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Resumen Historia Clinica

Resumen Historia Clinica

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\u00c9tica, historia cl\u00ednica y datos informatizados
Introducci\u00f3n
La atenci\u00f3n m\u00e9dica entregada al paciente esta organizada en fases que ayudan a una
mejor exploraci\u00f3n de cada caso.

La historia cl\u00ednica constituye uno de los primeros pasos en la atenci\u00f3n, y es de vital importancia puesto que entrega informaci\u00f3n del paciente de su evoluci\u00f3n cl\u00ednica a lo largo de su atenci\u00f3n m\u00e9dica

La historia cl\u00ednica

Esta encargada de presentar la historia medica con sus puntos m\u00e1s relevantes, de una manera organizada. La obtenci\u00f3n de esta ha sido un proceso, que planea dificultades en los puntos de vista cognitivo, antropol\u00f3gico y \u00e9tico.

Introd.
La historia m\u00e9dica se divide en 3 grandes fases:

-investigativa, que considera la historia cl\u00ednica y loes ex\u00e1menes f\u00edsico, mental y de laboratorio. Junto a la exploraci\u00f3n con instrumentales espec\u00edficos, con el objetivo de recaudar la mayor informaci\u00f3n posible del paciente.

-judicativa: donde se realiza un juicio acerca de la enfermedad, con el objetivo de diagnosticar (y pronosticar) al paciente, y tomando en cuenta el juicio de acuerdo a la enfermedad en particular y el paciente en particular.

-operativa: la parte terap\u00e9utica, de prevenci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n, por medios quir\u00fargicos y
f\u00edsico qu\u00edmicos

Por lo anterior, la historia cl\u00ednica constituye una herramienta fundamental en la etapa investigativa de la actividad m\u00e9dica, constituyendo un registro del proceso y una expresi\u00f3n final en el expediente medico.

Definici\u00f3n:

La historia cl\u00ednica es generada en la relaci\u00f3n medico paciente, con el \u00fanico objetivo de resumir la informaci\u00f3n de hechos patol\u00f3gicos y biogr\u00e1ficos rememorados por el paciente, y que una vez descubiertos, el medico eval\u00faa su importancia para establecer el diagnostico final.

El hecho de la anamnesis

Los hechos anamn\u00e9sticos son aquellos que se obtienen en la historia cl\u00ednica. Estos datos constituyen un \u201cconocimiento \u00fatil\u201d para dar soluci\u00f3n al objeto de consulta. Es necesario determinar el contenido y la veracidad de estos hechos.

El contenido del hecho anamn\u00e9stico se relaciona directamente con lo que el medico considere dentro de su responsabilidad (Amplitud), viendo el modo de conceptualizar los datos (formalizaci\u00f3n) y relacionando estos hechos con el problema que presenta el paciente (competencia profesional). Lo ultimo estar\u00e1 determinado por la importancia que le dara el medico al caso, y por sus conocimientos previos.

La veracidad del hecho anamn\u00e9stico debe evaluarse como una verdad practica.

El hecho anamn\u00e9stico tiene es un juicio acerca del desequilibrio (negativo) de la salud del paciente. Por parte de este debe considerarse la subjetividad y la memoria que este pone en ellos. El medico debe apoyarse en esta informaci\u00f3n primeramente, y luego en los hechos confirmatorios que se presenten. Por ende, la importancia de los hechos anamn\u00e9sticos estar\u00e1 dada por sus mediaciones. Depender\u00e1 del medico y de su habilidad la importancia de los datos y prontitud en que se obtengan estos; el medico los juzgara, tratando de mantener un equilibrio y de comprobar la veracidad de estas. La construcci\u00f3n de una historia clica hace necesario para el medico el hecho de dar prioridad y destacar ciertas informaciones por sobre otras.

Lo anterior otorga al hecho cl\u00ednico la posibilidad de , a medida que se den a conocer nuevas informaciones, la posibilidad de plantearse y volver a cuestionar el grado de veracidad de ciertos antecedentes presentes en la historia cl\u00ednica. Por ello, la certitud con la que trabajan los m\u00e9dicos es m\u00e1s moral que cient\u00edfica.

a. Las motivaciones del enfermo:

Para lograr eficiencia en el proceso anamn\u00e9stico se debe precisar las motivaciones y expectativas del paciente. En el general de los casos esta informaci\u00f3n nace expl\u00edcitamente, en otros caso ser\u00e1 necesaria la investigaci\u00f3n para descubrir el real incentivo del paciente, que en determinados casos permanecen oculto incluso para \u00e9l mismo. Por esto se han desarrollado t\u00e9cnicas para examinar las motivaciones ocultas del paciente en los \u00faltimos a\u00f1os, sean estas concientes o inconcientes. Es importante saber las expectativas de los individuos sobre la atenci\u00f3n p\u00fablica, siendo esta cuantificable en forma directa mediante encuestas o indirectamente mediante el grado de satisfacci\u00f3n.

b. Las motivaciones del medico:
El medico dar\u00e1 prioridades a diferentes aspectos anamn\u00e9sticos dependiendo de sus
motivaciones al tomar la historia cl\u00ednica.

En el desarrollo de la investigaci\u00f3n anamn\u00e9stica cient\u00edfica se da \u00e9nfasis ampliamente a los aspectos biol\u00f3gicos o psicol\u00f3gicos por sobre los socioculturales o personales de las enfermedades. Si la prioridad se da en el \u00e1mbito econ\u00f3mico se dar\u00e1 importancia a hechos que generen acciones rentables monetariamente. De esta forma, hay numerosos aspecos a los cuales el medico puede dar mayor o menor importancia seg\u00fan sean sus motivaciones especificas, siendo licitas o malsanas. Tambi\u00e9n afectan al estudio del medico factores como el deseo de ayudar, la b\u00fasqueda de prestigio profesional y humano, el deseo de ense\u00f1ar y la curiosidad intrascendente entre otros. Debido a esto nace la necesidad de \u00e9tica que regule las motivaciones para seguir los par\u00e1metros de importancia y no los intrascendentales.

c. La etica en la obtenci\u00f3n de la historia cl\u00ednica:
Factores que afectan intr\u00ednsicamente la obtenci\u00f3n de la historia cl\u00ednica:
Amplitud del campo de la responsabilidad medica:

El medio que se debe alcanzarse encuentra restringido fuertemente por la responsabilidad m\u00e9dica basada en el estado biol\u00f3gico del hombre. Esta responsabilidad se lleva en forma extrema o exagerada debido a una mentalidad hedonista, la que eleva aspiraciones y privilegios a derechos.

Es com\u00fan pensar que la responsabilidad medica abarca directa y propiamente los problemas relacionados al alivio, curaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de la enfermedad humana, siendo la ultima la m\u00e1s importante. Los temas que se relacionan a las consecuencias de las enfermedades como por ejemplo los problemas conyugales luego de la esterilidad o la invalidez producida por la ceguera, son abordados por la responsabilidad m\u00e9dica de forma indirecta. Los paliativos y sustitutivos como la fecundaci\u00f3n asistida y la psicoterapia no son rigurosamente parte al campo de la medicina, aun cuando el medico pueda colaborar por sus conocimientos, siempre que no se perjudique la integridad fisica, mental o moral de los pacientes o de sus familias.

Existen ocasiones en las que el medico participa en su rol de conocedor de la biolog\u00eda humana como en la regulaci\u00f3n de la natalidad, siendo una practica licita pero no obligatoria.

El medico debe poder reconocer las consecuencias morales de las enfermedades psiquicas, y tambi\u00e9n las consecuencias psiquicas y somaticas de las opciones eticas para poder incluir estos par\u00e1metros en el campo de la exploracion.

Formalizaci\u00f3n de los datos obtenidos
Todos los datos \u00fatiles para la Medicina que el m\u00e9dico examina, pueden clasificarse
en cuatro esferas: Biom\u00e9dica, Psicol\u00f3gica, Sociocultural y \u00c9tica.

Los datos \u201cen bruto\u201d son categorizados respecto a la perspectiva de cada una de estas disciplinas. En la perspectiva Biom\u00e9dica corresponde a la cl\u00e1sica formalizaci\u00f3n en s\u00edntomas, signos y s\u00edndromes, los cuales son para los que m\u00e1s nos entrenamos. Hasta hace poco, \u00e9sta era la \u00fanica perspectiva de an\u00e1lisis que ense\u00f1aban de manera formal a los alumnos en las Facultades de Medicina, salvo ocasionales contactos conn el \u00e1mbito de la psicolog\u00eda a trav\u00e9s de la Psiquiatr\u00eda.

En las otras perspectivas no existe nada comparable a la estructuraci\u00f3n semiol\u00f3gica y sindrom\u00e1tica de la perspectiva biom\u00e9dica de la enfermedad en tanto a madurez conceptual como en continuidad hist\u00f3rica. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os se han percibido un significativo progreso respecto al punto de vista te\u00f3rico como en las relaciones pr\u00e1cticas.

Dentro del \u00e1mbito psicol\u00f3gico, la proliferaci\u00f3n de escuelas ideol\u00f3gicas afecta el sentido te\u00f3rico. En contraste a ello, muchas de las divergencias se vuelven ambiguas cuando la ense\u00f1anza se centra en la soluci\u00f3n de problemas concretos. Cuando los conceptos de personalidad, inteligencia y afectividad son aprendidos de forma emp\u00edrica, genera muchas oposiciones te\u00f3ricas irrelevantes, aportando al m\u00e9dico un conocimiento pr\u00e1ctico de gran utilidad.

En la esfera sociocultural, se da cada vez m\u00e1s \u00e9nfasis al desarrollo de la relaci\u00f3n del m\u00e9dico y a la profundizaci\u00f3n de datos aportados por la sociolog\u00eda m\u00e9dica y la antropolog\u00eda cultural. Por ejemplo, si en un diagn\u00f3stico el paciente o sus familiares interpretan la enfermedad de un modo m\u00edtico-m\u00e1gico, esto ser\u00e1 de gran importancia en el desarrollo m\u00e9dico-paciente. Descubrir este hecho anamn\u00e9stico es tarea de la historia cl\u00ednica.

Dentro de la formaci\u00f3n \u00e9tica de los datos de la historia cl\u00ednica, se est\u00e1n desarrollando m\u00faltiples esfuerzos para proveerle a la pr\u00e1ctica y a la ense\u00f1anza m\u00e9dica, modelos concretos en respuesta a los complejos problemas \u00e9ticos. Debido a una diversidad de estilos y enfoques, se genera una concordancia respecto a la necesidad de estas tentativas, y en cuanto a la apertura para enriquecerse con distintas experiencias. En cuanto a la historia cl\u00ednica, el m\u00e9dico debe ser capaz de reconocer la dimensi\u00f3n \u00e9tica de la pr\u00e1ctica

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