Prevalencia de alteraciones de la salud mental y factores de riesgo relevantes

Osbert Rodrguez Miranda,1 Juan Jos Apolinaire Pennini2 e Ismell Alonso Alom3

RESUMEN Dada la alta prevalencia de los trastornos de salud mental en atencin primaria y el alto por ciento de pacientes que escapan de este diagnstico, se han desarrollado instrumentos como el Cuestionario de Salud General de Goldberg cuya utilidad diagnstica en nuestro medio requiere de evaluacin prctica. En la presente investigacin se utiliz dicho cuestionario para determinar la posible prevalencia de alteraciones de la salud mental en nuestra rea, adems se conform un estudio de casos y controles evalundose posibles variables de riesgo para ambos grupos con el fin de conocer si exista en los casos mayor riesgo de alteracin de la salud mental. La prevalencia detectada es comparable con otros estudios y las variables mostraron todas una relacin interesante con la alteracin de la salud mental. La hiptesis de nuestro trabajo qued demostrada. El Cuestionario de Salud General de Goldberg constituye un instrumento til para el mdico en atencin primaria. DeCS: TRASTORNOS MENTALES/diagnstico; TRASTORNOS MENTALES/epidemiologa; SALUD MENTAL; FACTORES DE RIESGO, ATENCION PRIMARIA DE SALUD; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS; ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES. La salud mental implica la capacidad de un individuo para establecer relaciones armnicas con otros y para participar en modificaciones de su ambiente fsico y social y de contribuir con ello de modo constructivo.1 Los trastornos de salud mental muchas veces se inician en edades que interfieren en la educacin y el empleo, daando por completo un futuro, por lo dems, feliz y productivo.2 En el peor de los casos, se asocian a problemticas actuales como el suicidio, cuyas cifras ascendieron en el ao 2000 a un milln alrededor del mundo, segn datos de la OMS.3 Se seala, sin embargo que con frecuencia hasta 50 % de estos trastornos pasan inadvertidos para el diagnstico en la atencin primaria (APS), y esto trae consigo un peor pronstico para el paciente.4 En el presente estudio se utiliz el Cuestionario sobre Salud General de Goldberg, versin de 12 items (GHQ-12), recientemente validado en nuestro pas,5 para determinar la prevalencia en el territorio estudiado de estos trastornos, y comparar la frecuencia de asociacin de factores de riesgo relevantes entre los casos Goldberg positivos y los controles, a modo de validar este instrumento de forma prctica y de aportar conocimientos relacionados con el concepto de la psiquiatra preventiva. MTODOS

Mediante un muestreo por conglomerados bietpicos con probabilidades proporcionales a los tamaos de primera etapa, se escogieron 100 familias pertenecientes a 10 consultorios del rea I de SaludJos L. Chaviano de la ciudad de Cienfuegos, cuyos integrantes de 15 aos y ms fueron encuestados con el GHQ-12 durante el mes de junio del ao 2001, siempre y cuando no padecieran de un trastorno psiquitrico bajo tratamiento, o presentaran deterioro psquico detectado con el test minimental en los mayores de 60 aos, y siempre que no se encontraran imposibilitados de responderlo. Se obtuvo as una muestra respresentativa de los 18 242 pacientes del rea. Un total de 232 pacientes respondieron el cuestionario. se clasificaron como Goldberg positivos 38 de ellos, a los que se le sumaron 82 controles escogidos por un muestreo al azar simple, conformndose as un grupo de casos y controles a los que se les aplic un formulario de datos que comprenda los factores de riesgo siguientes: edad, sexo, color de la piel, estado conyugal, ocupacin, antecedentes patolgicos familiares de trastornos psiquitricos (APFP), antecedentes patolgicos personales de trastornos psiquitricos (APPP), antecedentes patolgicos personales no psiquitricos (APPNP), tipo de convivencia, hbito alcohlico, participacin social, ambiente familiar, as como la existencia de personas discapacitadas o enfermas bajo cargo del encuestado. La validacin de las diferencias encontradas se hizo con el estadgrafo Chi cuadrado para una precisin del 95 %, donde el valor de p 0,05, y el riesgo se midi con el estimador de riesgo relativo (OR) como valor puntual y su intervalo de confianza (IC) para el 95 %. RESULTADOS La cifra de prevalencia estimada para la alteracin de la salud mental fue de 16,4 %. Se detectaron ms alteraciones en el grupo de edades entre 45-59 aos (tabla 1) y en el sexo femenino OR 1,8 (0,8-4,13). Al combinar sexo y edad estas alteraciones no ocurran en el mismo momento de la vida en ambos sexos; en la mujer la afectacin fue a partir de los 45 aos no restablecindose luego; y en el hombre, estuvo enmarcada entre los 30 y en 59 aos, restaurndose luego el estado saludable. Tabla 1. Cantidad de pacientes con y sin alteracin de la salud mental segn edad
Edad (en aos) 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 y ms Total Casos No. 7 7 15 9 38 % 18,4 18,4 39,5 23,7 100,0 Controles No. 23 22 11 26 82 % 28,0 26,8 13,4 31,7 100,0 Referencia Referencia 4,4 1,11 1,6-11,7 0,4-2,9 OR IC 95 % No. 30 29 26 35 120 Total % 25,0 24,2 21,7 29,2 100,0

X2 =13,7 GL=4 p=0,008 Fuente: Formulario de datos.

El color de la piel no mostr diferencias para blancos y no blancos OR 1,7 (0,5-2,2). La alteracin de la salud mental fue mayor en los pacientes sin pareja estable, especialmente en los divorciados OR 2,3 (0,6-7,9), as como en aquellos sin vnculo ocupacional OR 2,6 (0,6-11,3). Fue peor en las amas de casa OR 2,36 (0,95-5,9), en comparacin con la mujer ama de casa y trabajadora a la vez, la que no mostr afectacin. La positividad de los APFP y APPP fue mayor en los diagnosticados por el Goldberg. Predomin como antecedente familiar el intento suicida OR 8,3 (0,8-84,3), y como antecedente personal el ingreso en psiquiatra (tabla 2). De igual forma se comportaron los APPNP, y la mayor asociacin de riesgo fue con los pacientes que sufran cardiopata isqumica OR 4,7 (1,24-18,3). Tabla 2. Nmero de pacientes con y sin alteracin de la salud mental segn antecedentes patolgicos psiquitricos personales
APPP Alteracin nerviosa Intento suicida Ingreso en psiquiatra Ninguno Total Casos No. 14 1 2 21 38 % 36,8 2,6 5,3 55,3 100,0 Controles No. 12 2 1 67 82 % 14,6 2,4 1,2 81,8 100,0 3,7 1,6 6,4 1,5-9,3 0,1-18,5 0,5-73,9 OR IC 95 % 26 3 3 88 120 Total No. % 21,7 2,6 2,5 73,2 100,0

REFERENCIA

X2=10,1 gl=3 p=0,01. Fuente: Formulario de datos.

Existieron ms trastornos de la salud mental segn la relacin con un consumo elevado de alcohol OR 2,3 (0,5-9,7). Tambin significaron variables de riesgo el convivir con pocos y el vivir solo (tabla 3), la percepcin del ambiente familiar como no adecuado (tabla 4), el tener bajo su cargo un familiar enfermo o discapacitado OR 3,9 (1,3-1,2), y la pobre participacin social (tabla 5). Tabla 3. Nmero de pacientes con y sin alteracin de la salud mental segn con quin convive
Convive Solo Con 1 a 5 personas Con 6 y ms personas Total Casos No. 2 32 4 38 % 5,3 82,2 10,5 100,0 Controles No. 2 54 26 82 % 2,4 65,9 31,7 100,0 6,5 0,7-60,1 3,8 1,2-12,0 Referencia OR IC 95 % Total No. 4 86 30 120 % 3,3 71,7 25,0 100,0

X2=6,5 GL=2 p=0,03. Fuente: Formulario de datos. Tabla 4. Nmero de pacientes con y sin alteracin de la salud mental segn ambiente familiar
Ambiente familiar Adecuado Regular Con problemas Total Casos No. 19 7 12 38 % 50,0 18,4 31,6 100,0 Controles No. 63 18 1 82 % 76,8 22,0 1,2 100,0 REFERENCIA 1,3 39,8 0,5-3,5 4,9- 326,0 OR IC 95 % No. 82 25 13 120 Total % 68,4 20,8 10,8 100,0

X2=240 GL=2 p=0,000 Fuente: formulario de datos Tabla 5. Nmero de pacientes con y sin alteracin de la salud mental segn participacin social
Participacin Pobre Adecuada Total Casos No. 11 27 38 % 28,9 71,1 100,0 Controles No. 11 71 82 % 13,4 86,6 100,0 2,6 1,0-6,8 OR IC 95 % 22 98 120 Total No. % 18,3 81,7 10,0

X2=4,2 GL=1 p=0,04 Fuente: Formulario de datos.

DISCUSIN La salud cada da se hace ms integral, y tiene dentro de sus conceptos importantes el de bienestar biopsicosocial. hoy se hace nfasis en los factores psicolgicos y sociales del proceso salud-enfermedad, dado el papel tan relevante que juega el hombre en interaccin con su medio.6 En la presente investigacin la prevalencia detectada para los trastornos de la salud mental, concuerda con otros estudios,7 y pone de manifiesto una cifra, segn nuestro criterio, no despreciable. Las edades ms afectadas se enmar-caron en el final de la adultez madura para dar paso a la etapa de adulto mayor. socioculturalmente persiste an la idea de que en la tercera edad el individuo pasa de ser transformador de la realidad a ser transformado por ella,8 lo que pudiera explicar estos resultados. Respecto al sexo, el hecho de que la mujer est ms

afectada pudiera deberse a la connotacin del gnero en el efecto sobre los datos de morbimortalidad de la conducta de enfermar de las fminas, entendindose por esta, la percepcin y preocupacin por los sntomas, y la disposicin de hablar de ellos al mdico.9 La diferencia encontrada al combinar sexo-edad deja ver que la mujer, en la mayor parte de su etapa frtil hasta los 45 aos goza de buena salud mental, y a partir de la menopausia donde se sobrecarga adems con roles como el de cuidadora, experimenta mayor deterioro. En cambio, el hombre padece de mayor nmero de enfermedades en el perodo de mayor reproductividad de la mujer, durante el cual, generalmente, tiene que ser el sostn econmico principal de la familia. se afecta ms, para recuperarse luego de la tercera edad, partiendo de la premisa de que los hombres mueren y las mujeres enferman.9 por seleccin natural deben alcanzar esta edad los varones ms sanos fsicamente, lo cual podra reportar bienestar a este grupo. Los pacientes sin pareja estable, en especial los divorciados, estn privados del importante apoyo socioemocional que brinda una relacin de pareja, adems se describe que las personas divorciadas son dadas a establecer relaciones interpersonales ms superficiales,10 e incluso se incluye el divorcio dentro de los factores de riesgo para el intento suicida.11 esto hace que este grupo sea ms vulnerable. Para comprender los resultados segn la ocupacin bastara citar a Fernando Snchez Martnez, que describe al trabajo como la caracterstica fundamental del ser humano, crea al hombre y a la sociedad, y al mismo tiempo, el hombre en la sociedad lo desarrolla. No hay hombres sin sociedad como no hay sociedad sin trabajo.12 Si rompemos este equilibrio cambiando trabajo por desocupacin, el afectado final sera el propio hombre. En cuanto a la mujer ama de casa, al parecer los estilos de vida y actitudes inherentes al rol tradicional de la mujer, hablan en estos tiempos a favor de caractersticas nocivas para preservar la salud mental: temor a la valoracin negativa, alto nivel de evitacin, ansiedad social, alta dependencia y falta de autorreafirmacin.13 Los APFP positivos fueron valorados en este trabajo en padres, hermanos y abuelos, todos familiares cercanos, con los cuales el paciente debe haber compartido en algn momento un ambiente nocivo que favoreciera la aparicin del trastorno; adems, hay autores que han logrado establcer concordancia de hasta un 30 % en hermanos gemelos para trastornos por ansiedad, y de un 70 % para trastornos por depresin, asumindose un posible rol gentico.14 Al interpretar los APPP positivos presumimos en estos pacientes una personalidad pre-mrbida, pues la personalidad est conformada por el temperamento, que es heredado y representa el 40 % de esta, y por el carcter, que representa el 60 % de la personalidad, y es de naturaleza psicosocial.10 Cuando estos componentes no se imbrican de forma que favorezcan el crecimiento personal, suceden estos resultados. La positividad de los APPNP tambin coincidi con la literatura revisada, donde hay autores que sealan que la tenencia de mala salud fsica constituye un factor de riesgo para daar la salud mental; otros, viceversa, ejemplifican esta teora apuntando que los factores de riesgo tradicionales solo pueden explicar la mitad de la varianza en la prediccin de la incidencia de los trastornos coronarios.15

Al intentar explicar la relacin consumo elevado de alcohol-alteracin de la salud mental, se consider que una concentracin de alcohol en sangre de 50 mg/dl (11 mmol/L) produce sedacin y tranquilidad, lo que apoyara el consumo de forma sintomtica, y tambin est descrito que estos pacientes tienen caractersticas comunes en la personalidad que resultan predisponentes: rasgos esquizoides (aislamiento, soledad, vergenza), depresin, impulsividad, hostilidad, autodestructividad e inmadurez sexual.16 La convivencia con pocos, dada por la ruptura de la familia extensa y el aumento de la familia monoparental, ha trado consigo la prdida de un ciclo de apoyo que se daba de forma intergeneracional, en el cual los roles que ya no podan ser desempeados por los mayores eran asumidos por los ms jvenes, quienes a su vez contaban con el apoyo de los primeros para poder asumir el nuevo rol y desempearlo con seguridad. Todos se sentan necesarios y tiles, e iba ocurriendo as una jubilacin progresiva dentro de una familia que desarrollaba un sentido de pertenencia por medio de vivencias.17 Esto ha motivado que a ms sobrecarga, menos estabilidad y mucho ms riesgo. El vivir solo, por tanto, se aleja an ms de la naturaleza social del hombre, condicionando as una eleccin de riesgo. Al analizar la variable que ms riesgo aport en el estudio, podemos enunciar que los problemas de salud familiar ejercen su influencia sobre la salud individual, determinndola a travs de las prcticas saludables, o patgenas seguidas por el grupo familiar. Un modo de vida familiar saludable promueve la salud de los miembros, mientras que un modo de vida familiar no saludable puede llegar a enfermar a los integrantes de la familia. Un ambiente familiar con problemas constituye una fuente de tensin emocional para sus integrantes.11,18 Las personas llamadas cuidadores habituales, aquellas que tienen bajo su cargo un familiar enfermo o discapacitado, renen caractersticas que las predisponen a la psicopatologa, lo cual aparece avalado por nuestros resultados. Dentro de estas caractersticas podemos citar la preocupacin constante acerca de lo que va a ocurrir; el desarrollo de un exceso de esfuerzo fsico; necesidades de gastos extras para atender al paciente, empleo de gran cantidad de tiempo por da para atender a esa persona; restricciones en la vida social; descuido de su estado de salud; poco tiempo libre para aficiones e intimidad; sensacin de soledad sobre todo respecto al paciente que cuidan, que en ocasiones son ancianos dementes; as como tambin el enfrentamiento a problemas complejos y difciles, y en ocasiones ticos, inherentes a la funcin de cuidador (me voy o me quedo?, le ingreso en un asilo o no?).19 Para entender el por qu de los resultados en aquellos pacientes con pobre participacin social, citaremos a Hctor Sierra, quien ha explicado los perjuicios de no pertenecer a un grupo social, sealando queel no pertenecer a un grupo implica una prdida de identidad. En la medida en que perdemos las identificaciones colectivas, empezamos a perder identidad, cada vez nos resulta ms difcil decir lo que somos. La disolucin de lo colectivo tambin significa una mayor presin para el individuo, el sujeto empieza a recibir una serie de presiones de todo tipo y no tiene un grupo en el cual apoyarse. Por ltimo, permanecer aislado obliga a que cada uno tenga que empezar a darle un sentido por s mismo a la vida, lo cual no es nada sencillo. Evidentemente, el hecho de estar solo implica para la mayora de los sujetos una mayor fragilidad psquica, una mayor indefensin, una mayor vulnerabilidad.20

Luego del anterior anlisis, consideramos que es importante y necesario un tratamiento integral, biopsicosocial de nuestros pacientes, siendo el GHQ-12 un instrumento til para detectar trastornos de salud mental en APS. SUMMARY Given the high prevalence rate of mental health disorders in primary health care and the high percentage of patients who are not covered by this diagnosis, instruments such as Goldbergs general health questionnaire has been developed, the diagnostic usefulness of which requires practical evaluation in our context. The present research used the abovementioned questionnaire to determine the possible prevalence of mental health disorders in our area; additionally, a case-control study was performed to evaluate possible risk variables for both groups to find out if there was higher risk of mental health disorder in the case group. Detected prevalence was comparable to other studies and all the variables showed an interesting relation with mental health disorder so, the hypothesis of our research work was proven. Goldbergs General Health Questionnaire constitutes a useful tool in the hands of the primary health care physician. Subject headings: MENTAL DISORDERS/diagnosis; MENTAL DISORDERS/epidemiology; MENTAL HEALTH; RISK FACTORS; PRIMARY HEALTH CARE; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES; CASECONTROL STUDIES. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Castro Lpez H. Definicin y lmites de la psiquiatra y de la salud mental. En: Banies F, Castro Lpez H. Tendencias actuales en psiquiatra: Experiencia cubana. 2ed. La Habana: Ed. Cientfico Tcnica; 1989.p.8-18. 2. Cheghom JN, Lou Lu B. Una introduccin a las enfermedades mentales. Mxico DF: Manual Moderno;1993:2-6. 3. Nieto AH. Boletn temas de salud. Suplemento del Diario Mundo Hospitalario [en lnea] 2001 mar [fecha de acceso: 5 de agosto del 2001];8 (65). URL disponible en: ww.medicos-municipales.org.ar/bts0301.html 4. Araya R, Lewis GH, Rojas G, Mann AH. Patien knows best: detection of common mental disorders in Santiago, Chile. Cross sectional study. BMJ 2001;322:79-81. 5. Garca Viniegras CRV. Manual para la utilizacin del cuestionario de salud general de Goldberg. Adaptacin cubana. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(5):88-97. 6. Asn Vivanco A. Apoyo social. En: Nez de Villavicencio Porro F. Psicologa y Salud. La Habana: Edit. Ciencias Mdicas; 2001.p.80. 7. Lobo A, Morton C, Campayo Garca J, Prez Echevarra MJ. deteccin de la morbilidad psquica en la prctica mdica. El nuevo instrumento EADG. Espaa: Luzan-5;1995:1-20. 8. Lumbienes Mendez M, Raya Cobo JM, Atarriba Merlade X. Etapas vitales de la vida. Apuntes sociolgicos: Ancianidad. En: Martn zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. 3 ed. Espaa: Mosby-Doyma Libros;1996.p.89.

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Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesor Consultante de la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos. 3 Especialista de I Grado en Bioestadstica.