, pero mayor de 65 aos en quien no se sospecha enfermedad de base.
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Diagnstico
Evaluacin Bsica de Litiasis
Estudios de Imgenes:
Radiografa simple de abdomen:
Es el mtodo ms importante en el diagnstico de la crisis renoureteral; ya que permite la demostracin de la litiasis > 2 mm, su forma, localizacin, etc., salvo en los clculos de cido rico puros. Baja sensibilidad, solo para monitoreo de pasaje agudo de clculo radiopaco.

Ecografa renal:
Permite diagnosticar la presencia de clculos en las porciones pielocaliciales del urter lumbar alto y terminal. Tambin es til en detectar hidronefrosis. Tiene limitaciones en: diagnstico de litiasis ureteral media y baja por coincidir generalmente con la densidad sea; asimismo, no se ven clculos de < 0,5 mm. Est indicada en nios, mujeres gestantes, insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados.
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Diagnstico
Evaluacin Bsica de Litiasis
Urografa excretora intravenosa:
Tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %. La conveniencia de su realizacin en el momento agudo es motivo de controversia.

Otras tcnicas de imagen como pielografa retrgrada o antergrada, estudios isotpicos, tomografa computarizada o resonancia magntica rara vez estn indicados en la fase aguda.

Estudios endoscpicos: No suelen indicarse en la fase aguda.

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Tratamiento
Clico Renal Agudo
El tratamiento tiene como objetivos:
Aliviar el dolor. Facilitar la expulsin del clculo. Conservar la funcin renal. Manejar las complicaciones. Evitar la aparicin de recidivas.

El alivio del dolor suele conseguirse con:

Analgsicos: metamizol, tramadol, meperidina, petidina. Espasmolticos: n-butil-bromuro de hioscina. AINEs: diclofenaco, ketoprofeno, indometacina. Calor local.
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Tratamiento
Clico Renal Agudo

Infeccin Urinaria? Obstruccin Completa? Dolor Incontrolable? Hematuria Persistente?

SI NO

MANEJO UROLGICO Litotricia Extracorprea Nefrolitotoma Percutnea Tcnicas Endoscpicas, etc.

MANEJO NEFROLGICO Hidratacin Analgsicos Seguimiento

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Tratamiento
El riesgo de formacin y crecimiento de clculos disminuye considerablemente si se aumenta la cantidad de lquido ingerido por el paciente:
Esto es vlido para todos los casos independientemente de su composicin. Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepcin de la leche y el t, que son productos ricos en calcio y oxalato.

La dieta depender de cada tipo de litiasis pero se aconsejar a:

Dieta no superior a 2000 Kcal/da. Restringir el sodio.

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Tratamiento
Limitar las protenas animales y el calcio, evitando dietas con un contenido inferior a 1 g/da de calcio para impedir un balance negativo de este in.

La eliminacin de un clculo renal puede ocurrir de diferentes maneras:

La mayora de los clculos de < 5 mm se eliminarn espontneamente durante el clico nefrtico. El 95 % de los clculos situados en el urter se expulsan espontneamente en 3 a 4 semanas. Si no ocurre as, la localizacin, el tamao, la existencia de obstruccin o infeccin y la repercusin sobre el funcionalismo renal, determinarn la necesidad de recurrir a maniobras o intervenciones urolgicas. Dr. J. Valencia R. - Nefrolitiasis

Tratamiento
Intervenciones Urolgicas
Litotricia Extracorprea.
Indicaciones: Clculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. Contraindicaciones:
Absolutas: coagulopata no obstruccin distal no corregida. Relativas: ITU no tratada, marcapasos. corregida,
HTA no

gestacin,
controlada,

Complicaciones:
Tempranas:
Lesin de rganos vecinos, hematuria y hemorragia en parnquima a nivel subcapsular y en el rea perinefrtica. Tambin puede darse sepsis.

Tardas: alteracin de la funcin renal, aunque no es afectada de forma significativa.

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Tratamiento
Intervenciones Urolgicas
Litotricia Percutnea.
Indicaciones:
Clculos grandes (> 25 mm), mltiples, coraliformes. Clculos en divertculos caliciales, riones mal rotados, en cliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorprea (clculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia extracorprea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis. Obstruccin distal concomitante. Obesidad mrbida.

Contraindicaciones: Coagulopata no corregida.

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Tratamiento
Intervenciones Urolgicas
Complicaciones:
Sangrado, aunque menos del 5 % requiere transfusin. Hemorragias tardas (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fstulas arteriovenosas y requerir embolizacin selectiva. Fallos en el acceso. Perforacin de rganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infeccin urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. Litiasis residual.

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Tratamiento
Intervenciones Urolgicas
Ureteroscopa.
Indicaciones:
La ureterolitotricia intracorprea es la tcnica ms usada en los clculos ureterales a nivel del urter iliaco y pelviano.

Contraindicaciones: son relativas.

Ciruga plvica previa. Radiacin. Trauma. Estrechez en uretra. Hiperplasia prosttica. Coagulopata no corregida.

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Tratamiento
Intervenciones Urolgicas
Complicaciones:
Agudas:
Perforaciones menores, laceraciones. Lesiones mayores durante el avance o la extraccin del clculo que puede llevar a una avulsin.

Tardas: Estenosis (1-2 %).

Ciruga Abierta.
Indicada en:
Anormalidad anatmica que requiera reconstruccin. Contraindicacin de la litotricia. Enfermedad litisica muy extensa que requerira mltiples procedimientos percutneos y/o ondas de choque. Exclusin renal.
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Pronstico
Las tasas de recurrencia a los 5 aos llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que aumentan la ingesta de lquidos. A los 10 aos las recidivas alcanzan el 65 % pero existen variaciones entre individuos.
El 80 % tendrn recurrencia alguna vez en su vida si no se tratan. En pacientes sometidos a litotricia por litiasis recidivantes las recurrencias a los 7 aos alcanzan al 51 % de los sujetos.
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Pronstico
TASA DE RECURRENCIA DESPUS DEL PRIMER EPISODIO

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