Manual de Evaluución Infecciones Del Tracto Urinario

Imc 39435 Libro ITU 001-010 12/11/04 12:51 Página 1
MANUAL
de evaluación
diagnóstica y
terapéutica de las
Infecciones del TRACTO

URINARIO ( I T Us )
A b o rdaje desde la
Atención Primaria
Dr. Francisco José Brenes Bermúdez

COORDINADOR GRUPO DE T R A BAJO DEL ENFERMO
U ROLÓGICO SEMERGEN
© IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Commu n i c a t i o n s , S.A. (IM&C)

Alberto A l c o c e r, 13, 1.° D. 28036 Madri d
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73.
E-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproducción, por cualquier método,

del contenido de este libro,
sin permiso expreso del titular del copyright.
Depósito legal: M-35.311-2003.
ÍNDICE DE
DE AU TO R E S
C o o rd i n ador:
Dr. Fra ncisco José Bre nes Bermúdez.
Grupo de Estudio del Enfermo Urológico.
Semergen
Au to res:
D ra. Esperanza Naval Pulido
Médico de Familia, ABS Llefià, Badalona.
Grupo de Estudio del Enfermo Urológico
Semergen
Dr. Fra ncisco José Bre nes Bermúdez

Coordinador Grupo de Estudio
del Enfermo Urológico Semergen
Dr. José Antonio Gómez Campderá

Unidad de Infecciosas de Pediatría,
Hospital Gregorio Marañón de Madrid
Dr. José Luis Cañada Me r i no

Médico de Familia, C. S. Algorta,
Getxo,Vizcaya. Coordinador del Grupo
de Infecciosas de la Semergen
Dr. José Luis Ródenas Aguilar

Grupo de Estudio del Enfermo Urológico
Semergen
Dr. Juan Carlos Méndez-Cabeza Fuentes

Médico de Familia,
C.S. Navamorcuende,Toledo.
Coordinador Grupo de Trabajo del
Anciano Semergen.
4 ÍNDICE DE AUTORES
Dr. Juan He r re ra Te je do r
Unidad de Geriatría.
Hospital Nuestra Señora del Prado,
Talavera de la Reina,Toledo
Dra. María Luisa Nava r ro Góme z

Dra. María Pilar Rodríguez Ag u t

Médico del Centro de Reconocimientos
COM, Castellón
Dra. Me rc e des Abizanda Gonzále z

Médico de Familia, Ginecóloga, CAP Vila
Olimpica (PANEM), Barcelona.
Coordinadora del Grupo de Atención a la
Mujer Semergen
Dr. Rafael Rodríguez Martín

Médico de Familia, Centro de Salud,
Torreblanca, Castellón. Grupo de Estudio
del Enfermo Urológico Semergen
Dra. Sonia Pérez López

Médico de Familia, CAP Nova Lloreda,
Badalona. Grupo de Estudio del Enfermo
Urológico Semergen
Dra. Susana Ze b a l los Sarra to

ÍNDICE
P r ó lo go . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
I nt ro d uc c i ó n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Genera l i d ades de las ITUs

Conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Epidemiología ITUs . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Etiopatogenia ITUs . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Diagnóstico de la ITU . . . . . . . . . . . . . . 20
2. Tra t a m i e ntode las ITUs

Normas y medidas generales del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Fármacos más utilizados en las ITUs . . 29
¿En base a qué seleccionamos un
antibiótico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Pautas y regímenes de tratamiento . . . 32
Indicaciones generales y específicas
de la profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3. ITU en la infa nc i a
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . 41
Diagnóstico de infección de orina . . . . 43
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4. ITU en la mu je r
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Tipos de ITUs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
ITU en la paciente diabética . . . . . . . . 66
6 ÍNDICE
5. ITU en el embara z o
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Etiopatogenia de la ITU en la mujer
embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6. ITU en el va r ó n
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Factores predisponentes de la ITU
en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7. ITU en el anc i a no
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Diferencias adulto/anciano . . . . . . . . . . 93
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Tratamiento de la ITU sintomática . . . 94
Bacteriuria asintomática (BA) . . . . . . . 95
ITU recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
ITU en la cateterización uretral . . . . . . 96
P RÓLOGO
L as infecciones del tracto uri n a rio son una

de las consultas más frecuentes en Aten-
ción Primaria. Esto significa que la destreza y
jo práctico, realista, basado en la evidencia
científica y ante todo ameno. El médico que
estudie las páginas que aquí están editadas,
habilidad técnica del Médico de Familia en el podrá tener la certeza de que la frecuente
manejo de esta patología debe de ser muy consulta de ITU, la controla y la maneja con
alta. Por ello, debe de conocer su etiopatogenia, solvencia y criterio.
su manejo terapéutico, el manejo de los casos
especiales y su consecuente seguimiento. Este Por ello, desde mi papel de Vocal Nacional de
es el principal objetivo del trabajo que tene- Formación de la Sociedad Española de Medi-
mos en nuestras manos, la de facilitar una cina Rural y Generalista, me alegro enorme-
comprensión lógica, c l a ra y ante todo práctica mente de encontrar este tipo de trabajos, cer-
de la ITU en la consulta del centro de salud. canos a la práctica, y como Médico de Fami-
Este objetivo se ha visto cumplido con creces, lia me satisface tener a mano este tipo de úti-
pues el Dr. Francisco Brenes, además de ser un les herramientas de docencia y formación. Por
Médico de Familia apegado a la realidad clíni- tanto, felicito a los autores por el enorme
ca, alberga una importante experiencia en el esfuerzo docente y formativo y agradezco
terreno de la urología. Si a ello añadimos su enormemente a laboratorios ZAMBON la
vocación docente y su práctica en la tutori z a- oportunidad dada para poder ayudar a nues-
ción de médicos residentes de familia, tenemos tros compañeros en el desempeño cotidiano
todos los ingredientes de estar ante un tra b a- de su ejercicio práctico.
Dr. Julio Zarco

Vocal Nacional de Formación SEMERGEN
INTRODUCCIÓN
L as Infecciones del Tracto Urinario (ITUs),

representan una causa común de con-
sulta para el médico de Atención Primaria
bles, no debiendo ser en ningún caso el trata-
miento de las ITUs, único y estándar.
En no pocas ocasiones asistimos a un uso
(AP). Se estima que un 5-10% de las con-
incorrecto de las opciones terapéuticas y de
sultas se deben a problemas de ITUs. Des-
los métodos de diagnóstico, unas veces por
pués de las Infecciones Respiratorias, son la
exceso y otras por defecto.
s egunda causa de infección en el medio
comunitario y la pri m e ra causa infecciosa en La aparición de antibióticos efectivos por vía
el medio hospitalario según algunos autores, oral, y con especificidad por las vías urinarias,
siendo las infecciones con más estudios bac- permiten al médico de familia una mayor faci-
teriológicos. lidad para su abordaje terapéutico, así como
la posibilidad de iniciar tratamientos con fár-
Las ITUs, como tal, no son una entidad pato- macos de dosis única en situaciones concretas
lógica única, más bien son una serie de sín- de ITUs no complicadas en mujeres han per-
dromes, cada uno de ellos con sus caracterís- mitido acercar la patología del tracto urinario
ticas clínicas y terapéuticas diferenciadas, que a los centros de salud.
además se ven influenciadas en su evolución
y gravedad por las vari a bles de edad y sexo. Pudiéndose afirmar que estos síndromes
deben ser evaluados inicialmente desde la AP,
Nuestra actitud delante de un mismo síndro- creándose mecanismos que acerquen el cono-
me no será la misma si aparece en la infan- cimiento de su diagnóstico y control.
cia, la vejez, en un varón adulto, en una mujer La necesidad que desde la Medicina de Fami-
adulta, en una mujer embarazada o ante la lia tiene el profesional de formación en la
existencia de enfe rmedades metabólicas patología del tracto urinario con un mayor
(Diabetes) y/o sistémicas (Lupus, etc.). conocimiento de los procesos infecciosos que
se desarrollan en él, hacen necesaria la for-
De aquí la importancia que desde la AP, el mación sobre sus causas.
médico sepa valorar las distintas situaciones
tanto clínicas, de edad, sexo o patologías cró- Este Manual nace con la idea primordial de
nicas, que puedan agravar ITUs que en otras aportar conocimientos básicos que permitan
situaciones no serían graves. al Médico de Familia abordar estos síndromes
infecciosos urinarios, con los conocimientos
Igualmente la actitud terapéutica del Médico mínimos necesarios para tomar la decisión
de Familia, se ve condicionada por estas varia- más correcta en cada situación sindrómica.

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1. G E N E R A L I DA D E S DE LAS
ITUS

MANUAL
de evaluación diagnóstica y terapéutica de las Infecciones del TRACTO
12
URINARIO ( I T Us )
CONCEPTOS Tabla 1. CRITERIOS PRÁCTICOS DE BACTERIURIA

SIGNIFICATIVA
¿QUÉ ENTENDEMOS POR > o = 102 UFC/ml de E. coli o > o = 105 de

enterobacterias en mujeres sintomáticas
INFECCIÓN URINARIA (ITU)?
> o = 103 UFC/ml en varones sintomáticos.
Por ITU se entiende a la serie de diferentes > o = 105 UFC/ml en pacientes asintomáticos en dos
procesos clínicos y patológicos que pueden muestras sucesivas.
afectar a cualquier parte del tracto urinario > o = 102 UFC/ml en pacientes portadores de catéter
y cuyo común denominador es la presencia sintomático.
de microorganismos en el tracto urinario Cualquier recuento obtenido por punción suprapúbica.
(habitualmente bacterias); no siempre se
detectan los microorganismos en la orina
(en los abscesos perinefríticos o en afecta- mes podrían considerarse como sugestivas
ciones tisulares pueden no apreciarse en la de ITU. En varones, cifras de 1.000 a 10.000
orina), aunque habitualmente las ITUs se UFC/ml, con sintomatología, pueden tam-
acompañan de bacteriuria. bién considerarse sugestivas de ITU por la
dificultad de contaminación del tracto uri-
nario masculino. Cuando la muestra de ori-
¿QUÉ ES BACTERIURIA? na se obtiene por punción suprapúbica, se
considera bacteriuria significativa a cual-
Significa la presencia de bacterias en la ori- quier número de colonias que se observe.
na. Éstas pueden darse a consecuencia de una
El concepto tradicional de bacteriuria signi-
infección o aparecer tras una contaminación
ficativa de 100.000 UFC/ml, puede ser vari a-
por gérmenes del área perigenital, uretral o
do dependiendo de la situación clínica y de
prepucial. Para descartar la contaminación
las condiciones de recogida de la orina.
se usa el término bacteriuria significativa.
A partir del concepto de bacteriuria sig-
nificativa, podemos encontrarnos con la
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ausencia de sintomatología, denominándole
(Tabla 1) bacteriuria asintomática.
Este concepto se basa en las apreciaciones

que Kass y cols. realizaron al observar que BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
la contaminación de la orina en el momen-
to de su recogida daba recuentos de cifras Es la presencia de bacteriuria significativa en
bajas de bacterias y, en cambio, en las ver- un paciente sin clínica atribuible al tracto uri-
daderas ITUs los recuentos eran más eleva- n a ri o. Para ser etiquetada la bacteri u ri a
dos. El punto de corte para considerar la como asintomática se requieren cifras de
bacteriuria como significativa es el de 100.000 UFC/ml en dos cultivos consecuti-
100.000 unidades formadoras de colonias vos. N u e s t ra actitud ante una bacteriuria
(UFC)/ml; siendo este valor poco sensible y asintomática variará en las distintas situacio-
muy específico, existen situaciones con sin- nes: «se tratará en niños con reflujo, en
tomatología en mujeres en las que cifras de embarazadas, trasplantados renales y en pro-
100 a 1.000 UFC/ml de bacterias colifor- cedimientos invasivos genitourinarios». A l g u-
1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 13
nos autores aconsejan tratar a los pacientes ITU NO COMPLICADA

diabéticos con bacteri u ria asintomática al
igual que a los pacientes con alteraciones del Se trata de una infección que ocurre en un
t racto urinario y en portadores de cateteri s- paciente con un tracto urinario considera-
mo de corta duración, otros autores desa- do normal anatómico y funcionalmente.
consejan su tratamiento. Donde existe una- Dentro de este contexto se incluyen las cis -
nimidad en no tratar la bacteriuria asintomá- titis aisladas o recidivantes y las pielonefritis
tica es en niñas en edad escolar, en mujeres agudas en la mujer.
premenopáusicas, cateterismo intermitente
Suelen ser infecciones producidas por un
y sujetos con catéter de larga duración.
solo germen y erradicables con las pautas
de tratamiento habituales.
BACTERIURIA SINTOMÁTICA
Síntomas del tracto urinario en presencia ITU COMPLICADA (Tabla 2)

de bacteriuria significativa.
Son infecciones que afectan a pacientes con
Según la localización las bacteriurias se pue- anomalías y alteraciones funcionales o mor-
den clasificar en: fológicas; siendo factores que facilitan la
— Parenquimatosa. infección y evitan su erradicación. En este
grupo también se incluirán a casi todos los
— Del tracto urinario o de las vías urinarias. varones con ITU y a los pacientes que no
responden a un tratamiento adecuado. Pre-
sentan con más facilidad resistencia bacte-
BACTERIURIA riana a distintos fármacos; para su diagnós-
PARENQUIMATOSA tico se requiere el uso de exploraciones
urológicas (ECO,TAC, pielografía).
El origen de la infección se encuentra en
parénquimas (renal, próstata, testículo y epi- La ITU complicada requiere tratamientos
dídimo). farmacológicos prolongados y algunas veces
tratamiento quirúrgico de la anomalía que
la produce.
BACTERIURIA DE LAS VÍAS
URINARIAS
EPIDEMIOLOGÍA ITUs
Son las bacteriurias cuyo origen es la vejiga
y la uretra. Los uréteres cálices y pelvis renal La probabilidad de presentar ITU está en
no se consideran como origen de ITUs, su relación con la edad y el sexo.
afectación es secundaria a la del parénqui-
En la infancia su incidencia se encuentra
ma renal.
entre el 1% y el 2%. En neonatos aparece
Cuando nos encontramos con un diagnósti- en el 2%, y en el 1% de lactantes, siendo, en
co de ITU, debemos valorar las circunstan- estos grupos de edad, más frecuente en
cias que presenta el paciente y clasifi c a r e- varones hasta los seis primeros meses de
mos a la ITU en complicada o no complicada. vida.
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URINARIO ( I T Us )
Tabla 2. CAUSAS PREDISPONENTES DE ITU COMPLICADA

SISTÉMICAS ANÁTOMO-MORFOLÓGICAS FUNCIONALES
Diabetes Uropatía obstructiva superior (litiasis, tumor) Vejiga neurógena

Inmunodepresión (sida, déficit Ig A) Uropatía obstructiva inferior (estenosis Inestabilidad vesical
uretra, HBP, cáncer de próstata) (incontinencia de orina)
Rasgo drepanocítico Divertículo uretral
Cistocele
Reflujo vésico-ureteral (hidronefrosis)
Duplicación ureteral, ectopia (niños)
En la edad preescolar afecta a un 0,5% de aparecer bacteriuria en el 10% de los varo-

los varones y al 4,5% de las niñas, con dife- nes como consecuencia de la patología pros-
rentes características en ambos sexos; así, en tática (obstrucción), instrumentaciones a
varones las ITUs, se asocian a alteraciones y nivel urológico, e t c. , e igualmente en ambos
anomalías congénitas del tracto urinario, sexos se aprecia un aumento de enfe rm e d a-
siendo la pielonefritis la ITU más frecuente; des metabólicas (diabetes) y en la mujer la
en niñas en edad preescolar se aprecia más menopausia predispone a las ITUs.
bacteriuria, generalmente a estas edades es
En ancianos no es infrecuente la aparición
asintomática y recurrente (la presencia de
de bacteriuria asintomática, alcanzando una
bacteriuria en la infancia predispone a una
prevalencia del 25 al 30% en pacientes que
subpoblación de mu j e res que en la edad
viven en residencias geriátricas, no apre-
adulta presentarán ITUs).
ciándose una mayor tasa de mortalidad por
En la edad escolar disminuye la prevalencia este motivo.
de bacteriuria en niñas hasta el 2%.
A nivel hospitalario, las ITUs son la causa más
A la edad adulta, las ITUs son escasas en el frecuente de infecciones nosocomiales
varón en torno a un 0,1% al 0,5%, siendo la representando el 40% de éstas. De las ITUs
prostatitis y la uretritis las infecciones más en el medio hospitalario, un 80% se deben al
frecuentes. En la mujer adulta se considera uso de cateterismo uretral y un 5-10% son
que un 20% de éstas alguna vez en su vida s e c u n d a rias a manipulaciones endouretrales.
tendrán una ITU; representa el 70% de las El riesgo se verá condicionado por la dura-
consultas urológicas de la mujer, con una ción del cateterismo, sexo femenino, etc.
prevalencia del 3%, considerándose la acti-
De manera habitual se relaciona errónea-
vidad sexual (coito) y el uso de ciertos
mente el uso de catéteres sólo al ámbito
métodos anticonceptivos (DIU) como fac-
hospitalario. No es infrecuente su uso en
tores predisponentes y siendo la cistitis agu-
pacientes visitados alternativamente en el
da y las cistitis recurrentes las ITUs más fre-
medio comunitario y en el hospitalario;
cuentes. Con el embarazo hasta un 7% de
pacientes afectos de vejiga neurógena, acci-
las mujeres presentan bacteriuria, de las que
dente vásculo-cerebral (AVC), traumas, etc.
un 30% pueden presentar una pielonefritis.
Siendo importante la actitud del médico de
A partir de los 60 años, la relación de las inci- familia en este tipo de pacientes, se ha
dencias de ITUs entre varones y mujeres se observado que en cateterismos vesicales
acercan en una relación de 1 a 2, pudiendo transitorios menores de 30 días, la bacte-
riuria es del 3-10%, generalmente causada proteica actúa en la adhesión de la bacteria,

por un solo germen. En cateterismos de lar- formando como una malla que permite la
ga duración (mayores de 30 días), la bacte- e n t rada y salida de los microorganismos.
riuria se encuentra en el 100% y habitual-
Se recomienda el uso de catéter sólo en
mente suelen ser polimicrobianas. En pre-
situaciones estrictamente necesarias.
sencia de clínica se recomienda cambiar el
catéter antes de iniciar el tratamiento por
producirse un biofilm (fig.1) alrededor del
catéter que imposibilita la acción del anti- ETIOPATOGENIA ITUs
biótico (los fármacos más efe c t i vo, por su
capacidad de penetrar en el biofilm, son En condiciones normales por encima del
fluorquinolonas asociadas a macrolidos o esfínter uretral, el tracto urinario permanece
fosfomicina trometamol). La formación del estéril; existen situaciones en las que el tra c-
biofilm generalmente consiste en tres pasos: to urinario puede ser infectado, y los micro-
o rganismos que causan la infección son:
— Depósito de sustancia matriz que con-
diciona la formación del biofilm.
ETIOLOGÍA (AGENTES
— Unión de los microorganismos seguida
INFECCIOSOS)
de la adhesión y anclaje en la superficie
por la producción de exopolímeros. El 95% de las ITUs no complicadas se pro-
— Crecimiento, multiplicación y disemina- ducen por un único germen cuyo reservo-
ción. rio es el intestino grueso (flora fecal), habi-
tualmente son gérmenes aerobios gramne-
El biofilm está compuesto por proteínas, elec- gativos (enterobacterias), siendo Escherichia
trolitos y sustancias no definidas; la sustancia
coli el germen que más veces se aísla.
Figura 1. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE BIOFILM E. coli se encuentra como responsable entre
EN CATÉTER el 70 y el 91% de las ITUs, variando su por-
Transporte Adhesión
Figura 2. IMAGEN DE E.coli EN TINCIÓN PLATA DE
FLAGELOS (cedida por el Prof. M. de la Rosa,
Servicio Microbiología Hospital Virgen de las
Nieves, Granada)
Anclaje Crecimiento
MANUAL
16
URINARIO ( I T Us )
centaje según la edad, clínica y sexo. Otras un 80,3% eran mujeres y el 19,7% varones,
bacterias gramnegativas son Klebsiella, Pro - los uropatógenos aislados fueron:
teus mirabilis (frecuente en niños varones — E. coli ..................................................................................... 73%
de 1 a 16 años), Enterobacter y Pseudomona — Proteus spp..................................................................... 7,4%
aeruginosa. Un pequeño porcentaje de — Klebsiella spp ............................................................ 6,5%
ITUs son producidos por otros gérmenes — Enterococcus spp ................................................ 4,8%
como bacterias grampositivas, Enterococcus — Streptococcus agalactiae .......................... 1,7%
faecalis (Estreptococo D), Staphylococcus — Pseudomona aeruginosa ........................... 1,3%
aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylo - — Staphylococcus spp ........................................... 0,7%
coccus saprophyticus (frecuente en cistitis
de mujeres jóvenes sexualmente activas). En otros estudios realizados a nivel comu n i-
tario, valorándose los microorganismos según
En pacientes diabéticos y con tratamientos la clínica, la presencia de E. coli es de un 80-
antibióticos prolongados, se pueden aislar 90% en cistitis no complicadas y hasta de un
levaduras (candidas). 91% en pielonefritis, siendo menos del 50%
en pacientes portadores de catéter uri n a rio.
Los enterococos se aislan en pacientes son-
dados, ancianos con resistencias a muchos En nuestro medio, a nivel hospitalario, la
antibióticos (se aconseja no utilizar cefalos - frecuencia de aislamiento de los distintos
porinas a las que estos gérmenes suelen ser uropatógenos es parecida a la observada en
muy resistentes). otros lugares; así vemos estos datos de 1997
del A n t i m i c robial Surveillance Program
El tipo de microorganismo que encontre-
Hospitals in North America (SENTRY),
mos puede que con ciertas limitaciones nos
sobre un total de 1.698 cultivos positivos:
oriente sobre el tipo de ITU. Así en un
varón con ITU complicada, podemos — E. coli ........................................................................................ 49%
encontrar infección por varios gérmenes — Streptococcus.................................................................. 15%
(polimicrobiana): Citrobacter, Serratia, Morga - — Klebsiella ............................................................................... 12%
nella, Pseudomonas, etc. — Pseudomonas ................................................................. 6%
— Citrobacter, Serratia, Enterobacter ....... 6%
Proteus y en menor medida Klebsiella, d e b i- — Staphylococcus.............................................................. 5%
do a sus peculariedades bioquímicas, favo r e- — Proteus, Morganella, Providencia......... 4%
cen la producción de cálculos de estruvita, — Otros ........................................................................................... 3%
siendo más aislados en pacientes con litiasis.
En 1999 del Servicio de Microbiología del
A nivel comunitario, aunque E. coli sigue Hospital Vall d´Hebrón (Barcelona), sobre
siendo el más aislado, se aprecia un aumen- un total de 6.227 cultivos positivos.
to de Klebsiella pneumoniae y un descenso — E. coli........................................................................................ 50%
de Proteus. — Streptococcus.................................................................. 11%
La detección de Staphylococcus aureus en ori- — Proteus, Morganella, Providencia......... 9%
na debe alertarnos sobre una bacteriemia. — Pseudomonas ................................................................. 7%
— Levaduras ............................................................................. 7%
En España, a nivel comunitario, se ha realiza- — Klebsiella ............................................................................... 6%
do un estudio prospectivo y multicéntrico en — Staphylococcus.............................................................. 5%
el año 2002, entre los meses de abril y julio, — Citrobacter, Enterobacter, Serratia..... 4%
sobre un total de 2.674 pacientes, de los que — Otros ........................................................................................... 1%
FISIOPATOLOGÍA DE LAS ITUs con enfermedad intestinal inflamatoria gra-

ve con fístulas…).
La mayor parte de las ITUs, como sabemos,
La vía hematógena puede ser utilizada por el
son producidas por microorganismos aero-
bacilo de la tuberculosis (tuberculosis renal) y
bios gramnegativos procedentes de la flora
en ocasiones por Staphylococcus aureus como
del colon. En una primera fase colonizan el
productor de abscesos renales y perinefríticos.
introito vaginal y la región periuretral (en
mujeres) y el prepucio (en hombres); «en La vía ascendente por la uretra es la vía más
varones no circuncidados existe más ries- común de ITUs en hombres y mujeres.
go de ITU». Estos microorganismos pue-
den alcanzar la vejiga por vía ascendente Conocidas las vías de llegada de los micro-
(90% infecciones), pudiendo generar la colo - organismos al tracto urinario, la ITU se pro-
nización vesical, adhiriéndose al epitelio, ducirá si la capacidad de virulencia del ger-
reproduciéndose y eliminándose por la ori- men supera a la capacidad de defensa del
na; si no se produce lesión en los tejidos, huésped.
dicha colonización es asintomática, encon-
trándonos con lo que denominamos bacte -
riuria asintomática. Cuando el microorga- MECANISMOS DE VIRULENCIA
nismo adherido al epitelio produce daño DEL GERMEN (fig. 3)
tisular, el cual se traduce en la aparición de
sintomatología, se genera la infección. No todos los microorganismos que se
encuentran en la flora intestinal tienen la
Existen otros mecanismos muy infrecuentes
misma capacidad para producir ITUs.
de llegada de los microorganismos al tracto
urinario, uno de ellos es la vía hematógena Sólo aquellas bacterias dotadas de una serie
y otros más teóricos que reales son: la lin - de propiedades o factores de virulencia que
fática (no demostrada) y la de contigüidad o le confieren la habilidad para adherirse al
diseminación (puede aparecer en pacientes uroepitelio del huésped, pueden producirla.
Figura 3. ESTRUCTURAS IMPLICADAS EN LA VIRULENCIA DEL GERMEN
Receptor P
Urotelio
Moco
Fimbria
Fimbria P tipo I
Flagelo
Antígeno H
Pared celular
Antígeno O
Membrana
citoplásmica
Cápsula
Antígeno K
MANUAL
18
URINARIO ( I T Us )
De los más de 150 serotipos diferentes de t u ras alargadas llamadas pilis o fimbrias,
cepas de E. coli, que colonizan el periné y la determinadas genéticamente y que realizan
uretra, los más frecuentemente encontra- la adhesión a unos receptores de las mem-
dos en nuestro medio son los pertenecien- b ranas celulares del uroepitelio urinario.
tes a los antígenos somáticos (O1, O2, O4,
Existen diferentes tipos de fimbrias con dis-
O6, O8, O75. O83) y a los antígenos cap-
tintos significados patológicos, las más estu-
sulares (K1, K2, K5, K13).
diadas y conocidas son:
El antígeno somático O es la parte más — Fimbrias tipo 1.
externa del lipopolisacárido bacteriano — Fimbrias tipo P.
(LPS); las bacterias que lo poseen son más
resistentes al poder bactericida del suero. Fimbrias o pilis tipo 1 son manosa sensibles
La parte más interna del LPS (lípido A) ori- (no aglutinan hematíes en presencia de
gina la reacción inflamatoria. manosa).
Fimbrias o pilis tipo P son manosa resistentes
El antígeno capsular K, polisacárido, confiere
(aglutinan hematíes en presencia de manosa).
a la bacteria que lo posee una mayor resis-
Las fi m b rias P reconocen receptores uroepi-
tencia a la fagocitosis y a la acción del com-
teliales formados por compuestos glicoesfin-
plemento.
golipídicos, que se encuentran básicamente en
El antígeno flagelar H confiere a la bacteria el epitelio de las vías uri n a rias altas. Estos com-
la posibilidad de desplazamiento. puestos glicoesfingolipídicos forman parte del
antígeno P, que se encuentra en los hematíes.
Otras características que presentan algunas La presencia de este antígeno P sanguíneo
cepas es la producción de hemolisinas; sue- hace que los individuos tengan más suscepti-
len estar presentes en casi todas las cepas bilidad para padecer p i e l o n e f ritis aguda.
O4 y no aparecen en las cepas K1.
Los individuos colonizados por bacterias
Todas estas características de las bacterias con fimbrias tipo 1, clínicamente presenta-
no aparecen al azar, sino por combinaciones ran cistitis no complicadas.
codificadas genéticamente.
Otros mecanismos considerados de viru-
Los factores enumerados son: lencia son la capacidad de captación de hie-
rro, mediante aerobactinas, existiendo una
— resistencia a la fagocitosis;
— hemolisinas, y F i g u ra 4. E.coli ADHERIDO A EPITELIO VESICAL
— LPS. (imagen por microscopía electrónica)
Siendo importantes en la génesis de la ITU,

existe un factor cuya presencia se puede afi r-
mar que es casi indispensable para que se
produzca la colonización en un tracto uri n a-
rio normofuncionante, y es su capacidad de
adhesión. Ésta requiere de la presencia de
unas estructuras de la pared bacteriana
denominadas «adhesinas», de naturaleza
peptídica, que se encuentran en unas estru c-
cierta relación entre éstas y la presencia de — Cualidades de la orina (pH, osmolari-

fimbrias P. dad, urea...). La orina posee actividad
antibacteriana debida a su alta concen-
La virulencia viene marcada por:
tración de ácidos grasos y urea y a su
— capacidad de adhesión; pH bajo; con la edad disminuye la fun-
— por la presencia de antígenos somáti- ción renal, y con ella la capacidad de aci-
cos O; dificar la orina y de secretar urea.
— antígeno capsular K, y
— Mecanismos locales de defensa del uro-
— la capacidad de hemólisis.
telio. Existen una serie de anticuerpos y
Pa radójicamente los microorganismos impli- sustancias segregadas por el epitelio del
cados en ITUs complicadas, presentan tracto uri n a rio que impiden la adherencia
menos factores de virulencia al verse facili- bacteriana; se trata de anticuerpos locales
tada por el huésped la infección. tipo IgA secretora y la presencia de la
mucoproteína de Tom Horsfall o uromu -
coide (secretada por las células tubulares
renales inhibe la adherencia de los pilis
MECANISMOS DE DEFENSA
bacterianos mediante la producción de
DEL HUÉSPED
residuos de manosa); favorece el arrastre
por el flujo urinario. En el varón, el líquido
Nuestro organismo en condiciones de nor-
prostático tiene cualidades antisépticas
malidad presenta una serie de funciones y
por su alto contenido en zinc.
elementos que le permiten evitar la ITU.
Cualquier alteración sobre la dinámica de la
Suelen ser mecanismos locales de defensa,
micción, la integridad anatomofuncional o
que en determinadas ocasiones pueden ser
de las características de la orina, puede faci-
deficitarios.
litar la infección (tabla 2).
Estos elementos son:
— Integridad anatómica y funcional de las
v í a s. Existen circunstancias anatómicas
CLÍNICA
normales que favorecen la ITU, como es
Aunque el tracto urinario es una unidad
la longitud uretral (más corta en las
anatomofuncional, las ITUs pueden manife s-
mujeres que en los hombres). Otro fac-
tarse en cualquiera de sus distintas partes.
tor importante es la motilidad ureteral y
la integridad de las válvulas vesicourete- Clínicamente se manejan diferentes síndro-
rales al impedir el reflujo urinario en caso mes según la localización de los síntomas,
de bacteriuria (alteradas en pacientes (uretritis, cistitis, prostatitis y pielonefritis)
diabéticos y en mujeres embarazadas). (tabla 3).
— Diuresis con vaciado completo. Es un Sintomáticamente la uretritis, cistitis y pros-
buen mecanismo de defensa, debido a tatitis o ITUs bajas se manifiestan por lo que
su efecto de lavado y arrastre; se denominamos síndrome miccional, (disuria,
encuentra alterado en la vejiga neuróge- polaquiuria y tenesmo vesical), síntomas
na, atonía vesical, alteraciones obstru c t i- que pueden acompañarse de dolor peri-
vas (patología prostática en varones). neal o suprapúbico y habitualmente sin fie-
MANUAL
20
URINARIO ( I T Us )
Tabla 3. CLÍNICA DE LAS ITUs microorganismos en la mucosa vesical. La

ITUs BAJAS ITUs ALTAS
uretritis, como vemos clínicamente, se pre-
senta de forma similar; se debe descartar
Disuria Disuria buscando inflamación o secreciones en el
Polaquiuria Polaquiuria meato uretral.
Tenesmo vesical Dolor lumbar Cuando un paciente presenta fiebre, con
Dolor en hipogastrio Afectación estado general dolor lumbar, con escalofríos y deterioro del
Fiebre, escalofríos estado general, acompañado de síntomas
miccionales, bacteriuria y piuria y en ocasio-
nes con náuseas y vómitos, nos encontra-
bre, excepto en las prostatitis agudas, en las
mos con una ITU alta, habitualmente p i e l o-
que además existe deterioro del estado
nefritis aguda (un 30% de pielonefritis clíni-
general y algunas ocasiones retención de
camente se manifiestan como una ITU de
orina (ampliado en el capítulo sobre ITUs
vías bajas); si se acompaña de íleo paralítico,
del varón); en la prostatitis crónica la sinto-
se debe hacer un diagnóstico diferencial con
matología es más larvada.
apendicitis y con patología aguda biliar.
Cuando este síndrome miccional se acompa-
En niños y ancianos, la sintomatología de
ña de bacteriuria, sobre todo en mujeres, c l í-
las ITUs puede ser inespecífica, p r e s e n t á n-
nicamente estamos ante una cistitis, en
dose en niños menores de 2 años con
ausencia de bacteri u ria significativa en mujeres
vómitos y fiebre. En diabéticos, la pielone-
se le denomina, síndrome uretral (la mitad de
fritis puede ser grave y manife s t a rse con
las cistitis en mujeres, aunque se manifiestan
necrosis papilar.
clínicamente y con leucocituria positiva, pre-
sentan recuentos inferiores a 105 UFC/ml).
Existen otras causas de síndrome uretral en
mujeres sin ITU y leucocituria negativa
DIAGNÓSTICO DE LA ITU
como la disfunción del tracto urinario infe-
En Atención Primaria, los elementos diag-
rior (producido por procesos orgánicos o
nósticos iniciales de las ITUs siempre serán la
funcionales que afectan la relajación del cue-
anamnesis y la exploración física.A partir de
llo vesical y la uretra, modificando el flujo
la sintomatología, tenemos un diagnóstico
miccional, la presión uretral y el sincronismo
de presunción. Ahora bien, siempre necesi-
detrusor-esfínter. Pueden requerir para ser
taremos complementar nuestro diagnóstico
demostrados un estudio urodinámico).
con la realización de otras pruebas comple-
Otras causas de síndrome uretral pueden mentarias, pruebas que serán más o menos
ser procesos orgánicos, como: trigonitis, cis- extensas dependiendo de la edad, clínica y
titis intersticial y fibroelastosis. sexo del sujeto.
La cistitis en mujeres, aparte de los sínto- El síntoma clínico que más se encuentra en
mas miccionales, puede acompañarse de pacientes con ITU es la disuria (escozor en
hematuria y con orinas malolientes y tur- la uretra durante o inmediatamente des-
bias, con poca afectación del estado gene- pués de la micción). A la disuria, como
ral. La sintomatología se produce por la irri- hemos visto habitualmente, se le asocian
tación y la inflamación que producen los otros síntomas.
Si a estos síntomas se les asocia la presencia En mujeres sin alteraciones anatómicas o

de bacteriuria y leucocituri a, podemos afi rm a r funcionales, ni patologías metabólicas, si
que la posibilidad de ITU, es del 90-100%. presentan sintomatología de cistitis o pielo-
nefritis y nitritos y/o esterasa leucocitaria
La leucocituria y la bacteriuria asociadas
positivos, se puede pautar un tratamiento
presentan un valor predictivo positivo
empírico de la infección.
(VPP) del 95,8%, y un valor predictivo nega-
tivo (VPN) del 90,7%. En infecciones recurrentes de la mujer,
infecciones en el varón, presencia de com-
Para determinar la presencia de bacteriuria
plicaciones, embarazo o diabetes, se debe
y/o leucocituria, podemos valorarlo me-
solicitar un estudio de la orina al laborato-
diante un
rio de Microbiología, solicitando sedimento
— estudio visual por microscopia óptica; urinario y urocultivo.
— mediante el uso de métodos químicos.
En Atención Primaria, la utilización de méto-
dos químicos (tira reactiva colorimétrica) es SEDIMENTO URINARIO
muy útil por su rapidez, bajo coste y fácil lec- (MICROSCOPIA ÓPTICA)
tura. Además de la bacteriuria y leucocituria
con la tira colorimétrica, se pueden valorar Permite detectar los elementos formes pre-
otros parámetros importantes, como: pH, sentes en la orina (leucocitos, bacterias,
hematíes, glucosa, proteínas, etc. hematíes, células epiteliales, levaduras); en
pielonefritis pueden encontrarse cilindros
Un pH alcalino mayor de 7,5 puede apare- leucocitarios.
cer en infecciones por gérmenes urealíticos
(Proteus, Providencia, Cornybacterium urealyti - La realización del sedimento urinario con
cum). Si el PH es excesivamente ácido, microscopio óptico requiere de un perso-
menor de 6, puede aparecer en pacientes nal cualifi c a d o, siendo muy importante
con litiasis úrica y cistina. cuando se solicite indicar la clínica y las
características del sujeto, así como sus fac-
Para la detección bioquímica de la bacte- tores de riesgo.
riuria, la prueba que más se utiliza es la de
los nitritos «mediante la enzima nitrato- La realización de la visión por microscopia
reductasa, casi todos las bacterias tienen la óptica está indicada en presencia de hemo -
capacidad de desdoblar los nitratos en globina, proteínas, nitritos, esterasa leucocitaria
nitritos», algunas bacterias grampositivas o turbidez de orina, según las recomendacio-
no lo desdobl a n , apareciendo falsos nega- nes de varios comités médicos de Canadá.
tivos y gérmenes saprófitos pueden des-
d o bl a rla pudiendo generar falsos positivos.
La piuria se detecta mediante la esterasa UROCULTIVO
leucocitaria (enzima producida por los
leucocitos), aunque sólo aparece en el Se entiende por urocultivo a la siembra de
50% de las ITUs. Su ausencia en presencia una cantidad de orina en placas de Petri y
de clínica, aunque no descarta la infección, su interpretación a las 24-48 horas de
sí que obliga a la realización de un cultivo incubación a 35º-37º. Clásicamente el crite-
de orina. rio de ITU se basa en los criterios de Kass
MANUAL
22
URINARIO ( I T Us )
realizados en 1956, en un grupo de mujeres cleares (PMN), aumentados en presencia

con pielonefritis, considerándose cifras de de daño tisular.
100.000 ufc/ml las correspondientes a ITU.
Los parámetros diagnósticos mediante
Con posterioridad, otros estudios con otro
estudio microscópico son:
tipo de pacientes, demuestran que con sin-
tomatología clínica o piuria, cifras de 1000 > 10 PMN/mm3 en orina no centrifugada, y
ufc/ml e incluso de 100 ufc/ml pueden > 3-5 PMN/campo (X40) en orina centri-
corresponder a ITU. fugada.
El diagnóstico microbiológico se basa en: La tinción de Gram se realizará como téc-
— Cultivo de orina. nica de urgencia en pielonefritis hospitala-
— Examen microscópico. rias y sepsis de origen urinario, los paráme-
— Sintomatología. tros diagnósticos son:
Cultivo de orina. Permite conocer la canti- — Un microorganismo/campo (X100):

dad de microorganismos por ml —saber si > 105 ufc/ml.
se trata de un cultivo monomicrobiano o — Un microorganismo/varios campos
polimicrobiano, «normalmente, se aísla un (X100): 104-105 ufc/ml.
solo germen, excepto en la contaminación — Veinte microorganismos/sedimento
o en infecciones complicadas y portadores (X40): > 105 ufc/ml.
de catéter»—; nos permite identificar al Sintomatología. La info rmación al microbió-
agente causal; sirve para saber, con un anti- logo referente a la clínica, o si es un cultivo
biograma, la sensibilidad del agente causal a de control, etc., en la solicitud del urocultivo,
los antibióticos. es muy importante para su interpretación.
Examen microscópico. Nos puede infor-
Para que un urocultivo sea fiable se preci-
mar de la presencia de microorganismos de
san una serie de condiciones:
la flora periuretral y vaginal, así como de la
presencia de células del epitelio escamoso, Antes de la recogida deben lavarse los geni-
que pueden sugerir una contaminación por tales y recogerse en un plazo inferior a
una recogida inadecuada. Igualmente per- 5 minutos, el chorro medio de orina por
mite detectar los leucocitos polimorfonu- micción espontánea es el de elección, dese-
chándose el primer chorro (sirve de arras-
Figura 5. CULTIVO EN PLACA DE E.coli ( Banco de tre de la flora normal de la uretra). En
imágenes de www.microBisome.com) pacientes sondados la muestra de orina se
obtendrá mediante la punción con aguja y
jeringa, d e s i n fectando previamente con
alcohol yodado el lugar de la punción. En
neonatos y lactantes, la muestra más certe-
ra será por punción suprapúbica; otras for-
mas de obtención es mediante cateteriza-
ción uretral o mediante la bolsa de plástico
adherida (si a los 30 minutos no se obtiene
la muestra, se cambia la bolsa, debiéndose
repetir la operación).
Una vez recogida la orina debe mantener- — Sospecha de pielonefritis.

se a la temperatura de 4 °C hasta su estu- — Sospecha de ITU en varón.
dio en el laboratorio. — Sospecha de ITU complicada en muje-
res (tabla 2).
— ITU recurrente en mujeres.
¿Cuándo deberemos solicitar un — Sospecha de sepsis de origen urinario.
urocultivo? — Sospecha de ITU en pacientes porta-
dores de catéter permanente.
— Sospecha de ITU en neonatos, lactantes — Como control del tratamiento de los
y niños. casos anteriores.
ALGORITMO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS
Clínica
Disuria
Uretritis Polaquiuria Prostatitis
Tenesmo.vesical
Vaginitis Descartar Mujer Descartar Uretritis
Varón
No Sd.prostático
Exploraciónffísica
Tirarreactiva
Sd.febril
Puñoppercusiónllumbar(+)
Nitritos y/o
leucocituria (+) Sí No
Cistitis aislada Cistitisrrecidivante Si

orresistente Urocultivo
a tratamiento Estudiorreno-uretro-vesical
Tratamiento
empírico
Algoritmo tomado de Brenes FJ, Rivera I. Cistitis. En: Brenes FJ, Ibarz L. Urologia 2000 APS. SEMERGEN (Casos clínicos
de referencia en Atención Primaria). 2.ª unidad didactica. Madrid: Meditex; 2000. 39-47.
MANUAL
24
URINARIO ( I T Us )
— Como cribaje en: lonefritis presentan hemocultivo positi-

vo al germen causal de la ITU). Estudios
• Primer trimestre del embarazo.
radiográficos (radiografía simple de
• Antes de la cirugía urológica.
abdomen, ecografía reno-urétero-vesi-
Una vez confirmada la ITU, algunos autores cal [RUV], pielografía, cistouretrografía,
aconsejan en los pacientes con anomalías TAC, RM).
estructurales la localización y el conoci-
En la medicina de familia, la actitud más
miento de la zona del tracto urinario en la
correcta para detectar la patología urológi-
que ésta se produce, mediante la realiza-
ca asociada, es la utilización del diagnóstico
ción de pruebas complementarias que per-
por la imagen.
mitan conocer la localización de la infec-
ción. Argumentan la importancia que tiene
en la repercusión y en la decisión sobre la
actitud terapéutica a seguir (la cistitis en la Diagnóstico de localización
mujer se trata con monodosis, la existencia de las ITUs, por la imagen
de alteraciones o de pielonefritis aconsejan
un tratamiento más duradero), no teniendo — RX simple de abdomen. Puede mostra rn o s
importancia en la mayoría de los pacientes. la presencia de calcificaciones que causen
obstrucción, en pielonefritis, la existencia
de un borramiento de la línea del psoas,
como consecuencia del edema renal.
LOCALIZACIÓN DE LA ITU
— Eco RUV. Muestra el tamaño de los
Para el diagnóstico de la localización se uti- riñones, si existe obstrucción en el sis-
lizan diferentes métodos, directos e indi- tema colector y el grado de ésta, detec-
rectos: ta la existencia de abscesos intra, para y
perinefríticos, muestra la existencia de
— Métodos directos. Biopsia renal. Cateteri-
residuo miccional, la morfología vesical y
zación ureteral. Lavado vesical. Punción
el tamaño de la glándula prostática.
percutánea renal. En prostatitis, el masa-
je prostático, con estudio fraccionado La radiología simple de abdomen, junto a la
del cultivo antes y después del masaje, eco RUV, son iguales de eficaces para la
no sin riesgo, puede aportar informa- detección del origen de la ITU que la pie-
ción (ampliado en otro capítulo). lografía en pacientes varones.
El uso de los métodos directos no tiene Se recomienda que ambas pruebas sean las
indicación en Atención Primaria, son de uso iniciales en el estudio morfológico del trac-
hospitalario y de investigación. to urinario. Si se detectan anomalías en las
vías altas, se debe solicitar un estudio con
— Métodos indirectos. Cilindros bacteria-
pielografía endovenosa; si se detecta la ano-
nos en el sedimento (en pielonefritis).
malía a nivel de vías bajas, se realizará un
Detección de enzimas (LDH, puede
estudio con cistoscopia, urodinámica o eco
elevarse en pielonefritis crónica).
transrectal si fuera necesaria.
Detección de anticuerpos séricos, anti-
cuerpos unidos a bacterias y de adhesi- Los pacientes a los que se les debe realizar
nas. Hemocultivos (la mitad de las pie- un estudio radiológico son: todos los varones
con ITU, pacientes sin distinción de sexo con Atención Primaria). 2.ª Unidad Didáctica.
b a c t e riemia i pielonefritis y a los que no res - Madrid: Meditex; 2000. p 39-47.
ponden correctamente al tra t a m i e n t o. La
Emödy L. Vi rulence factors of uropathogenic
mayoría de ITU en mujeres no requieren estu -
Escherichia coli (UPEC). Hot Topics in Urinary
dio radiológico, salvo la presencia de múltiples
Tract Infections. UTI Symposium. Enero 24-26,
episodios sintomáticos. En niños, sobre todo en
2003, Budapest
edad preescolar con ITU, se debe descartar la
presencia de reflujo vesicoureteral, realizándo - García E. Pielonefritis aguda. En: Brenes FJ,
se su estudio con ecografia RUV y cistouretro - Ibarz L. Urologia 2000 APS. Programa de For -
grafía. Los pacientes diabéticos son subsidiarios mación SEMERGEN (Casos clínicos de refe -
de estudio por el riesgo de necrosis papilar. rencia en Atención Primaria). 2.ª Unidad
Didáctica. Madrid: Meditex; 2000. p. 9-21.
Gobernado M, Jiménez JF, Pemán J, Ramos P.
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SEMERGEN (Casos clínicos de referencia en ro 24-26, 2003. Budapest.
2. T R ATA M I E N TO
DE LAS ITUS
Dr. José Luis Cañada Merino

MANUAL
28
URINARIO ( I T Us )
NORMAS Y MEDIDAS mas de la vida, no eliminable y que, en

un momento dado, pueden provocar un
GENERALES DEL brote sintomático.
TRATAMIENTO
7. Dificultad para localizar el origen de la
El tratamiento de las infecciones urinarias bacteriuria. Aspecto muy importante,
(ITUs) continúa sometido a controversias pues es diferente el enfoque terapéutico
dependientes de los resultados inapropia- ante una infección parenquimatosa que
dos que, con mayor frecuencia de la desea- de vías urinarias bajas.
da, podamos obtener.
El objetivo principal del tratamiento para la
Diversos factores pueden justificar estos ITU consiste en la erradicación del germen
hechos: de la orina y de los tejidos.
1. La existencia de un reservorio de pató- En casos de cistitis simple en mujeres jóve-
genos urinarios (intestino) de imposible nes, el diagnóstico puede confi rmarse
o difícil erradicación, a partir del cual mediante una extensión de orina teñida con
colonizan introito y vagina en la mujer y G ra m , administrando tratamiento empírico
prepucio y uretra distal en el varón. p a ra una probable infección por E. coli.
2. Multiplicidad de microorganismos c a- Muchos antimicrobianos son eficaces para
paces de provocar una ITU. Cerca de una controlar estas infecciones y el conocimien-
veintena de especies bacterianas aerobias, to de la sensibilidad de E. coli en áreas con-
son identificadas diariamente como pató- cretas nos proporciona nu e s t ra mejor guía.
genos uri n a rios. A ellas habría que añadir En muchos casos, el tratamiento con una
la cada vez más frecuente identificación de sola dosis o un ciclo de 3 días se ha mos-
hongos, anaerobios, clamidias y micoplas- t rado tan eficaz como la terapia administra-
mas como causantes de las mismas. da durante períodos más largos.
3. El inapropiado uso de antimicrobianos En cuanto a la cistitis en niños, mujeres

facilita la selección de microorganismos embarazadas, varones, pacientes diabéticos,
cada vez más resistentes. individuos con síntomas durante más de
una semana y en los enfermos con pielone-
4. El substrato orgánico sobre el que se fritis aguda, es necesario establecer la pre-
desarrolla la ITU es, en muchas ocasio- sencia de bacteriuria mediante uno o dos
nes, complejo (obstrucción, litiasis, son- cultivos cuantitativos de orina, siendo nece-
das permanentes, etc.), lo que obliga a la sario, además, que el tratamiento sea pro-
adopción de tratamientos combinados. longado. Excepto en casos de urgencia clí-
5. Nuestras limitaciones diagnósticas que nica, éste no debe instaurarse hasta haber
hacen inviable el precoz reconocimiento establecido el diagnóstico.
de aquellos individuos capaces de sufrir
Puesto que la bacteriuria puede persistir a
recaídas, ya sea por recidiva (mismo
pesar de la desaparición espontánea de los
microorganismo) o por reinfe c c i ó n
síntomas, el éxito del tratamiento en
(microorganismo distinto).
pacientes con enfermedad del tracto supe-
6. Elevada incidencia de bacteriurias asin- rior debe comprobarse mediante cultivos
tomáticas, sobre todo en edades extre- de orina repetidos. El primero se hará 48-
2. TRATA M I E N TO DE LAS ITUs 29
72 horas después de iniciar la terapia. Si el teral. Este tratamiento tiene particular

germen sigue estando presente, se suspen- importancia si se sospecha una bacteriemia
de el agente quimioterápico y se sustituye por gramnegativos. Los casos más leves
por otro seleccionado de acuerdo con las pueden controlarse con medicamentos
pruebas de sensibilidad. Si se ha conseguido orales en régimen ambulatorio.
la desaparición de las bacterias, se comple-
La bacteriuria asintomática en un paciente
ta el ciclo terapéutico y se repite el cultivo
con sonda permanente remite a menudo
2 semanas después de terminar el trata-
de forma espontánea al extraer el catéter.
miento. El cultivo estéril en ese momento
No se necesita otro tratamiento, excepto
sugiere erradicación de la bacteriuria. La
que el paciente presente un riesgo alto de
reaparición de las bacterias puede clasificar-
sepsis debido a un problema subyacente.
se como recidiva o reinfección. Las recidivas
Las infecciones sintomáticas en los pacien-
son infecciones producidas por el germen
tes sondados requieren tratamiento.
responsable del cuadro inicial que ha per-
sistido en el tracto urinario; en general ocu-
rren dentro de las 2 semanas siguientes al FÁRMACOS MÁS
término de la terapia. Suelen indicar una
infección del tracto urinario superior o, en
UTILIZADOS EN LAS ITUs
los varones, una prostatitis y requieren una
En la práctica médica diaria, los principales
evaluación urológica. Si se descubre alguna
antibióticos utilizados en el tratamiento de
anomalía predisponente de la ITU, debe
las ITUs bajas son los siguientes:
corregirse siempre que sea posible. Si no se
encuentra ninguna alteración, se administra
terapia antimicrobiana prolongada, con la 1. FOSFOMICINA TROMETAMOL
esperanza de erradicar el foco residual de
infección. Las reinfecciones, causadas por una Actualmente es una de las mejores alterna-
nueva especie o un serotipo distinto, suelen tivas para el tratamiento empírico de las
indicar infección vesical y responden con ITUs bajas no complicadas. Es un antibióti-
facilidad a los ciclos de tratamiento están- co de elevada seguridad y tolerabilidad. Por
dar. Algunos pacientes, en general mujeres ser de administración oral en dosis única o
de edad fértil, sufren reinfecciones vesicales pauta corta de 2 días, favorece el cumpli-
de repetición. Aquellos casos que se pre- miento terapéutico con la reducción del
sentan con varios episodios sintomáticos riesgo de resistencias y de recidivas. Ade-
anuales, pueden mejorar con quimioprofila- más, la incidencia de resistencias bacterianas
xis a largo plazo en dosis bajas. En las muje- de la E. coli a la fosfomicina es muy baja, por
res cuyas recidivas guardan relación con la lo que es considerada antibiótico de prime-
actividad sexual, la administración del agen- ra elección para el tratamiento empírico en
te quimioprofiláctico puede limitarse a Atención Primaria.
inmediatamente después del coito.
Los pacientes que experimentan un episo- 2. QUINOLONAS

dio de pielonefritis aguda grave, en general,
deben hospitalizarse y tratarse, al menos Ácido pipemídico: es una de las primeras
inicialmente con antibióticos por vía paren- quinolonas, sigue siendo utilizado por algu-
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URINARIO ( I T Us )
nos médicos, si bien las opiniones respecto Cefalosporinas

a su nivel de resistencias difieren conside-
rablemente. Las cefalosporinas son antibióticos betalactá-
micos de amplio espectro y acción bacteri c i-
Norfloxacino, Ciprofloxacino, O f l oxacino y
da que, debido a su elevada seguridad y bu e-
Lev o f l ox a c i n o: son muy utilizados en el tra-
na tolerabilidad, probablemente sean los
tamiento empírico de las infecciones de
antibióticos de los que más se abusa en
vías urinarias bajas en adultos. Su uso está
situaciones donde cabría utilizar otros fárm a-
contraindicado en niños y en mu j e r e s
cos de menor espectro. Las cefalosporinas se
embarazadas. Generalmente son eficaces y
suelen dividir en generaciones de acuerdo
bien tolerados. Su utilización continuada ha
con su espectro de acción. En el tratamiento
hecho que, especialmente en nuestro país,
de las ITUs bajas se utilizan principalmente las
empiecen a aparecer altos niveles de resis-
cefalosporinas de pri m e ra generación (cefa-
tencias de la E. coli a estos antibióticos
droxilo, cefalexina y cefradina) sobre todo en
(superiores al 20% en muchas zonas de
niños, en varones y en la profilaxis de las
España), por lo que en muchas zonas no
infecciones urinarias de repetición. En la
deberían utilizarse como fármacos de pri-
actualidad, y debido a la aparición de cepas
mera elección en el tratamiento empírico
resistentes que aumentan día a día, se desa-
de las ITUs bajas. Debería reservarse su
conseja su uso en algunas zonas geográficas.
uso para aquellos casos en los que esté
Las de segunda y tercera generación consti-
confirmada la sensibilidad por medio del
tuyen una alternativa válida.
antibiograma.
4. NITROFURANTOÍNA
3. BETALACTÁMICOS
Antibiótico de acción bacteriostática y de
Amoxicilina y ampicilina: son buenos fár-
uso específico para el tratamiento de las
macos para el tratamiento de las ITUs
ITUs bajas. Actualmente, por su menor uso
bajas, ya que son muy bien tolerados. Se
en los últimos años, muestra unos elevados
administran por vía oral. Sin embargo, han
porcentajes de sensibilidad a la E. coli, pero
perdido mucha eficacia al haber desarro-
se trata de una molécula que debe utilizar-
llado muchas resistencias. Actualmente,
se con cierta precaución, principalmente en
más de un 40% de las cepas de la E s c h e ri -
personas de edad avanzada, ante el riesgo
chia coli son resistentes a estos antibióti-
de aparición de efectos adversos.
cos, por lo que están en desuso cada vez
más.
Amoxicilina-ácido clavulánico: se utiliza más 5. COTRIMOXAZOL
que las moléculas anteriores en el trata-
miento de las ITUs bajas, ya que tiene menor Asociación de trimetoprim con sulfametoxa -
incidencia de resistencias. Al presentar un zol en proporción de 1/5 con actividad
mayor riesgo de alteración de la flora vagi- sinérgica y bactericida. Su uso es elevado en
nal y de la flora entérica, es frecuente que el tratamiento de las ITUs bajas y es espe-
los pacientes sufran episodios diarreicos cialmente eficaz en el tratamiento de las
durante el tratamiento. infecciones crónicas y recurrentes. Se trata
Tabla 1. ANTIMICROBIANOS DE ELECCION EN CISTITIS Y PIELONEFRITIS

CISTITIS PIELONEFRITIS
Fosfomicina trometamol Derivados de penicilina

Trimetoprim-Sulfametoxazol Cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación
Nitrofurantoína Monobactámicos
Acido pipemídico Fluorquinolonas
Norfloxacino Aminoglicósidos
Derivados de penicilinas orales Fosfomicina
Cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación orales
de un antibiótico de amplio espectro con nos de uso más frecuente, para poder pau-
buena actividad frente a la E. coli, aunque tar un tratamiento empírico adecuado y
más del 30% de la cepas son resistentes en racional.
algunas zonas.
Tras el diagnóstico de sospecha clínica de
En lo que respecta al futuro del uso de los ITU baja y antes de la instauración de la tera-
antimicrobianos en el tratamiento de las péutica empírica, es importante solicitar cul-
ITUs bajas, se tiende a utilizar antibióticos tivo y antibiograma de una muestra de orina.
de pauta corta por su comodidad, su efica- Ello permitirá disponer de datos sobre la
cia y la mayor probabilidad de que estas etiología y resistencias bacterianas en nuestro
características favorezcan el cumplimiento medio, necesarios para poder iniciar un tra-
del tratamiento. tamiento empírico adecuado. Además, p e r-
mite cambiar el tratamiento en caso de resis-
tencia al antibiótico pautado empíricamente.
¿EN BASE A QUÉ
SELECCIONAMOS Tabla 2. CRITERIOS PARA LA ELECCION DE
UN ANTIBIOTICO
UN ANTIBIÓTICO? • Haber demostrado eficacia “in vivo” e “in vitro” frente a
los agentes causales habituales de las infecciones de
Para pautar el tratamiento más adecuado vías urinarias bajas.
en necesario conocer la etiología de las ITUs • Siempre que sea posible prevalecerá la elección de
bajas de la mujer. E. coli está a la cabeza de agentes bacteriostáticos frente a bactericidas.
los agentes etiológicos de ITUs bajas (70- • Se escogerán alternativas con valores de
80% de los casos), con gran diferencia concentración mínima inhibitoria lo más bajas
posibles.
sobre los demás. Hay que destacar la opi-
• Se evitarán aquellas sustancias con capacidad de
nión de que ciertas bacterias como Pseudo - selección de mutantes resistentes.
monas aeruginosa, Proteus mirabilis y entero- • Nivel de resistencia en E. coli < 10-20%.
cocos aumentarán su porcentaje de impli- • Predominará la elección de antimicrobianos que
cación en el futuro. El uso racional de anti- tengan una buena biodisponibilidad y excreción renal
bióticos implica analizar periódicamente, en por vía oral sobre los parenterales.
cada área sanitaria, el estado de las sensibi- • Se evitarán aquellos agentes que por procesos
metabólicos den lugar a la excreción renal de
lidades de los principales uropatógenos, sustancias inactivas.
especialmente de E. coli a los antimicrobia-
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URINARIO ( I T Us )
En las mujeres jóvenes y sin factores pre- resistencias de E. coli a cotrimoxazol, supe-
disponentes es suficiente la confirmación de rior en algunas áreas al 30%, desaconseja su
la bacteriuria y piuria mediante una tira uso como tratamiento empírico en general.
reactiva o un examen microscópico, debido Puede usarse cuando su sensibilidad esté
a que en ellas E. coli es el agente causal casi confirmada por un antibiograma. La resis-
exclusivo y sus sensibilidades pueden pre- tencia de E. coli a las fluoroquinolonas (nor-
decirse con un alto índice de probabilidad floxacino, ciprofloxacino) es superior al 20%
si se conocen los patrones de sensibilidad en la mayoría de zonas de España, por lo
de la zona. Para poder realizar un uso racio- que debe considerarse con mucha pruden-
nal de antibióticos es necesario aplicar la cia su recomendación como tratamiento
pauta terapéutica más adecuada con un empírico, aunque en ciertos pacientes y en
antibiótico que sea de fácil administración ITUs no complicadas de la mujer las resis-
(vía oral), de cómoda posología y que per- tencias son menores y sería un tratamiento
mita la mínima duración del tratamiento más a considerar.
siendo éste eficaz. La tendencia actual en
Pa ra el tratamiento empírico de las ITUs bajas
mujeres es aplicar pautas de corta dura-
complicadas de la mujer, se recomiendan
ción: administración de antibióticos en pau-
como antibióticos de pri m e ra elección cefa-
ta corta de 2-3 días o dosis única. Entre los
losporinas de segunda o tercera genera c i ó n
criterios de elección de un antibiótico para
por vía oral durante 7-10 días. Es necesari o
el tratamiento empírico de las ITUs bajas
evitar el incumplimiento terapéutico que
de la mujer deberá considerarse, entre
favorece el desarrollo de resistencias bacte-
otros, que éste:
rianas, responsables de fracasos terapéuticos
— Tenga una baja prevalencia de resisten- y de recaídas de la infección. Para ello es
cias bacterianas (inferior al 10-20% para importante pautar tratamientos de corta
poder utilizarse como fármaco de pri- duración, mejorar la relación médico-pacien-
mera elección). te y convencer a la paciente de la import a n-
cia de finalizar el tratamiento y no abando-
— Facilite el cumplimiento terapéutico narlo prematuramente en el momento de la
(pauta corta o dosis única). desaparición de los síntomas.
— Presente una elevada tolerabilidad y
baja toxicidad.
PAUTAS Y REGÍMENES
— Tenga una eliminación urinaria elevada y
mantenida en el tiempo.
DE TRATAMIENTO
Actualmente, para el tratamiento empírico TRATAMIENTO DE LA
de las ITUs bajas no complicadas de la mujer, BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
se recomiendan como antibióticos de pri-
mera elección fosfomicina trometamol, en La bacteriuria asintomática no requiere tra-
pauta corta de 2 días o dosis única; cefalos- tamiento en los pacientes ancianos ni en los
porinas orales de segunda o tercera gene- enfermos portadores de sonda ureteral
ración en pauta de 3 días o amoxicilina cla- permanente. Se aconseja el tratamiento de
vulánico en pauta de 3-5 o nitrofurantoina la bacteriuria asintomática en las siguientes
en pauta de 7 días. El elevado índice de situaciones:
a) Niños menores de 5 años. parto prematuro y de recién nacido de bajo

peso. La elección del antibiótico se efectuará
b) Embarazadas (riesgo elevado de pielo-
en función del resultado del antibiograma y
nefritis y parto prematuro).
del riesgo que conlleva el fármaco para el
c) Enfermos sometidos a cirugía o manipu- feto (antibióticos de la categoría B de la FDA
lación urológica. de riesgo del fármaco para el feto). Pueden
utilizarse sin riesgo: las penicilinas, los inhibi-
d) Trasplante renal.
dores de las betalactamasas como amox i c i l i-
e) Neutropénicos e inmunodeprimidos. na-clavulánico, las cefalosporinas, la nitrofu-
rantoína y la fosfomicina.Tri m e t r o p rimal ser
f) Pacientes con anomalías urológicas no
un antagonista del ácido fólico debe evitarse
corregibles y episodios de infección uri-
en el primer trimestre y las sulfamidas (entre
naria sintomática.
ellas el sulfametoxazol) deben evitarse en el
g) Bacteriuria persistente después de inter- tercer trimestre por el riesgo de ictericia y
vención urológica o después de retirar la anemia hemolítica en el recién nacido. Existe
sonda urinaria. poca experiencia con el empleo de fluorqui-
nolonas por el riesgo de afectación osteoar-
f) Eventualmente puede estar indicado en
ticular (cartílago de crecimiento).
las infecciones por Proteus spp y en los
pacientes diabéticos.
La duración del tratamiento antibiótico de
La elección del antibiótico se efectuará la bacteriuria asintomática en la mujer
según el resultado del antibiograma, valo- embarazada es motivo de controversia. Ini-
rando además la toxicidad y el coste del fár- cialmente, por la elevada tasa de recidivas,
maco. Se aconseja una duración de 7 días. se aconsejó alargar el tratamiento hasta el
Existen escasos estudios con pautas más momento del parto. En la actualidad, la
cortas, aunque en la mujer embarazada se mayoría de autores aconsejan pautas más
ha demostrado que tratamientos de 3 días cortas, seguidas de urocultivos de control.
o una monodosis de 3 g de fosfomicina tro- Aproximadamente en el 70-80% de los
metamol tienen una eficacia similar. casos se erradica la bacteriuria con una
pauta de 7 a 10 días. Los resultados con
pautas de 3 días, o bien con una monodo-
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA sis de 3 g de fosfomicina trometamol son
EN LA EMBARAZADA similares. Independientemente de la pauta
terapéutica utilizada, la bacteriuria recurre
En ausencia de tratamiento antibiótico, un en el 20-30% de los casos. Por dicho moti-
tercio de las embarazadas con bacteriuria vo se aconseja realizar un urocultivo de
asintomática pueden desarrollar un cuadro control a la semana de haber finalizado el
de pielonefritis aguda. La bacteriuria asinto- tratamiento. Si el urocultivo es negativo se
mática comporta el doble de riesgo de par- efectuarán urocultivos mensuales hasta el
to prematuro y aumenta en un 50% el ri e s- momento del parto. Si es positivo y se aísla
go de recién nacido de bajo peso. Por otro el mismo microorganismo (recidiva) se
lado, la erradicación de la bacteriuria reduce aconseja tratamiento durante 14-21 días
en el 80-90% la incidencia de infección uri- (probable pielonefritis silente) con un anti-
naria sintomática y disminu ye el riesgo de biótico que alcance concentraciones sufi-
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URINARIO ( I T Us )
cientes en el parénquima renal y que no de resistencia a amoxicilina (alrededor del

tenga toxicidad para la embarazada ni para 50%), cotrimoxazol (aproximadamente un
el feto. Si recidiva tras una pauta prolonga- 40%) y ácido pipemídico (superior al 30%),
da debe excluirse la existencia de una no se aconseja su empleo como tratamien-
anomalía urológica (litiasis, absceso renal, to empírico. En el tratamiento de la cistitis
etc.) mediante ecografía. Si no se identifica existen varias opciones terapéuticas:
una causa evidente de la recidiva, se acon-
a) Betalactámico con inhibidor de las beta-
seja realizar profilaxis antibiótica hasta el
lactamasas: amoxicilina-clavulánico, ampi-
parto. En las embarazadas con frecuentes
cilina-sulbactam. La incidencia de recidi-
infecciones recurrentes por microorganis-
vas es superior a la observada con las
mos distintos (reinfecciones) se aconseja
fluorquinolonas.
realizar profilaxis antibiótica hasta el parto
con cefalexina, nitrofurantoína o cotrimoxa- b) Cefalosporinas de primera generación;
zol (este último debe evitarse en el tercer cefalexina, cefadroxilo. Se desaconsejan
trimestre). La profilaxis postcoital con los si las tasas de resistencia de E. coli son
mismos antibióticos tiene la misma eficacia superiores al 20%.
si las recurrencias tienen relación con la
c) Cefalosporinas de segunda y tercera
actividad sexual.
generación. Constituyen una alternativa
válida, aunque su precio es más elevado.
TRATAMIENTO DE LA CISTITIS d) Fluorquinolonas. En nuestro medio, las
tasas de resistencias de E. coli son del
En la mujer con cistitis no complicada de 20-25%; sin embargo, en el tratamiento
origen extrahospitalario no es necesario de la cistitis, el porcentaje de fracasos clí-
realizar un urocultivo, excepto en caso de nicos es pequeño, probablemente por la
recidiva. Se iniciará tratamiento antibiótico elevada concentración del fármaco en la
empírico según los estudios de sensibilidad orina, por lo que se considera que
de los microorganismos prevalentes en el siguen siendo útiles en el tratamiento
área geográfica. Dados los elevados niveles empírico de la cistitis.
Tabla 3. VENTAJAS Y CONTRINDICACIONES DE LAS MONODOSIS

VENTAJAS CONTRAINDICACIONES
Igual eficacia que la dosis múltiple en poblaciones seleccionadas Paciente con fiebre o escalofrios
Mejor aceptación por parte del enfermo Anormalidades genitourinarias anatómicas
Menos efectos indeseables Alteraciones funcionales
Menor costo económico Alteraciones orgánicas
Menor alteración de la flora bacteriana normal Niños y lactantes
Riesgo de resistencia menos probable Hombres
Hipotética ayuda al diagnóstico Historia previa de ITU
Embarazadas con infección sintomática
Síndrome uretral agudo
e) Fosfomicina trometamol: constituye una d u rante 7-10 días, dado el elevado por-
de las pautas de elección en nuestro centaje de recidivas con las pautas más
medio por su comodidad de administra- cortas. En estas situaciones se aconseja
ción, ya que con una monodosis de 3 g realizar un urocultivo de control postra-
se consiguen niveles urinarios por enci- tamiento 1-2 semanas después).
ma de la CMI durante 48-72 horas,
teniendo bajas tasas de resistencia (infe- En la mujer con cistitis no complicada de
riores al 5%). origen extrahospitalario, no es necesario
realizar un urocultivo de control, a no ser
Con respecto a la duración de la terapia de que la infección sea una recidiva precoz
la cistitis, los estudios de revisión muestran (recidiva en el primer mes).
que la erradicación bacteriológica es:
La cistitis aislada en el varón es muy poco
a) Las pautas de 3 días con fluorquinolonas frecuente, aunque puede observarse en
o cotrimoxazol tienen una eficacia simi- pacientes homosexuales, en varones no cir-
lar a la pauta convencional de 7 días. cuncidados y después de un sondaje vesical.
b) La eficacia de las pautas de 3 días con Se aconseja realizar un estudio urológico
amoxicilina es infe rior a las pautas de (ecografía, urografía intravenosa) para des-
3 días con cotri m ox a zol o fluorquino- cartar una anomalía subyacente (litiasis,
lonas. hipertrofia prostática, etc.). Si el estudio uro-
lógico es negativo, debe sospecharse una
c) La eficacia de las pautas de 5 días con prostatitis crónica y efectuar los estudios
amoxicilina es superior a las pautas de para descartarla. En el varón no existen
3 días con los mismos fármacos. estudios que hayan evaluado la eficacia de
d) La monodosis es inferior a la terapia de pautas cortas (3 días) y se aconseja tratar la
3 días con el empleo de amoxicilina cistitis durante 7-14 días. Dada la escasa
cotri m ox a zo l , fluorquinolonas o con penetración prostática de la mayoría de los
aminoglicósidos. antibacterianos, se dará preferencia a las
fluorquinolonas, y como segunda alternativa
e) La eficacia de 3 días de nitrofurantoína al cotrimoxazol. Es obligado la práctica de
es inferior a la de 7 días. un urocultivo postratamiento para identifi-
f) La monodosis de fosfomicina trometa- car las posibles recidivas.
mol (3 g) tiene una eficacia similar a
3 días de quinolonas o cotrimoxazol.
INDICACIONES
g) En las niñas/os menores de 5 años y en
la mujer embarazada, diabética, con insu-
GENERALES
ficiencia renal, inmunodepresión, infe c- Y ESPECÍFICAS
ción previa en el último mes, clínica de DE LA PROFILAXIS
más de una semana de evolución (mayor
riesgo de pielonefritis), utilización de dia- La actividad sexual es un factor predispo-
fragmas o cremas espermicidas, infección nente para las ITUs. El masaje al que es
por Proteus spp, anomalía anatómica o sometida la uretra durante el coito, envía los
funcional de la vía urinaria y en el ancia- gérmenes existentes en meato y sus prox i-
no, se aconseja prolongar el tratamiento midades hacia la vejiga. Si la cantidad es ele-
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URINARIO ( I T Us )
vada o fallan los mecanismos defensivos, se microbiano durante 5-7 días. Si la paciente
producirá una bacteri u ria significativa. Una tiene fiebre, el planteamiento es el de una
de cada tres mujeres con este tipo de infe c- pielonefritis: 10-14 días. A partir de aquí,
ción establecen su dependencia con la acti- optaremos por una de las varias posibilida-
vidad sexual, ya que los síntomas se inician des para llevar a cabo la profilaxis:
24-48 horas más tarde. En esta situación, la
a) terapia supresiva nocturna;
prevención está íntimamente ligada al acto
b) terapia en relación con el coito;
causal, haciendo mucho más fácil el trata-
c) autoterapia;
miento. Si son menos de tres al año, s i m p l e-
d) estrógenos;
mente trataremos cada uno de los episo-
e) vacunas;
dios. Si son más, después del tratamiento ini-
f) medidas generales.
cial y una vez descartada la presencia de
patología y la eliminación de la bacteriuria, Terapia supresiva nocturna. La administra-
pasaremos a la profilaxis o prevención de ción de una dosis de cualquiera de esos
nu e vos brotes, pues consideramos que esta antimicrobianos, antes del sueño nocturno,
paciente tiene en su organismo peculiari d a- mantiene niveles en orina durante 6-8 ho-
des favo r e c e d o ras de la colonización bacte- ras, precisamente cuando se reduce fisioló-
riana, que requieren ser contrarrestadas, gicamente la diuresis y no hay micciones o
potenciando con antimicrobianos los meca- son escasas, todo lo cual altera la aclaración
nismos defensivos. El tratamiento inicial es el hidrodinámica de las bacterias, facilitando su
mismo de una cistitis, manteniendo el anti- proliferación (en el caso de fosfomicina tro-
Tabla 4. DOSIS DE LOS ANTIMICROBIANOS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LAS ITUs BAJAS
ANTIBIÓTICO DOSIS DÍAS RESISTENCIAS E. coli
FOSFOMICINA-TROMETAMOL* 3 g/día 1 < 5%

QUINOLONAS
Ácido pipemídico 400 mg/12 h 3-5 25-30%
Norfloxacino 400 mg/12 h 3 > 20%
Ciprofloxacino 100-250 mg/12 h 3 > 20%
Ofloxacino 200 mg/12 h 3 5-10%
Levofloxacino 500 mg/día 3 < 5%
COTRIMOXAZOL 160/800 mg/12 h 3 30-40%
NITROFURANTOÍNA+ 50 mg/6 h 7 5-10%
BETALACTÁMICOS
Amoxicilina+ 250 mg/8 h 5 40-50%
Amoxicilina/clavulámico+ 250 mg/8 h* 5 10-20%
Ampicilina-sulbactam+ 375 mg/8 h** 5 40-50%
Cefalexina+ 250 mg/6 h 5 10-20%
Cefadroxilo+ 500 mg/12 h 5 10-20%
Cefuroxima+ 250 mg/12 h 5 10-20%
Cefixima+ 400 mg/día 3 5-10%
Cefpodoxima+ 100 mg/12h 3 5-10%
(*) Dosis referida a amoxicilina.
(**) Dosis referida a ampicilina.
(+) Antibióticos considerados por la FDA dentro de la categoría B de factores de riesgo durante el embarazo; pueden utilizarse sin
riesgo en mujeres embarazadas y en niños.
metamol, es suficiente una dosis de 3 g cada bacterianos, ya sea de los principales pató-
7-10 días). Esta pauta se mantendrá al genos urinarios o del aislado en un deter-
menos 6 meses, con controles microbioló- minado paciente, sería, probablemente, la
gicos trimestrales o cuando la paciente ten- mejor forma de prevenir las bacteriurias,
ga algún síntoma sugerente de bacteriuria. pero, por el momento, no se dispone de
No es preciso suspender la toma de anti- ellos más que a nivel de investigación.
bacteriano para realizar este control. Es
aconsejable que la orina sea recogida por la Medidas generales. Pretenden reducir o
tarde, dejando así un margen de 8-10 horas eliminar el número de enterobacterias que
sin niveles del antimicrobiano. Si la profilaxis llegan a la uretra y área vulvovaginal. Por
es adecuada, el cultivo ha de ser estéril o ello son apropiadas para cualquier mujer.
con muy bajo recuento. Más aún si tienen infecciones repetitivas.
Estas medidas son:
Terapia en relación con el coito. Si la bac-
teriuria sintomática se relaciona claramente a) Higiene. Para disminuir la flora intestinal
con el coito después del tratamiento de que alcanza el meato uretral en ambos
choque, se le indica que tome una dosis de sexos y el introito vaginal en la mujer, es
uno de aquellos antimicrobianos antes o conveniente el lavado de genitales con
después del mismo. También realizará una abundante agua y jabón, dos veces al día.
micción postcoital para eliminar los gérme- Disminuirá así, por arrastre, la contami-
nes que hayan alcanzado la vejiga. Esta sis- nación de la zona. El cambio frecuente
temática es más cómoda, mejor tolerada e de ropa interior y la circuncisión, en el
igualmente eficaz que la supresiva nocturna. varón, reducirán el depósito de gérme-
nes. De igual forma, la defecación diaria
Autoterapia. Útil cuando el número de epi- disminuye la reproducción de microor-
sodios es bajo. La paciente, al notar sínto- ganismos en la ampolla rectal y la conta-
mas, recoge orina para cultivo e inicia, empí- minación perianal. Los preparados con
ricamente, el tratamiento. No representa bacilos grampositivos o yogur, el uso de
una terapia preventiva y su finalidad es aho- jabones o detergentes ácidos para la
rrar visitas médicas y cultivos. higiene genital no influye el pH vaginal.
Estrógenos. Uno de los mecanismos defen-
b) Hidratación. La ingesta abundante de
sivos que se alteran en estos pacientes es el
líquidos, al tiempo que diluye los micro-
pH vaginal, dependiente de la riqueza en Lac -
organismos, incrementa el número de
tobacillus acidophillus y de la producción de
micciones, por lo que, si no hay residuo
ácidos por el epitelio vaginal bajo el estímulo
asociado, elimina los gérmenes y facilita
estrogénico. La administración de bajas dosis
la acción de los antimicrobianos. Por las
de estrógenos conjugados intravaginal, acidifi-
altas concentraciones que alcanzan
ca el medio. Su uso prolongado puede aso-
éstos en orina, esta dilución no les afec-
ciarse con cambios displásicos o neoplásicos.
ta en su mecanismo de acción. De igual
De ahí que la pauta ha de ser corta, 7 días, y
modo, tampoco se ven afectados por la
luego intermitente (cada 2-3 días) hasta la
situación del pH urinario. Por ello, la ten-
a p a rición de flora vaginal normal.
dencia clásica de acomodar éste, en fun-
Vacunas. El desarrollo de vacunas frente a ción del carácter del antimicrobiano, ha
fimbrias o antígenos somáticos o capsulares perdido vigencia y no se recomienda.
MANUAL
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URINARIO ( I T Us )
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INFANCIA
Dr. José Antonio Gómez Campderá,

Dra. María Luisa Navarro Gómez,
Dra. Susana Zeballos Sarrato
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URINARIO ( I T Us )
EPIDEMIOLOGÍA padecer una segunda infección en el primer

año es de un 30%, después de dos un 60%
y después de tres de un 75%.
La infección urinaria (ITU) se define como
la presencia de un crecimiento bacteriano En recién nacidos y en lactantes después de
significativo en una muestra adecuada de una primera infección de orina sintomática,
orina. Es lo que llamamos bacteriurias, las la recurrencia es de un 26% y un 18%, res-
cuales a su vez pueden ser sintomáticas y pectivamente, de manera esencial durante
asintomáticas. El sexo y la edad del pacien- los tres primeros meses y ésta es excepcio-
te pediátrico son factores que influyen en la nal pasado el primer año después de la ITU.
frecuencia de las mismas. En niñas mayores de un año, la recurrencia
es mucho mayor, sucediendo ésta hasta en
La bacteriuria sintomática afecta al 0,14-1%
el 40% a lo largo de los años.
de los recién nacidos a término y hasta el
13% de los prematuros menores de
1.500 g. En el lactante aparece en el 1,1%
de las niñas, y en el 1,2% de los niños. Otras PATOGENIA
series que recogen un rango más amplio de
Las vías de adquisición de la ITU son la vía
edad encuentran una incidencia de infec-
ascendente, la más frecuente pasados los
ción urinaria sintomática en el 3% de las
niñas desde el nacimiento hasta los 11 años, tres primeros meses de vida, y la vía hema -
y en el 1,1% de los niños, siendo en los pri- tógena o vía descendente, característica de
meros meses de edad la relación mayor los tres primeros meses de vida donde los
para los niños 2,5:1 e invirtiéndose en eda- hemocultivos son positivos hasta en un 10-
35% de casos.
des posteriores, esta relación a favor de las
niñas 1:20. La vía ascendente de adquisición de la
La bacteriuria asintomática se ha observado infección viene determinada inicialmente
en el 0,7-2% de los recién nacidos a térmi- por la colonización del periné por gérme-
no y en el 2,9-10% de los pretérmino; en el nes propios intestinales que se adhieren a
las células epiteliales superficiales de la vagi-
lactante afecta al 2,5% de los varones y al
na o del prepucio y ascienden por la uretra
0,9% de las mujeres, y en preescolares la
hasta la vejiga. Existen una serie de factores
incidencia es de 0,8% de mujeres y 0,2% de
varones. En la edad escolar esta incidencia
disminuye hasta el 1-2% de las niñas y sólo Figura 1. INFECCIÓN URINARIA POR E.coli
(Banco de imágenes de www.microBisome.com)
el 0,03% de los niños.
Una de las características a destacar con
respecto a las ITUs es su carácter recurren-
te, siendo la mayoría de ellas reinfecciones
que están en relación con el número de
episodios de ITUs previas y no se encuen-
tran relacionadas con la sintomatología,
etiología, existencia de reflujo o duración
del tratamiento. Después de una primera
infección de orina sintomática el riesgo de
3. ITU EN LA INFANCIA 41
del germen y del huésped cuya interrela- menos del 50% de los casos. Las manifesta-
ción determina la patogenia de la ITU. ciones clínicas son muy variables depen-
diendo éstas fundamentalmente de la edad.
Factores del germen: el E. coli ha sido el
Otras variables que determinan las manifes-
microorganismo más estudiado, ya que
taciones clínicas son la localización de la
éste es el microorganismo implicado con
infección, la existencia de anomalías urológi-
más frecuencia en las infecciones urinarias.
cas, el sexo y el número de recurrencias.
De él destaca su estructura con sus antíge-
nos O, K y H y sus fimbrias o pillis (véase Es muy importante tener en cuenta que en
capítulo 1). pediatría la infección de orina puede pre-
sentarse con síntomas inespecíficos o éstos
Los factores del huésped son de dos tipos:
estar ausentes, por lo que deberemos reali-
predisponentes y defensivos. Los factores
zar una anamnesis meticulosa, así como una
predisponentes serían: ITU materna duran-
exhaustiva exploración física. Preguntare-
te la gestación, tratamiento con antibióticos
mos acerca de la existencia de diagnóstico
de amplio espectro; uretra corta, vulvovagi-
prenatal de malformación urológica, herma-
nitis y fusión de los labios en las niñas; fimo-
no con reflujo vesicoureteral, antecedentes
sis en los niños; malformaciones anatómicas,
de ITU sintomática, características de cho-
reflujo vesicoureteral, obstrucción, mielo-
rro miccional, aspecto de la orina y existen-
meningocele y alteraciones funcionales del
cia de incontinencia o si se adoptan postu-
tracto urinario, como son la vejiga inestable;
ras típicas para prevenirla.
el estreñimiento y el descenso de la IgA
secretora que es indetectable al nacimiento. A la hora de realizar la exploración física se
debe inspeccionar el área genital y lumbo-
Los factores defensivos del huésped son:
sacra, así como la ropa interior; no olvida-
lactancia materna, vaciamiento vesical fre -
remos realizar la palpación abdominal y la
cuente y completo, circuncisión, proteína de
tensión arterial.
Tamm-Hors fa l l , orina ácida y disminuida
osmolaridad urinaria. Con respecto a la edad, clasificaremos la
sintomatología según tres grupos de eda-
des: recién nacido y lactante menor de
MANIFESTACIONES 3 meses de edad, lactante y niño pequeño
hasta los 2 años y, por último, niño mayor
CLÍNICAS de 2 años y escolar.
Existe gran dificultad para determinar, a par-
tir de datos clínicos, qué niños sufren ITU.
Los signos clásicos de pielonefritis (fiebre, RECIÉN NACIDO Y LACTANTE
náuseas, vómitos y/o dolor lumbar) o cisti- MENOR DE TRES MESES
tis (enuresis, polaquiuria, disuria) presentes
en adolescentes y adultos, pueden pasar En este grupo de edad es donde la clínica
inadvertidos en niños. Aunque la clínica en es más inespecífica, pudiendo variar desde
los lactantes suele ser inespecífica, la fiebre cuadros clínicos de sepsis grave con menin-
sigue siendo el síntoma más frecuente, gitis hasta manifestaciones digestivas que
mientras que rechazo del alimento, irritabi- incluyen diarrea, vómitos y rechazo de las
lidad, vómitos y diarrea se observan en tomas. Otros síntomas son irritabilidad, fie-
MANUAL
42
URINARIO ( I T Us )
bre y escasa ganancia ponderal. A la explo- titivo, así como originar un daño renal per-
ración física podemos encontrarnos como manente, como son cicatrices renales, con
único signo ictericia debida a aumento de la posibilidad a largo plazo de insuficiencia
bilirrubina conjugada por colestasis, infiltra- renal e hipertensión art e rial en la edad adul-
do y/o necrosis celular. Si la ITU va asociada ta; tenemos que tener en cuenta que las
a uropatía obstructiva o reflujo vesicourete- infecciones urinarias de repetición con o sin
ral severo, puede producirse una acidosis reflujo son las responsables de la insufi c i e n-
tubular renal. En este grupo de edad debe- cia renal terminal en el 15% de los casos en
mos explorar siempre el abdomen para los niños. Diferentes series demuestran que
descartar la existencia de masas en vejiga o en menores de 2 años con fiebre sin foco la
riñón y observar las características del cho- prevalencia de ITU es en torno a un 2,1%
rro miccional en el varón que nos pueden (2,9%-9% para las niñas y 1,5% para los
poner ante una malformación u obstruc- niños) encontrando como factores asocia-
ción de la vía urinaria, es muy importante dos la falta de circuncisión en el varón y la
tener en cuenta la existencia de anteceden- temperatura superior a 39 °C.
tes familiares de hermanos con reflujo o
A nivel analítico tendremos en cuenta que
alteraciones urinarias anatómicas, así como
en el 30% de los lactantes con infección
interrogar sobre el diagnóstico ecográfico
renal, el nivel sérico de creatinina puede
intraútero.
presentar una elevación transitoria, sin que
ello signifique la existencia de una insufi-
ciencia renal, sino una manifestación más de
LACTANTE MAYOR DE TRES la sepsis que es frecuente en las infecciones
MESES Y HASTA DOS AÑOS renales en los lactantes y en los cuadros de
DE EDAD obstrucción.
Realizaremos siempre hemocultivos en las
Los síntomas siguen siendo inespecíficos. Con
infecciones febriles, ya que en el recién naci-
frecuencia encontraremos fiebre pudiéndo-
do éstos pueden ser positivos hasta en el
se producir en este grupo de edad convul-
31% de casos, en el lactante de 1 a 3 meses
siones febriles si ésta es elevada; también
en un 18% y de 4 a 8 meses en un 6%.
podemos tener escasa ganancia ponderal,
anorexia, vómitos y diarrea. La orina puede
tener mal olor y observamos a veces llanto
MAYORES DE DOS AÑOS
al orinar, sueño intranquilo, dolor abdominal
Y ESCOLARES
cólico y dermatitis del pañal.
En estos dos grupos de edad, es decir, en Las manifestaciones clínicas suelen ser más
todo niño menor de 2 años, ante la presen- aparentes semejando a las del adulto. Los
cia de fiebre sin fo c o, si decidimos utilizar síntomas permiten diferenciar las ITUs de
antibiótico, realizaremos previo a ello la vías bajas de las altas. En las ITUs bajas ten-
toma de una mu e s t ra de orina para cultivo, dremos disuria, polaquiuria, tenesmo y
dada la importancia que tiene el diagnóstico urgencia miccional, ausencia de fiebre o
de una ITU a esta edad en cuanto a la pato- febrícula, enuresis secundaria, incontinencia
logía de base (malfo rmaciones, reflujo) que y dolor abdominal o suprapúbico. La orina
pueden hacer a ésta tener un carácter repe- puede tener micro o macrohematuria.
En este grupo de edad, la pielonefritis o sidad, proteinuria, nitritos, esterasas leuco-

ITUs altas, cursa con dolor lumbar, fiebre citarias. De todas ellas, tan sólo pH (las
elevada y síntomas generales que incluyen ITUs exigen un pH alcalino que permita el
escalofríos, vómitos y cefalea. crecimiento de las bacterias), nitritos (téc-
nica que se basa en la capacidad de los
También podemos tener de forma ocasio-
bacilos gramnegativos para transformar los
nal en niñas púberes y adolescentes con sig-
nitratos en nitritos. Un test positivo indica
nos característicos de ITUs bajas un síndro-
la presencia de un número signifi c a t i vo de
me de disuria-polaquiuria sin bacteriuria
bacterias en orina, el test es más sensibl e
significativa. La etiología del mismo puede
cuando se utiliza la primera orina de la
ser mu l t i f a c t o rial, debiéndose tener en
mañana) y esterasa leucocitaria (enzima
cuenta traumatismos, vulvovaginitis, anoma-
que se encuentra en los leucocitos. Un test
lías vesicales o uretrales menores, disfun-
positivo indica presencia significativa de
ción miccional, estrés, hipercalciuria.
leucocitos en orina), son las únicas que
En niñas escolares puede aparecer una bac- ayudan al diagnóstico de la ITU.
teriuria asintomática que, aun recibiendo
esta terminología, suele haber síntomas
Análisis cuantitativo de orina
leves, como son los que aparecen por ines-
tabilidad vesical con urgencia con o sin pos-
Se trata del estudio microscópico del sedi-
tura típica de cruzamiento de piernas y
mento de orina:
escape de orina diurno o bien los síntomas
que suceden por problemas de vaciamien- — Eritrocitos: lo normal es menos de 5 eri-
to vesical, dificultad para iniciar la micción trocitos/campo. Podemos encontrar
con o sin compresión abdominal y chorro hematuria micro o macroscópica en ITU
urinario en dos tiempos. alta y baja, pero también puede estar
producida por causas no infecciosas.
Es conveniente a esta edad tener en cuenta
como factores predisponentes los hábitos — Leucocitos: la presencia de 4-10 leucoci-
de vaciado vesical e intestinal; hay niños que tos/campo puede ser normal. Hablamos
asocian ITU a un vaciado vesical infrecuente de leucocituria cuando hay más de
y a la existencia de estreñimiento. Si fuera así, 10 leucocitos/campo. Hay que tener en
daremos las pautas adecuadas para evitarlos. cuenta que un recién nacido puede
tener leucocituria sin que indique ITU, y
que en las niñas puede ser normal la
DIAGNÓSTICO DE presencia de hasta 50 leucocitos/campo.
FP: episodios febriles de otro origen
INFECCIÓN DE ORINA (hasta un 9% pueden presentar leucoci-
turia import a n t e, y hasta un 43% leuco-
1. LABORATORIO
cituria moderada).
Análisis cualitativo de orina
Análisis de sangre
Es un método sencillo, rápido y barato
basado en las tiras reactivas. Podemos Puede ayudarnos, junto con la clínica, a
obtener la siguiente info rmación: pH, d e n- orientarnos en el diagnóstico de localización
MANUAL
44
URINARIO ( I T Us )
de la ITU (PNA o cistitis). Una leucocitosis valores en sangre de IL-6 son mayores
mayor de 15.000 con desviación izquierda, en el niño con ITU alta que con bacte-
VSG elevada, PCR mayor de 20 mg/l deben riuria asintomática, si bien este marcador
o rientar hacia una afectación renal. Asociado se ha mostrado escasamente discri m i n a-
a fiebre superior a 38,5ºC más urocultivo tivo. La IL-8 sérica presenta menor utili-
positivo es indicativo de PNA. dad diagnóstica. Sus determinaciones en
orina son de mayor utilidad para el diag-
Los marcadores de ITU que han mostrado
nóstico de ITU que en sangre. La excre-
mayor relevancia para el estudio de la ITU
ción urinaria de citocinas varía con la
son: proteína C reactiva (PCR), las citocinas
g ravedad de la infección, la virulencia de
y procalcitonina (PCT).
la cepa infectante y la edad del paciente.
— La producción de la proteína C reactiva Las cifras más elevadas se observan en
se inicia a las 4-6 horas, alcanza el pico las ITUs graves. La IL-6 es mucho más
máximo a las 36 horas y se mantiene sensible que la IL-8 y se correlaciona
constante mientras se encuentra activo el mejor con la PCR y VSG para diferenciar
proceso inflamatorio o infeccioso, pero ITUs simples y de riesgo.
desciende rápidamente una vez controla-
La excreción urinaria de citocinas tiene un
do (debido a su corta vida media de 4-7
mayor valor pronóstico; la tasa de IL-6 uri-
horas). Alcanzan niveles más elevados en
naria se comporta como un excelente mar-
presencia de una infección bacteriana
cador de lesiones renales secundarias a
que de un síndrome inflamatori o. Tasas
ITU; estas citocinas urinarias constituyen un
elevadas de PCR (valores de corte de 20
buen reflejo de los fenómenos inflamato-
ó 50 mg/l) son características de las infe c-
rios a nivel del parénquima renal. A pesar
ciones más graves, lo que permite identi-
de estos resultados, los falsos negativos fue-
ficar a los niños con ITUs complicadas o
ron numerosos.
con riesgo de producir secuelas renales.
— Procalcitonina (PCT). Aunque su meca-
El valor predictivo de PCR no se ha mos-
nismo de acción no se conoce con
trado superior al de la fiebre o la velocidad
exactitud, se comporta como un marca-
de sedimentación globular (VSG), pero sí ha
dor precoz y sensible de las infecciones
demostrado gran utilidad en la monitoriza-
bacterianas graves, incluso en la etapa de
ción de los pacientes con vistas a conocer
recién nacido, su cuantificación se realiza
la efectividad del proceso, ya que disminu-
exclusivamente en suero; los valores de
yen rápidamente cuando el tratamiento
PCT sérica son inferiores a 0,1 µg/l, s a l-
antibiótico es adecuado, manteniéndose
vo en los 2-3 primeros días de vida, en
elevados cuando es ineficaz.
que se encuentran las concentraciones
— Citocinas. Su producción en el mismo más elevadas (1-15 µg/l). Se han obser-
lugar de la infección precede incluso a la vado tasas elevadas de PCT en el curso
aparición de la fiebre, la síntesis de las de infecciones generalizadas, bacteri a-
proteínas de la inflamación y la respues- nas, fúngicas y parasitarias. En caso de
ta de los neutrófilos. Las principales infección bacteriana invasiva, los niveles
interleucinas estudiadas en niños con séricos se mu e s t ran muy elevados;
ITU han sido las IL-6 e IL-8, éstas son mucho menos en infecciones localiza-
menos sensibles que PCR y VSG. Los das. La PCT se puede considerar como
el único marcador que se correlaciona — Micción media espontánea: es un buen

con la intensidad de las lesiones renales, método cuando ya existe control de
además tiene un importante valor pro- esfínteres. La sensibilidad y especificidad
nóstico, en tratamientos eficaces, los son altas, similar al sondaje y punción
n i veles séricos descienden rápidamente. suprapúbica.
Recientemente se han señalado nuevos mar- — Cateterización: sensibilidad del 95% y
cadores con utilidad diagnóstica, como el especificidad del 99%. Debe ser realiza-
complejo elastasa-alfa-1-antitripsina de los da por personal entrenado.
polimorfonucleares como marcador de afec-
— Punción suprapúbica (PSP): método gold-
tación renal, la alfa-1 microglobulina urinaria
standard en recién nacidos y lactantes.
el cociente alfa-1 microglobulina/creatinina.
La ecografía nos puede ayudar a locali-
zar la vejiga. El porcentaje de éxito osci-
Tinción de Gram la entre 23 y 90%, con muy bajo riesgo
de contaminación.
Para mejorar los resultados obtenidos
mediante la tira reactiva y sedimento de ori-
na, algunos investigadores han optado por 2. CLÍNICO
incluir la tinción de Gram en el estudio de
lactantes con sospecha de ITU con muy bu e- Los síntomas de ITU pueden ser muy ines-
nos resultados. La realización de una tinción pecíficos en lactantes. Por eso, la Academia
de Gram en una mu e s t ra de orina fresca Americana de Pediatría recomienda la rea-
recogida mediante método fiable, es un exce- lización de screening de ITU a todo pacien-
lente marcador de la positividad del uroculti- te entre 2 meses y 2 años con fiebre sin
vo. La tinción de Gram es un método diag- foco. No existen signos o síntomas específi-
nóstico de mayor rendimiento que la tira cos de ITU en menores de 2 años; los sín-
reactiva, pero debe ser interpretado conjun- tomas que nos pueden ayudar en la sospe-
tamente con los resultados de esta última. cha son: fiebre, irritabilidad, escasa ganancia
ponderal, rechazo del alimento, vómitos,
diarrea. La prevalencia de ITU en niños
Urocultivo pequeños con fiebre sin foco es de aproxi-
madamente un 5%, pero puede ser mayor
Es el método diagnóstico de ITU, insustitui- en pacientes menores de 8 semanas.
ble por el análisis de orina. Según el método
de recogida, la muestra del número de colo-
nias que se considera significativo es distinto. 3. TÉCNICAS DE LA IMAGEN
Tras la valoración inicial mediante la clínica y

1. Recogida de muestra analítica, hay que realizar una serie de estu-
dios de imagen del tracto urinario que van
Métodos:
a variar según la capacidad y experiencia de
— Bolsa perineal: falsos positivos de hasta los distintos centros y de la edad del pacien-
el 85% y fácil contaminación con flora t e. No está bien establecida la pauta de
vaginal y fecal. estudio de imagen ante un primer episodio
MANUAL
46
URINARIO ( I T Us )
de ITU. El objetivo es detectar el posibl e en vejiga inestable. Puede realizarse duran-

daño renal, así como las malformaciones del te la fase aguda (> 48 horas) o varias sema-
t racto urinario. La ITU en un lactante se nas después (2-6 semanas), con resultados
considera como un marcador de posibl e de incidencia de RVU similares en ambos
anomalía en el tracto urinario, y tienen un casos, por lo que se recomienda practicarla
mayor riesgo de daño renal. Se han visto antes de que el niño sea dado de alta.
cicatrices renales entre 5 y 15% de niños
PROTOCOLO (American Academy of Pedia -
t ras el primer episodio de ITU, de éstas un
trics, British Paediatrics Association Practice
10% pueden evolucionar hacia la insufi c i e n-
Guidelines)
cia renal. El riesgo de HTA tras PNA ronda
entre 5 y 23%, t ras la aparición de cicatrices. ITU vías bajas: ecografía (si sale alterada se
Estas posibles complicaciones tienen mayor plantearán otros estudios).
riesgo en niños menores de 2 años, tras
— ITU en menores de 2 años:
sufrir varios episodios de ITU y cuando el
diagnóstico y tratamiento se demoran. Ecografía + CUMS (prevalencia de RVU
21-57%).
DMSA bien en episodio agudo o a los
Ecografía renal vesical 6-12 meses.
Es la técnica inicial más utilizada y menos — ITU 2-5 años:

traumática. Permite estudiar la afectación Ecografía + DMSA+ CUMS.
del parénquima renal, la existencia de dila- El DMSA está más discutido.
tación pielocalicial o de los uréteres distales, Algunos autores no consideran necesa-
litiasis, abscesos renales o perirrenales, rio realizar CUMS si ecografía y DMSA
hidronefrosis e hipertrofia de las paredes (en período agudo) son normales.
de la vejiga. Detecta hasta el 30% de cica-
trices y el 30% de PNA, pero no es la téc- — ITU > 5 años:
nica más sensible para detectarlas. Aunque Si hay síntomas sistémicos. Ecografía +
una ecografía normal no descarta un reflu- DMSA.
jo vesicoureteral (RVU), se sigue recomen-
dando para el estudio de ITU.
Cistografía isotópica
Cistografía miccional. (CUMS) Directa. Permite una visualización prolonga-

da con menor irradiación y puede diagnos-
Es la indicada para el estudio de RVU y per- ticar el RVU intermitente que no se puede
mite visualizar con gran precisión la vejiga y objetivar en la CUMS. Puede estar indicada
la uretra. El inconveniente es que precisa de en el control de la evolución del RVU por
sondaje vesical, que puede ser doloroso y su menor irradiación, o cuando sólo se
producir rechazo importante en el niño, y quiere conocer su existencia.
sólo se puede efectuar cuando se confirma
Indirecta. La técnica más fisiológica y menos
la esterilidad de la orina.
invasiva, y con alta sensibilidad, no hay que
Las principales indicaciones son el diagnós- sondar al niño, pero es preciso que éste
tico y determinación del grado de RVU, y controle esfínteresa.
Urografía intravenosa (RVU) de alto grado u obstrucción de vías

urinarias y aquellos que sufren algún retra-
Actualmente en desuso, por su necesidad so en la instauración del tratamiento.
de contraste e irradiación.
TAC, RM
Gammagrafía renal con ácido
DiMercapto Succínico marcado Son pruebas poco usadas en la ITU, aunque
con Tcc99. (DMSA) son tan sensibles como DMSA para detec-
tar PNA y cicatrices. La RM es cara; el TAC
El DMSA detecta con gran precisión y rapi- expone a radiación, y ambas pruebas pue-
dez los signos de PNA, así como las cicatri- den precisar sedación.
ces renales, tanto en el proceso agudo como
v a rios meses después. Es más exacta y con
Eco-doppler
menor irradiación que la urografía intraveno-
sa y la ecografía. Se aconseja incluso en la pri-
La PNA puede detectarse como zonas con
m e ra ITU febril. Se ha visto que entre 55 y
menor vascularización debido a isquemia
80% de los niños presentan cicatrices renales
cortical. Es un método sensible para detec-
si la prueba se hace de forma precoz. En el
tar PNA, aunque su uso es minoritario.
50% de los casos, las cicatrices desaparecen al Algunos grupos utilizan la ecografía para
año de la primera DMSA; mediante esta detectar RVU, utilizando sondaje vesical y
prueba se ha podido comprobar que las cica-
administrando líquido con albúmina.
t rices pueden aparecer sin que exista RVU.
Pueden existir errores en la interpretación
del DMSA; no diferencia entre lesión anti- TRATAMIENTO
gua y nueva.
TRATAMIENTO
Su principal importancia reside en que es la
ANTIMICROBIANO DE LA ITU
técnica más precoz para el diagnóstico de
nefropatía cicatricial cuando se realiza a los
En niños con infección aguda, la terapéutica
6 meses del proceso agudo; la pielografía
antibiótica de la ITU suele ser sencilla y es
intravenosa puede mostrar esas cicatrices a
raro que se produzca un fallo terapéutico.
los 2 años y la ecografía a los 5 años.
Con la administración del antibiótico apro-
DMSA han demostrado que más del 75% piado, la respuesta será rápida y favorable.
de los niños menores de 5 años con ITUs Las dificultades prácticas derivan de la indi-
febriles eran por tadores de PNA y que la cación precisa del tratamiento, de la elec-
persistencia de estas lesiones conduce a ción del antibiótico, de su vía de administra-
cicatrices renales permanentes en un por- ción y de su duración.
centaje entre un 27 y un 64%. Estos resul-
tados alertan sobre el hecho de que la
población de mayor riesgo para desarrollar a) Indicación de la antibioterapia
cicatrices renales son los niños menores de
4 años, durante el primer año de vida, los El tratamiento antibiótico está indicado en
portadores de reflujo vésico-ureteral todo niño con ITU sintomática o en niños
MANUAL
48
URINARIO ( I T Us )
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE ITU EN LA INFANCIA
ITU
ALTA BAJA
Hospitalización Tratamientoooral Tratamientoohabitual Pauta corta
Ceftriaxona Amoxicilina-clavulánico Amoxicilina-clavulánico Cefalexina (3-5 días)

Cefotaxima Cotrimoxazol Cotrimoxazol Cefadroxilo
Ceftazidima Cefixima Cefixima (3-5 días)
Cefuroxima Cefpodoximaaproxetil BAJA
Cefpodoximapproxetil Amoxicilina-
Cefazolina Cefprozilo Cefprocilo clavulánico(3-5días)
Aztreonam Cefuroximaaaxetil Cefuroximaaaxetil aaFosfomicina
Gentamicina Cefadroxilo Cefadroxilo aaaaaatrometamol
Tobramicina Cefalexina Fosfomicina (dosis única o pauta
Ampicilina Nitrofurantoína aaaaaaaaacorta de 2 días)
Ácido nalidíxico
Fosfomicina trometamol
pequeños (< 2 años) febriles en los que el antibioterapia puede retrasarse hasta cono-
urinálisis sea sugestivo de ITU. El tratamien- cer el resultado del urocultivo.
to se iniciará tras la recogida de la muestra
Finalmente, en niñas con bacteriuria asinto -
de orina para cultivo. Si el niño ha recibido
mática, si el tracto urinario y el patrón mic-
tratamiento antibiótico reciente o inmedia-
cional son normales, existen datos clínicos
tamente antes de la obtención de la mues-
suficientes que demuestran que no es
tra, las nuevas técnicas de imagen es posible
necesario el tratamiento antibiótico Algu-
que puedan identificar más precozmente
nos autores lo aconsejan en los menores de
los niños con PNA, evitando retrasar la
5 años (mayor riesgo de daño renal), y en
terapéutica antibiótica.
niños con vejiga neurógena asociada a RVU.
En niños pequeños con síntomas inespecífi-
cos (anorexia, escasa ganancia pondoesta-
tural, etc.), cuando el análisis con tira reacti- b) Elección del antibiótico
va y/o el examen microscópico de una
muestra adecuada de orina no sean sufi- La antibioterapia empírica del proceso
cientemente demostrativos, o en niñas en infeccioso se establece según la etiología
edad escolar con síntomas miccionales más probable, el patrón de susceptibilidad del
característicos de disfunción vesical y sedi- microorganismo y las valores farmacocinéti -
mento uinario negativo o no concluyente, la co/farmacodinámicos del antibiótico.
E. coli es el microorganismo más frecuen- Pielonefritis aguda (ITU alta)

temente aislado en las ITUs infantiles, con
porcentajes que oscilan entre el 70% y el Se incluyen aquí la ITU febril del niño
90% según la procedencia de los pacien- pequeño y la ITU con manifestaciones
tes. En un reciente estudio europeo con características de PNA del niño mayor. En
300 episodios de PNA en lactantes y niños ambos casos, las pautas recomendadas
(53% < 2 años), E. coli fue el germen cau- incluyen un antibiótico intravenoso (i.v.), ya
sante en el 86%; Proteus s p. , 5%; Klebsiella sea una cefalosporina de tercera genera-
p n e u m o n i a e, 2%; Pseudomona aeruginosa, ción (cefotaxima, ceftriaxona), mejor que
2%; Citrobacter diversus, 1%; Enterococcus, una de segunda generación (cefuroxima,
1%, y otros, 3%. cefonicid), sólo o asociada a ampicilina/ami-
noglucósido, o la combinación de ampicilina
La elección de la antibioterapia empírica y un aminoglucósido. Siempre que sea posi-
debe basarse en el patrón de susceptibili- ble, la elección debe estar orientada por el
dad de los microorganismos. En nuestro examen de la orina (tinción de Gram). La
ámbito geográfi c o, aunque es posible cobertura máxima (≅ 100%) se conseguiría
encontrar diferencias locales por las pautas con la triple terapia (cefalosporina de ter-
de utilización de antimicrobianos, puede ser cera, ampicilina y aminoglucósido). Esta pau-
válido el patrón de susceptibilidad que se ta estaría indicada en pacientes con anoma-
muestra en la tabla 1, obtenido del análisis lías nefrourológicas graves, sobre todo si la
de 355 cepas aisladas en muestras urinarias vía urinaria se ha manipulado instrumental-
de niños con ITU sintomática recogidas en mente.
medio hospitalario y ambulatorio. Las reco-
mendaciones actuales se basarán a su vez La asociación clásica de ampicilina y amino-
en la intensidad de la infección, y así la tera- glucósido sigue siendo el tratamiento inicial
péutica empírica de la ITU distinguirá entre de elección en niños con PNA, ya que es
la infección alta (PNA) y la infección baja efectiva frente a E. coli y otras enterobacte-
(cistitis). rias Gram (> 90%) y frente a Enterococcus.
Tabla I. TENDENCIAS DE SENSIBILIDAD (%) DE 355 CEPAS BACTERIANAS AISLADAS DE NIÑOS CON ITU
PROTEUS PS. STAPH.
ANTIBIÓTICO E. COLI SP. KLEBSIELLA ENTEROBACTER CITROBACTER AERUGINOSA ENTEROCOCCUS COAGULASA (-)
Ampicilina/amoxicilina 20 40 0 30 0 0 100 10
Amox-clavulánico 85 90 85 50 100 15 — 50
Cefalexina 80 80 75 50 100 0 — 50
Cefuroxima 95 90 85 90 100 25 — —
Cefixima 97 90 100 80 100 0 — —
Cefotax/ceftriaxona 99 95 100 95 100 33 — 50
Ceftazidima 99 95 100 95 100 100 — —
Amikacina 99 90 100 85 100 95 — —
Gentamicina 95 85 90 75 100 75 — 80
Cotrimoxazol 65 60 75 100 100 15 30 85
Nitrofurantoína 90 25 60 70 30 30 100 85
Número de cepas 269 37 16 11 3 10 6 3
Incidencia % 75 10 5 3 1 3 2 1
MANUAL
50
URINARIO ( I T Us )
La posible nefrotoxicidad del aminoglucósi- Cistitis (ITU baja)

do requiere controles de creatinina sérica
antes de iniciar el tratamiento. La administra- Las recomendaciones para la terapia empíri-
ción del aminoglucósido en dosis única diaria ca incluyen la administración oral de amox i-
se mu e s t ra más cómoda, igual de efectiva y cilina-clav u l á n i c o, una cefalosporina oral
menos tóxica que la pauta cada 8 h. Aunque (cefadroxilo, cefprozilo, cefixima), c o t ri m o-
la experiencia en niños es limitada, la mono- xazol, fosfomicina, ácido nalidíxico o nitrofu-
t e rapia en lactantes menores de 6 meses es rantoína. En algunas circunstancias podrían
cuestionable si se considera la mayor fre- utilizarse pautas de tratamiento cortas o
cuencia de bacteriemia e infección metastá- dosis única, la ventaja es la comodidad de las
sica en este grupo de edad. mismas, menor coste, menos efectos secun-
darios y menos desarrollo de resistencias.
En pacientes con insuficiencia renal debe uti- Estas pautas pueden ser empleadas en niñas
lizarse cefotaxima o ceftriaxona; si se sospe- escolares y adolescentes con episodios de
cha Pseudomona aeruginosa, el tratamiento infecciones urinarias recurrentes y con un
de elección es ceftazidima o aztreonam. La t racto urinario indemne. Los fármacos a
infección por Enterococcus,aunque infrecuen- emplear serían las cefalosporinas de primera
t e, puede ser causa de fracaso de la antibio- generación, como la cefalexina y el cefadro-
t e rapia empírica si no se incluye la ampicilina xilo o la amoxicilina-clavulánico a las dosis
en la asociación inicial. En la tabla 2 se refie- convencionales, pero durante tres días. Últi-
ren los antimicrobianos más utilizados para el mamente se ha desarrollado un derivado de
t ratamiento parenteral de niños con ITU. la fosfomicina, la fo s fomicina trometamol,
Tabla 2. ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ITU EN NIÑOS

ANTIBIÓTICO DOSIS DIARIA FRACCIONES VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Tratamiento parenteral
Ceftriaxona 75 mg/kg 1-2 i.v., i.m.
Cefotaxima 150 mg/kg 3-4 i.v.
Ceftazidima 150 mg/kg 3-4 i.v.
Cefuroxima 150 mg/kg 3-4 i.v.
Cefazolina 50 mg/kg 3 i.v.
Aztreonam 90-120 mg/kg 3-4 i.v.
Gentamicina(a) 7,5 mg/kg 3 i.v., i.m.
Tobramicina(a) 6 mg/kg 3 i.v., i.m.
Ampicilina 100 mg/kg 4 i.v.
Tratamiento oral
Amoxicilina-clavulánico 40 mg/kg 3 v.o.
Cotrimoxazol(b) 6-12 mg/kg 2 v.o.
Cefixima 8 mg/kg 1-2 v.o.
Cefpodoxima proxetil 10 mg/kg 2 v.o.
Cefprozilo 30 mg/kg 2 v.o.
Cefuroxima axetil 30 mg/kg 2 v.o.
Cefadroxilo 50 mg/kg 2 v.o.
Cefalexina 50-75 mg/kg 4 v.o.
Fosfomicina trometamol 2 g dosis única 1 v.o.
(a)
Como dosis única diaria: 4-6 mg/Kg (i.m., i.v.) en perfusión i.v. durante 30-60 minutos. En lactantes la dosis de aminoglucósidos se
diluye 1mg/1ml con glucosado al 5%, mientras que en niños mayores se diluye la dosis con 50 ml de glucosado al 5%.
(b)
Como trimetoprim.
Tabla 3. COCIENTE DE INHIBICIÓN DE ALGUNOS ANTIBIÓTICOS FRENTE A E. COLI

ANTIBIÓTICO VÍA DE ADMINISTRACIÓN COCIENTE DE INHIBICIÓN
Amoxicilina-clavulánico v.o. 4
Cefuroxima axetil v.o. 2,5
Cefixima v.o. 16
Amoxicilina-clavulánico i.v. 50
Cefotaxima i.v. 1.600
Ceftriaxona i.v. 2.500
Gentamicina i.m./i.v. >40
Fosfomicina trometamol v.o. 900
cuyo uso en una dosis única ha resultado y bactericidas para conseguir una rápida
muy eficaz con muy buenos resultados. La e rradicación del foco infeccioso en el tiem-
eliminación de la misma es muy lenta man- po más corto posible. La capacidad bacteri-
teniendo, t ras administrar una sola dosis, cida de un antibiótico depende de la con-
niveles activos en orina durante más de 3 c e n t ración que alcanza en el foco de infe c-
días. La info rmación clínica al respecto mu e s- ción y de la concentración inhibitoria míni-
t ra una escasa alteración de la flora intestinal, ma (CIM) frente al microorganismo. El
así como que es muy improbable la produc- cociente de inhibición (CI) bacteriana de un
ción de resistencias. La dosificación es de uno antimicrobiano constituye un factor deter-
a tres gramos, en dosis única dependiendo minante en la esterilización del foco infe c-
del peso del paciente (tabla 2). La mayoría cioso y se define como la relación entre la
de los niños muestran clara mejoría sínto- concentración máxima del antibiótico en un
mática a los 2-3 días de antibioterapia efe c t i- líquido (suero, LCR, orina) y su CIM frente a
va. Si la respuesta clínica es insuficiente se un patógeno determinado. En la PNA y
debe realizar un nu e vo urinoanálisis (nitritos, otras infecciones graves del niño se reco-
EL, sedimento). Si el urinoanálisis mu e s t ra sig- mienda que CI en el suero sea al menos de
nos de infección debe recogerse una nu e v a 8 a 10 veces la CIM del antibiótico frente al
mu e s t ra para urocultivo y antibiograma y m i c r o o rganismo responsable de la infección.
modificar la antibiotera p i a . En general, el CI en el suero de un antibió-
tico administrado por vía parenteral es cla-
ramente superior a cuando se utiliza la vía
c) Vía de administración o ra l . En la ITU baja, aunque el antibiótico se
administre por vía oral, el CI en la orina es
En niños con ITU febril y/o manifestaciones más fácil que alcance un valor elevado por
de PNA, la elección de la vía de administra- la concentración urinaria, que permite obte-
ción, oral o parentera l , es un problema com- ner altas concentraciones del fármaco en la
plejo para cuya decisión, además de la etiolo- orina. La tabla 3 muestra los CI séricos fren-
gía, deben tenerse en cuenta las característi- te a E. coli de algunos antibióticos usuales en
cas farmacodinámicas y farmacocinéticas del el tratamiento de la ITU del niño.
antimicrobiano, el estado clínico del paciente
La terapéutica oral es cuestionable como
y la seguridad del cumplimiento terapéutico.
tratamiento inicial de la ITU febril del niño
El objetivo del tratamiento antibiótico es pequeño (< 2-3 años), si se tiene presente
alcanzar concentraciones tisulares elevadas el mayor riesgo de cicatriz renal y el mayor
MANUAL
52
URINARIO ( I T Us )
efecto de la cicatrización sobre el creci- ten dudas de iniciar la antibioterapia

miento renal y la función glomerular en esta empírica por vía oral (tabla 2).
edad. Con la excepción de cefixima, ningu-
no de los antimicrobianos utilizados en la
terapéutica por vía oral de la ITU, puede ser d) Duración del tratamiento
utilizado de forma segura en el tratamiento
de la PNA. No se dispone de datos suficientes para
establecer duración del tratamiento en
La recomendación de la terapia a utilizar en
niños con ITU. Se recomienda entre 10 y
la ITU en la infancia, podría ser:
14 días de antibioterapia a dosis completa,
1. Iniciar la antibioterapia empírica por vía mayor duración no ha demostrado mayo r
intravenosa en todos los niños meno- eficacia para erradicar la infección o para
res de 2 años con ITU fe b ril y en niños reducir las recurrencias. En recién nacidos y
m ayores con enfe rmedad grave, deshi- lactantes muy pequeños con bacteriemia e
dratación y/o vómitos. La antibiotera- infección metastásica (meningitis, o s t e o-
pia intravenosa se prolonga hasta 24- mielitis), el tratamiento debe prolongarse al
48 horas después de la desaparición menos 21 días. Los niños menores de
de la fiebre, pasando posteriormente a 2 años con ITU febril y los niños mayores
un antibiótico oral (cotri m ox a zo l , c e fi- con PNA deben recibir antibioterapia
xima) hasta completar el tra t a m i e n t o. completa de 10 a 14 días. En niños con cis-
En niños pequeños (de 6 meses a 2 titis la duración será de 5-7 días. La dosis
años) con buen estado general, pero única o el tratamiento de 2 días no se
con vómitos aislados, puede no ser recomienda en preadolescentes, aunque
necesaria la hospitalización si se inicia en niñas de edad superior a 6 años con
la antibioterapia en Servicio de Urgen- ITU de vías bajas no complicada, sí puede
cias del hospital/consultorio con una recomendarse el uso de pautas cortas, que
dosis intramuscular de ceftriaxona o un favorecerán un mayor cumplimiento tera-
aminoglucósido, cambiándose a la vía péutico.
oral en 1-2 días, cuando el niño no
vomite y la administración del antibió-
tico esté asegurada, siendo necesario la e) Eficacia del tratamiento
realización de controles clínicos a las y vigilancia posterior
24-48 horas.
Se recomienda confirmar la efectividad del
2. En niños mayores de 2 años sin signos
antibiótico mediante la realización del uri-
de enfermedad grave y buena tolerancia
nocultivo uno o dos días antes de finalizar
oral de líquidos, aunque estén febriles,
el tratamiento, o en los 7 días siguientes,
puede indicarse el tratamiento oral con
para ver si existe una buena respuesta clí-
cefixima si se asegura la administración
nica y el germen aislado es sensible al anti-
domiciliaria del antibiótico y la vigilancia
biótico administra d o. Posteriormente,
médica en las primeras 24-48 horas tras
incluso en los niños que lleven quimiopro-
iniciar el tratamiento.
filaxis diaria, está indicado un seguimiento
3. En niños con síntomas de ITU baja, si la periódico a intervalos crecientes, por el
tolerancia de líquidos es normal, no exis- riesgo elevado de recurrencia. Se aconseja
un cultivo mensual los 3 primeros meses, b) Sondaje vesical.

seguido de uno cada 3 meses durante el
c) Cirugía con riesgo de ocasionar infecciones
primer año y semestral el segundo año. El
por Proteus o Pseudomona.
urinocultivo se realizará si tiene fiebre sin
foco y síntomas miccionales. Con el inicio — Medidas generales
del tratamiento se planificarán las explora-
ciones para el diagnóstico de las anomalías Incluyen todos los procedimientos que dis-
nefrourológicas. minuyen el riesgo de proliferación bacteria-
na en la región perineal y la colonización y
crecimiento bacteriano intravesical.
PROFILAXIS DE LA ITU 1. Lactancia materna.
Tras una primera ITU, el 50% de las niñas y 2. Procedimientos que disminuyen la pro-
el 10% de los niños presentarán durante el liferación de gérmenes en el periné.
año siguiente otra ITU, generalmente una
a) En niñas, incluyen:
reinfección. El 10% de las instrumentaciones
de la vía urinaria se introducen bacterias, I. Evitar la utilización de productos y de
con frecuencia Proteus y Pseudomona. La ropa interior que puedan resultar irri-
experiencia acumulada en la utilización de tantes.
profilaxis prolongada, con la que se dismi-
II. Tratar la infestación por oxiuros.
nuye la tasa de reinfecciones incluso tras
interrumpir la profilaxis, justifican su consi- III. La obesidad puede condicionar la exis-
deración en la estrategia terapéutica global tencia de vulvovaginitis química.
de la ITU en el niño. Para la duración de la
quimioprofilaxis se recomiendan pautas de b) En niños, los lactantes y niños pequeños
al menos 6 meses. circuncidados tienen un menor riesgo
relativo de ITU y una menor proporción
— Indicaciones de la profilaxis de RVU que los no circuncidados, aun-
Actualmente se aceptan las siguientes situa- que se desconoce si están más protegi-
ciones clínicas para la profilaxis de la ITU: dos frente a la afectación renal a largo
plazo.
a) Pacientes con riesgo de daño renal:
c) La antibioterapia oral de amplio espec-
1. Niños y niñas con RVU susceptible de tro favorece la selección de la flora intes-
tratamiento médico. tinal y la presencia de gérmenes con
2. Niños de 2 meses a 2 años que hayan mayor capacidad invasora.
padecido una ITU, hasta completar los d) Los probióticos por vía oral o tópica
estudios de imagen. podrían disminuir la proliferación peri-
3. Niños y niñas con RVU candidatos a la neal de gérmenes.
cirugía, hasta la corrección quirúrgica. 3. Pautas para disminuir la probabilidad del
4. Niños con anomalías urológicas y ten- ascenso de gérmenes hasta la vejiga.
dencia a presentar PNA recurrente.
4. Medidas para dificultar la proliferación
5. En niñas con cistitis recurrente. de gérmenes en la orina.
MANUAL
54
URINARIO ( I T Us )
Evitar y tratar el estreñimiento, realizar mic- I. Niños de corta edad (< 2 años) con
ciones completas, incluso dobles y frecuen- ITU febril y niños con PNA tras finalizar
tes al menos cada 3 horas en caso de RVU, el tratamiento antibiótico, hasta que se
ingesta de abundante líquido para estimular completen las exploraciones de imagen.
el vaciamiento frecuente de la vejiga y con-
II. En caso de RVU, obstrucción urinaria
seguir una orina hipotónica sin gérmenes.
con riesgo de lesión renal y/o ITU recu-
rrente.
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA III. Tras exploraciones urológicas con mani-

pulación de la vía urinaria. Los fármacos
Actualmente se cuestiona la profilaxis far- y dosificaciones propuestas se refieren
macológica prolongada en niños con ITU en la tabla 4.
por la posible generación de resistencias
bacterianas, sobre todo si se utiliza cotri-
VACUNAS
moxazol (CTM). No existen estudios que
demuestren la superioridad de la profilaxis
En niñas con ITU recurrente tras la vacuna-
sobre el tratamiento precoz de la ITU para
ción de bacterias uropatógenas inactivadas,
la prevención de daño renal.
se ha comprobado un incremento de la IgA
Las recomendaciones de la quimioprofilaxis secretora en orina y una reducción signifi-
farmacológica incluyen: cativa de las ITUs.
Tabla 4. QUIMIOPROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NIÑOS CON ITU

FÁRMACO DOSIFICACIÓN
Amoxicilina(a) 10 mg/kg/12-24 h
Trimetoprim 2 mg/kg/día
Cotrimoxazol TMP 1-2 mg/ SMZ 5-10 mg/kg/día o días alternos
TMP 5 mg/ SMZ 25 mg/kg/2 veces por semana
Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día
(b)
Nitroxolina 10 mg/kg/día
Ácido nalidíxico 10-15 mg/kg/12 horas
Cefadroxilo 3-5 mg/kg/día
Ciprofloxacino 1 mg/kg/día
(a) En el recién nacido hasta las 6-8 semanas de vida.
(b)
No disponibles en España.
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ITU EN LA INFANCIA
PrimeraaITU
ITU alta ITU baja

Pielonefritis aguda Cistitis
<2 años 2-5 años >5 años
Ecografía
Ecografía Ecografía
CUMS CUMS Ecografía
DMSA DMSA
DMSA
(a los 6-12 meses)
<3meses ITUffebril ITUffebril

Cualquier edad >3 meses ITU baja
Estado tóxico Buen estado general
No cumplimiento Cumplimiento
terapéutico terapéutico
NOHHOSPITALIZACIÓN
ANTIBIOTERAPIAII.V.
HOSPITALIZACIÓN 1-2 dias No
ANTIBIOTERAPIAII.V., COMPLETARb14ddías Antibioterapiaooral, Tratamiento
14-21 días vía oral 5-7 días
MANUAL
56
URINARIO ( I T Us )
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4. ITU en la
MUJER
Dra. María Esperanza Naval Pulido

Dr. José Luis Ródenas Aguilar
MANUAL
60
URINARIO ( I T Us )
ETIOLOGÍA decuados, la escasa higiene genital, la inges-

ta pobre en líquidos, el alargar los interva-
Las mujeres presentan una incidencia 10 los entre micciones, el coito (por el efecto
veces superior de ITU que el sexo masculi- de masaje uretral que permite el ascenso
no. Del 10 al 30% de mujeres sufrirán una de microorganismos), el uso de espermici-
ITU en algún momento de su vida y el 40% das y diafragma e incluso factores determi-
presentarán una recurrencia. Presentan una nados genéticamente, tales como el Rh
mayor incidencia en determinadas épocas: negativo, el HLA A3 o aumento de la sus-
infancia, pubertad, inicio de las relaciones ceptibilidad a padecer ITU por aumento de
sexuales, gestación y menopausia. densidad de receptores capaces de favore-
cer la colonización de bacterias. El mecanis-
En niñas, la presentación de las ITUs más
mo de colonización de E. coli se produce
frecuentes es la bacteriuria asintomática y
por la presencia de receptores específicos
pielonefritis; en la mujer adulta, la cistitis
en el urotelio para la fijación de los seroti-
aguda, y en la anciana, la cistitis y la bacte-
pos de la bacteria que poseen pilli o fim-
riuria asintomática.
brias. De la misma forma pueden fijarse al
En condiciones normales, las vías urinarias y urotelio Proteus y Klebsiella sp.
la orina son estériles. Las ITUs se producen
Una vez que los gérmenes han ascendido
por el ascenso de gérmenes desde la por-
hasta la vejiga, el que se produzca infección
ción distal de la uretra hasta la vejiga y en
de orina o no dependerá de factores pro-
determinados casos hasta el riñón. La ana-
tomía de la región perineal de la mujer per-
mite el paso de bacterias desde el ano, y el Figura 1. ANATOMÍA DEL SISTEMA URINARIO
Y REPRODUCTOR FEMENINO
corto recorrido de la uretra permite el
ascenso rápido de gérmenes hacia la vejiga.
Los estados hipoestrogénicos en determi-
Riñón
nados momentos de la vida de la mujer
(menopausia, gestación, primeros días
menstruales) provocan una disminución de
la concentración de los lactobacilus habi- Uréter
tuales en la vagina, de forma que se produ-
ce un aumento del pH vaginal y una dis- Trompas
bacteriosis donde predominará E. coli. La de Falopio Ovarios
presencia de prolapsos genitales, rectoceles, Útero
cistoceles, el coito y el estreñimiento favo- matriz
recen este proceso. En las primeras épocas Vejiga
de la vida, el meato uretral se encuentra urinaria
dentro del introito vaginal, favoreciendo la
infección de orina por permanencia de la
orina en el vestíbulo.También se ha implica- Recto
do en la etiopatogenia de las ITUs en la Vagina
mujer la instrumentación urológica, la dia- Esfínter
betes, el embarazo y el nivel socioeconómi- Músculos pélvicos
co bajo, los hábitos higiénico-dietéticos ina-

4. ITU EN LA MUJER
61
pios del microorganismo y de factores de el 20-30% de los casos. Como factores de

defensa del huésped. Dentro de los factores riesgo para desarrollar una pielonefritis en la
propios del microorganismo se encuentran mujer, e n c o n t ramos el embarazo, infección
la capacidad de adhesión al uroepitelio, el previa en el último mes, edad infe rior a los
tamaño del inóculo y la velocidad de repro- cinco años, clínica de más de una semana de
ducción del microorganismo. Dentro de los evolución, inmunodepresión, diabetes, insufi-
factores propios del huésped encontra r í a- ciencia renal, anomalía anatómica o funcional
mos el efecto de arrastre del flujo urinario, de las vías urinarias o infección por Proteus.
el pH ácido de la orina y la elevada osmola-
ridad, la presencia de mucina que impide la
fijación bacteriana y la acción inmu n o l ó g i c a
local (IgM, A, macrófagos) y sistémica. El fac-
DIAGNÓSTICO
tor que desempeña un papel más crítico es
La cistitis es una infección del tracto urina-
la dilución y eliminación de la orina.
rio bajo que cursa con disuria, polaquiuria y
Los microorganismos más frecuentemente urgencia miccional, +/- hematuria o dolor
implicados en las ITUs en la mujer son: E. suprapúbico. La clínica nos ayuda en la
coli, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus orientación diagnóstica, pero la confirma-
(especialmente en mujeres entre 15 y 25 ción la obtenemos mediante el sedimento
años), estreptococos del grupo B (embara- de orina y urocultivo.
zadas) y enterococos. En raras ocasiones
En la mujer es importante hacer diagnósti-
son producidas por virus, aunque la viruria
co diferencial del síndrome miccional entre
asintomática no es rara en determinadas
las siguientes entidades (tabla1):
infecciones víricas.
1. Cistitis. ⇒ Piuria + urocultivo positivo.
2. Uretritis infecciosa. ⇒ P i u ria + uroculti-
CLÍNICA vo negativo. Sospecharlo en paciente con
ETS en la pareja, promiscuidad sexual,
La mujer con cistitis presenta disuria, en
cambio reciente de pareja o ausencia de
general intensa, de inicio agudo que puede
respuesta al tratamiento de la cistitis.
acompañarse de polaquiuria, tenesmo vesi-
Muchas veces son asintomáticas. Los gér-
cal, dolor suprapúbico y micción urgente.
menes habituales son C. trachomatis, N.
Asimismo podemos encontrar febrícula y
gonorrhoeae, virus herpes simple. El cultivo
hematuria. En la mujer y en el anciano es
es imprescindible para realizar el diagnós-
relativamente frecuente la incontinencia de
tico. Para el estudio de N. gonorrhoeae se
orina. La existencia de fiebre, dolor lumbar
debe tomar mu e s t ra directa del exudado
o puñopercusión lumbar positiva, han de
uretral y se realizará tinción de Gram y
hacernos sopechar en infección del riñón
cultivo en medio de Thayer-Martin. Para la
(pielonefritis).
Chlamydia trachomatis detección de antí-
Las manifestaciones clínicas más frecuentes geno o ARN y cultivo en medio U9B. Se
de la pielonefritis son la fiebre con escalofrí- puede iniciar tratamiento empírico con
os francos, el dolor en la fosa lumbar por dis- Ceftriaxona 250 mg, i.m., unidosis o Cefi-
tensión de la cápsula renal y el síndrome xima 400-800 mg, v.o., monodosis, entre
miccional. Puede producirse bacteriemia en o t ras opciones. Una vez confirmada la
MANUAL
62
URINARIO ( I T Us )
etiología gonocócica, el tratamiento de 4. Vaginitis (tabla 2). ⇒ Sin piuria, s o s p e-

pri m e ra elección es Ceftriaxona 250 mg, char si existe flujo vaginal. Son más fre-
i.m., unidosis + Doxiciclina 100 mg/12 h., cuentes en mujeres diabéticas, tratadas
v.o., d u rante 7 días (se asocian ambas por- con antibióticos o corticoides. En España
que el 30% de las uretritis gonocócicas, la vaginitis más frecuente es la candidiási-
también se encuentran infectados por C. ca. El concepto de vaginosis bacteriana es
trachomatis). En las uretritis no gonocóci- referido a un cuadro infeccioso con esca-
cas el tratamiento de elección es Dox i c i- so componente inflamatorio y de etiolo-
clina 100 mg/12 h, v.o., d u rante 7 días + gía múltiple: Gardnerella, Bacteroides,
Te t raciclina 500 mg/6 h., v.o., d u rante 7 días. M o b i l i u m…Del 15 al 20% de las mu j e r e s
presentan infección mixta que requerirá
3. Uretritis no infecciosa. ⇒ Sin piuria y tratamiento múltiple. Ante la sospecha
con urocultivo negativo. Causadas por de vaginitis, se debe obtener una mu e s-
irritantes químicos: jabones, champús, tra de flujo vaginal para realizar: exudado
duchas vaginales, espermicidas; traumáti- en fresco, pH vaginal, tinción de Gram y
cas: catéteres, cuerpos extraños; diver- cultivo. Si se obtiene resultado del frotis
tículos, estenosis, tumor uretral. con diagnóstico bacteriológico, se iniciará
Tabla 1. PRINCIPALES CAUSAS DE SÍNDROME MICCIONAL EN MUJERES JÓVENES

MICROORGANISMOS PIURIA HEMATURIA UROCULTIVO
Cistitis E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus Frecuente Ocasional 102 a > 105
Uretritis Chlamydia trachomatis, Frecuente Rara <102
N. gonorrhoeae, VHS
Vaginitis Candida,Trichomonas vaginalis Rara Rara <102
Tabla 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS VAGINITIS

CÁNDIDAS VAGINOSIS TRICHOMONAS
Síntomas Prurito intenso Olor a pescado Prurito leve; mal olor

Inicio con menstruación Segunda mitad del ciclo No Sí
Flujo Mínimo, blanco, grumoso Moderado, grisáceo, Abundante, amarillo,
uniforme espumoso
pH vaginal < 4,5 >4,5 5-6
Test aminas Negativo Positivo Negativo
Suero salino microscópico Levaduras, pseudohifas No leucocitos Leucocitos
KOH 10% microscópico Positivo Negativo Negativo
Transmisión sexual No Sí Sí
Tratamiento Clotrimazol Metronidazol gel 0,75%, Metronidazol
500mg/vaginal/unidosis 5g/vaginal/12 h * 5 días 2g/oral/monodosis
200mg/vaginal/3 noches Clindamicina crema 2%,
5g/vaginal/24 h. * 7 días
4. ITU EN LA MUJER
63
tratamiento específico. Si no se puede mente del estudio no han sido definidos,

realizar el frotis, se hace tratamiento pero la mayoría de autores lo realizan en
empírico según la clínica. mujeres con sospecha de patología urológi-
ca concomitante (dolor cólico, dificultad en
En Atención Primaria, por su fácil acceso,
la micción, hematuria, incontinencia, infec-
bajo coste y rapidez, puede ser útil la tira
ción por Proteus spp.).
colorimétrica para hacer una aproximación
diagnóstica. Un pH alcalino nos orienta a
etiología por gérmenes ureolíticos (Pro -
teus…), aunque una dieta vegetariana tam- TIPOS DE ITUs
bién puede producirlo. La detección de la
esterasa leucocitaria es indicativa de piuria, Se debe diferenciar entre las ITUs no com-
apareciendo en un 50% de los casos de plicadas, las complicadas y las ITUs recidi-
ITU, su ausencia con sintomatología urinaria vantes y las reinfecciones.
no descarta la ITU. El diagnóstico definitivo
se establece siempre por el estudio micro-
biológico. ITU NO COMPLICADA
En el sedimento de orina se considera piu- Infección en paciente con integridad ana-

ria la existencia de más de 10 leucocitos por tómica y funcional del tracto urinari o. Se
milímetro cúbico en orina no centrifugada, incluyen las cistitis aisladas, las recurrentes
con una sensibilidad superior al 95% en las y las pielonefritis agudas en la mujer sin
pacientes con cistitis; si no se encuentra, s o s- factores de riesgo (embara zo, d i a b e-
pechar otro diagnóstico, y más de 3-5 leuco- tes…). Los gérmenes causales suelen ser
citos por campo (x40) en orina centrifugada. erra d i c a bles con las pautas de tratamien-
to habitual.
En el urocultivo se puede considerar como
positivo en pacientes con síndrome miccio-
nal la presencia de 1.000 UFC por mililitro.
ITU COMPLICADA
La mayoría de autores no consideran nece-
sario realizar urocultivo ni antes ni después Afecta a pacientes con alteración anatómi-
del tratamiento en la mujer con cistitis no ca y/o funcional del tracto urinario y/o con
complicada, en la mayoría de los casos el factores de riesgo (diabetes, inmunosupre-
agente etiológico es E. coli. Es necesario rea- sión…). Los gérmenes causales suelen pre-
lizar urocultivo en las recidivas precoces sentar más resistencias, debiendo hacerse
(primer mes). un tratamiento específico.
El Estudio radiourológico no se considera
necesario en general, algunos autores lo
recomiendan en mujeres con ITU recidi- ITUs RECIDIVANTES
vante, aunque lo cierto es que no se ha
encontrado evidencia de que las mujeres Se presentan en las dos primeras semanas
con ITUs recurrentes no complicadas se tras la aparente curación de la infección de
beneficien del estudio del tracto urinario. orina, debido a un tratamiento inadecuado,
Los subgrupos que se beneficiarían clara- por la existencia de malformaciones geni-
MANUAL
64
URINARIO ( I T Us )
tourinarias o por acantonamiento de gér- dante ingesta de agua, que diluye los mi-
menes en un lugar no accesible para el anti- croorganismos al acortar los intervalos mic-
biótico. Si no existe ninguna de estas causas, cionales; lavado de genitales con abundante
se recomienda administrar tra t a m i e n t o, agua y jabón, dos veces al día, disminuirá, por
habiendo realizado previamente un antibio- a rrastre, la contaminación de la zo n a ; el
grama durante 4-6 semanas. Si a pesar de cambio frecuente de ropa interior reducirá
ello la infección vuelve a aparecer se reco- el depósito de uropatógenos; la defecación
mienda, sólo en el caso de que la mujer diaria disminuye la reproducción de mi-
presente infecciones sintomáticas de repe- croorganismos en la ampolla rectal y la con-
tición, realizar profilaxis nocturna durante 6- taminación perianal, y micción postcoital.
12 meses con dosis bajas de antibióticos
Si son menos de tres episodios al año se
una vez tratada la última infección:
trata cada una por separado, si son más de
— Cotrimoxazol, 1/2 comprimido (40/200). tres episodios al año, se recomienda trata-
— Trimetoprim, 100 mg. miento profiláctico con dosis bajas de anti-
— Ciprofloxacino, 250 mg. biótico, igual que en el caso de las recidivas.
— Ofloxacino, 200 mg.
Si están claramente relacionadas con el coi-
— Cefalexina, 250 mg.
to, se realizará profilaxis postcoital (en las
— Nitrofurantoína, 50-100 mg.
dos horas tras el coito). No se ha encon-
— Fosfomicina trometamol, una dosis de
trado evidencia de buena calidad sobre
3g cada 7-10 días.
diferencias entre los diferentes regímenes
Se deben realizar urocultivos de control continuos, ni entre los continuos y los post
cada 1-2 meses; si aparece de nuevo bacte- coitales. En ambos casos, los efectos secun-
riuria y el germen es resistente al antibióti- darios más frecuentes son los síntomas gas-
co administrado se modifica la profilaxis. trointestinales, la erupción cutánea y la vagi-
nitis por hongos.
Algunos autores han realizado estudios en
REINFECCIONES grupos de mujeres con ITUs recurrentes,
apuntando que el autotratamiento cuando
Son nuevas infecciones de orina provoca- comienzan los síntomas es una alternativa
das por un germen distinto, en mujeres con efectiva frente a la profilaxis continua en
integridad anatómica y funcional del apara- mujeres con tasas elevadas de ITUs.
to urinario y ausencia de instrumentación
En las mujeres posmenopáusicas también
reciente, excluyendo las poblaciones espe-
existe más frecuencia de reinfecciones
cíficas de riesgo (embarazo, inmunosupre-
(t a bla 3) . En los casos que no existe pato-
sión…). A p r oximadamente un 20% de
logía urológica (cistocele, residuo miccio-
mujeres jóvenes sexualmente activas sin
nal…), muchos autores lo relacionan con el
patología urológica presentan reinfecciones
déficit de estrógenos a nivel local que pro-
tras un primer episodio de cistitis.
voca un disminución de Lactobacillus spp
Se recomendarán medidas higiénico-dieté- provocando un aumento del pH vaginal
ticas como base del tratamiento, que redu- que favorece la presencia de enterobacte-
cirá el número de enterobacterias que rias. En condiciones normales el Lactobaci -
alcanzan la uretra y área vulvovaginal; abun- llus spp interfiere la adherencia de otros
4. ITU EN LA MUJER
65
Tabla 3. FACTORES PREDISPONENTES DE ITU SEGÚN LA EDAD

15-50 AÑOS 50-70 AÑOS
Coito Pérdida de estrógenos

Diafragma/espermicida ALTERACIÓN DE Incontinencia urinaria
Espermicida LA FLORA Cistocele
Antimicrobianos VAGINAL Residuo postmiccional
ITUs previas ITUs previas
microorganismos al epitelio vaginal y periu- — Fosfomicina-trometamol, con un por-

retral y produce H2O2, ácido láctico y bac- centaje de resistencias muy bajo en
teriocinas que inhiben el crecimiento de nuestro medio (< 5%) y aunque en
otros microorganismos. Por ello, en estas estudios comparativos obtiene tasas de
mujeres, una alternativa es el tratamiento erradicación algo inferiores a las de
con estrógenos tópicos. Si las recurrencias fluoroquinolonas (con gérmenes sensi-
son sintomáticas y presentan una altera- bles), constituye una de las pautas de
ción urológica que no puede corregirse, se elección por su cómoda posología y su
recomienda profilaxis antibiótica durante coste económico.
6-12 meses (véase Algoritmo).
— Fluoroquinolonas, las tasas de resisten-
cias en nuestro medio oscilan entre el
12 y el 29% según la edad, pero el por-
TRATAMIENTO centaje de no curación es pequeño,
probablemente por la elevada concen-
En las cistitis no complicadas se recomien-
tración de fármaco que se acumula en
da realizar tratamiento antibiótico empírico
la orina, por lo que podría ser útil como
según los estudios de sensibilidad de los
tratamiento empírico.
gérmenes del área geográfica (véase Gene-
ralidades). — Cefalosporinas de primera generación
Existen elevadas tasas de resistencias fren- (Cefalexina y Cefadroxilo), no se acon-
te a ampicilina (mayor de 70%), cotri m o- sejan si las tasas de resistencias de E. coli
xazol (alrededor de 45%) y ácido pipemí- son superiores al 20%.
dico (aproximadamente 30%), según estu-
— Cefalosporinas de segunda y tercera
dio realizado por el servicio de microbio-
generación, son otra alternativa, aunque
logía de H. Vall d´Hebrón en el año 1999,
su coste es mayor.
por lo que no se aconsejan como trata-
miento empíri c o. La duración del tratamiento puede variar
Existen diferentes opciones terapéuticas: siempre que no exista ningún factor de
riesgo (tabla 4).
— Amoxicilina-clavulánico, con un porcen-
taje de resistencias que oscila entre Hay que considerar que la infección por
0,8% y 20% en función de la edad de la S. saprophyticus frecuente en mujeres jóve-
paciente, del tipo de ITU y de la zona nes sexualmente activas, responde a trata-
geográfica. mientos largos de 7 días.
MANUAL
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URINARIO ( I T Us )
Tabla 4
DOSIS ÚNICA TRES DÍAS CINCO DÍAS
Fosfomicina-trometamol 3g Norfloxacino 400 mg/12 h Amoxi-clavulánico 500-125 mg/8 h

Norfloxacino 1.200 mg Ciprofloxacino 250 mg/12 h
Ciprofloxacino 1g Ac. Pipemídico 400 mg/8 h
Ofloxacino 400 mg Nitrofurantoína 100 mg/6 h
ITU EN LA PACIENTE Dentro de la patología urinaria en la

paciente diabética, debemos diferenciar
DIABÉTICA varias entidades.
Un caso que merece especial atención es el
de la infección de orina en la mujer diabéti- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
ca, ya que por sus especiales características
debe considerarse como ITU complicada. En numerosos estudios se ha visto que la
Los microorganismos causantes son los prevalencia de bacteriuria en la mujer dia-
mismos que en la población general, excep- bética es 2-3 veces superior que en la
to el Estreptococo del grupo B que se ha población general (8-20% frente a 5%).
aislado de forma frecuente en pacientes En la mayoría no se diferencia entre bacte-
diabéticas con pielonefritis, siendo infre- riuria sintomática y asintomática, lo que sí
cuente en el resto de población. Los hon- parece quedar claro es que una vez instau-
gos también son más prevalentes en esta rada, el riesgo de afectación del parénqui-
población. ma renal aumenta. No existe acuerdo
No se han encontrado diferencias entre los sobre si debe realizarse tratamiento o no
microorganismos de la flora perineal de la en las pacientes diabéticas con bacteriuria
mujer diabética y no diabética, así como asintomática, aunque la mayoría de exper-
tampoco existe diferencia entre la sensibili- tos lo recomiendan por el riesgo y la gra-
dad a los antibióticos. vedad de las infecciones urinarias altas en la
paciente diabética. El criterio diagnóstico es
Existen una serie de factores predisponen- aislar un germen en número igual o supe-
tes para presentar una mayor incidencia de rior a 105 UFC/ml en 2 cultivos consecuti-
ITUs, como la disfunción neurógena vesical, vos separados una semana. El tratamiento
alteración de la función leucocitaria, tiempo se realizará según el antibiograma.
de evolución de la diabetes superior a 20
años…; la glucosuria podría provocar una
disminución de la actividad fagocítica de los
CISTITIS
leucocitos, predisponiendo de forma clara
la infección por Candida albicans.
Siempre debe solicitarse urocultivo por
El factor más importante parece ser la dis- considerarse una ITU complicada, aunque
función neurógena a nivel vesical que pro- se inicie tratamiento empírico, nos servirá
voca un aumento del residuo postmiccional para corregir la prescripción inicial en el
que se coloniza más fácilmente por los uro- caso de resistencias. Asimismo recomien-
patógenos. dan realizar urocultivo postratamiento.
4. ITU EN LA MUJER 67
ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DE LAS ITUs RECURRENTES POR REINFECCIÓN
Mujer
Mujer posmenopáusica Paciente con
sinmalteración anomalía
urológica urológica
Númeroode Númeroode Corregible

reinfecciones reinfecciones
> 3 al año < 3 al año > 3 al año SÍ NO
Relacionado Tratamiento Estrógenos Profilaxis Riesgoddeddaño Asintomático

con el coito de la cistitis tópicos antibiótica renal y sin
6-12 meses ITU sintomática riesgo
NO SÍ Profilaxis Control
antibiótica evolutivo
6-12 meses
Profilaxis Pofilaxis
antibiótica antibiótica
poscoital
En la población diabética con síntomas de cis- BIBLIOGRAFÍA

titis se ha visto que la infección puede estar
localizada en el tejido renal, por lo que un Andreu A. Infecciones urinarias: aspectos pun -
tratamiento con pauta corta no será sufi- tuales. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995;
ciente. Se aconsejan pautas de 7-14 días de: 13: 527-31.
— Norfloxacino 400 mg/12 horas. Andreu A. Indicaciones del urinocultivo. Consejos
— Ofloxacino 200 mg/12 horas. prácticos. Medicine (Barc) 1998; 78: 3.637-9.
— Ciprofloxacino 250 mg/12 horas.
— Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/ 8 Casabona J, Vall M, Cots JM, Vaginitis. SIDA y
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Primaria, 4.ª ed. 1999: 1.019-21.
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mujeres no embara z a d a s. Salud de la mujer.
El manejo de las recurrencias en la mujer dia- Evidencia Clínica 2002. p. 1.754-62.
bética no presenta grandes diferencias con la
Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treat -
mujer no diabética. Únicamente debemos
ment of uncomplicated urinary tract infection.
recordar que no se deben usar pautas cor-
Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-81.
tas de tratamiento.Y que con el tratamiento
con estrógenos tópicos en la mujer postme- Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA,
nopausica diabética no se tiene experiencia. Pujol M, Infección de la vía urinaria inferior.
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URINARIO ( I T Us )
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5. ITU en el
EMBARAZO
Dra. Mercedes Abizanda González

Dra. Sonia Pérez López
MANUAL
70
URINARIO ( I T Us )
INTRODUCCIÓN tación como ITUs previas, litiasis, ecta-

sias, etc.
El tracto urinario, por encima del esfínter Para entender dichos mecanismos, h a r e-
uretral, en condiciones normales es estéril. mos un breve repaso a los cambios que se
Aunque ocasionalmente algún microorga- producen en el tracto urinario de la emba-
nismo puede abrirse paso y ascender hasta razada.
la vejiga, los mecanismos defensivos natura-
les consiguen eliminarlo, recuperando la
esterilidad del sistema excretor. 1. CAMBIOS ANATÓMICOS
Las modificaciones que se producen duran-
te el embarazo en el tracto genitourinario Los cambios morfológicos más importantes
favorecen la infección del mismo a partir de durante el embarazo ocurren en el sistema
gérmenes localizados en piel y mucosas de colector. El tracto urinario superior de la
la zona genital y perianal. mujer embarazada presenta dilatación y dis-
minución de la actividad peristáltica en el
80-90% de los casos. Se inicia a las 20 sema-
nas y es máxima en el tercer trimestre.
ETIOPATOGENIA DE Estos cambios suelen desaparecer a las 4 s e-
LA ITU EN LA MUJER manas del parto. Es fisiológica, a s i n t omática
EMBARAZADA y no provoca daño renal.
La relativa estasis urinaria que se produce
Aproximadamente de un 5 a un 10% de las
puede explicar por qué las mujeres gestan-
gestantes presentan ITU (sintomática o
tes registran una mayor incidencia de pielo-
asintomática), algunas de ellas sufrirán una
nefritis asociada a la bacteriuria que las
complicación grave (pielonefritis aguda) y
mujeres no embarazadas.
otras pueden desarrollar patología fetal
(nacimiento de fetos pretérmino, nacimien- El mecanismo de producción no está claro,
tos de fetos con crecimiento intrauterino aunque el factor mecánico obstructivo
retardado). Se han relacionado los siguien- desempeña un papel fundamental a través
tes mecanismos etiopatogénicos: de la compresión de los uréteres por el
útero grávido y por las venas ováricas dila-
— El reflujo uretral hacia la vejiga es frecuen-
tadas.
te en la mujer, aunque el mecanismo
hidrodinámico de la salida de orina es También han sido involucrados factores
eficaz para limpiar la uretra de gérmenes, hormonales en la génesis de la hidronefro-
pero cualquier situación de desequilibrio sis fisiológica del embarazo. Entre éstos des-
en este sistema favorecerá la infección. taca la progesterona, que produce hipoto-
nía de la musculatura ureteral.
— La estasis urinaria producida por la dila-
tación e hipoperistaltismo ureteral de a) Riñones:
origen hormonal y por la presión del
— Los riñones aumentan hasta 1 cm de
útero sobre los uréteres.
longitud debido fundamentalmente al
— Otros factores patogenéticos previos pue- aumento en la vascularización, sin que
den ser preexistentes al inicio de la ges- existan cambios histológicos producién-
5. ITU EN EL EMBA R A Z O 71
dose un ligero crecimiento del tamaño sical, por lo que es muy importante que
renal. Volviendo a la normalidad a los 6 la gestante vacíe con frecuencia la veji-
meses del parto. ga, para disminuir la presión intravesical.
Además, la estasis favorece la prolifera-
b) Uréteres: ción bacteriana y la aparición de ITUs.
— Con frecuencia existe una hidronefrosis
o hidrouréter, con preferencia en el
lado derecho por la compresión mecá- 2. CAMBIOS FUNCIONALES
nica del útero gestante, dextrorrotado y
por la acción hormonal que producen a) Aumento del flujo plasmático renal (40%) y
cambios en la pelvis renal y en el sector la filtración glomerular (40%), junto con un
superior del uréter. incremento de la reabsorción tubular. Estos
cambios se producen por: aumento del
— Los uréteres pueden retener hasta volumen plasmático, del gasto cardíaco y
300 ml de orina, debido a la hipotonía del péptido atrial natri u r é t i c o.El índice de
e hipomotilidad que tienen. filtración glomerular aumenta progresiva-
— Después del parto, la resolución se pro- mente a partir de la semana 15 hasta la
duce lentamente y tras 6-8 semanas, el semana 36 y vuelve a la normalidad poco
tracto urinario recobra sus dimensiones tiempo después del parto. La perfusión
pregravídicas. No deben realizarse pie- renal se modifica con la posición mater-
lografías antes de este período. El uré- na, disminuyendo con el decúbito supino,
ter es más flexuoso durante la gesta- con relación al decúbito lateral; por ello,
ción, lo que puede originar su obstruc- es aconsejable que la embarazada des-
ción parcial, presentando la gestante clí- canse en decúbito latera l .
nica de cólico renal. b) La existencia de glucosuria durante el
embarazo es debida al aumento de fil-
c) Vejiga urinaria: tración glomerular y la disminución de la
— La musculatura de la vejiga experimen- capacidad de reabsorción tubular de la
ta una relajación por la acción de la pro- glucosa. Su presencia no debe ser consi-
gesterona. El aumento de la frecuencia derada patológica en presencia de una
de la micción es un síntoma frecuente al glucemia normal, ya que tiene una expli-
comienzo del embarazo y se debe al cación funcional, aunque no debe elimi-
aumento en la formación de orina; pos- narse la posibilidad de la aparición de
teriormente la vejiga sufre la compre- una diabetes.
sión del útero gestante, existiendo el c) La concentración de urea y creatinina en
mismo síntoma, aunque originado por plasma disminuye. En condiciones nor-
una causa distinta. males no debe existir proteinuria evi-
dente, ni hematuria. Ante una proteinu-
d) Existencia de reflujo vésico-ureteral:
ria manifiesta se debe descartar una
— Ha sido demostrado en el 3,5% de las hipertensión inducida por el embarazo
gestantes, siendo más frecuente al final y/o una nefropatía. La excreción media
de la gestación. Ocurre con más facili- de proteínas es de 115 mg/24 h, con
dad cuando aumenta la presión intrave- valores máximos de 295 mg/24 h.
MANUAL
72
URINARIO ( I T Us )
3. CLASIFICACIÓN pauta profiláctica (cefalexina 250

mg/día).
La bacteriuria asintomática o sintomática
— Bacteriuria sintomática:
puede existir desde la infancia o juventud
de la gestante. • Cistitis:
— Bacteriuria asintomática: – Existen signos y síntomas clínicos evi-
dentes de ITU de vías uri n a rias bajas.
• La prevalencia en gestantes es del 2 al
11%. – La antibioterapia debe adecuarse a
los resultados del antibiograma.
• El microorganismo causal más fre-
cuente es Escherichia coli. – Se solicitará un urocultivo de con-
trol a los 7-14 días de finalizado el
• Un 20-40% de los casos no tratados tratamiento, aconsejándose urocul-
evolucionarán durante el embarazo tivos mensuales durante el resto
hacia pielonefritis aguda. del embarazo.
• El tratamiento de la bacteriuria dismi- • Pielonefritis
nuye en el 80-90% de los casos la
incidencia de infección urinaria sinto- – Generalmente requiere ingreso y
mática y disminuye el riesgo asociado tratamiento endovenoso.
de parto prematuro y de recién naci- – Se realizará un urocultivo de con-
do de bajo peso. trol a los 7-14 días de finalizado el
• El final del primer trimestre, entre las tratamiento y urocultivos mensua-
semanas 12 y 16 de gestación, se les durante el resto del embarazo.
considera el momento mejor para – Realizaremos un examen urológico
iniciar el estudio, realizándose un cri- completo en el puerperio.
baje mediante urocultivo cada tri-
mestre (Protocolo asistencial en
medicina matern o - fetal n.º 18 de la CLÍNICA
SEGO).
• Si un urocultivo es positivo, debe ins- La embarazada tiene una serie de peculia-
taurarse tratamiento antibiótico con riadades que hay que tener en cuenta ante
control posterior a los 7-14 días de la sospecha de ITU:
finalizado el tratamiento y seguimien- — La sintomatología suele ser menos lla-
to con urocultivo mensual hasta el mativa.
final del embarazo.
— Son frecuentes las molestias lumbares,
• Si el tratamiento inicial fracasa, se hipogástricas y en fosas ilíacas, no siem-
requiere una pauta de 14 días, pre debidas a la ITU.
siguiendo la misma pauta de contro-
— Como sabemos, existe un aumento
les posteriores antes expuesta.
fisiológico de la frecuencia miccional en
• Si reaparece la bacteriuria, debe tra- la mujer embarazada por compresión e
tarse cada episodio o instaurarse una hiperemia vesical.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Su inicio es agudo con escalofríos, dolor

lumborrenal y fiebre superior a 38º, a veces
La prevalencia de bacteriuria asintomática se presentan náuseas y vómitos.
en la embarazada es del 2 al 11%, siendo
superior en pacientes multíparas, mujeres El dolor lumborrenal suele irradiarse al
con nivel socioeconómico bajo, ITU previa, hipogastrio por el trayecto ureteral, poste-
anomalías anatómicas o funcionales del riormente se inicia un cuadro miccional de
tracto urinario y/o edad avanzada. polaquiuria con disuria. La puño-percusión
positiva en región renal y la respuesta dolo-
La bacteriuria asintomática se relaciona con rosa a la presión de las fosas ilíacas y de for-
el doble de riesgo de parto prematuro, r o t u- ma especial por tacto vaginal en los fondos
ra prematura de membranas y con un de saco vaginales, dan una orientación clíni-
aumento del 50% del riesgo de recién naci- ca del proceso.
do de bajo peso. Sin tratamiento antibiótico
adecuado evoluciona a pielonefritis en el Es muy importante realizar diagnóstico dife-
33% de los casos. Si se logra su erradicación, rencial con apendicitis, colecistitis y amena-
se reduce en el 80-90% la incidencia de ITU za de parto pretérmino.
sintomática, disminuyendo el riesgo de parto Como complicaciones más importantes de
prematuro y de recién nacido de bajo peso. la ITU, debemos considerar la septicemia y
el riesgo de parto pretérm i n o. La mu e r te
CISTITIS AGUDA fetal intrauterina es más infrecuente. Tam-
bién es importante info rmar a la gestante
Puede aparecer el llamado síndrome mic- de la necesidad de controles periódicos
cional caracterizado por un cortejo de sín- (cada 4 semanas aproximadamente) hasta
tomas que incluye : polaquiuria, disuria, el final de la gestación y el estudio uroló-
tenesmo, disminución del volumen de ori- gico en el puerperio con el fin de descar-
na, enuresis, etc., y a veces orinas turbias. tar litiasis retrouretera l , u r e t e r o c e l e s ,
Para una paciente en particular es posible diver tículos uretrales y el reflujo vesicou-
cualquier asociación de los síntomas ante- reteral.
riores, aunque muchas veces la bacteriuria Es obligado igualmente el control bacteri o-
significativa es asintomática o con signos lógico de la orina hasta que tengamos como
inespecíficos mínimos (encubierta). Por lo mínimo dos info rmes negativos seguidos.
general, no se acompaña de fiebre.
Aunque la polaquiuria en el embarazo pue-
de producirse por la compresión de la veji- DIAGNÓSTICO
ga urinaria por el aumento de volumen ute-
rino, deben realizarse los controles periódi- Es importante la correcta interpretación
cos de orina y descartarse la ITU cuando se del análisis de la muestra de orina (bioquí-
considere oportuno. mica-sedimento-gérmenes), pero la validez
del sedimento y del cultivo depende de la
correcta recogida de la muestra, ya que la
PIELONEFRITIS AGUDA
contaminación con células procedentes del
Suele ser un proceso que aparece entre las tramo final de la uretra o de la piel pueden
20ª y 28ª semana de gestación. alterar e invalidar el análisis.
MANUAL
74
URINARIO ( I T Us )
Las instrucciones que deben darse a la ges- que van a afectar a la cinética farmacológi-
tante para recoger la orina de forma ade- ca. El aumento de la filtración glomerular, el
cuada son: incremento del volumen vascular, la dismi-
— Abrir el recipiente estéril que se le ha nución de la concentración plasmática de
facilitado sin tocar la par te interna con proteínas, el incremento del metabolismo
las manos. hepático con mayor biotransformación y el
descenso en la absorción de fármacos ora-
— Lavar la zona vulvar con agua jabonosa, les por disminución del tiempo de vaciado
aclarando los restos de jabón con abun- gástrico y del tiempo de tránsito gastroin-
dante agua. testinal, pueden determinar una disminu-
— Iniciar la micción desechando el primer ción de las concentraciones tisulares y séri-
chorro de orina. cas de los medicamentos.
— Recoger la orina restante directamente Por otra parte, se ha de tener en cuenta el
en el recipiente estéril, teniendo cuidado mes del embara zo. Sin embargo, si la infe c-
de que no entre en contacto con la piel. ción es de suficiente gravedad, hay que tra-
— Tapar el recipiente sin tocar la parte tarla sea cual sea el momento del embarazo.
interna del tapón. La eliminación fetal del fármaco se realiza por
vía placentaria (cuando disminuye la concen-
El análisis de orina nos debe informar de la t ración sérica materna) y por vía renal (elimi-
existencia de posible leucocituria, existencia nándose el líquido amniótico). Los grupos
de gérmenes y, si es así, cuantificación y cua- antibióticos que atraviesan la barrera hema-
lificación de los mismos (urocultivo). toplacentaria se recogen en la tabla 1.
Para detectar la bacteriuria asintomática
Según la FDA, no existe ningún antibiótico
debe realizarse un urocultivo, no siendo
del que haya suficientes estudios en mu j e r
aceptables los métodos basados en el exa-
embarazadas para asegurar que no hay ri e s-
men microscópico.
go (t a bla 2). Se deben evitar ciertos agentes
antimicrobianos durante la gestación por
TRATAMIENTO sus efectos adversos conocidos sobre el
feto (t a bla 3) o la madre (t a bl a 4) . Durante
Antes de tratar la bacteriuria asintomática y los tres primeros meses todos los medica-
sintomática hay que considerar los cambios mentos deben considerarse potencialmente
Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN SU CAPACIDAD PARA ATRAVESAR LA BARRERA PLACENTARIA
ATRAVIESAN FÁCILMENTE NO ATRAVIESAN FACILMENTE
Aminoglucósidos Clindamicina
Cefalosporinas Fosfomicina trometamol
Cloranfenicol Macrólidos
Penicilinas Nitrofurantoínas
Sulfamidas
Tetraciclinas
Tabla 2. ANTIMICROBIANOS SEGUROS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

ANTIMICROBIANO CLASIFICACIÓN FDA
Amoxicilina B
Amoxicilina/clavulánico 1.B
Ampicilina 1.B
Ampicilina/Sulbactam 1.B
Mezlocilina 1.B
Penicilina G 1.B
Penicilina V 1.B
Espiramicina 3.B
Colistina p.o. B
Mupirocina 1.B
Fosfomicina trometamol 1.B
B. Estudios en animales sin riesgo s , pero en seres humanos no suficientes, o toxicidad animal, pero estudios humanos sin riesgo 1. Puede
usarse durante la lactancia. 2. Evitar durante la lactancia 3. Se emplea para el tratamiento de la toxoplasmosis en la mujer embarazada.
Tabla 3. TOXICIDAD SOBRE EL FETO DE DISTINTOS ANTIMICROBIANOS

FÁRMACOS EFECTOS EN FETO
Aminoglucósidos Ototoxicidad.Toxicidad SNC

Anfotericina B Nefrotoxicidad
Cloranfenicol Síndrome gris en el recién nacido
Estreptomicina Ototoxicidad
Fluorquinolonas Artropatía potencial (estudios en animales)
Rifampicina Hemorragia postnatal en lactantes
Sulfamidas Ictericia nuclear. Anemia hemolítica en neonatos con déficit de G-6-PD
Nitrofurantoína Anemia hemolítica en neonatos con déficit de G-6-PD
Tetraciclinas Coloración de los dientes. Hipoplasia del esmalte. Retrasos del crecimiento óseo fetal.
Trimetropín-sulfametoxazol Antagonismo fólico
peligrosos, sobre todo durante la cuarta y 1. CISTITIS Y BACTERIURIA

octava semana de gestación (período de ASINTOMÁTICA
organogénesis). En los últimos días del
embara zo hay que evitar fármacos que pue- Se recomienda tratamiento en función del
den aparecer en la leche materna. antibiograma durante 4 a 7 días, la ingesta
El tratamiento debe instaurarse según anti- abundante de agua y vitamina C 1 g/24 h
biograma, pero hasta la obtención del mismo para acidificar la orina. Existe la posibilidad
los antibióticos de elección son los que se de terapia en dosis única con fosfomicina
indican en la tabla 5. trometamol (tabla 5).
MANUAL
76
URINARIO ( I T Us )
Tabla 4. TOXICIDAD SOBRE LA MADRE DE LOS DISTINTOS ANTIMICROBIANOS

FÁRMACOS EFECTOS SOBRE LA MADRE
Aminoglicósidos Ototoxicidad. Nefrotoxicidad

Cloranfenicol Toxicidad medular
Tetraciclinas Hepatotoxicidad. Insuficiencia renal
Trimetroprim-Sulfametoxazol Vasculitis
Nitrofurantoína Neumonía intersticial. Neuropatía
Eritromicina Ictericia colestática
Tabla 5. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL EMBARAZO

PRINCIPIO ACTIVO DOSIS DURACIÓN
Cefalexina 500 mg / 6 h, oral 3 a 7 días

Ampicilina 1 g / 8 h, oral 7 a 10 días
Amoxicilina 500 mg / 8 h, oral 7 a 10 días
Amoxicilina + ácido clavulánico 500 / 125 mg / 8 h, oral 7 a 10 días
Nitrofurantoína* 100 mg / 6 h oral 7 a 10 días
Fosfomicina trometamol 3 g, oral Unidosis o pauta corta 2 días
* No debe emplearse en el tercer trimestre por el riesgo de anemia hemolítica en el feto.
Todos ellos se excretan en leche materna en concentraciones muy bajas.
Contraindicación absoluta de las quino- ficación de la orina con vitamina C y

lonas. aumentar la ingesta de agua, así como el
control del bienestar fetal.
No es necesario el ingreso hospitalario.
2. PIELONEFRITIS AGUDA CONCLUSIONES

El tratamiento debe ser de 7 a 10 días, con La ITU baja o bacteriuria asintomática están
ingreso hospitalario, ya que el inicio del tra- incluidas en los factores que configura el
tamiento es parenteral y existe la amenaza grupo de riesgo medio y la pielonefritis está
de parto prematuro. Posteriormente la incluida en los factores de alto riesgo en el
terapia de mantenimiento es oral. Se pue- embarazo, relacionándose las primeras con
den utilizar cefalosporinas de segunda y ter- una mayor incidencia de bajo peso al nacer
cera generación, amoxicilina más clavuláni- y la segunda con el parto pretérmino.
co, aztreonam y gentamicina.
Toda mujer embarazada que presente una
Como tratamiento complementario se ITU baja o una bacteri u ria asintomática con-
debe realizar hidratación si existen vómitos s i d e rada de riesgo medio, debe ser controla-
o fiebre elevada, métodos físicos o farma- da en un primer nivel asistencial constituido
cológicos para reducir la hipertermia, acidi- en el ámbito de la Atención Pri m a ria de salud,
ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DE LA BACTERIURIA EN LA EMBARAZADA
Urocultivo
(12-16 semanas gestación)
Positivo Negativo Riesgombajo
Tratamiento antibiótico Noocontroles

según antibiograma Riesgoeelevado*
Repetiruurocultivo
Urocultivoomensual
Negativo Positivo
Controlmmensual Recidiva
Negativo Positivo Tratamiento 14-21 días y

urocultivoppostratamiento
Reinfección
Urocultivo Urocultivo
negativo positivo
Profilaxis
postcoital Recidiva
Terapiassupresivaahastaaparto
+
Excluir.anomalía.urológica
* IU previas
Recidiva = recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo.
Reinfección = recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli, pero con distinto genotipo y
antibiograma).
Fuente: Protocolos clínicos SEIMC.
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URINARIO ( I T Us )
mediante urocultivos sistemáticos, teniendo Generalitat de Catalunya. Departament de

presentes las complicaciones posibles dura n- Sanitat i Seguretat Social. Protocol de segui -
te el embara zo y en el parto, como son la ment de l’embaràs a Catalunya. Ed. Garso SL.
evolución a pielonefritis que puede determ i- Barcelona, 1998
nar prematuridad y el bajo peso al nacer aso-
Infecciones urinarias recurrentes en la mujer.
ciado a la persistencia de la ITU.
SEGO. Barcelona; 2000.
Pallarés J, López A, Cano A, Mendive JM, Cer -
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6. ITU en el
VARÓN
Dra. M.ª Pilar Rodríguez Agut

Dr. Rafael Rodríguez Martín
MANUAL
80
URINARIO ( I T Us )
INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA
Las ITUs representan un problema conside- En general, el agente que más frecuente-
rable de salud, ya que siguen, en frecuencia, mente se ha aislado ha sido E. coli, presen-
a las infecciones respiratorias en la clínica te en casi un 90% de los casos. Si analiza-
diaria, siendo la patología más común del mos las diferentes ITUs atendiendo a su
aparato urinario. agente patógeno podremos observar que
En el varón adulto es una infección poco las diferencias son escasas:
frecuente (menos del 0,5%), pero aumenta
a más de un 10% a partir de los 50-60
años, principalmente por obstrucciones Cistitis
causadas por la próstata y por la más fre- Es una infección monomicrobiana en más
cuente instrumentación urológica. La ITU del 95% de los casos, es colonizada la vejiga
de vías uri n a rias bajas más frecuente en el por vía ascendente desde la uretra.
varón es lap r o s t a t i t i s, seguida de la u r e t ritis,
epididimitis y la orquitis. La cistitis en el El agente más frecuente en el ámbito de la
varón acostumbra a presentarse junto a la comunidad es E. coli, aislándose en más
prostatitis. del 80% de los casos, le siguen Proteus mira -
billis, Klebsiella pneumoniae (presentes hasta
en un 40% de los casos de cistitis adquiridas
a nivel intrahospitalario) y otros agentes
Figura 1. ANATOMÍA DEL SISTEMA URINARIO Gram positivos, como Enterococcus faecalis.
Y REPRODUCTOR MASCULINO
Prostatitis
Riñón
La prostatitis es una inflamación de la glán-
dula prostática cuyos principales agentes
Uréter patógenos varían ligeramente entre los
diferentes tipos de prostatitis. (Tabla 1)
La mayor parte de los casos de prostatitis bac -
Vejiga urinaria
t e riana aguda están producidos por bacilos
Conducto
deferente
g ram negativos. Se aisla E. coli en el 80% de las
veces; Pseudomona, Klebsiella, Proteus, Serratia
en el 10-15% de los casos y Enterococcus fae -
Uretra calis en un 5-10%. Los agentes productores
Pene de uretritis por transmisión sexual pueden
Recto
causar prostatitis aguda en varones jóvenes.
Músculos
En cuanto a los mecanismos patogénicos
Glándula aceptados, podemos enu m e rar los siguientes:
pélvicos
prostática
Testículos — Reflujo intraprostático de orina infectada.
— Uretritis ascendente.
6. ITU EN EL VARÓN
81
Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE LA PROSTATITIS

CLASIFICACIÓN TRADICIONAL CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS
(Drach, 1978) (National Institutes of Health, 1995)
Prostatitis bacteriana aguda: inflamación aguda

Categoría I: PBA
bacteriana de la glándula prostática.
Prostatitis bacteriana crónica: ídem de carácter
Categoría II: PBC o recurrente
crónico o ITU recurrente.
Prostatitis no bacteriana: trastorno inflamatorio Categoría III: prostatitis crónica no bacteriana.
de causa desconocida. Categoría IIIA: Carácter inflamatorio
Categoría IIIB: Carácter no inflamatorio
Prostatodinia: trastorno no inflamatorio que cursa Categoría IV: prostatitis inflamatoria asintomática,
con dolor pélvico y síndrome miccional. demostrada por biopsia o leucocitos en semen.
— Invasión directa hematógena o linfática cifras altas de leucocitos en la secreción

desde el recto. prostática o en la orina posmasaje prostáti-
co, pero sin crecimiento bacteriano en los
— Complicación de la resección transuretral
cultivos. Dentro de esta clase podemos
de próstata u otras manipulaciones de la
diferenciar, según el National Institutes of
vía urinaria.
Health, ver tabla 1, dos categorías:
En la prostatitis bacteriana crónica la etiopato-
— Prostatitis crónica idiopática (PCI) de
genia se relaciona directamente con la infe c-
carácter inflamatorio.
ción de la glándula prostática y los micro-
o rganismos que se aislan son los mismos que — PCI de carácter no inflamatorio.
los hallados en las infecciones agudas. La PCI de carácter inflamatorio es más fre-
Existen varias hipótesis patogénicas que cuente que la de PC bacteriana y, si bien su
intentan explicar los factores que favorecen etiología es incierta, se han propuesto dife-
la cronicidad: rentes hipótesis con el fin de explicarla:
— Fibrosis ductal, formación de cálculos y — La posibilidad que la ITU esté causada
secuestro bacteriano con formación de por bacterias no detectables mediante
biopelícula protectora. cultivos convencionales. Se han realiza-
do estudios empleando medios de cul-
— Disfunción secretora prostática protectora
tivo sofisticados, así como técnicas in-
en especial de compuestos de cinc que
munológicas y moleculares de PCR que
forman parte del llamado factor prostáti -
permiten hablar de Chlamydia tracho -
co antibacteriano. matis, Ureaplasma urealyticum, Micoplas -
— Desviación del pH de las secreciones ma hominis o gram positivos comensa-
prostaticaza la alcalinidad creando dificul - les de la uretra, como posibles agentes
tades para la buena difusión de ciertos etiológicos. En este caso la PCI pasaría a
antibióticos. formar parte de la Prostatitis crónica
Se puede hablar también de una prostatitis bacteriana.
crónica no bacteriana en los casos en que — Por otra parte, la inflamación de la
hay síntomas y signos de prostatitis y con próstata puede deberse a:
MANUAL
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URINARIO ( I T Us )
• Reflujo urinario intraprostático de ura - Epididimitis

tos con inflamación química.
• Enfermedad autoinmune. La epididimitis aguda, en varones menores
de 35 años y sexualmente activos, se debe,
• Etiología infecciosa vírica. en la mayoría de los casos, a C. Trachomatis
Si nos referimos a la etiología de la PCI sin y en menos ocasiones a N. Gonorrhoeae.
evidencias de inflamación los posibl e s Las epididimitis agudas en los ancianos o la
mecanismos patológicos propuestos serían que sigue a exploraciones urológicas instru-
los siguientes: mentales suele deberse a bacilos gramne-
— Alteración en el mecanismo de la micción gativos. En el caso de los varones homose-
y presión elevada del tracto urinario infe - xuales los gérmenes que se suelen aislar
rior con obstrucción. son enterobacterias.
— Reflujo ductal intraprostático.

— Autoinmunidad frente a antígenos prostá - CLÍNICA
ticos de naturaleza desconocida.
Cistitis
— Trastorno neuromuscular.
— Estrés emocional en pacientes con perso - La cistitis es una patología que se presenta
nalidad psiconeurótica con más frecuencia en mujeres, por lo que
ante un varón con síntomas indicativos de
— Otro proceso urológico no diagnosticado
cistitis ésta suele ser complicada y relacio-
(HBP, carcinoma «in situ», etc).
nada con la infección de la próstata o la
uretra, siendo secundaria en muchos casos
a la instrumentación uretral.
Uretritis
Es una patología de inicio súbito cuyos sín-
La uretritis es una colonización de las glán- tomas más característicos y definitorios son:
dulas periuretrales de las porciones bulbar — Polaquiuria, disuria, tenesmo, sensación
y pendular de la uretra, en el caso de los urente y dolor suprapúbico.
varones. Se incluye dentro de las ETS y es
más frecuente en varones. Etiológicamente
la uretritis se diferencia en gonocócica y no
Prostatitis bacteriana aguda
gonocócica.
La uretritis gonocócica está producida por Suele aparecer de manera espontánea
N e i s s e ria gonorrhoeae, mientras que la UNG en adultos jóvenes, pero también se ve en
se debe, en un 30-40% de los casos, a casos de varones con catéter uretral per-
Chlamydia trachomatis.También se han detec- manente.
tado el virus herpes simple y la Tricomonas
El cuadro clínico de la ITU aguda se carac-
vaginalis en pequeños porcentajes de UNG.
teriza por presentar:
En casos en los que las pruebas diagnósticas
p a ra C.Trachomatis han resultado negativas, se — Escalofríos-tiritona, fiebre alta de apari-
ha inculpado a Ureaplasma urealyticum. ción súbita, polaquiuria, t e n e s m o, dolor
6. ITU EN EL VARÓN
83
en zona lumbar, intensas molestias mic- Epididimitis

cionales que pueden llegar a producir
una retención aguda de orina, próstata En estos casos el paciente suele acudir por
tensa o empastada y muy dolorosa. dolor escrotal unilateral, fiebre y dolor con
la palpación en el epidídimo o inflamación
en el momento de la exploración.
Prostatitis bacteriana crónica
Es la causa más frecuente de ITU recidivan-

te en el varón adulto, y se presenta como DIAGNÓSTICO
ITUs recurrentes o bien como episodios
Cistitis
repetitivos de exacerbación aguda de la
prostatitis. La clínica es más larvada con sín- Los síntomas y signos no son fidedignos
tomas no tan claros, como son: para el diagnóstico, por lo que es necesario
— Dolor vago e impreciso acompañado confirmarlo con un sedimento de orina, un
de pesadez perineal, en los casos que urocultivo y, en algunos casos, con estudios
a fecta a vejiga aparecerá disuria, pola- radiológicos.
quiuria y micción imperiosa, febrícula, El examen del sedimento de orina permite
próstata normal a la palpación, h e m o s- confirmar la presencia de piuria, definida
permia y/o eyaculación dolorosa y como la detección de más de 10 leucocitos
dolor o malestar en el pene con altera- por mm3 de orina no centrifugada, y de más
ción de la erección. de 5 leucocitos por campo con objetivos
de alto aumento. El examen del sedimento
tiene una sensibilidad del 95%, por lo que
Prostatitis abacteriana un resultado negativo obliga a considerar
otro diagnóstico. La piuria también puede
Los pacientes con prostatitis abacteriana
detectarse mediante tiras reactivas que
presentan síntomas y signos más similares a
detectan esteras leucocituria; este método
los de la prostatitis crónica bacteriana.
es menos preciso pero muy cómodo y rápi-
do en la cabecera del enfermo.
Uretritis El urocultivo es fundamental en el caso de
los varones y siempre se ha de hacer. Este
El comienzo de la clínica es gradual y los sín-
permite identificar el microorganismo y
tomas son leves, tanto en la uretritis gono-
hacer un antibiograma. La recogida de la
cócica como en la no gonocócica.
orina debe hacerse a primera hora de la
Los síntomas más presentes son la disuria y mañana y en mitad de micción. La incuba-
el prurito uretral. En la exploración pode- ción se hace en placa de agar durante 24h
mos observar un meato eritematoso, sensi- a 37ºC. Se considera positivo:
bilidad local excesiva y secreción uretral,
— más de 10 5 colonias/ml,
purulenta en el caso de la uretritis gonocó-
cica, y mucoide cuando se trata de otro — más de 103 colonias/ml más síntomas,
agente infeccioso. Un 5-10% de los casos — más de 0 colonias/ml en punción supra-
de uretritis son asintomáticos. púbica.
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URINARIO ( I T Us )
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA PROSTATITIS AGUDA
Anamnesis
Examen físico
Hemocultivos.y.cultivo.de.orina
Tacto rectal Considerar si obstrucción urinaria

(masaje contraindicado) Sospecha clínica Sonda.vesical
Drenaje.terapéutico
Antibióticos.intravenosos,inmediatos*
(48-72 horas)
No.mejoría Mejoría
Ecografía.transrrectal Antibióticos.orales.según.antibiograma#
(4 semanas)
Sin.absceso Absceso.prostático
Seguimiento
Drenaje.transuretral (1,3,6meses)
Drenaje,PMF
Antibióticos.endovenosos
(hasta.defervescencia) Curación Cronicidad
*Tratamientos.empíricos.recomendados.en.espera.de.los.resultado.del.cultivo.y.teniendo.en
..cuenta.la.tasa.de.resistencia.esperable.en.enterobacterias:
Cefotaxima.o.Ceftriaxona
Ampicilina+Gentamicina
Ciprofloxacino/Ofloxacino/Levofloxacino.#Se.completará.el.tratamiento.preferentemente
con.una.fluorquinolona.oral.(CPI.500mg/12h.,CFX.200-300mg/12h.o.LFX.500mg/24h)
entre.2.y.4.semanas
En cuanto a los estudios radiourológicos pruebas suelen ser normales en varones

(radiografía simple de abdomen, ecografía j ó venes con alguno de los siguientes fac-
abdominal o transrectal, TAC abdominal, tores de riesgo: ausencia de circuncisión,
urografía intravenosa o cistouretrografía pareja sexual con infección recurrente por
miccional seriada o retrograda), éstos enterobacterias, homosexualidad o SIDA
están indicados en todos los varones, con recuento de linfocitos CD4 infe rior a
pero se ha de tener en cuenta que estas 200/ml
6. ITU EN EL VARÓN
85
Prostatitis bacteriana aguda demostrar el diagnóstico de PBC es requisito

indispensable demostrar de inflamación de
En el diagnóstico de esta patología tiene prostática y esto se hace estudiando la secre-
mucho peso la clínica, pues es muy florida e ción prostática. La inflamación es clínicamen-
indicativa. También el tacto rectal de una te significativa cuando la secreción posmasaje
próstata blanda, dolorosa, congestiva y muy prostático contiene 10 o más leucocitos por
sensible es orientativo. El TR debe ser poco campo de gran aumento.
agresivo, ya que puede provocar una bacte-
El diagnóstico se confi rma mediante cultivo
riemia, por lo que el masaje prostático para el
de orina posmasaje. Sin embarg o, el signo
estudio de la secreción prostática está prohi-
más fi a ble de la prostatitis es la identifica-
bido en un comienzo. El diagnóstico se com-
ción de leucocitos polimorfo nucleares y
plementa con un estudio de la orina median-
macrófagos en la fracción EPS del test de
te tinción de Gram y cultivo. En la analítica
Stamey-Meares (fig. 2), cultivo fraccionado
podemos hallar el PAS elevado.
que permite localizar el tracto urinario
donde se asienta la infección. Se obtienen
por separado las fracciones inicial y media
Prostatitis bacteriana crónica de la orina, a continuación se practica un
suave masaje prostático y se recoge, en un
El diagnóstico de este cuadro es algo más recipiente estéril, la secreción prostática
complejo ya que la sintomatología es poco que luego se extiende sobre un porta y se
larvada, similar a la de otras patologías uroló- tiñe para su observación. Por último, se
gicas y con una próstata, al tacto, normal. Para recoge la orina posmasaje, que además
Figura 2. TEST DE STAMEY-MEARES

MANUAL
86
URINARIO ( I T Us )
contendrá restos de secreción prostática orina posmasaje prostático, pero sin creci-
de la uretra, para su cultivo. Es necesario miento bacteriano en los cultivos.
tener en cuenta que para que un cultivo
positivo sea considerado diagnóstico de
Uretritis
infección prostática bacteriana, el cultivo de
la fracción media ha de ser negativo. Ver Ante un paciente con signos y síntomas de
algoritmo diagnóstico. uretritis, lo primero es examinar la secre-
ción purulenta, más indicativa de origen
Prostatitis crónica abacteriana gonocócico, o mu c o p u rulenta de origen no
g o n o c ó c i c o. Debe confi rmarse la inflama-
El diagnóstico de esta patología se realiza al ción examinando un frotamiento teñido
descartar una prostatitis crónica bacteriana, con Gram tras introducir un pequeño
son por tanto varones con síntomas y sig- escobillón 2-3 cm en la uretra; el hallazgo
nos de prostatitis y con cifras altas de leu- de 5 o más neutrófilos por campo de gran
cocitos en la secreción prostática o en la aumento es indicativo de uretritis. Debe
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE PROSTATITIS CRÓNICA
Hª.Cl..de.PROSTATITIS
Cultivo.fraccinado CITOLOGÍA
- ++ -
+ Remitir.a.urología
repetir cultivo
tto.antibiótico tto.s/hallazgos................Ecovideo
fraccionado
urodinámica
Curación Ineficaz +tto.s/hallazgos Curación Ineficaz
Curación Ineficaz
REINICIAR.EL.CICLO.DIAGNÓSTICO
6. ITU EN EL VARÓN
87
hacerse diagnóstico diferencial con la epi- Factores que favorecen

didimitis, el síndrome de artritis-dermatitis la recurrencia de las ITUs:
gonocócica y el síndrome de Reiter.
El principal motivo por el que las ITUs de
En cuanto al diagnóstico etiológico, éste se vías bajas son recurrentes en los varones se
realiza buscando los típicos diplococos debe a enfe rmedades de base o problemas
gramnegativos en el interior de los neutró- del tracto urinario. También son motivo de
filos en el caso de la uretritis gonocócica, y recidiva los tratamientos poco adecuados, así
cultivo, si el hallazgo es negativo, en busca como su abandono, el vaciamiento incom-
de C.Trachomatis. pleto de vejiga o la presencia de alteraciones
funcionales vésico-ureterales.
Epididimitis Con el fin de disminuir las recidivas se pro-
ponen unas recomendaciones higiénicas,
Podemos decir que el diagnóstico de la epidi- como son la higiene genital, eficaz en un
dimitis se hace por exclusión; esto quiere 80%, ingesta de líquidos (75%) y la micción
decir que ante todo paciente que acude con frecuente (65%).
dolor escrotal unilateral, fiebre y dolor con la
palpación del epidídimo lo primero que se ha
de excluir es la torsión testicular, si se trata de
pacientes adolescentes o jóvenes. Si el pacien- TRATAMIENTO
te es de mayor edad y no mejora con el tra-
tamiento antimicrobiano, debemos descartar Tras ser diagnosticada una ITU se debe
una infección crónica o un tumor testicular. establecer un tratamiento antibiótico de la
forma más racional posible atendiendo al
tipo de infección y su agente causante. En
FACTORES general, el tratamiento antibiótico en los
varones es de mayor duración que en las
PREDISPONENTES mujeres por el mayor riesgo de complica-
DE ITU EN EL VARON ción de la infección. En lo que se refiere al
tratamiento en las ITUs recurrentes, las
Nos referiremos a aquellos factores que pautas para la profilaxis antimicrobiana son
favorecen que se produzcan infecciones de de 6 meses.
vías urinarias bajas y aquellos que favorecen
la recurrencia de las infecciones:
— Uropatía obstructiva. Cistitis

— Sonda/catéter.
— Vaciado incompleto de vejiga. En el varón se recomienda un período de
— Relaciones anales sin protección. t ratamiento de unos 7-14 días. La mayoría
— Varones no circuncidados. de los antibióticos tiene escasa penetración
— SIDA con menos de 200 linfocitos T CD4. prostática, por lo que serán antibióticos de
elección las fluorquinolonas y como segunda
También las enfermedades neuromusculares alternativa el cotrimox a z o l. Es obligado un
y la mayor realización de instrumentación y urocultivo postratamiento para identificar
sondages vesicales favorecen las infecciones. recidivas.
MANUAL
88
URINARIO ( I T Us )
Prostatitis por vía oral) o tetraciclinas (500 mg/6h) du-

rante 7 días. Si se ha demostrado el gono-
Los antibióticos curan la prostatitis aguda y coco o si no se puede realizar ninguna
pueden resultar útiles en algún paciente prueba diagnóstica, se aconseja tratar con
con prostatitis crónica. En la prostatitis agu- una sola dosis intramuscular de ceftriaxona:
da la mayoría de los antibióticos alcanzan 125mg junto con un ciclo de 7 días de
niveles terapéuticos en el tejido prostático. tetraciclinas o doxiciclina vía oral. La pareja
debe ser estudiada en busca de gonococia
En la prostatitis crónica ocurre lo contrario;
e infección por clamidias y recibir la pauta
es decir, los niveles terapéuticos alcanzados
terapéutica citada.
son más bajos y, por lo tanto, su utilidad está
en duda por algunos autores.
Epididimitis
En general podemos decir que las quinolonas
fluoradas son la terapia de elección, ofrecien- Tras haber hecho un diagnóstico diferencial
do los mejores resultados en los ensayos clíni- con la torsión testicular, trauma o tumor, el
cos, tanto en prostatitis aguda como crónica. mejor tratamiento para epididimitis produ-
Ciclos recomendados para PBA: cida por C.Trachomatis o N. Gonorrhoeae
es la ceftriaxona (250 mg/ vía intramuscular)
— Ciprofloxacino: 200-400 mg/ 12h por vía seguido de doxiciclina (100 mg/12h vía oral
endovenosa hasta la desaparición de la fie- durante 10 días.
bre, seguido de 500 mg cada 12h vía ora l
hasta completar entre 4 y 12 semanas.
— Ofloxacino: 200 mg/ 12h o levofloxaci- BIBLIOGRAFÍA
no: 500mg/ día, ambos vía oral durante
4-12 semanas. Andriole VT. Use of quinolones in treatment of
— Como alternativas se pueden emplear prostatitis and lower urinary tract infe c t i o n s.
ampicilina (2g/6h IV) asociada a un ami- Eur J Clin Microbil Infect Dis. 1991; 10: 342-
noglucósido (gentamicina 240 mg/día). 349.
También Ceftriaxona 1g/día intraveno- Garau M, Latorre A, Alonso-Sanz M. Fosfomi -
so o intramuscular. cina: un antibiótico infravalorado en infeccio -
Ciclos recomendados para PBC: nes urinarias por Escherichia coli. Servicio de
Microbiologia, Hospital 12 de Octubre.
— Fluoroquinolona oral a las mismas dosis Madrid. 2001.
que en la PBA durante 4-12 semanas, o
Jiménez JF, Broseta E. Prostatitis bacteriana:
bien
manejo diagnóstico y terapéutico. Jano 1999.
— TMP/SMX: 960 mg cada 12 horas du- Vol LVI (1291): 12-18.
rante el mismo período de tiempo.
Krieger JN, Eagan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger
R. Chronic pelvie pains represent the most
Uretritis prominent urogenital symptomy of «chronic
prostatitis». Urology 1996; 48: 715-772.
En el caso de un origen no gonocócico se Mensa J, Gatell JM, Martinez JA,Andreu A.Tera -
puede tratar con Doxiciclina (100 mg/12h péutica antimicrobiana. Infecciones en nefrolo -
6. ITU EN EL VARÓN
89
gía y urología. Ed. Antares 2ª ed. Barcelona Rodríguez Martín R. Prostatitis crónica. En Bre -
1996. nes FJ, Ibarz L. «Urología 2001 APS». Progra -
ma de Formación Semergen Casos clínicos de
Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA,
Referencia en Atención Primaria. Madrid.
Pujol M. Protocolos Clínicos S.E.I.M.C. IV. Infec -
Meditex 2001; p. 25-31.
ción urinaria, 2001.
Rodríguez Martín R. HTA y síndrome prostáti -
N i c kel JC. Prostatitis: lessons from the 20th
co en varón menor de 50 años. En Brenes FJ,
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185.
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Current opinion in Urology 1994; 4: 45-49. tica. Madrid. Meditex 2001; p. 7-14.
7. ITU en el
ANCIANO
Dr. Juan Herrera Tejedor

Dr. Juan Carlos Méndez-Cabeza Fuentes
MANUAL
92
URINARIO ( I T Us )
EPIDEMIOLOGÍA — En varones, la actividad bactericida de las

secreciones prostáticas está disminuida,
En la población general, la infección del tra c- aunque se desconoce su relevancia clínica.
to urinario (ITU) es una infección de mu j e- — La orina posee cierta actividad antibac-
res sexualmente activas (ratio 10:1 frente a teriana, que pierde importancia en la
varones); pero según aumenta la edad, se edad avanzada.
incrementa la prevalencia de ITU y la ratio se — La proteína de Tamm-Horsfall reduce la
transfo rma en 2:1 para las mu j e r e s . Es la adherencia de las bacterias al urotelio y
infección bacteriana más frecuente en el está disminuida en los ancianos.
anciano, la infección nosocomial más habitual
y la más prevalente en residencias. G e n e ra la — En varones mayores puede haber
mayoría de bacteriemias por gramnegativos mayor capacidad de adherencia de E. coli
en ancianos hospitalizados, siendo la pielone- al urotelio.
f ritis la causa más frecuente de bacteriuria y — En la mujer, por el descenso del nivel de
shock séptico. En residencias se han descrito estrógenos tras la menopausia, la ausen-
como factores de riesgo para ITU los acci- cia de lactobacilos provoca el aumento
dentes cerebrovasculares previos, el deteri o- del pH vaginal y un descenso del peró-
ro funcional y mental, el sondaje vesical y el xido de hidrógeno, que favorecen la
t ratamiento antibiótico previo. colonización de la vagina por E. coli y
otros enteropatógenos.
La prevalencia de bacteriuria asintomática
(BA) aumenta en función de la incapacidad La comorbilidad es el principal factor predis-
del paciente (tabla 1). Parece haber una alta ponente para bacteriuria en el anciano. Las
tasa de recambio, con individuos infectados enfermedades que más frecuentemente se
volviéndose estériles, e individuos estériles asocian a la adquisición de bacteriuria son
infectándose. Probablemente la mayoría de las enfermedades neurológicas (Alzheimer,
las ancianas tengan episodios de BA en Parkinson), pues se suelen asociar a vejiga
algún momento a lo largo de su vida. neurógena, aumento del volumen residual
postmiccional y aumento de frecuencia de
reflujo ureteral.
PATOGENIA La diabetes mellitus (DM) puede ser un fac-
tor predisponente a través de la neuropatía
El envejecimiento provoca cambios fisioló- diabética, la alteración de la función leucoci-
gicos que se asocian con la adquisición de taria por la hiperglucemia y la microangio-
ITU por los ancianos: patía diabética, entre otros motivos.
Tabla 1. PREVALENCIA DE BA
COMUNIDAD INSTITUCIONES
5-10% en mujeres > 60 años 30-50% en mujeres

20-30% en mujeres > 80 años 20-30% en varones
5-10% en varones > 70 años
20% en varones > 80 años > 50% en los más incapacitados
7. ITU EN EL ANCIANO
93
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) tourinarios son frecuentes en el anciano

aumenta el riesgo de bacteriuria por el sin ITU (DM, tratamiento diurético, exce-
incremento de presión infravesical que pro- siva ingesta hídrica, ansiedad y lesiones
voca y que reduce el flujo capilar de la urogenitales, como litiasis o carcinoma
pared vesical, disminuyendo la respuesta vesical, o atrofia urogenital). P r o b a bl e-
inmune local; pero la elevada frecuencia de mente es más signifi c a t i vo de infección el
HBP en los varones mayores resta fuerza a deterioro agudo de los síntomas genitou-
este arg u m e n t o. Otros factores que rinarios previos. También las ITUs pueden
aumentan el riesgo de bacteriuria en el manifestarse en el anciano atípicamente,
anciano son la medicación inmunosupreso- en forma de caídas, i n m ov i l i d a d , confu-
ra, el alcoholismo, la malnutrición, el estrés y sión, mal estado general, dolor abdominal,
el vaciamiento vesical incompleto (más pre- anorexia, incontinencia urinaria o distrés
valente en el anciano). respiratorio; el tratamiento suele devol-
verles a su estado de salud previo. Pero
los pacientes con síntomas inespecífi c o s
deben ser valorados exhaustivamente
DIFERENCIAS para descar tar causas comunes tra t a bl e s
ADULTO/ANCIANO y evitar pautar antibióticos indiscrimina-
damente a todo anciano frágil que se
Las ITUs en el anciano presentan caracte- deteriora.
rísticas diferenciadas con respecto a la
p o blación adulta (tabla 2). La ITU sintomá- Cuando existan síntomas de pielonefritis
tica es rara en el anciano en ausencia de (fiebre, escalofríos, sudoración, vómitos y
catéter; así, en pacientes institucionalizados dolor abdominal), debe considerarse seria-
con bacteriuria, en ausencia de catéter, mente la hospitalización. Los ancianos tie-
sólo el 10% de los episodios fe b riles se nen mayor riesgo de bacteriemia por pielo-
deben a ITU. nefritis, con mayor frecuencia de complica-
ciones como shock séptico. Hay que tener
Sus manifestaciones clínicas pueden ser en cuenta que la presentación de la pielo-
iguales que en los jóve n e s , pero hemos nefritis también puede ser atípica, sin fiebre
de tener en cuenta que los síntomas geni- ni leucocitosis.
Tabla 2. ITU: DIFERENCIAS ADULTO/ANCIANO

ADULTO ANCIANO
No complicadas Complicadas
1.º E. coli (80-90%) 1.º E. coli (50%)
2.º Staph. saprophyticus 2.º Otras enterobacterias
Gram + (enterococo, estafilococo coagulasa,
estreptococo grupo B)
No hay Staph. saprophyticus
Recoger cultivo, optativo en mujeres Recoger cultivo siempre
Síntomas genitourinarios Raramente sintomática
Síntomas atípicos
MANUAL
94
URINARIO ( I T Us )
DIAGNÓSTICO e x t e rnos en los varones. La mayor divers i-

dad de uropatógenos aislados en la edad
Si se sospecha la existencia de una ITU en avanzada hace aconsejable recoger uroculti-
el anciano, el diagnóstico debe confirmarse vo en todo anciano con sospecha de ITU.
mediante el laboratorio, ya que el trata-
En mujeres institucionalizadas, la E. coli es el
miento basado exclusivamente en los sínto-
microorganismo más frecuentemente aisla-
mas resulta una tasa muy alta de errores
do, mientras que en varones el Proteus mira -
terapéuticos.
bilis iguala en frecuencia al E. coli. En institu-
La piuria (más de 5-10 leucocitos/campo de ciones es más frecuente aislar bacilos gram-
orina centrifugada) es un indicador sensible negativos con resistencia antimicrobiana
de ITU, y para algunos autores es el test aumentada: Citrobacter freundii, Enterobacter
más útil para diferenciar colonización de cloacae, Pseudomonas aeruginosa y Providen -
infección. La ausencia de piuria pone en cia stuartii. El 10-25% de BA en residencias
duda el diagnóstico; en ese caso es muy son polimicrobianas.
poco probable que haya bacteriuria (existe
piuria en el 90% de los pacientes con bac-
teriuria). Desgraciadamente, la piuria es
inespecífica en el anciano, y puede estar
TRATAMIENTO DE LA ITU
presente en un 30% de enfermos con uro- SINTOMÁTICA
cultivo negativo. Las «tiras» diagnósticas
con esterasa leucocitaria pueden ser útiles En la tabla 3 se presentan los tratamientos
para detectar piuria en el anciano cuando e m p í ricos recomendados con más frecuen-
no hay microscopio al alcance. El test de cia en el anciano. En general, no se reco-
nitritos ayuda a descartar bacteriuria con miendan cursos breves de tratamiento en la
bastante especificidad, pero es poco sensi- persona mayor (menores de 7 días), porque
ble, ya que presenta falsos negativos por presentan tasas relativamente altas de fallo
dieta pobre en nitratos o tratamiento con o recaída, aunque no hay estudios de calidad
diuréticos, y no detecta estafilococos, ente- metodológica suficiente para sustentarlo. En
rococos ni Pseudomonas. cistitis se recomiendan ciclos de 3-7 días de
t ratamiento en las mujeres (1-2 días si se
En mujeres jóvenes, algunos autores consi- pauta fosfomicina trometamol) y de 7-10
deran como bacteriuria significativa una días en varones, y en pielonefritis se reco-
cifra de 103 unidades formadoras de colo- miendan 14 días de tratamiento. La recu-
nias (UFC)/ml, pero esto no se ha estudia- rrencia tras la terapia es la norma; si los sín-
do en mujeres ancianas. En general, debe- tomas recurren, se debe repetir el uroculti-
mos considerar el número de colonias, sea vo y tratarlo, pero si no hay síntomas, no
cuál sea, y confrontarlo con el resto de está indicado un nu e vo cultivo. El objetivo es
información clínica disponible, para ver si mejorar los síntomas, no esterilizar la orina.
estamos ante una ITU.
En el anciano hay que tener en cuenta las
En ancianos deteriorados funcional o men- reacciones adversas a antibióticos, las inte-
talmente puede ser difícil obtener un cultivo racciones entre fármacos y la dosificación
fi a bl e, por lo que, si es preciso, habrá que uti- apropiada por la alteración de la función
lizar una cateterización puntual, o colectores renal. Por ejemplo, la nitrofurantoína es de
95
Tabla 3. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ITU EN EL ANCIANO

CISTITIS
1.º Fosfomicina-trometamol (3 g en dosis única o pauta corta 2 días) o quinolonas de segunda generación.
2.º Beta-lactámico (cefalosporina oral, amoxicilina/clavulánico).
PIELONEFRITIS (infección leve, sin criterios de ingreso).
Monodosis de aminoglucósido, quinolona o cefalosporina de amplio espectro parenteral.
Si a las 12-24 horas está estable: Cefalosporinas de segunda-tercera generación o quinolonas vía oral.
Nota: Las resistencias registradas en España para amoxicilina (50%), c e fa l o s p o rinas de primera generación, ácido pipemídico y cotri m ox a zol (40%)
los inhabilitan para su uso como tratamiento empírico. Las resistencias detectadas para quinolonas de segunda ge n e ración (norfloxacino, ciprofloxacino
y ofloxacino) del 20-25% no impiden que sigan siendo útiles en el tratamiento de la ITU debido a la alta concentración del fármaco en la ori n a .
utilidad reducida en el anciano, porque con mortalidad, no se considera a la BA como

un aclaramiento de creatinina menor de 60 un factor de riesgo independiente, pese a
ml/min (circunstancia muy común en él) es que lo insinuaban estudios previos.
ineficaz y tiene un riesgo elevado de toxici-
No está indicado el tratamiento de la BA en
dad. Hay que tener especial cuidado con los
el anciano, los distintos estudios realizados
aminoglucósidos, por sus efectos adversos y
señalan que no se obtiene beneficio ningu-
porque se concentran peor en la orina, per-
no. Al contrario, si la tratamos podemos
diendo eficacia.
provocar efectos adversos por la antibiote-
rapia, y facilitamos la aparición de microor-
ganismos resistentes. Parece demostrado,
BACTERIURIA además, que aparecen con extraordinaria
rapidez infecciones recurrentes en pacientes
ASINTOMÁTICA (BA) t ratados con antibióticos en residencias. En
principio, sólo debe ser tratada en pacientes
La BA es una bacteriuria significativa (al ancianos que van a ser sometidos a técnicas
menos 100.000 UFC/ml) sin síntomas clíni- invasivas genitourinarias o a cirugía mayor,
cos de ITU. El diagnóstico de BA en la p a ra evitar complicaciones sépticas, sobre
mujer exige la demostración del mismo todo en BA por enterococo, y en port a d o-
microorganismo en dos cultivos, porque la res de bacterias ureolíticas, por el riesgo de
bacteriuria por gramnegativos es un hecho formar cálculos. Otros autores opinan que
inconstante. En el varón basta con un culti- debería tratarse selectivamente a ancianos
vo, quizá con sólo 103-104 UFC/ml para con DM, obstrucción, necrosis papilar, v a l v u-
obtener el diagnóstico. lopatías e inmunodepresión, por tener un
Es difícil asociar la bacteriuria con los sínto- mayor riesgo de pielonefritis o complicacio-
mas que frecuentemente aparecen en el nes generales.
anciano; lo más habitual es que sea asinto-
mática. La contribución de la BA a la mor-
bilidad genitourinaria es pequeña en rela- ITU RECURRENTE
ción con su alta incidencia y prevalencia.
Tampoco parece que la BA contribuya por Se define como tres o más episodios de bac-
sí misma a un deterioro de la función renal teriuria significativa en un año. Aumenta la
o a la hipertensión arterial. En cuanto a la incidencia con la edad; de manera que entre
MANUAL
96
URINARIO ( I T Us )
las mujeres mayores de 60 años, un 10-15% to y regular de la vejiga, sobre todo tras el
padecen recurrencias frecuentes, con una coito (estas maniobras favorecen la elimina-
mortalidad mayor que la población general. ción mecánica de bacterias). El jugo de
arándanos podría tener un papel en la pre-
vención de las ITUs, pero es dudosa su
ITUs RECIDIVANTES aceptabilidad por el paciente y no hay sufi-
ciente evidencia para recomendarlo habi-
La orina se hace parcialmente estéril por el tualmente. En pacientes con reinfección sin
tratamiento, pero reaparece la bacteriuria obstrucción, litiasis ni vejiga neurógena, el
con el patógeno no erradicado, genera l m e n- tratamiento más utilizado es la administra-
te en las 2 semanas siguientes a la finalización ción de dosis bajas de antibióticos por la
del ciclo antibiótico. Ocurren en pacientes noche durante 6 a 12 meses, de forma con-
con anormalidades anatómicas o funcionales tinua o intermitente (1-2 días por semana).
genitourinarias. En el varón, la prostatitis bac- En España se emplean 50 mg de nitrofu-
t e riana crónica es probablemente la causa rantoína, 250 mg de cefalexina, 250 mg de
más frecuente. Puede que las mujeres con cefaclor, 200 mg de ácido pipemídico,
ITU recurrentes tengan células uroepiteliales 500 mg de amoxicilina-clavulánico, 400 mg
y vaginales con mayor número de recepto- de norfloxacino, 100 mg de ciprofloxacino,
res para E. c o l i, con una base genética; la his- 200 mg de ofloxacino o 3 g de fosfomicina
t o ria de ITUs en la premenopáusica es un trometamol cada 7-10 días, hasta que desa-
factor de riesgo establecido. Por todo ello, el parezca la bacteriuria. El problema es que
paciente con una ITU recidivante requiere suele recuperarse el patrón basal de recu-
una valoración urológica exhaustiva. rrencias cuando se termina el tratamiento,
aunque puede volver a intentarse la profila-
El tratamiento será el de la causa subyacen-
xis. En mujeres ancianas con déficit estrogé-
te y se iniciará además un ciclo antibiótico
nico han demostrado su utilidad como pre-
de 7-10 días. Si falla este tratamiento, los
vención de ITU los estrógenos en trata-
enfermos deben ser retratados durante
miento tópico o en anillos vaginales.
2 semanas (6-12 semanas en varones) o a
Muchas mujeres ancianas tienen cistitis sólo
largo plazo con dosis bajas de antibióticos.
después del coito, por lo que se beneficia-
rán de una dosis única profiláctica postcoi-
tal (200 mg de ofloxacino, 250 mg de cipro-
REINFECCIÓN
floxacino, 80/400 mg de cotrimoxazol, o
3 gr de fosfomicina trometamol).
Es una nueva ITU tras la erradicación exi-
tosa de una infección previa, que ocurre
más de 4 semanas después de su curación.
En ancianos suele ser una ITU baja, que ITU EN LA
podría producirse por un vaciado vesical CATETERIZACIÓN
incompleto, ausencia de higiene, uso de URETRAL
antibióticos o enfermedades como DM.
El tratamiento debe comenzar por aumen- El catéter vesical provoca bacteriuria a un
tar la ingesta de fluidos, mantener una bue- ritmo aproximado de 5% al día mientras
na higiene y conseguir un vaciado comple- está introducido. La incidencia es superior
97
en los pacientes mayores, aunque no se colónica, que puede emigrar entre el caté-
sabe si la edad es un factor de riesgo inde- ter y el uroepitelio hasta la vejiga y el trac-
pendiente. En el anciano una simple intro- to urinario superior. Otro medio de acceso
ducción del catéter puede causar bacteriu- es la introducción externa de patógenos
ria en el 20% de los casos. La ITU asociada durante la cateterización, menos frecuente
al catéter es la infección nosocomial más desde la utilización de técnicas asépticas.
frecuente (40-50%). Un 15-25% de pacien- También pueden introducirse durante las
tes hospitalizados en unidades de agudos aperturas del sistema colector cerrado,
son sometidos a cateterización, y de ellos que retrasa pero no elimina la bacteriuria
un 30% desarrollan bacteriuria. La duración asociada al catéter (a los 4 días con siste-
del sondaje es el factor de riesgo más mas abiertos, a los 30 días con sistemas
importante para el desarrollo de bacteriu- cerrados). Las bacterias pueden también
ria asociada al catéter; a los 30 días de cate- colonizar la superficie intraluminal del
terización prácticamente el 100% de los catéter y la bolsa, y emigrar contra el flujo
pacientes son bacteriúricos. La bacteriuria urinario hasta la vejiga.
es de 2 a 4 veces más frecuente en muje-
La bacteriuria asociada a cateterización bre-
res, pero los varones tienen mayor probabi-
ve (menor de 30 días) suele ser por un sim-
lidad de generar bacteriemia. Los ancianos
ple patógeno, sobre todo E. coli, aunque un
con patologías médicas (DM, insuficiencia
15% son polimicrobianas. La cateteri z a c i ó n
renal) y los más deteriorados son los que
prolongada (mayor de 30 días) provoca una
presentan mayor frecuencia de ITU.
bacteriuria polimicrobiana, de 2 a 5 organis-
El catéter uretral altera el ciclo de llenado, mos (E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Klebsiella
expansión y vaciado de la vejiga, producien- pneumoniae, enterococos o levaduras aso-
do un flujo continuo de orina. Así, desapa- ciadas al uso de antibióticos) (figura 1 y 2).
rece el principal mecanismo de defensa En instituciones es frecuente, además, e n c o n-
ante la infección. El acceso más frecuente t rar bacterias resistentes a antibióticos. El
de las bacterias al tracto urinario, en el son- problema es que los cultivos obtenidos de la
daje de corta duración, es por colonización luz del catéter pueden contener más espe-
periuretral, casi siempre por la propia flora cies de las existentes en la vejiga. Por ello,
Figura 1. CULTIVO EN PLACA PSEUDOMONA Figura 2. CULTIVO EN PLACA DE KLEBSIELLA

AERUGINOSA (Banco de imágenes de PNEUMONIAE (Banco de imágenes de
www.microBisome.com) www.microBisome.com)
MANUAL
98
URINARIO ( I T Us )
algunos expertos recomiendan retirar el ción más fuerte es con la ITU por bacilos
catéter y reemplazarlo por otro antes de gramnegativos.
obtener urocultivos. El diagnóstico de bacte-
ri u ria significativa suele hacerse con la cifra La mayoría de las bacteriurias asociadas a
de 105 UFC/ml, aunque se detectan cifras catéter son asintomáticas. Pero la infección
menores unos días u horas antes. La piuria se puede ser sintomática, aunque habitual-
relaciona con la infección con menor fuerza mente no se presenta con síntomas uri n a-
que en pacientes no cateterizados; la asocia- rios bajos, fiebre ni leucocitosis. La inciden-
ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DE LA ITU EN EL ANCIANO
Síndrome miccional
con piuria
en el anciano
Urocultivo
y tto. empírico
Descartarouretritis Modificar tratamiento

o tuberculosis según antibiograma
(3-10 días)
Síntomas Síntomas
norrecurren recurren
Nonnuevo Repetiruurocultivo
urocultivo y tratamiento
+
valoraciónnurológica
Patología No patología
urogenital urogenital
Tratamiento Tratamiento.prolongado
de patología Dosis bajas de antibióticos
urogenital Estrógenos tópicos
99
cia de ITU sintomática en cateterización en la cateterización prolongada debe cubrir

b r e ve puede llegar al 30%. La cateteriza- sobre todo los gramnegativos, los cuales
ción prolongada provoca un episodio desaparecen con más dificultad al retirar el
febril por cada 100 días de catéter, aunque catéter. En infecciones leves o moderadas,
en mujeres muchos episodios consisten en se utilizarán cotrimoxazol, cefalosporinas de
fiebre baja de un día de duración que se segunda generación, quinolonas, amoxicili-
resuelve espontáneamente. De todas fo r- na/clavulánico o fosfomicina trometamol en
mas, dos tercios de los episodios fe b riles pauta corta de 2 días, por vía oral. En
en el anciano con cateterización uretral pacientes seriamente enfermos utilizare-
crónica tienen su origen en el tracto uri- mos, por vía intravenosa, cefalosporinas de
nari o, y las autopsias revelan pielonefritis tercera generación con actividad antipseu-
aguda en más de un tercio de los pacien- domonas, ampicilina más aminoglucósidos
tes fallecidos con catéter uretral. Los estu- antipseudomonas, aztreonam o quinolonas.
dios realizados NO a p oyan el tratamiento También debe retirarse el catéter como
de la BA en los pacientes cateterizados. parte del tratamiento de la infección; con-
Los antibióticos pueden retrasar el lleva poco riesgo de bacteriemia, que suele
c o m i e n zo de la bacteriuria, pero no erra- ser de escasa relevancia clínica, y en cambio
dican la existente, no reducen las compli- suele producir una desaparición espontá-
caciones y pueden seleccionar patógenos nea de la bacteriuria. En ancianos con caté-
resistentes. En cambio, algún estudio ha ter vesical permanente y frecuentes ITUs
demostrado que la bacteriuria que perma- sintomáticas puede ensayarse el tratamien-
nece a las 48 horas de retirar el catéter, to antibiótico oral de forma rotatoria como
exigiría tratamiento antibiótico. Se reco- profilaxis.
miendan urocultivos de control días o
La mejor p revención será considerar la
semanas tras retirar el catéter uretral. Sólo
colocación de una sonda vesical solamente
está justificado tratar la BA en pacientes
cuando esté indicado (tabla 4). La técnica
sondados cuando van a someterse a ciru-
de introducción y retirada debe ser estéril;
gía urológica, por el riesgo de infección de
para otros autores bastaría con mantener
la herida quirúrgica; en pacientes con val-
una limpieza adecuada, más barata que las
vulopatía por el riesgo de endocarditis,
técnicas asépticas. Se debe mantener, igual-
sobre todo en BA por Streptococcus fa e c a -
mente, la integridad del sistema colector
lis; en pacientes con historia de obstruc-
cerrado. También es muy importante mini-
ciones de repetición causadas por gérm e-
mizar la duración de la cateterización, ree-
nes ureolíticos; en BA por Serratia marces -
valuando su uso en cuanto no sea necesa-
cens por su alta incidencia de sepsis; para
ria. Se ha demostrado que se prevendrían
controlar una acumulación de infecciones
hasta un 40% de las ITUs asociadas a cate-
por un germen concreto en una sala médi-
terización uretral mediante la retirada tem-
ca; y en pacientes de riesgo (neutropéni-
prana de la sonda.
cos o trasplantados).
Hay poca evidencia de que la irrigación
La ITU sintomática debe tratarse con vesical con antibióticos, los antimicrobianos
agentes de espectro lo más amplio posible, en las bolsas de drenaje, la desinfe c c i ó n
basados en el urocultivo, durante un perío- periódica del meato urinario o el uso de
do de 5 a 14 días. El tratamiento empírico metenamina reduzcan la incidencia de bac-
MANUAL
100
URINARIO ( I T Us )
Tabla 4. INDICACIONES DEL CATÉTER URETRAL EN EL ANCIANO

TRANSITORIO
• Retención aguda de orina.
• Cirugía de uretra.
• Cirugía de cadera y rodilla.
• Preparación de cistouretrografías.
• Lavados vesicales (hematuria).
• Monitorización de diuresis en enfermos graves.
• Obtención de muestras urinarias en incontinentes.
PERMANENTE
• Retención urinaria sintomática, que no puede corregirse o manejarse con cateterización intermitente.
• Incontinencia urinaria y lesiones en piel.
• Preferencia del paciente o cuidador, si fallan otros tratamientos.
• Enfermos terminales o muy incapacitados, para su bienestar.
teriuria. La profilaxis antibiótica no está sufi- entre paciente y paciente y el uso de guan-
cientemente contrastada; además, sólo tes, mientras que es controvertido separar
reduce la bacteriuria los primeros días, y a los enfermos sondados.
después empieza a provocar resistencias y
efectos adversos. Los catéteres fo rrados de
plata han demostra d o, en algunos estudios,
reducir la incidencia de bacteriuria, pero se
BIBLIOGRAFÍA
utilizan poco, quizá por su alto coste. Otro
Barrasa Villar JI, Guerrero Navarro JL, Aspíroz
método eficaz de prevención sería utilizar
Sancho C. Las infecciones urinarias en los
métodos alternativos a la cateterización
pacientes con sonda vesical no permanente
uretral. Los d i s p o s i t i vos de recolección
(y II). Diagnóstico, tra t a m i e n t o, prevención y
externa evitan los problemas generados
líneas de inv e s t i g a c i ó n . Med Clín (Barc)
en la uretra por la sonda, pero pueden
1996; 106: 548-54.
colonizarse por bacterias que dificultan el
diagnóstico de bacteriuria, y que pueden Childs SJ, Egan RJ. Bacteriuria and urinary
ser fuente de contagio interpersonal. El infections in the elderly. Urol Clin North Am
sondaje intermitente produce bacteriuria 1996; 23: 43-53.
en la mayoría de los pacientes tras 2-3
Herrera J. La infección urinaria en el anciano.
semanas de sondaje, que suele ser asinto-
Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17: 521-6.
mática, y produce retención urinaria con
mayor frecuencia que el sondaje perma- León González E, Calderón Úbeda J, Hernán -
nente, con posibilidad de provocar lesiones dez Martín P, Rodríguez Martínez B, Merino
uretrales. Segovia R, Gil García M. Uso racional del medi -
camento en el tratamiento de infecciones uri -
Es importante también la prevención del
narias en el Área de Talavera de la Reina.Aten
contagio entre pacientes. Las manos pue-
Primaria 2002; 29(8): 481-5.
den transportar bacterias no fecales resis-
tentes a muchos antibióticos (Serratia, Pseu - Lutters M, Vogt N. Antibiotic duration for tre -
domonas, Citrobacter) de un paciente a otro. ating uncomplicated, symptomatic lower
Debe generalizarse el lavado de manos urinar y tract infections in elderly women.
101
Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M.
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757-61. 609-22.

Manual de Evaluución Infecciones Del Tracto Urinario

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Imc 39435 Libro ITU 001-010 12/11/04 12:51 Página 1

Infecciones del TRACTO

Dr. Francisco José Brenes Bermúdez

Editorial: International Marketing & Commu n i c a t i o n s , S.A. (IM&C)

Prohibida la reproducción, por cualquier método,

Dr. Fra ncisco José Bre nes Bermúdez

Dr. José Antonio Gómez Campderá

Dr. José Luis Cañada Me r i no

Dr. José Luis Ródenas Aguilar

Dr. Juan Carlos Méndez-Cabeza Fuentes

Dra. María Luisa Nava r ro Góme z

Dra. María Pilar Rodríguez Ag u t

Dra. Me rc e des Abizanda Gonzále z

Dr. Rafael Rodríguez Martín

Dra. Sonia Pérez López

Dra. Susana Ze b a l los Sarra to

1. Genera l i d ades de las ITUs

2. Tra t a m i e ntode las ITUs

L as infecciones del tracto uri n a rio son una

Dr. Julio Zarco

L as Infecciones del Tracto Urinario (ITUs),

Dr. Francisco José Brenes Bermúdez

Dr. Francisco José Brenes Bermúdez

CONCEPTOS Tabla 1. CRITERIOS PRÁCTICOS DE BACTERIURIA

¿QUÉ ENTENDEMOS POR > o = 102 UFC/ml de E. coli o > o = 105 de

Este concepto se basa en las apreciaciones

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 13

nos autores aconsejan tratar a los pacientes ITU NO COMPLICADA

Síntomas del tracto urinario en presencia ITU COMPLICADA (Tabla 2)

Tabla 2. CAUSAS PREDISPONENTES DE ITU COMPLICADA

Diabetes Uropatía obstructiva superior (litiasis, tumor) Vejiga neurógena

En la edad preescolar afecta a un 0,5% de aparecer bacteriuria en el 10% de los varo-

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 15

riuria es del 3-10%, generalmente causada proteica actúa en la adhesión de la bacteria,

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 17

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ITUs con enfermedad intestinal inflamatoria gra-

Figura 3. ESTRUCTURAS IMPLICADAS EN LA VIRULENCIA DEL GERMEN

Siendo importantes en la génesis de la ITU,

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 19

cierta relación entre éstas y la presencia de — Cualidades de la orina (pH, osmolari-

Tabla 3. CLÍNICA DE LAS ITUs microorganismos en la mucosa vesical. La

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 21

Si a estos síntomas se les asocia la presencia En mujeres sin alteraciones anatómicas o

realizados en 1956, en un grupo de mujeres cleares (PMN), aumentados en presencia

Cultivo de orina. Permite conocer la canti- — Un microorganismo/campo (X100):

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 23

Una vez recogida la orina debe mantener- — Sospecha de pielonefritis.

ALGORITMO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Cistitis aislada Cistitisrrecidivante Si

— Como cribaje en: lonefritis presentan hemocultivo positi-

1. GENERALIDADES DE LAS ITUs 25

Dr. José Luis Cañada Merino

NORMAS Y MEDIDAS mas de la vida, no eliminable y que, en

3. El inapropiado uso de antimicrobianos En cuanto a la cistitis en niños, mujeres

2. TRATA M I E N TO DE LAS ITUs 29

72 horas después de iniciar la terapia. Si el teral. Este tratamiento tiene particular

Los pacientes que experimentan un episo- 2. QUINOLONAS

nos médicos, si bien las opiniones respecto Cefalosporinas

2. TRATA M I E N TO DE LAS ITUs 31

Tabla 1. ANTIMICROBIANOS DE ELECCION EN CISTITIS Y PIELONEFRITIS

Fosfomicina trometamol Derivados de penicilina

2. TRATA M I E N TO DE LAS ITUs 33

a) Niños menores de 5 años. parto prematuro y de recién nacido de bajo

cientes en el parénquima renal y que no de resistencia a amoxicilina (alrededor del